Evolución del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama
WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica.Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).
La documentación antigua de los aspectos históricos de cáncer de mama y el desarrollo de pensamientos acerca de su biología, fisiopatología y los conceptos de tratamiento racional indica que esta enfermedad siempre ha sido la entidad relativamente frecuente y virulento que hoy conocemos. Como la filosofía renacentista de la iluminación y la propagación de aprendizaje en toda Europa en los siglos 15 y 16, muchos de los principios que finalmente llevó a la era moderna del tratamiento del cáncer de mama se han desarrollado o redescubierto. Uno de los intentos quirúrgicos primero en permitir la curación por la unión directa de los bordes de la piel una incisión después de la mastectomía fue grabado por Van der Mullen en 1698. Benjamín Bell (1749-1806), cirujano de la Enfermería Real de Edimburgo, no sólo abogaba por una operación radical de todos los tumores de mama, pero también hizo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz. Estos principios de tratamiento del carcinoma de mama sigue siendo la norma en Escocia para el próximo siglo. Las mujeres con cáncer de mama que se someten a una mastectomía cada vez más optan por la mastectomía profiláctica contralateral (CPM), con la tasa más del doble durante la última década, tanto en el cáncer de mama invasivo y ductal carcinoma in situ. (1) La eficacia de la reducción de la RPC de mama contralateral el cáncer se ha contado con el apoyo profesional de la salud de la RPC como una opción viable. Continúa el debate acerca de si CPM proporciona ninguna ventaja de supervivencia.
El propósito de este documento es dar a los profesionales de la salud diferentes tratamientos quirúrgicos disponibles para tratar el cáncer de mama. Diversas modalidades de tratamiento moderno también se discuten. El cirujano se ha convertido en parte integrante de un equipo multidisciplinario que maneja pacientes con carcinoma de mama. Este equipo incluye el radiólogo de diagnóstico, un oncólogo de radiación, un oncólogo médico y patólogo. Nuestro objetivo debe ser siempre decidida a promover el mejor interés de cada paciente individual, y no los de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.
La Edad Moderna
Dos grandes avances que allanó el camino para una operación eficaz para el carcinoma de mama fueron el descubrimiento y desarrollo de la anestesia general y la difusión de la teoría de los gérmenes de la enfermedad y los principios de la antisepsia. La evolución de una operación normalizada, eficaz y aceptada para el tratamiento del carcinoma de mama culminó con los esfuerzos de William Stewart Halsted (1852-1922). La mayor contribución que Halsted en este ámbito fue su defensa de la limpieza cotidiana del músculo pectoral mayor (además de toda la mama) y la limpieza meticulosa de los tejidos axilares. En última instancia, se conoció como la mastectomía radical. La modalidad más eficaz para detectar cáncer de mama en sus primeras formas, cuando el tratamiento promete ser más exitoso, tuvo sus comienzos a partir de 1913. La creciente utilización de la mamografía en los Estados Unidos durante la década de 1980 dio lugar a cambios sustanciales en las técnicas utilizadas por los cirujanos para el diagnóstico de carcinoma de mama. Norma biopsias quirúrgicas abiertas ya no podía llevarse a cabo en las lesiones cada vez más pequeños y no palpables detectadas por mamografía. biopsia con aguja de localización con la radiografía muestra evolucionado como el método más común para localizar con precisión y de la muestra no palpables mamografía detecta lesiones mamarias.
El defecto básico en la teoría de origen local de la enfermedad se manifestó con rapidez por el hecho de que la cirugía sola no siempre proporciona altas tasas de curación, a pesar de lo extenso del procedimiento o el diagnóstico precoz. Aunque la supervivencia a los 3 años que parecía ser una mejora con respecto a que con los procedimientos anteriores, un seguimiento más prolongado reveló constante disminución de los coeficientes. Los esfuerzos de muchos cirujanos de ampliar el ámbito de la mastectomía radical manifestaron su reconocimiento de su insuficiencia como el único tratamiento para el carcinoma de mama. (2) La deficiencia del método de tratamiento quirúrgico del carcinoma de mama llevado a algunos a considerar el uso de procedimientos menos extensa en relación con el otras modalidades para ahorrar a los pacientes la pérdida de tejido innecesarias. La radioterapia es una de las modalidades de primera adyuvante se aplica a carcinoma de mama para este fin. El hilo común que se encuentran en prácticamente todos los estudios recientes sobre el tratamiento quirúrgico del carcinoma de mama es que el tipo y grado de tratamiento local y regional no afectan sustancialmente a la supervivencia. Los pacientes con cáncer de mama tienen un cierto potencial de diseminación sistémica desde las primeras fases de desarrollo de la enfermedad. La mayor promesa de una cura efectiva por lo tanto debe estar en tratamiento sistémico.
