Estacionamiento y gerencia para el cáncer

Salud De las Mujeres Y Contribución Del Centro De la Educación (WHEC)En la asociación con el departamento de la obstetriciay de Gynecology en el centro médico del St. Elizabeth, Boston, mA (los E.E.U.U.)

La sociedad americana del cáncer (ACS) estima que el cáncer uterino causó a 7.000 muertes con 40.000 casos estimados en los Estados Unidos para 2004 (1). Sin embargo, los 75% de cánceres uterinos se diagnostican en un primero tiempo y son curados por la cirugía solamente. En los últimos 50 años, el tratamiento de este cáncer se ha desarrollado de un régimen del embalaje intracavitary preoperative del radio o de la radioterapia externa, seguido en 6 semanas por histerectomia, a una sola aplicación de ovoids en tándem y vaginales intrauterinos, siguió inmediatamente o en 6 semanas por histerectomia, a un programamodificado para requisitos particulares del tratamiento que utiliza histerectomia y el estacionamiento quirúrgico como terapia primaria yemplea el tratamiento adicional dependiendo de varios factores de riesgo. En los últimos 30 años, un número de regímenes quimioterapéuticos se han probado como tratamiento ayudante en el ajuste primario o para la enfermedad recurrente. En los últimos10 años, los criterios provechosos se han adoptado para permitir la diferenciación de las dos condiciones en una lesión benigna (hiperplasia anormal) y un neoplasma que es progresivo (carcinoma bien-distinguido).

El propósito de este documento es entender el estacionamiento y la gerencia del cáncer uterino (cáncer endometrial). El carcinoma del endometrio se diagnostica fácilmente, pero los cánceres bien-distinguidos pueden ser difíciles a parte de la hiperplasia anormal avanzada. Este documento también contornea el análisis razonado para el uso de la quimioterapia en pacientes seleccionados con el cáncer endometrial. En un largo de la enfermedad mirado como la provincia del cirujano y del oncologist de la radiación, una nuevamirada en la quimioterapia está produciendo resultados prometedores.

Estudios del tratamiento previo y del estacionamiento:

Después de que la diagnosis del carcinoma endometrial histológico se haya confirmado, el paciente debe experimentar una evaluación cuidadosa. Una examinación física completa puede descubrir nodos de linfa y áreas sospechosos de la extensión dentro de la pelvis. Estos pacientes tienen a menudo otros problemas médicos que se deban evaluar para su efecto sobre las opciones del tratamiento para el cáncer. La investigación preoperative rutinaria para el carcinoma endometrial de la temprano-etapa es:cuenta de sangre completa; creatinina y electrólitos del suero; pruebas de la función hepática; azúcar de sangre; urinalysis y pecho de la radiografía.

En casos más avanzados, la cistoscopia y sigmoidoscopyson necesarias, si la vejiga o la implicación rectal se sospecha clínico. Un colonoscopy debe ser realizada si hay sangre oculta en el taburete o un cambio reciente en hábitos del intestino porque ocurre el cáncer de colon concomitante de vez en cuando, particularmente si hay antecedentes familiares del cáncer del intestino. Una exploración tomográfica computada pélvica y abdominal (CT) puede ser provechosa determinar el grado de la enfermedad metastatic en las circunstancias siguientes: pruebas anormales de la función hepática; hepatomegaly clínico; masa abdominal superior palpable; enfermedad pélvica extrauterina palpable y ascitis clínicas. La proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) ha limitado utilidad en la determinación de la profundidad de la invasión myometrial o de la presencia de la enfermedad nodal. MRI fue evaluado como una herramienta para el estacionamiento preoperative en un estudio cooperativo del instituto nacional del cáncer; hasta imagen la calidad y las técnicas mejoran importante, MRI no es un método rentable para laevaluación preoperative de pacientes con el cáncer endometrial(2).

