Complicaciones después de que cualquier operación se pueda disminuir con la evaluación preoperative cuidadosa, la técnica meticulosa, el hemostasis, y el encierro de la herida. Además de la evaluación oncologic estándar, la evaluación preoperative incluye el gravamen de la condición physiologic total del paciente, con énfasis particular en la tolerabilidad de la anestesia, de la diabetes incontrolada, de la hipertensión, de la anemia, de coagulopathy, o dependencia esteroide. El propósito de este documento es repasar los acercamientos común usados para el cuidado de la poste-mastectomi'a herido y trata las complicaciones encontradas enestos pacientes. La rehabilitación de los pacientes de la poste-mastectomi'a produce problemas de variar complejidad. La patofisiología, la prevención, y la gerencia del lymphedema también se discuten. La mastectomía es una operación segura con morbosidad y mortalidad bajas. Aunque la incidencia de complicaciones postoperatorias es baja, los médicos deben estar enterados de la morbosidad única a la mastectomía y a ladisección del nodo axilar. El cuidado de la Poste-mastectomi'a hiere:
La técnica en la operación y el encierro herido es una parte esencial de la reparación de la herida. El hemostasis meticuloso se debe confirmar antes de encierro. los drenes de laCerrado-succio'n se deben colocar en el sitio de la herida de la mastectomía, porque la mayoría de los pacientes desarrollarán un seroma. Preferimos el drenaje del catéter de la cerrado-succio'n de la herida de la mastectomía, comercialmente disponible como Blake (Ethicon) o tubería de Jackson-Jackson-Pratt (Baxter) y cada sistema se debe poner apropiadamente colocó en la operación para permitir la colocación superomedial e inferolateral para asegurar la aspiración cuidadosa, relacionada. Después de que la herida sea cerrada, la tubería está conectada para asegurar retiro de todo el contenido de la herida (eg, coágulos, suero). El drenaje del catéter de la succión, en general, es necesario por 5 a 10 días postoperatoriamente. Rutinariamente, se quitan los catéteres solamente cuando menos de 30 ml de drenaje serous o serosanguineous son evidentes para dos intervalos de 24 horas consecutivos. La piel está cerrada en dos capas usando la sutura absorbible. Una luz, preparación de gasa seca se aplica a la incisión. El excedente de las preparaciones de la presión las aletas disecadas de la piel es innecesario y no disminuye la cantidad y el índice de la formación del seroma (1). Postoperatoriamente, la herida se examina cuidadosamente con respecto a adherencia de la aleta, y se anima al paciente que reasuma actividad preoperative. En la mayoría de las circunstancias,se permite al paciente de cáncer de pecho comenzar la reasunción gradual de actividades pre-quiru'rgicas. Mujeres más jóvenes recuperan generalmente la gama completa del movimiento del brazo y del reborde pronto después del retiro del dren, mientras que algunos más viejos pacientes pueden requerir el ejercicio (supervisado) intenso por varios meses antes de lograr sus niveles anteriores de la actividad. Hogar-visita de los abastecedoresdel healthcare de la enfermera que visita que la asociación está de valor particular para la recuperación sicosocial y física del paciente de la poste-mastectomi'a. Complicaciones de la mastectomía:
- Infección De la Herida: después de mastectomía radical modificada los índices de la gama de las infecciones de la herida a partir del 2.8% hasta el 15%. La infección de la herida o del brazo ipsilateral de la mastectomía puede representar morbosidad seria en el paciente postoperatorio y produce la inhabilidad que puede progresar al último lymphedema postoperatorio del brazo. Cellulites visto en el período postoperatorio temprano, responde al tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos. Cuando ocurre la formación del absceso, las tentativas se deben hacer para cultivar la herida para los organismos aerobios y anaerobios con la Gramo-mancha inmediata de tensiones identificables para documentar el contaminante bacteriano. Los organismos predominantes son epidermitisaureus de S. y del S.. Los factores que pueden aumentar el riesgopara la infección incluyen biopsia abierta antes de mastectomía, de edad de aumento, de drenaje prolongado del catéter de la succión, y de alteraciones de los mecanismos de defensa del anfitrión.