Para los pacientes con cáncer de mama en fase inicial, a medida tratamientos locorregionales también están en el horizonte. Para lograr el control local-regional, cada vez es más claro que un solo tamaño no caben todos. Históricamente, la elección para la gestión local-regional es el tratamiento conservador de la mama en comparación con la mastectomía (con o sin radioterapia después de la mastectomía), pero mejoras sustanciales en cada una de estas categorías ya están haciendo su camino en la práctica clínica. Para los pacientes sometidos a tratamiento conservador de la mama, múltiples estudios han evaluado el paciente tradicional, tumor, el tratamiento y los factores de riesgo asociados con la recurrencia local o regional y local. Los factores que más se asoció con un menor riesgo de recidiva local incluyen: la edad avanzada del paciente (en comparación con menores de edad); patológica confirmó márgenes negativos de la resección del tumor primario (en comparación con márgenes positivos o desconocidos), la adición de un refuerzo de radiación al tumor primario sitio (en comparación con ningún refuerzo), añadiendo la quimioterapia sistémica o terapia hormonal (comparado con el no), estado de receptores hormonales positivos (comparado con el estado negativo), y en general la extirpación quirúrgica (en comparación con la escisión más pequeños). Estos factores de riesgo se han reportado más consistente entre los estudios, aunque otros factores de riesgo se han descrito. (3) De estos factores, el margen quirúrgico (también llamados márgenes quirúrgicos) de la resección es uno de los factores que pueden ser controlados y adaptados por el médico tratante. Para el paciente sometido a la extirpación quirúrgica (también lumpectomía), un delicado equilibrio que existe entre la remoción de tejido suficiente para obtener márgenes claros, al tiempo que maximiza el resultado estético al limitar la cantidad de tejido normal circundante extirpados. La importancia de una nueva escisión para obtener márgenes claros ha sido reconocida, y los métodos de mejora de la localización del tumor y la evaluación patológica, incluyendo muestras de entintado quirúrgica, han llevado a adaptar de nuevo la escisión quirúrgica de margen para los pacientes seleccionados.
La quimioterapia citotóxica se hizo popular a finales de 1950 y desde entonces se ha convertido en un pilar de la terapia sistémica adyuvante después del tratamiento quirúrgico, y como tal ha demostrado una mejor supervivencia que la cirugía sola. Los avances en biología molecular han conducido al descubrimiento de los oncogenes, que ofrecen la oportunidad de quizás manipular el proceso de malignidad para evitar por completo. Adoptivos immunotherpy es otra forma de tratamiento sistémico que conlleva la aplicación de la linfocina-interleucina-2 para activar "asesino" linfocitos con actividad antitumoral. El papel del cirujano se ha desarrollado para el diagnóstico y garantizar la eliminación de la enfermedad clínicamente evidente a fin de maximizar la eficacia de la radioterapia y la terapia sistémica. La más sólida de predicción del progreso futuro debe provenir de una visión realista del pasado.
La detección de recidiva locorregional clínicamente oculta
recidiva locorregional del cáncer de mama después de la mastectomía puede ser predictivo de metástasis a distancia y la mortalidad de los pacientes. Debido a la detección precoz de la recurrencia aumenta las probabilidades de control local de la enfermedad y amplía las oportunidades para la terapia curativa, muchos investigadores han informado de las herramientas de diagnóstico, tales como la exploración física, mamografía y ecografía, para el diagnóstico de recurrencia locorregional temprano. (4) Aunque el examen físico es muy importante para la detección de recidiva local puesto que la recidiva local con frecuencia involucra la pared torácica o la piel, no es suficiente para la evaluación de todos los ganglios linfáticos regionales y de las lesiones recurrentes situado profundamente dentro del tejido blando o debajo de una cicatriz postoperatoria. La mamografía no es útil en la detección de la recidiva locorregional temprano debido a la escasa visibilidad de las lesiones localizadas en el lugar de la mastectomía, así como es difícil e incómodo para los pacientes de mastectomía. (5) Varios estudios han informado de que el ultrasonido puede ser útil en la detección de neoplasia oculta en, trataban a las mujeres asintomáticas. (6) Este estudio investigó la eficacia de la ecografía loco-regional para la detección de recidiva en pacientes asintomáticos que se sometieron a una mastectomía y el impacto sobre el pronóstico. (7) La conclusión fue la ecografía locorregional después de la mastectomía para el cáncer de mama útiles para la detección precoz de la recurrencia y puede conducir a un mejor pronóstico para los pacientes. Las visitas regulares clínica es probable que aumenten la angustia y reducir la calidad de vida. Para superar estos problemas, la vigilancia regular de la ecografía debe tener una ventaja de supervivencia. Aunque la vigilancia de la ecografía para la recidiva locorregional puede conducir a la detección temprana de las recurrencias, esto tiene varios inconvenientes, incluyendo la posibilidad de un tiempo para el médico de falsos positivos o falsos negativos y excesivos. En muchos estudios, la tasa de falsos positivos de la ecografía de detección de recidiva locorregional en pacientes asintomáticos que tenían tratamiento quirúrgico del cáncer de mama fue de 1,3 a 1,7%. (6)(8)
Principios generales de la Mastectomía
Las importantes contribuciones de los investigadores para la gestión del cáncer de mama en el siglo 20 estableció el resultado para los resultados de las técnicas quirúrgicas conservadoras a ser equivalentes a las de los planteamientos radicales en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y global. Así, el procedimiento para ser completado y la localización anatómica de recibir la irradiación para las etapas 0, I y II de la enfermedad dependen de la localización de la neoplasia primaria en la mama, la presencia o ausencia de metástasis axilares, el fenotipo del cáncer índice, y el características de crecimiento del tumor índice (por ejemplo, la extensión de la musculatura de la pared torácica, la piel, y la axila). Las lesiones en la cara lateral de la fuga de mama principalmente a través de los canales linfáticos axilares. presentaciones índice de tumores en esta ubicación puede ser erradicado de la pared torácica mediante el uso de la mastectomía radical modificada con la biopsia del ganglio linfático centinela (BGC). Este procedimiento quirúrgico como una mastectomía total con preservación del pectoral menor / músculos principales, e incluye la disección de nivel I y II de los ganglios linfáticos axilares. Estas neoplasias lateralmente colocados con histológicamente positivos metástasis de ganglios linfáticos axilares pueden estar asociados con mamaria interna o supracervical metástasis en los ganglios linfáticos alrededor del 25% al 30% de los pacientes. La radioterapia y la quimioterapia se utilizan para "graves" las presentaciones de los tumores:, la fijación de nodularidad, superior al 20% de los ganglios disecados afectadas histológicamente, más de tres ganglios histológicamente, que participan en el pecho y la fijación del tumor. pared de la piel (9)
El centro de lesiones localizadas que se fija a la fascia pectoral mayor o alto-mentira (ubicada por arriba) las lesiones que se fijan a esta fascia puede ser tratado con mastectomía radical o con una combinación de mastectomía radical y la irradiación de la pared linfáticos periféricos y el pecho cuando linfáticos axilares palpables nodo metástasis menores de 2 cm son evidentes. Estas lesiones generalmente colocado en posición central propagarse a través de vasos linfáticos que discurren paralelos al curso del paquete vasculonervioso medial al músculo pectoral menor. Este paquete neurovascular medial que contiene el nervio pectoral lateral e inerva el músculo pectoral mayor se conserva en la mastectomía radical modificada, para asegurar la función del músculo pectoral mayor después de la mastectomía. En el procedimiento de mastectomía radical, este paquete neurovascular, linfáticos asociados, y el tejido areolar se resecan en bloque con la muestra adecuada para realizar la extirpación quirúrgica de la enfermedad regional.
