Evolución De la Gerencia Quirúrgica Del Cáncer De Pecho
La informacio'n-serie clínica en el cáncer de pecho para los abastecedores y la comunidad del healthcare, es preparada por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC). La documentación antigua de aspectos históricos del cáncer de pecho y el desarrollo de pensamientos con respecto a su biología, patofisiología y los conceptos al tratamiento racional indica que esta enfermedad ha sido siempre la entidad relativamente común y virulenta que sabemos hoy. Mientras que la filosofía del renacimiento de la aclaración y de aprender separados a través de Europa en los décimo quintos y décimosexto siglos, muchos de los principios que condujeron eventual a la era moderna del tratamiento del cáncer de pecho fue desarrollada o vuelta a descubrir. Una de las primeras tentativas quirúrgicas de permitir el curativo por la unión directa de los bordes incididos de la piel que seguían mastectomía fue registrado por Van der Mullen en 1698. Benjamin Bell (1749-1806), cirujano a la enfermería real de Edimburgo, no solamente abogada una operación radical para todos los tumores del pecho pero también acentuada la importancia de la diagnosis temprana. Estos principios del tratamiento del carcinoma del pecho seguían siendo el estándar en Escocia para el siglo próximo. El propósito de este documento es dar a los profesionales del healthcare los varios tratamientos quirúrgicos disponibles para manejar el cáncer de pecho. Las varias modalidades modernas del tratamiento también se discuten. El cirujano ha hecho una parte integral de un equipo multidisciplinario que maneja a pacientes con carcinoma del pecho. Este equipo incluye al radiólogo de diagnóstico, al oncologist de la radiación, al oncologist médico, y a patólogo. Nuestro propósito resuelto debe siempre ser promover el mejor interés de cada paciente individual, y no los de la cirugía, de la radioterapia o de la quimioterapia. Dos avances importantes que pavimentaron la manera para una operación eficaz para el carcinoma del pecho eran el descubrimiento y el desarrollo de la anestesia general y la difusión de la teoría del germen de la enfermedad y principios del antisepsis. La evolución de una operación estandardizada, eficaz, y extensamente aceptada para el tratamiento del carcinoma del pecho culminó con los esfuerzos de Guillermo Stewart Halsted (1852-1922). La contribución principal que Halsted hecho en esta área era su defensa del retiro rutinario del músculo principal del pectoralis (además del pecho entero) y del claro meticuloso del tejido fino axilar. En última instancia se conocía como la mastectomía radical. La modalidad más eficaz para detectar carcinoma del pecho en sus formas más tempranas, cuando el tratamiento promete ser el más acertado, tenía sus principios desde 1913. El uso de aumento de la mamografía en los Estados Unidos durante los años 80 dio lugar a cambios substanciales en las técnicas usadas por los cirujanos para diagnosticar carcinoma del pecho. Las biopsias quirúrgicas abiertas del estándar se podían realizar no más de largo en las lesiones progresivamente más pequeñas y no-palpables detectadas por mamografía. La biopsia de la localización de la aguja con la radiografía del espécimen se desarrolló como el método más común para localizar y para muestrear exactamente lesiones mammographically detectadas no-palpables del pecho. El defecto básico en la teoría del origen local de la enfermedad fue manifestado rápidamente por el hecho de que la cirugía solamente no rindió constantemente altos índices de la curación, sin importar cómo es extenso el procedimiento o temprano la diagnosis. Aunque la supervivencia en 3 años aparecía demostrar un excedente de la mejora que con procedimientos anteriores, constantemente el disminuir revelado una carta recordativa más larga clasifica. Los esfuerzos de muchos cirujanos de prolongar el alcance de la mastectomía radical indicaron su reconocimiento de su insuficiencia como el tratamiento único para el carcinoma del pecho (1). Los defectos evidentes del tratamiento quirúrgico del carcinoma del pecho condujeron alguno a considerar el usar de procedimientos menos extensos conjuntamente con otras modalidades de ahorrar pérdida innecesaria del tejido fino de los pacientes. La radioterapia era una de las primeras modalidades adjunctive aplicadas al carcinoma del pecho para este propósito. El un hilo de rosca común encontrado en virtualmente todos los estudios recientes en el tratamiento quirúrgico del carcinoma del pecho es que el tipo y el grado del tratamiento local y regional no afectan substancialmente supervivencia. Los pacientes con el cáncer de pecho tienen cierto potencial para la difusión systemic a partir de las fases más tempranas del desarrollo de la enfermedad. La promesa más grande para una curación eficaz debe por lo tanto mentir en el tratamiento systemic. La quimioterapia citotóxica llegó a ser popular en los últimos años 50 y tiene desde se convierte en un apoyo principal de