Patrones De la Extensión:

Extensiones del carcinoma de Endometrial por las rutas siguientes:

  1. Extensión directa - es la ruta más común de la extensión, y da lugar a la penetración del myometrium y eventual al serosa del útero. La cerviz y los tubos de falopio y en última instancia la vagina y el parametrium pueden ser invadidos.
  2. Difusión Transporte-tubal - la presencia de células malas en lavados peritoneales y el revelado de metástasis intrabdominales extensas en algunos pacientes con el cáncer endometrial del primero tiempo sugieren fuertemente que las células puedan ser exfoliated del tumor primario y transportado a la cavidad peritoneal por flujo retrógrado a lo largo de los tubos defalopio.
  3. Difusión linfática - es sin obstrucción responsable de la extensión a los nodos de linfa pélvicos y pa'rrafo-ao'rticos. Aunque los canales linfáticos pasan directamente del fundus a los nodos pa'rrafo-ao'rticos a través del ligamento infundibulo-pe'lvico, es raro encontrar nodos pa'rrafo-ao'rticospositivos en ausencia de nodos pélvicos positivos. Se parece probablemente que las metástasis vaginales también resultan de la extensión linfa-vascular. Ocurren común en ausencia de la implicación cervical, excepto la extensión directa como el mecanismo, y pueden ocurrir a pesar de la esterilización pre-operativa del útero con la radiación intracavitary, excepto la implantación de células a la hora de cirugía como el mecanismo.
  4. Difusión hematogenous - da lugar lo más común posible a metástasis del pulmón, pero el hígado, el cerebro, el hueso y otros sitios están implicados menos común.

Estacionamiento:

El cáncer de Endometrial es una enfermedad quirúrgicoefectuada. Para efectuar apropiadamente por International Federation de los criterios de Gynecology y de la obstetricia (FIGO), el procedimiento quirúrgico debe incluir como mínimo una incisión abdominal adecuada (generalmente vertical), muestreo del líquido peritoneal para la evaluación cytologic (lavados intraperitoneales de la célula), y la exploración abdominal y pélvica con biopsia o la supresión de cualquier lesión extrauterinasospechosa para el tumor. Estos procedimientos se deben seguir por histerectomia extrafascial total y salpingo-oopherectomy bilateral. Los nodos de linfa pélvicos o pa'rrafo-ao'rticos sospechosos se deben quitar para la evaluación patológica. Si se encuentran ciertos factores de riesgo elevado, se indica el muestreo rutinario si no hay nodos retroperitoneal sospechosos. Todos los especímenes quirúrgicos deben ser evaluados. Óptimo, el patólogo quirúrgico, que puede estimar grueso la profundidad de la invasión, determina la implicación de la cerviz, yuna muestra más última el tumor para el gravamen histologic, debeabrir el útero desmontado. La invasión del myometrium puedeser más extensa microscópico que evidente visiblemente, debido a la estructura de crecimiento infiltrative característica del tumor, aunque la examinación visual gruesa por el equipo operatorio de la superficie uterina del corte en el sitio del tumor puede determinar exactamente la profundidad de la invasión myometrial en el 91% de los pacientes.

El acercamiento de Laparoscopic se ha utilizado cada vez más sobre los últimos 5 años. Una histerectomia radical se puede realizar para permitir el retiro del parametria, de la cerviz, y de la vagina próxima cuando se sospecha la extensión cervical. En 1987, un estudio quiru'rgico-patolo'gico grande conducido por el grupo ginecológico de la oncología (GOG) encontró que la extensión extrauterina en pacientes con enfermedad evidente de la etapa I era común. Como resultado de esto y de otro estudia, estacionamiento quirúrgico completo con lymphadenectomy se ha incorporado cada vez más en el tratamiento quirúrgico del cáncer endometrial. Muchos expertos han sugerido que el papel primario del estacionamiento quirúrgico es identificar a más pacientes que no requieran terapia ayudante, o que requieren tratamientos ayudantes menos extensos tales como vaginal-pun¢o (radioterapia localizada a la cámara acorazada vaginal que confiere toxicidad mínima) (3) brachytherapy.