Para neoplasias medial situado, el drenaje linfático principal es a través de rutas que por supuesto a los ganglios linfáticos cerca de los vasos mamarios internos ipsilaterales. Estas lesiones medial puede estar asociado con metástasis en los ganglios linfáticos mamarios internos en 10% y el 30% de los pacientes. La presencia de metástasis axilares patológicamente positivos con una lesión medial asociada aumenta esta incidencia de metástasis mamaria interna a más de 50%. En ausencia de metástasis axilares clínicamente positivos, situado medialmente cánceres pueden ser tratados adecuadamente con segmentaria (parcial) mastectomía o mastectomía radical modificada y la irradiación linfáticos periféricos.
Si el cirujano elige la conservación o el enfoque radical depende del tamaño del tumor y sus características, estado de salud general, la elección del paciente, y el deseo de la reconstrucción. Independientemente del procedimiento quirúrgico seleccionado, liquidación de patológicamente "libre" márgenes sobre el tumor en tres dimensiones es fundamental para la mejora de la supervivencia libre de enfermedad local y regional. Los cirujanos deben planificar el procedimiento quirúrgico con la subjetiva de alcanzar, como mínimo, los márgenes de 2.1 cm con márgenes de la piel y subcutáneo del parénquima de 2 a 3 cm en todas las direcciones del tumor índice, que se puede lograr con un radical, radical modificada, o mastectomía simple extendida. Los pacientes con metástasis a distancia, incluyendo ganglios supraclaviculares metástasis en los ganglios, se tratan mejor con quimioterapia sistémica con o sin irradiación local y regional. (10)
Diseño de incisiones para la mastectomía en el tratamiento del cáncer de mama
Central y subareolar lesiones primarias: El clásico Stewart incisión cutánea elíptica se utiliza para la mastectomía. La incisión de Stewart es comúnmente preferido por los cirujanos plásticos previsión de reconstrucción diferida con colgajos miocutáneos, especialmente cuando una mastectomía contralateral está prevista para el tratamiento de la enfermedad de alto riesgo o como un procedimiento profiláctico. Además, esta técnica es a menudo la elección de los cirujanos oncológicos cuando la radiación a la pared torácica se prevé antes de la reconstrucción.
lesiones superior o inferior cuadrantes internos: los márgenes mínimos de piel de 1 a 2 cm de la neoplasia primaria se incorporan a una modificación de la incisión Orr que es ligeramente oblicuo desde la línea transversal con extensión craneal hacia la axila. Al igual que las incisiones Orr y Stewart, aunque algo más oblicua, estas incisiones se prestan a los resultados de la reconstrucción de mama cosméticamente satisfactoria el uso de implantes de aumento miocutáneos o subpectoral mama.
lesiones Alta cuadrantes internos: Son difíciles de manejar debido a su localización anatómica. Los cirujanos deben reconocer los problemas inherentes encontrado con la elevación de colgajos de piel que permiten márgenes quirúrgicos adecuados y proporcionar estética para cerrar las heridas y la reconstrucción potencial. Los cirujanos deben ser capaces de desarrollar un margen de 1 a 2 cm para las lesiones que se encuentran en este cuadrante, siempre que la lesión no es cefálica (infraclavicular). Estas lesiones se puede acceder a través de la incisión modificada Stewart. Los cirujanos deben planificar la porción cefálica de la incisión de la solapa superior de tal manera que un acceso adecuado para el pectoral mayor y el contenido axilar está garantizada.
Bajo las lesiones cuadrantes exteriores: Deben tener un diseño de la incisión similares a los del cuadrante superior interno, con márgenes de 1 a 2 cm alrededor de la lesión primaria y con una extensión máxima de la margen cefálico para proporcionar acceso a las aletas para la disección del músculo pectoral mayor y el contenido axilar.
De alta altitud (infraclavicular) Lesiones: En las lesiones grandes (T2, T3, T4) que son de alta altitud infraclavicular, o fijado al pectoral mayor, incisiones diseñado para proporcionar un mínimo de 1 a 2 cm de margen se requieren injertos de piel del defecto o la cobertura con colgajos miocutáneos. El original de Halsted y las incisiones Meyer, con modificaciones posteriores por Greenough, Rodman, y Gray se utilizan sobre todo para el tratamiento de las lesiones primarias de la T2, T3, T4 y el tamaño.