- Seroma: es una colección de líquidoserous dentro de una cavidad quirúrgica que sea clínico evidente.Después de mastectomía, los seromas ocurren en el espacio muerto debajo de las aletas elevadas de la piel y representan la complicación más frecuente de la mastectomía, convirtiéndose en elaproximadamente 30% de casos (2). Con la ablación quirúrgica del pecho, el lymphatics y los tejidos finos grasos que intervienenson bloque resecado del en; así el vasculature y el lymphatics de la glándula son transected. Por lo tanto, el transudation de la linfa y la acumulación de la sangre en el campo operativo esperan. La técnica operativa debe disminuir derramamiento y el transudation linfáticos del suero para permitirla adherencia rápida de las aletas de la piel a las estructuras profundas sin el compromiso del flujo de la sangre a las aletas de la piel o al axilla. El uso del drenaje del catéter de la succión del cerrado-sistema durante los 20 años pasados ha facilitado grandemente la reducción en colecciones prolongadas del suero. Los pacientes con un índice más alto de la masa del cuerpo (BMI) tienen un índice creciente de la formación del seroma. La incidencia de la formación del seroma tambiénaumenta con la edad (3). La mayoría de los cirujanos de la oncología recomiendan - permitir movilidad del brazo inmediatamente después que la cirugía pero demora un ejercicio estructurado rutinariamente hasta que después de que se hayan quitado los drenes.
- Pneumothorax: es complicación rara, se convierte cuando el cirujano perfora la pleura parietal con la disección extendida del tejido fino o con tentativas en el hemostasis para los perforadores de la musculatura de los intercostales. Pneumothorax se ve más comunmente en los pacientes que experimentan una mastectomía radical después del retiro de la musculatura del comandante del pectoralis. La señal de socorro respiratoria se reconoce en el operario o los períodos y el pneumothorax postoperatorios inmediatos se confirma con una radiografía del pecho. La intervención inmediata con el drenaje thoracostomy cerrado del espacio pleural es esencial tanpronto como se verifique el pneumothorax.
- Necrosis Del Tejido fino: una complicación común reconocida de la cirugía del pecho es necrosis de las aletas de la piel o de los márgenes desarrollados de la piel. Suave y los colegas observó una incidencia de el 21% para la necrosis de menor importancia e importante de las aletas de la piel dela mastectomía con la infección asociada de la herida. El debridement local no es generalmente necesario en áreas de menor importancia de la necrosis (<2 cm2 area). Larger areas of partial or full-thickness skin loss require debridement and on occasion the application of split-thickness skin grafts. Rotational composite skin flaps and subcutaneous skin tissue can be used from the lateral chest wall or the contralateral breast to cover the defect.
- Hemorragia: se divulga como complicación postoperatoria en el 1% a el 4% de pacientes y es manifestado por la hinchazón indebida de aletas del sitio operativo. El reconocimiento temprano de esta complicación es imprescindible. La aspiración de la hematoma licuefecha y establecer la evidencia de los catéteres de la succión pueden tratarhemorragia. La aplicación de una preparación pálida de la compresión reforzada con Elastoplast-graba debe disminuir la repetición de este acontecimiento adverso. La hemorragia severatemprana es lo más a menudo posible relacionada a los perforadores arteriales de los vasos thoracoacromial o de las arterias mamarias internas. La ligadura directa de la sutura es recomendable. Molinero y los asociados (4) concluyeron que el uso del electrocautery para el revelado de las aletas de la piel en el funcionamiento de una mastectomía reduce pérdida de la sangre sin incurrir en una mayor incidencia de las complicaciones de la herida.