Federación internacional de Gynecology y del sistema del estacionamiento de la obstetricia (FIGO) para el cáncer de Endometrial (4):

Tumor de la etapa IA limitado al endometrio

Invasión De la Etapa IB <50% of the myometrium

Invasión del IC de la etapa el > 50% del myometrium

Implicación glandular de la etapa IIA Endocervical solamente

Invasión stromal cervical de la etapa IIB

El tumor de la etapa IIIA invade serosa y/o adnexa uterino, y/o la citología peritoneal positiva

Metástasis vaginales de la etapa IIIB

Metástasis de la etapa IIIC a los nodos de linfa pélvicos y/o pa'rrafo-ao'rticos

Efectúe la invasión del tumor de IVA de la mucosa de la vejiga y/o del intestino

Efectúe las metástasis distantes de IVB incluyendo nodos de linfa intrabdominales e inguinal< h3>Factores Pronósticos:

Aunque la etapa de la enfermedad es la variable pronóstica más importante, un número de factores se han mostrado alcorrelativo con resultado en pacientes con la misma etapa de la enfermedad. La edad aparece ser una variable pronóstica independiente. Usando modelar proporcional de los peligros del tiempo de supervivencia relativo, y tomar 45 años de la edad como el punto de referencia arbitrario, los riesgos relativos para la muerte según el grupo ginecológico de la oncología (GOG) eran como sigue: 2.0 en 55 años, 3.4 en 65 años, y 4.7 en 75 años de laedad. Los carcinomas serous papilares tienen un pronóstico pobre incluso en ausencia de la metástasis myometrial profunda del nodo de la invasión o de linfa. Se diseminan extensamente, con un predilection particular para la repetición enel abdomen superior. A la hora del estacionamiento quirúrgico, el 62% de los pacientes con un subtipo histologic desfavorable puede tener extensión extrauterina de la enfermedad. Los carcinomas sin obstrucción de la célula representan menos el de 5% de carcinomas endometrial, aunque los elementos sin obstrucción de la célula están común presentes en tumores serous papilares. La invasión vascular del espacio es más común en estas lesiones. Los carcinomas de la célula de Squamous del endometrio son raros. La tarifa de la supervivencia para los pacientes con enfermedad clínica de la etapa Ien esta categoría es el solamente 36%.

Hay una correlación fuerte entre el grado histologic, la invasión myometrial, y el pronóstico. El grado de aumento del tumor y la penetración myometrial se asocian a un riesgo de aumento de las metástasis pélvicas y pa'rrafo-ao'rticasdel nodo de linfa, de las metástasis adnexal, de los lavados cytologic peritoneales positivos, de la repetición local de la cámara acorazada, y de la extensión hematogenous. La invasión vascular del espacio aparece ser un factor de riesgo independiente para la repetición y para la muerte del carcinoma endometrial de todos los tipos histologic. La incidencia total de la invasión linfa-vascular en carcinoma endometrial dela etapa I es el aproximadamente 15%, aunque aumenta con el aumento diferenciación del tumor myometrial de la invasión y el disminuir. En general, los niveles malos del receptor del estrógeno (ER) y del receptor de la progesterona (banda) son inverso proporcionales al grado histologic. Sin embargo, el contenido ER y de la banda se ha mostrado para ser indicadores pronósticos independientes para el cáncer endometrial; es decir, los pacientes que tumores son positivos para uno o ambos receptores tienen supervivencia más larga que los pacientes que carcinoma carece los receptores correspondientes (5).