La mastectomía con conservación de piel
la escisión limitada la piel se puede definir como la extirpación del pezón / complejo areola, la piel alrededor del sitio de la biopsia, y la piel dentro de 1 a 2 cm del margen del tumor. Esta técnica suele sacrificios 5% al 10% de la piel del seno, que puede ser aproximado en primer lugar o cerrado con un colgajo miocutáneo autógena que se utiliza para reemplazar el volumen mamario. Orejuelas no se producen con esta técnica, debido a que el retiro de la piel limitada no iniciar la contractura de la piel con cierre. excisión de piel se utiliza rutinariamente con cada una mastectomía radical modificada. La mastectomía con escisión de la piel es a menudo todo incluido de una escisión de más de 30% a 50% de la piel del seno. Esto se quita como una elipse, por lo general mide 10 cm (ancho) por 20 cm (largo), y se cierra todo. La supresión elíptica facilita la eliminación de las orejuelas que sean técnica creada por el retiro de la piel de ancho y la tensión posterior de tejido excesivo en los puntos terminales de cierre de la piel.
Normas de práctica han evolucionado de forma secuencial de la siguiente manera:
- escisión total de la piel del seno, a
- Amplia escisión sin el cierre primario, a
- Amplia escisión con cierre primario, y finalmente a
- El "mastectomía total con conservación de piel".
La mastectomía con preservación de piel se ha utilizado principalmente para pacientes con Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) etapas TNM 0, I, II y principios de las enfermedades que requieren una mastectomía cuando sea elegible para la autógena la reconstrucción mamaria inmediata. (11) Se trata de un consenso general de las indicaciones de técnicas de preservación de la piel son:
- Multicentricidad de la enfermedad (ductal in situ, cualquier histología invasoras);
- Carcinoma invasor asociado con un componente intraductal extenso que es del 25% o más de volumen del tumor;
- tumores T2 (2 a 5 cm), especialmente aquellos con características desfavorables en el examen radiográfico o física que desafían la confianza en el examen de seguimiento;
- Un tumor central que podría requerir la eliminación del pezón / complejo areola;
- tipos de cáncer "in-situ de origen lobular y ductal;
- cáncer múltiple, mama mínima (T micrófono, T1a, T1b.);
- Todas las T1 y posiblemente T2a - los tumores profundos dentro del parénquima mamario, después de la terapia neoadyuvante, con citorreducción significativa del volumen tumoral;
- Una historia familiar positiva (parientes de primer grado) o se haya confirmado oncogenes mutagénesis genéticamente (por ejemplo, BRCA1, BRCA2), junto con características histológicas preocupante como lobular o ductal hiperplasia atípica;
- Los pacientes con y sin familiares hereditarias (genéticas) la enfermedad cuando los rasgos físicos o radiológicos, o ambos, desafían la confianza en el examen de seguimiento, sobre todo cuando se indican las biopsias múltiples.
Factores que influyen en Inmediata reconstrucción diferida posterior a la mastectomía
Los rápidos avances en la comprensión de la biología fundamental del cáncer de mama en los siglos 21a 20 y principios, junto con los avances en las técnicas quirúrgicas tras la aparición y aplicación de los colgajos miocutáneos vascularizado (TRAM y ancho), han proporcionado las opciones viables para la reconstrucción después de la mastectomía . La reconstrucción mamaria se realiza para corregir las anormalidades anatómicas, y por esta razón, es un procedimiento funcional. examen de rutina de la reconstrucción mamaria en el momento de la mastectomía puede ahora ser científicamente defendió para los pacientes con estadios 0, I y IIa. Este subgrupo de pacientes se describe más del 70% de los pacientes que se someten a una mastectomía en la actualidad. Como la seguridad de la reconstrucción mamaria se ha demostrado en estudios cuidadosos, no hay más razón para negar el cáncer de mama pacientes de la reconstrucción de lo que hay que negar a ningún otro tipo de cáncer de reconstrucción pacientes. No hay datos que sugieran que la reconstrucción inmediata interfiere con el tratamiento quirúrgico ya sea por la difusión del cáncer, esconde una recidiva local, o que afecten negativamente a la supervivencia. (12) Ahora se reconoce que esencialmente todas las recurrencias locales son precursores de la enfermedad sistémica y que las recidivas sólo puede existir dentro del tejido del seno. El tejido mamario único que queda después de una mastectomía, ya sea en la piel del seno o en el tejido mamario que no se eliminó con la mastectomía. Después de una reconstrucción, lo que hubiera sido una repetición de la pared torácica se convierte en una repetición de la piel, sólo porque la piel está físicamente separado de la pared torácica por la reconstrucción. Las recurrencias no son vistos dentro de la sustancia de un colgajo de tejido autólogo, ya que la grasa y el músculo de la aleta son inhóspitos para el trasplante del cáncer de mama. (12)
A pesar de los posibles efectos nocivos para la recidiva local o la supervivencia no se han materializado, no debe haber preocupación por el efecto de la reconstrucción de mama en tratamiento adyuvante. Es importante biológicamente para comenzar la quimioterapia dentro de los 28 a 40 días de la terapia de extirpación, por lo que la reconstrucción debe ser principalmente curado durante el primer mes. La quimioterapia se puede iniciar mientras que todavía hay una herida superficial que no ha epitelizado, pero no se puede iniciar en la cara del tejido necrótico, seromas o infecciones. Cuando se sabe de antemano que el paciente será sometido a la quimioterapia, las opciones de reconstrucción debe incluir sólo las aletas que están bien vascularizado y conocida para curar todo como la primera opción. Los implantes se pueden utilizar, pero si los implantes tienen problemas con seromas o infecciones, puede ser necesario retirar el implante para corregir el problema y permitir la curación de la quimioterapia para el progreso. Cuando la radiación se ha previsto, expansor de tejido y la reconstrucción del implante no se debe usar, porque la firmeza insatisfactoria es inevitable cuando los implantes son radiados. Sólo colgajos autólogos ofrecen soluciones satisfactorias en estos pacientes, y es preferible para completar la reconstrucción en el momento de la mastectomía. La radiación se realiza generalmente porque el margen de resección de tumor en la pared torácica se sospecha o porque el tumor es grande y agresivo. En cualquier caso, la razón de la recurrencia del tumor o la supervivencia de los pacientes pobres es la etapa de la enfermedad, no la reconstrucción. Ya sea que la reconstrucción inmediata se debe realizar en todas las etapas IIb y III, es más una decisión social que una decisión médica. La supervivencia en estos pacientes no será tan buena como la que en la mayoría de los pacientes, pero no se verá afectada por una reconstrucción con tejido autólogo.