- Daños Neuro-Vasculares De las Estructuras: el daño al plexo braquial es una complicación rara de la mastectomía y evitada por (scalpel frío) la disección afilada meticulosa en y sobre el paquete neuro-vascular y con el revelado de los planos del tejido fino que son paralelo a el neurilemma y lapared de la vena axilar para permitir la resección del bloque del en de estructuras linfáticas y del tejido fino graso. La inervación sensorial del pecho se deriva de los sucursales cutáneos laterales y anteriores del segundo a través de los sextos nervios de los intercostales. El paciente experimenta generalmente dolor moderado en el sitio, el reborde, y el brazo operativos en el períodopostoperatorio inmediato. Debido a la necesidad del revelado extenso de la aleta, el paciente puede observar hyperesthesia y paraesthesia, tan bien como hyperesthesia "fantasma" ocasional en el sitio de la mastectomía. El síndrome fantasma del pecho es una presencia sensorial continuada del pecho después de que se haya quitado. Es un dolor fantasma en 17.4% de casos, y en 11.8% de casos, y presenta comouna sensación fantasma no-dolorosa tal como itching, la sensación de la entrerrosca, y premenstrual-tipo malestar del pecho (5).
Menos comunes son los daños al nervio thoracodorsal y al nervio torácico largo (respiratorios) de Bell. Los innervates thoracodorsal, o subscapular, del nervio el músculo del dorsi del lattissimus en su curso con los vasos (subscapular) thoracodorsal y se sacrifican común cuando el lymphatics se descubre para ser implicado con las metástasis en ladisección axilar. El daño o la transacción del nervio torácico largo de Bell produce inestabilidad y la prominencia fea delomóplato ("omóplato con alas"). El paciente que sostiene tal daño se quejará a menudo de dolor del reborde en el resto y con el movimiento por muchos meses después del procedimiento. Todas las tentativas se deben hacer para preservar este nervio, con todo su implicación con neoplasma invasor o la extensión nodal puede requerir que esté sacrificada para asegurar la extensión adecuada del bloque del en.Los nervios pectoral laterales e intermedios a los músculos principales del pectoralis y la inervación del motor a la salida de menor importancia del pectoralis el plexo braquial para incorporar los aspectos posteriores de estos músculos a axilla próximo. La preservación del pectoralis principaly de su función es el objetivo de la mastectomía radical modificada.Así el mantenimiento de la integridad de los nervios pectoral intermedios y laterales es supremo asegurar la función subsecuente del comandante del pectoralis. Lymphedema
Lymphedema es la acumulación del líquido abundante en proteínas en tejidos finos suaves como resultado de interrupción del flujo linfático. Ocurre lo más con frecuencia posible en las extremidades, pero puede también ser encontrado en la cabeza, el cuello, el abdomen, los pulmones, y las regiones genitales. En pacientes de la poste-mastectomi'a, ellymphedema crónico tiene el potencial de convertirse en una condición permanente, progresiva. Si se permite progresar, la condición puede convertirse en extremadamente tratamiento resistente y en la mayoría de los casos no puede ser relevado totalmente con medios médicos o quirúrgicos. Lymphedema se divide en dos formularios: Lymphedema primario y lymphedema secundario. El lymphedema primario se asocia a anormalidades de desarrollo del sistema linfático, se puede manifestar en los recién nacidos (congénitos), los adolescentes (praecox), o los pacientes más viejo de 35 años (tarda). El lymphedema secundario es el formulario más común del lymphedema. Esto ocurre generalmente después de cirugíao de radioterapia oncologic. La condición ocurre como resultado de daño por enfermedad metastatic al sistema linfático,los cambios de la poste-radiacio'n a las estructuras subyacentes dela piel, o el retiro quirúrgico de unos o más lavabos nodales linfáticos. Factores que contribuyen de Lymphedema:
Seis factores que contribuían se han mostrado para influenciar la incidencia del edema braquial después del tratamiento para el cáncer de pecho: radioterapia; obesidad; edad; sitio operativo; tipo de la incisión e historia de la infección. Agregar radioterapia se ha mostrado para aumentar la incidencia del lymphedema a partir de la 20% hastael 52%. La incidencia del lymphedema se disminuye si es transversal más bien que las incisiones oblicuas se utilizan (6). El grado de la disección axilar es un factor que contribuye importante. Limitando la disección axilar al nivel I e II los nodos y preservando los nodos nivelados III y los canales colaterales linfáticos alrededor del reborde pueden disminuir la incidencia del lymphedema agudo y crónico. La tecnología reciente ha introducido el concepto de traz y de la biopsia linfáticos del nodo de linfa del centinela (SLN) para las mujeres con el cáncer de pecho invasor. Con la hipótesis que la histología del SLN refleja la histología de los nodos restantes en el lavabo, la información nodal completa del estacionamiento se puede garnered con una biopsia simple del nodo de linfa de unos o más nodos. Este acercamiento puede limitar la posibilidad de lymphedema solamente a esas mujeres con evidencia histologic de la enfermedad metastatic en el axilla. Diagnosis y síntomas:
La diagnosis se puede establecer en base de una historia exacta y de una examinación física cuidadosa. El gravamen de la progresión del edema es esencial en el cuidado postoperatorio de pacientes. La fotografía en las visitas preoperative y postoperatorias puede ser muy útil en la determinación del inicio y de la progresión del lymphedema. Las mediciones circunferenciales que usan puntos de referencia a las señales huesudas pueden también ser una manera práctica y simple de seguir el lymphedema del paciente. Las diferencias en la medición circunferencial entre dos miembros de oposición se observan en las señales múltiples. Estas mediciones se suman para cada miembroy se comparan. Si hay una diferencia de mayor de 10 centímetros, el lymphedema existe. La dislocación del agua es el método más exacto de documentar cambios en edema. Éste aparecería ser el mejor criterio objetivo con el cual juzgar lymphedema y respuesta a la terapia. Sin embargo, estas técnicas son desperdiciadoras de tiempo y se limitan a las instalaciones que tienen el equipo para realizar estudio. Las técnicas de la impedancia de Bioelectrical son los progresos más recientes para la acumulaciónde evaluación del líquido en extremidades afectadas. Los síntomas del lymphedema crónico son sacados generalmente tomando una historia exacta del paciente. Los pacientes se quejan de un aumento o de una "plenitud total" de la extremidad, con una "pesantez correspondiente" y capacidad funcional disminuida. Opciones Del Tratamiento:
- Prevención:
La mastectomía radical del pasado se ha substituido por procedimientos más conservadores que tienen el potencial para disminuir la incidencia del lymphedema. La nueva técnica de traz y de la biopsia linfáticos del nodo de linfa del centinela promete proveer de la información nodal completa del estacionamiento una biopsia simple del nodo de linfa. Lymphedema debe ser no existente después de este procedimiento. El curativo primario crea menos fibrosis que lo hace marcando con una cicatriz por la intención secundaria. La atención al detalle y a las buenas técnicas quirúrgicas de la disección afilada, del hemostasis adecuado, del drenaje de la succión, y del encierro sin la tensión debe disminuir la ocasión del lymphedema postoperatorio. La infección y el sepsis de la herida se deben evitar, sugiriendo un papel de antibióticos perioperative. La radioterapia después de que sea lumpectomy no debe incluir el axilla, a menos que la ocasión de la repetición en el axilla esté abrumando. Si los axillas se incluyen en el campo de radiación, la incidencia del lymphedema puede ser tan alta como el52%.
- Tratamiento Médico:
El tratamiento inicial del lymphedema secundario crónico se debe manejar con medidas no-quiru'rgicas. La terapia física, conjuntamente con la ropa o el compresio'n-tipo bombas de la compresión del secuencial-gradiente, se ha agregado recientemente al cuidado total de pacientes con lymphedema crónico. La gerencia médica debe implicar un acercamiento multidisciplinario en el cuidado a largo plazo del paciente. Esto incluye la educación paciente, instrucción en la terapia física casera ejercita, mantenimiento de la gama normal del movimiento y de la fuerza en la extremidad afectada, y preservación del movimiento existente.
Pautas De la Lista de comprobación De Lymphedema (7):
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