Tratamiento del cáncer uterino

Gerencia Quirúrgica:

La piedra angular del tratamiento para el cáncer endometrial es histerectomia abdominal total y salpingo-oopherectomy bilateral más la citología peritoneal, y esta operación se debe realizar en todos los casos siempre que sea factible. El retiro del pun¢o vaginal no es necesario. Además, muchos pacientes requieren un cierto tipo de radioterapia ayudante ayudar a prevenir la repetición vaginal de la cámara acorazada y a esterilizar enfermedad oculta en nodos de linfa.La implicación cervical microscópica (curetaje endocervicalpositivo) a menudo se señala la etapa II enfermedad oculta. Para los propósitos prácticos, tales pacientes pueden ser manejados de la misma manera que pacientes con enfermedad de la etapa I. Cuando el tejido fino carcinomatous obtenido en el curetaje endocervical está totalmente a parte del tejido fino endocervical, representa probablemente la contaminación de la recopilación, porque el pronóstico en tales circunstancias es similar a el de la enfermedad de la etapa I. los índices Falso-positivos de el 40% a el 50% se han divulgado para el curetaje endocervical. Un curetaje endocervical falso-negativo puede también ocurrir, así que si la cerviz es firma y ampliado y el curetaje endocervical es negativo, una biopsia de la cuña para incluir el tejido conectador subyacente puedeser necesaria determinar la implicación cervical.

Lymphadenectomy pélvico, con o sin lymphadenectomy pa'rrafo-ao'rtico, los juegos un papel importante en el estacionamiento quirúrgico del cáncer endometrial, y proporciona así una información pronóstica más exacta. El papel terapéutico de lymphadenectomy y su capacidad de modificar terapiaayudante son haber entendido menos bien, aunque varios informes son provocativos. Si hay una ventaja terapéutica, debe ser relacionado seguramente con la resección de los nodos abultados, positivos, que son poco probables ser esterilizado con radioterapia dela externo-viga. La viabilidad de usar los resultados de lymphadenectomy pélvico para modificar radioterapia ayudante se hatratado en varios ensayos no-seleccionados al azar. Todos losinformes sugerirían que si los nodos de linfa son negativos, pueda ser razonable omitir terapia externa y confiar en brachytherapy para prevenir tiempo del tratamiento de la repetición, de tal modo elahorrar de la cámara acorazada y el dinero (6).

Radiación Ayudante:

Para esos pacientes que requieran la radiación ayudante, la terapia se puede adaptar mejor a las necesidades del paciente individual. Las opciones para la gerencia postoperatoria son como siguen:

  1. Observación
  2. Cámara acorazada brachytherapy
  3. Irradiación pélvica externa
  4. irradiación Extendido-archivada
  5. Irradiación abdominal entera
  6. 32P intraperitoneal

Los pacientes con la etapa IA o IB, califican 1 o 2 tumores tienen un pronóstico excelente, y no hay radiación ayudante necesaria para este grupo. Si tratan a los pacientes sin terapia ayudante, deben ser seguidos cuidadosamente parapoder diagnosticar repeticiones de la cámara acorazada temprano, cuando son eminentemente curables. Brachytherapy vaginal reduce importante la incidencia de la repetición de la cámara acorazada. Con alta terapia de la dosis-tarifa, el tratamiento se puede lograr como paciente no internado, y la morbosidad es baja. Cuando está realizado en los pacientes que tienen nodos de linfa negativos después del estacionamiento quirúrgico, es método del tratamiento rentable (7). Si tratan a los pacientes sin terapia ayudante, deben ser seguidos cuidadosamente para poder diagnosticar repeticiones de la cámara acorazada temprano, cuando son eminentemente curables.

Brachytherapy vaginal reduce importante la incidencia de la repetición de la cámara acorazada. Con alta terapia de la dosis-tarifa, el tratamiento se puede lograr como paciente no internado, y la morbosidad es baja. Cuando está realizado en los pacientes que tienen nodos de linfa negativos después del estacionamiento quirúrgico, es un método de tratamiento rentable. La evidencia disponible soportaría la cámara acorazada brachytherapy sin teletherapy para los pacientes con nodos negativos después por lo menos de un lymphadenectomy pélvico completo. Con un número de aumento de pacientes en los centros del cáncer que tienen lymphadenectomy pélvico como parte de su cirugía primaria, las indicaciones para la irradiación pélvica externa están disminuyendo. Los pacientes con nodos pélvicos positivos son candidatos a la radiación pélvica externa, en caso de necesidad combinados con la radiación pa'rrafo-ao'rtica. Es también una opción razonable para los pacientes de riesgo elevado que no han experimentado el estacionamiento quirúrgico pero tiene unaradiografía de pecho negativa, una exploración pélvica y abdominal negativa de CT, y nivel normal del CA 125. Según informe de GOG la tarifa progresio'n-libre de dos años de la supervivencia era importante más alta en el grupo que recibía la radiación ayudante; sin embargo, las tarifas totales de la supervivencia no eran (8) importante diverso. La irradiación externa aparece ser tan eficaz como brachytherapy vaginal para las micro-meta'stasis de esterilización en el vaginal; así, no se parece haber razón de dar la irradiación externa y de la cámara acorazada después de la cirugía porque la morbosidad será aumentadaimportante.