La mastectomía profiláctica contralateral (CPM)
El cáncer de mama es el cáncer más común y la segunda causa más común de muerte por cáncer en las de América del Norte y Occidental las mujeres europeas. Los recientes progresos en la comprensión de las bases genéticas del cáncer de mama, junto con el aumento de las tasas de incidencia, se han traducido en un mayor interés en la mastectomía profiláctica contralateral (CPM) como método de prevención del cáncer de mama, sobre todo en aquellas personas con susceptibilidad familiar. El objetivo principal de este estudio fue determinar si el CPM reduce la muerte por cualquier causa en mujeres que nunca han tenido cáncer de mama y en mujeres que tienen antecedentes de cáncer de mama en un pecho. (13) El segundo objetivo fue examinar el efecto de mastectomía profiláctica en otros parámetros, incluida la incidencia de cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de mama, la supervivencia libre de enfermedad, la morbilidad física y los resultados psicosociales. Veintitrés estudios, entre ellos más de 4.000 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. (13) no no los ensayos controlados aleatorios o al azar se encontraron. La mayoría de los estudios eran series de casos o estudios de cohortes. Todos los estudios presentaron limitaciones metodológicas, con la fuente más común de los posibles sesgos que las diferencias sistemáticas entre los grupos de intervención y de comparación que podría estar asociado con un resultado en particular. Trece estudios evaluaron la efectividad de la mastectomía profiláctica bilateral (BPM). Ningún estudio evaluó la mortalidad por cualquier causa después de la BPM. Todos los estudios que informan sobre la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad específica de la enfermedad reportados después de las reducciones de BPM. Nueve estudios evaluaron las medidas psicosociales, la mayoría de los niveles reportados de satisfacción con la decisión de someterse a una mastectomía profiláctica (MP), pero más satisfacción variable con resultados cosméticos. Sólo un estudio evaluó la satisfacción con el apoyo psicológico del personal sanitario durante el asesoramiento de riesgo y demostraron que más mujeres se mostraron insatisfechos que satisfechos con el apoyo que recibió en el entorno médico. La preocupación sobre el cáncer de mama se redujo significativamente después de la BPM en comparación con los niveles de referencia y se preocupe de los grupos que optaron por la vigilancia en lugar de BPM. Tres estudios informaron la imagen corporal y sentimientos de los resultados de la feminidad, y todos los informó de que una minoría importante (20%) informaron de BPM tenido efectos adversos sobre los dominios. Seis estudios evaluaron la RPC. Estudios constantemente informado de la reducción en la incidencia de cáncer de mama contralateral, pero fueron inconsistentes acerca de las mejoras en la supervivencia específica de la enfermedad. Sólo un estudio intentó controlar varias diferencias entre los grupos de intervención, y este estudio no mostró ninguna ventaja en la supervivencia global de CPM a los 15 años. Dos series de casos se centraron exclusivamente en los efectos adversos de la mastectomía profiláctica con reconstrucción, y ambos informaron las tasas de nuevas operaciones imprevistas del 30% al 49%. (14)
Mientras que los estudios observacionales publicados demostraron que BPM es eficaz en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de mama, los estudios prospectivos más rigurosos (idealmente ensayos aleatorios) son necesarios. Los estudios deben tener una duración suficiente y tomar mejores intentos de controlar los sesgos de selección para llegar a una mejor estimación de la reducción del riesgo. El estado de la ciencia está lejos de ser exacta para predecir quién tendrá o que morirán de cáncer de mama. Según una estimación, la mayoría de las mujeres consideradas de alto riesgo por antecedentes familiares (pero no necesariamente BRCA 1 o BRCA 2 portadores de la mutación) que se sometieron a estos procedimientos no se han muerto de cáncer de mama, incluso sin cirugía profiláctica. (15) Por lo tanto, las mujeres necesitan entender que este procedimiento debe ser considerado sólo entre las personas en riesgo muy alto de la enfermedad. Para las mujeres que ya habían sido diagnosticados con un tumor primario, los datos fueron particularmente falta de indicaciones para la CPM. Aunque parecía que la mastectomía contralateral puede reducir la incidencia de cáncer en la mama contralateral, no había pruebas suficientes acerca de si, y para quienes, en realidad mejoró la supervivencia de la RPC. morbilidad física no es raro que después de PM, y muchas mujeres se sometieron a nuevas operaciones imprevistas (por lo general debido a problemas con la reconstrucción), sin embargo, estos datos deben actualizarse para reflejar los cambios en los procedimientos quirúrgicos y la reconstrucción. En cuanto a los resultados psicosociales, las mujeres generalmente se declararon satisfechos con su decisión de tener pm, pero se declararon satisfechos menos constante para los resultados estéticos, con la satisfacción disminuye con frecuencia debido a las complicaciones quirúrgicas. Por lo tanto, la morbilidad física y las complicaciones post-quirúrgicas fueron las áreas que deben ser considerados al momento de decidir acerca de la tarde. En cuanto a su bienestar emocional, la mayoría de las mujeres se recuperó bien después de la operación, la presentación de informes se preocupe reducido de cáncer y que muestra la morbilidad psicológica de las medidas de reducción de su nivel básico, las excepciones también se han observado. De los resultados psicosociales medida, la imagen corporal y sentimientos de la feminidad fueron los más afectados.
Tendencias de la mastectomía profiláctica contralateral (CPM)
informe de las tasas de Estudios de la presentación de cáncer contralateral a estar entre 0,5 a 0,75% por año, estas tasas se han mantenido constantes durante 15 a 20 años. (16) En poblaciones no seleccionadas, tales como los inscritos en el Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino B-06 juicio, la tasa de cáncer contralateral fue de 8,5, 8,8, y 9,4% en mastectomía total, lumpectomía sola, y más irradiación brazos tumorectomía, respectivamente, a los 20 años de seguimiento. (17) terapias adyuvantes como la quimioterapia y la terapia hormonal han sido demostrado que disminuye el riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral. La frecuencia reportada de CPM para el cáncer de mama unilateral ha ido en aumento durante los últimos 10 años y ha sido documentado en varios informes recientes. (18) Estas tendencias se observan a pesar de cualquier evidencia que sugiere un aumento en la incidencia de cáncer contralateral, evidencia que sugiere la falta de beneficio en la supervivencia relacionadas con la RPC, y la evidencia sugiere que algunas terapias adyuvantes disminuir la incidencia de los siguientes tipos de cáncer de mama primario. Las razones de estas tendencias de aumento de las probabilidades multifactorial y complejo. A pesar de un aumento en la proporción de las mujeres tratadas quirúrgicamente sometidos a CPM es universalmente observado en una amplia gama de pacientes, biológicos, y factores de proveedor, el incremento es más notable asociadas a factores relacionados con el paciente en lugar de tumor o características biológicas. (19) Varios Los estudios han reportado un aumento en la tasa de CPM en pacientes con cáncer de mama unilateral. Este estudio (20) informes sobre las tendencias de la RPC de la American College of Surgeon Nacional de Base de Datos del Cáncer (NCDB), una base de datos recogidos prospectivamente contiene más de tres millones los pacientes con cáncer de mama, diagnosticados en un período de 10 años. Los datos demográficos, factores de hospital, y características de los tumores fueron examinados para determinar cuáles son los factores que más influye en el uso de la RPC. El estudio informa sobre los casos durante un período de 10 años y nuestros conocimientos representan la mayor cohorte de pacientes hasta la fecha en un estudio sobre el uso de RPC entre los pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer de mama. En el estudio, se demuestra que la proporción de pacientes tratados quirúrgicamente sometidos a RPC aumentó significativamente entre 1998 y 2007, 0,4 a 4,7%. (20)
¿Por qué los pacientes eligen CPM probable que implica una multitud de factores: la vigilancia de las mamas, el plástico se refiere reconstructiva, antecedentes familiares sospechosos, la ansiedad del paciente acerca de la recurrencia del tumor, intentos fallidos de conservación de la mama, y el uso de las imágenes preoperatorias de resonancia magnética (IRM) se citan comúnmente razones por las cuales los pacientes eligen la mastectomía profiláctica. La ansiedad acerca de la recurrencia local a pesar de las tasas de recurrencia de 10 años locales 3,5-6,5% en los pacientes con ganglios negativos y 4 y el 10% de los pacientes con ganglios positivos y la persistencia de márgenes positivos de tumor en la lumpectomía puede estimular a los pacientes a seguir una cirugía más agresiva y seleccione CPM . (21) En efecto, la supresión de las tasas de re-lumpectomía puede variar desde 16 hasta 49%. (22) Genética, sin duda juega un papel en la decisión de CPM. Los estudios han demostrado que las mujeres que desarrollan cáncer de mama cuando son menores de 40 están en un riesgo significativamente aumentado considerablemente de un cáncer de mama primario en segundo lugar, lo que sugiere una predisposición genética subyacente de su tumor índice. (23) En la base de datos de Myriad, la prevalencia de un BRCA 1 o BRCA 2 mutación más del doble si la edad del paciente es <50 años, frente a un paciente cuya edad es> 50, independientemente de la ascendencia judía asquenazí. La juventud de presentación puede ser una indicación adecuada para el CPM, dada la prevalencia de mutaciones BRCA en jóvenes pacientes con cáncer de mama. Los registros del cáncer no contienen antecedentes familiares de la condición de BRCA, por lo que es imposible determinar qué proporción de los pacientes jóvenes se encuentran en alto riesgo hereditario. , Los pacientes que pasado un resultado negativo de BRCA 1 o BRCA 2 mutación con antecedentes familiares sospechosos todavía puede optar por un CPM porque las pruebas de BRCA pueden perder hasta un 10% de las mutaciones, y siempre hay una preocupación acerca de descubrir las mutaciones genéticas que pueden contribuir a aumento del riesgo de cánceres de mama primarios futuro nuevo. (24) Se necesitan más estudios para determinar por qué los pacientes parecen elegir CPM y si un beneficio de supervivencia pueden estar asociados con esta opción de tratamiento quirúrgico.