Las indicaciones actuales para la radiación del extendido-campo, en la mayoría del cáncer se centran, son pacientes con: metástasis nodal pa'rrafo-ao'rtica biopsia-probada; nodos ilíacos comunes del positivo; nodos pélvicos grueso positivos o nodos pélvicos positivos múltiples. Las indicaciones actuales para la radiación abdominal entera, en la mayoría de los centros del cáncer, son: pacientes con los carcinomas del endometroid y las metástasis omentales, adnexal, o peritoneales que se han suprimidototalmente y los pacientes con carcinomas papilares o sin obstrucción serous de la célula con lavados peritoneales positivos.

32P intraperitoneal:

La mayoría de los pacientes con lavados malos están también en el riesgo de la cámara acorazada vaginal y de las repeticiones pélvicas del flanco y requieren así la irradiación pélvica externa. Cuando combinado más adelante con 32P intraperitoneal, el 29% tenía morbosidad intestinal crónica el hacernecesario de la intervención quirúrgica. Otros problemas se asociaron a 32P incluyen la distribución irregular del presente del líquido común y el potencial para el daño del intestino de "manchascalientes". La terapia ayudante rutinaria para los pacientes conresultados cytologic malos no se justifica (9).

Tratamientos hormonales y de la quimioterapia:

Aunque el papel de progestinas en la gerencia de pacientescon el cáncer endometrial avanzado y recurrente se ha establecido,no se han mostrado para estar de valor en un ajuste ayudante. Nohan mostrado los pacientes que recibían el magnesio 200 de MPA (acetato del medroxyprogesterone) dos veces al dia por por lo menos3 años, o hasta la repetición en enfermedad de riesgo elevado ninguna diferencia en supervivencia. La mayoría de los tumores que se repiten están de un grado más alto y no tienen receptores de la progestina, así limitando la eficacia de terapias hormonales. Las mejorías en quimioterapia también han pavimentado la manera para su uso en la gerencia inicial de pacientes con los cánceres endometrial. La quimioterapia tiene el potencial detratar sitios locales o distantes de la enfermedad. Combinando agentes activos, incluyendo adriamycin/cisplatin (AP), paclitaxel/adriamycin, paclitaxel/carboplatin, y paclitaxel/adriamycin/cisplatin (GOLPECITO); ha sido la estrategia más común a intentar mejorar la respuesta y la supervivencia (10).

Quizás uno de los progresos recientes más importantes dela terapia del cáncer ha sido la identificación de metas molecularesespecíficas en los tumores que responden a la novela, agentes altamente selectivos. Estos agentes no-citoto'xicos, o el "biologics", dan lugar a la proliferación disminuida de las células de cáncer y pueden activar los caminos apoptotic (IE, muerte programada de la célula). Sigue habiendo la identificación de las metas moleculares más importantes del cáncer endometrial y la actividad del biologics en tumores con las características que varían (histología, grado, etapa) ser definido.Los agentes biológicos requerirán probablemente la combinación con los agentes citotóxicos para la mejor actividad, o pueden ser utilizados en los ajustes ayudantes para los pacientes que han terminado el tratamiento sino permanecer en el riesgo para la repetición.