Cirugía oncoplástica Sucedáneos de la Conservación
resección oncoplástica es un procedimiento no terapéutico de una biopsia de mama. Se realiza en pacientes con diagnóstico comprobado de cáncer de mama. Este enfoque fue firmemente apoyada por el 2005 y 2009 Conferencias de Consenso en la imagen-ha detectado el cáncer de mama. (25) Por lo general, ofrece un amplio tejido para el diagnóstico y debe ser posible en más del 95% de los casos diagnosticados en la actualidad. Al extirpar el cáncer de mama, el cirujano se enfrenta a dos objetivos opuestos: los márgenes clara frente a un resultado estético aceptable. Cirugía oncoplástica conservadora de la mama combina los principios oncológicos y plástico técnicas quirúrgicas, pero es mucho más que una combinación de dos disciplinas, es una filosofía que requiere visión, la pasión, el conocimiento de la anatomía y la apreciación y la comprensión de la estética, la simetría, y la función de mama . Los objetivos de la cirugía oncoplástica conservadora de la mama incluyen: la eliminación completa de la lesión, los márgenes claros, cuanto mayor sea la mejor, bueno resultado cosmético excelente funcionamiento un tiempo para realizar el procedimiento definitivo. Hay varios pasos importantes para una operación adecuada oncoplástica: (26)
- La planificación preoperatoria debe incluir
- Mamografía (preferentemente digital);
- El ultrasonido de seno (como mínimo el cuadrante implicados, pero preferiblemente ambos senos);
- Axilar ultrasonido y biopsia con aguja de los ganglios sospechosos;
- la proyección de imagen de mama por resonancia magnética (RM);
- Una evaluación de la magnitud del cáncer en comparación con el tamaño de la mama;
- historia familiar detallada y consejo genético, en su caso;
- Integración de los deseos del paciente en el plan operativo.
- lesión especiales en la pieza
- Cambiar la forma de la mama ipsilateral
- La simetría de la mama contralateral (esto puede ser retrasada a una segunda operación en algunos casos).
Todas las pruebas preoperatorias deben ser evaluados e integrados junto con información sobre el subtipo histológico, el tamaño y el alcance de la lesión. Existen numerosas incisiones oncoplástica. Estos incluyen pero no están limitados a:
- polo superior: la media luna, alas de murciélago; hemi-alas de murciélago;
- Polo inferior: triángulo, trapecio, inframamaria (cicatriz oculta) (no quitar la piel);
- Cualquier segmento de la mama: radial elipse (más versátil), circumareola con colgajo de avance (no quitar la piel), de anillos o mastopexia bloque redondo, la reducción racional del patrón. Cuando la simetría se desea, la mama contralateral en general tendrá que ser ajustada. Esto puede hacerse durante el mismo procedimiento que el cáncer inicial o como un procedimiento demorado.
Mastectomía de preservación del Complejo areola-pezón
La preservación del complejo areola-pezón (NAC), mientras que la realización de una mastectomía no es un concepto nuevo para el tratamiento de la enfermedad materna. Históricamente, la mastectomía subcutánea se realizó en el marco de la profilaxis en pacientes de alto riesgo o para reducir el dolor de mama, pero a menudo deja mucho tejido mamario en los colgajos de piel y en la base de la NAC. Debido a esto, la mastectomía subcutánea, no necesariamente se vio favorecido para la profilaxis o el tratamiento del cáncer de mama. La mastectomía NAC-ahorradores se diferencia de la mastectomía subcutánea para la profilaxis o erradicación del tumor, tratando de reducir considerablemente el riesgo de desarrollar un cáncer de mama o una recurrencia. Por lo tanto, el objetivo de la mastectomía con preservación NAC es eliminar la mayor parte del parénquima mamario (incluyendo tumores, obviamente), así como el tejido ductal de la base del pezón o en el pezón. Existen preocupaciones con respecto a la mastectomía oncológica NAC-conservadora si se realiza la profilaxis en las mujeres de alto riesgo o para el tratamiento del cáncer de mama. Aquellos en contra de este procedimiento alegan que los pacientes podrían tener un mayor riesgo de aparición de cáncer de mama o la repetición. Existe la posibilidad de salir de un tumor oculto o NAC mama demasiado residual o tejido ductal atrás para conservar el colgajo de piel y NAC por más gruesa tapa, mejor será el suministro de sangre a la piel y el pezón, lo que resulta en necrosis del colgajo menos y mejor estética resultado. De hecho, hay estudios que indican que menos del tejido del pecho lleva a tasas más altas de cáncer de mama ocurrencia y tasas más altas de dejar tumor residual atrás. (27) Por lo tanto, cuando la primavera se realiza la mastectomía NAC, los médicos deben evaluar críticamente su capacidad para realizar un mastectomía adecuada y la eliminación de elementos ductales y reducir al mínimo las complicaciones de la piel y necrosis NAC.
No hay estudios a largo plazo de las tasas de recurrencia para la mastectomía NAC-conservadora. Sin embargo, a corto plazo de seguimiento y otros estudios indican la preservación del NAC con mastectomía se asocia con un mejor resultado estético y una mejor calidad de vida. (28) Existe, pues, un renovado interés en la realización de la mastectomía con preservación NAC para los pacientes de alto riesgo y de cuidado seleccionados los pacientes de cáncer de mama. Los pacientes con NAC grandes o colgantes / ptósico pechos son a menudo buenos candidatos debido a la incapacidad para lograr la simetría de la NAC o puede requerir una elevación del pecho, que puede causar necrosis de NAC, como resultado de la ubicación de la incisión de la piel. Al mismo tiempo, para reducir la ocurrencia de cáncer de mama o la repetición, los pacientes deben ser seleccionados que están en bajo riesgo. Por lo tanto, los pacientes con estadio temprano de cáncer de mama, cuyo pezón o la piel participación, tales como pacientes con enfermedad de Paget o cáncer de mama localmente avanzado, incluyendo los cánceres inflamatoria son buenos candidatos menos propensos a tener la participación de los pezones. (29) Los estudios demuestran buenos resultados cuando los médicos se adhieren a una estricta selección de pacientes y la evaluación de los márgenes.