Resumen:

La decisión para emprender el estacionamiento quirúrgicose basa generalmente en la histopatología de los curettings uterinos, de los resultados gruesos en abrir el útero en la tabla operatoria, y posiblemente de una sección congelada del útero resecado. La mayoría de los centros del cáncer en los E.E.U.U.siguen estas pautas en la gerencia del cáncer endometrial: la etapa I y la etapa oculta II requieren histerectomia abdominal total; salpingo-oopherectomy bilateral. La radiación ayudante depende del grado del cáncer endometrial, de la implicación nodal y del grado de la invasión myometrial. La histerectomia clínica del radical de la etapa II se parece ser asociada a una supervivencia mejor en comparación con la histerectomia simple para el adenocarcinoma de la recopilación de la etapa II de FIGO. El tratamiento para la etapa clínica III se debe individualizar pero debe apuntar incluir histerectomia abdominal total y salpingo-oopherectomy bilateral. En la presencia de una masa adnexal, la cirugía se debe realizar generalmente inicialmente para determinar la naturaleza de la masa y para quitar el bulto del tejido fino de la enfermedad. La enfermedad de la etapa IV se debe individualizar pero implica generalmente una combinación de la cirugía, de la radioterapia, y/o de la quimioterapia. Un objetivo importante de la terapia debe ser intentar lograr control local de la enfermedad en la pelvis y a lasangría del palliate, a la descarga, al dolor, y a la formación de la fístula. El exenteration pélvico se puede considerar en el paciente ocasional en quien la extensión de la enfermedad se limita a la vejiga y/o al recto.

Referencias:

  1. Web site americano del Home Page de la sociedad del cáncer. Estadística 2004 del cáncer. Disponible en: cancer.org/docroot/home/index.asp. Llegado hasta De Junio El 15 De 2005.
  2. Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC et al. Inhabilidad de las exploraciones preoperative del tomography computado de detectar exactamente el grado de la invasión myometrial y de la extensión extracorporal en cáncer endometrial. Gynecol Oncol. 2000;78:67-70.
  3. Semana de Straughn JM, de Huh, kelly FJ et al. Gerencia conservadora del carcinoma endometrial de la etapa I después del estacionamiento quirúrgico. Gynecol Oncol. 2002; 84(2):194-200.
  4. Federación internacional de la obstetricia y de Gynecology, informe anual sobre los resultados del tratamiento en cáncer ginecológico. J Interno Gynecol Obstet. 1989;28:189-190.
  5. Nakanishi T, Ishikawa H, Suzuki Y et al. Asociación entre el estado y el pronóstico menopausal del cáncer endometrial. Cáncer Interno De J Gynecol. 2001;11:483-487.
  6. SR. de Horowitz NS, de Peters WA, de Smith et al. Brachytherapy vaginal de la tarifa ayudante de la alta dosis como tratamiento de la etapa I e II cáncer endometrial. Obstet Gynecol 2002;99:235-240.
  7. Aventar a J. Treatment del cáncer endometrial temprano: análisis de la rentabilidad. J Reprod Med. 1999;44:719-723.
  8. Llaves HM, Roberts JA, Brunetto VL et al. Un ensayo seleccionado al azar III de la fase de la cirugía con o sin radioterapia pélvica externa adjunctive en adenocarcinoma endometrial del riesgo intermedio: un estudio oncologic ginecológico del grupo. Gynecol Oncol. 2004;92:744-751.
  9. Milosevic Frecuencia intermedia, Dembo AJ, ThomasGm. La significación clínica de la citología peritoneal mala en carcinoma endometrial de la etapa I. Cáncer Interno De J Gynecol. 1992;2:225-235.
  10. Fleming GF, Brunette VL, cela D et al. Ensayo de la fase III del doxorubicin más cisplatin con o sin el paclitaxel más filgrastim en cáncer endometrial avanzado: un estudio ginecológico del grupo de la oncología. J Clin Oncol. 2004;22(11):2159-2166.
Women's Health & Education Center
Hospital Campus Medical Building
300 Stafford Street #265
Springfield, MA 01104
United States of America
Tel: 413-733-1177
www.womenshealthsection.com