Opciones incisión y la técnica NAC: mastectomías NAC-ahorradores se realizan a menudo a través de incisiones diferentes, teniendo en cuenta la necesidad de tener una adecuada visualización y el acceso a áreas clave de la disección, como la axila de la biopsia de ganglio centinela, así como los espacios intercostales cerca del esternón de la biopsia del ganglio centinela por vía intramuscular o anastomosis de recto abdominal transverso reconstrucción miocutáneos. La principal ventaja de una incisión inframamaria con la retención de todos los de la piel del seno y NAC es la habilidad para ocultar la incisión, que se traduce en un mejor resultado estético en relación con otros lugares de incisión. Otra ventaja es el acceso fácil al pecho de los rectos del abdomen sometidos a reconstrucción con colgajo miocutáneo transverso. Sin embargo, la visualización durante la disección del colgajo de piel puede ser difícil y los riesgos de la mayor parte de la solapa a la necrosis, como resultado del suministro de sangre limitado. Otra opción incluye un tipo de incisión radial u horizontal en el cuadrante superior externo con la preservación de la NAC. Las principales ventajas son el acceso a la axila de la biopsia del ganglio centinela y la oferta potencialmente mejor la sangre a la aleta, sin embargo, estos lugares incisión puede causar que los pezones se retraen hacia el exterior, lo que puede llevar a la simetría pobres. Por último, otras opciones para incisiones incluyen la cicatriz de la biopsia, lo que reduciría al mínimo las cicatrices, pero otros pueden dificultar la disección, dependiendo de la ubicación, o incisiones areolar, que se debe colocar por lo menos 1 cm de distancia de la areola para evitar poner en peligro el suministro de sangre a la areola . Para reducir al mínimo los elementos residuales del conducto en la NAC y reducir el riesgo de dejar tumor oculto en el CAN, la disección y extracción de tejido debe ser, como mínimo, lleva a la base de la NAC utilizando la técnica del calcetín de arriba abajo. Los márgenes deben ser evaluados durante la cirugía y el postoperatorio a los 3, 6, 9 y doce posiciones y directamente debajo de la NAC (en la base del pezón). Los datos sugieren la evaluación de la base de la NAC confiere un 80% de sensibilidad de la detección de cáncer en la NAC, con un 96% de valor predictivo negativo. (30) Para minimizar aún más el riesgo de recurrencia, evaluación de la distancia del tumor al NAC también debe llevarse a cabo porque los datos indican la distancia del tumor al NAC puede estar asociada con el tumor de participación oculta de la NAC. (31)
Resumen
A principios del siglo 20, el cirujano fue el único en asumir la responsabilidad para el tratamiento del cáncer de mama, cuando el único tratamiento es la mastectomía radical. Hoy en día, existe un apoyo de varias disciplinas, y el oncólogo quirúrgico debe ser el líder de este esfuerzo coordinado. Ayudar al paciente a elegir entre estas opciones de tratamiento sofisticado requiere de los esfuerzos y la cooperación mutua tanto del cirujano oncólogo y el cirujano reconstructivo. La práctica actual de oncología guiado por la fase II / III de ensayos clínicos han dirigido nuestra comprensión del tratamiento del cáncer de mama para permitir nuevas combinaciones de quimioterapia, la reconstrucción, y la radiación que no se dio cuenta de una generación anterior. mastectomía profiláctica contralateral (CPM) no ofrece un beneficio de supervivencia definitiva. Para la mayoría de los pacientes, la supervivencia es dictado por el cáncer primario no, la presentación de un segundo primario nuevo en la mama contralateral. Hay un número creciente de informes en la literatura que demuestran que un aumento de la CPM está fuertemente asociada con la edad y otros factores relacionados con el paciente. Se necesitan más estudios para explicar el aumento de las tasas de CPM y cómo los pacientes a tomar decisiones de tratamiento quirúrgico. Actualmente, la National Comprehensive Cancer directrices de las redes CPM en desalentar a otras mujeres que están en alto riesgo debido a su pequeña proporción de beneficio-riesgo. Resultados de estudios de la participación de la RPC se necesitan para demostrar a los pacientes y médicos por igual si CPM influencias libre de enfermedad y supervivencia global después del diagnóstico de cáncer de mama no invasivos e invasivos. Cirugía oncoplástica combina sólidos principios oncológicos quirúrgicos con técnicas de cirugía plástica. La planificación preoperatoria para la cirugía oncoplástica de mama de conservación requiere un debate entre, como mínimo, el cirujano oncoplástica y el radiólogo. Muchas veces, un cirujano plástico, oncólogo médico, un oncólogo de radiación, y otros pueden ser incluidos. El objetivo del cirujano de cáncer de mama es la optimización estética del paciente y la calidad de vida y reducir al mínimo el riesgo de cáncer de mama. Para lograr este objetivo, la mastectomía con preservación NAC debe realizarse en pacientes cuidadosamente seleccionados. NAC-mastectomía conservadora se puede realizar con eficacia, manteniendo la viabilidad de NAC. El riesgo de dejar tejido mamario residual o tumor oculto en la NAC es probablemente bajo margen de si la evaluación se realiza en la base o núcleo central de la NAC. A largo plazo de seguimiento es de próxima aparición sobre estos procedimientos.
el manuscrito: Reconocimiento Especial agradecimiento al Dr. Steven M., Schönholz Director Médico, Centro de Cáncer de Mama en el Mercy Medical Center, Springfield, MA (EE.UU. para) opiniones de expertos y la asistencia en la preparación de.
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Publicado: 22 March 2011
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