la terapia systemic ayudante que seguía el tratamiento quirúrgico, y como tal ha demostrado una supervivencia mejor que cirugía solamente. Los avances en biología molecular han conducido al descubrimiento de los oncogenes, que ofrecen la oportunidad quizás de manipular el proceso del malignancy para prevenirlo en conjunto. Immunotherpy adoptivo es otra forma de tratamiento systemic que implica el uso del lymphokine-interleukin-2 a los linfocitos activos del "asesino" con actividad antitumor. El papel del cirujano se ha desarrollado a diagnosticar y a asegurar el retiro todo clínico de la enfermedad evidente para maximizar la eficacia de la radiación y de la terapia systemic. La predicción más sana del progreso futuro debe venir de una vista realista del pasado. Las contribuciones significativas de los investigadores para la gerencia del cáncer de pecho en el vigésimo siglo establecieron los resultados del resultado para que las técnicas quirúrgicas conservadoras sean equivalentes a las de acercamientos radicales con respecto a supervivencia enfermedad-libre y total. Así el procedimiento que se terminarán y el sitio anatómico para recibir la irradiación para las etapas 0, I, e II enfermedad dependen de la localización del neoplasma primario en el pecho, la presencia o la ausencia de metástasis axilares, phenotype del cáncer del índice, y las características del crecimiento del tumor del índice (eg, extensión a la musculatura de la pared, de la piel, y del axilla del pecho). Las lesiones en el aspecto lateral del pecho drenan principalmente a través de los canales linfáticos axilares. Las presentaciones del tumor del índice en esta localización se pueden suprimir de la pared del pecho usando la mastectomía radical modificada con la biopsia del nodo de linfa del centinela (SLNB). Este procedimiento quirúrgico como mastectomía total con la preservación de los músculos principales de menor importancia del pectoralis e incluye la disección del nivel I e II los nodos de linfa axilares. Estos neoplasmas lateralmente puestos con las metástasis axilares histológico positivas del nodo de linfa se pueden asociar a las metástasis mamarias o supracervical internas del nodo de linfa en tanto como el 25% a 30% de pacientes. La radioterapia y la quimioterapia se utilizan para las presentaciones "graves" de los tumores: pele la fijación, nodularity, mayor el de 20% de nodos disecó histológico implicado, más de tres nodos histológico implicados, y la fijación del tumor de la pared del pecho (2). Lesiones centralmente localizadas que están fijadas a la faja principal del pectoralis o las lesiones (superior localizadas) de alto-mentira que están fijadas a esta faja se pueden tratar con mastectomía radical o con una combinación de la mastectomía radical y de linfático periférico e irradiación de la pared del pecho cuando las metástasis axilares palpables del nodo de linfa más pequeño de 2 centímetros son evidentes. Estas lesiones centralmente colocadas metastasize comúnmente con lymphatics ese paralelo el curso del paquete neurovascular intermedio al músculo del menor de edad del pectoralis. Este paquete neurovascular intermedio que contiene el nervio y los innervates pectoral laterales el músculo principal del pectoralis se preserva en la mastectomía radical modificada para asegurar la función del músculo principal del pectoralis después de la mastectomía. En el procedimiento radical de la mastectomía, este paquete, lymphatics asociado neurovascular, y tejido fino areolar son bloque respetado del en con el espécimen para lograr el extirpation quirúrgico adecuado de la enfermedad regional. Para los neoplasmas intermedio localizados, el drenaje linfático principal está a través de las rutas que cursan a los nodos de linfa cerca de los vasos mamarios internos ipsilateral. Estas lesiones intermedias se pueden asociar a la metástasis al lymphatics mamario interno en el 10% a el 30% de pacientes. La presencia de la metástasis axilar patológico positiva con una lesión intermedia asociada extiende esta incidencia de la metástasis mamaria interna mayor al de 50%. En ausencia de metástasis axilares clínico positivas, los cánceres intermedio localizados se pueden tratar adecuadamente con mastectomía (parcial) segmentaria o con mastectomía radical modificada y la irradiación linfática periférica. Si el cirujano elige la conservación o el acercamiento radical depende de tamaño y las características del tumor, estado médico general, opción paciente, y deseo para la reconstrucción. Sin importar el procedimiento del operario seleccionado, la separación de márgenes patológico "libres" sobre el neoplasma en tres dimensiones es suprema al realce de la supervivencia enfermedad-libre local y regional. Los cirujanos, deben planear el procedimiento operativo con el subjetivo de alcanzar, en el mínimo, márgenes de la piel de 1-2 centímetros con los márgenes subcutáneos y parenchymal de 2 a 3 centímetros en todas las direcciones del tumor del índice, que se puede lograr con un radical, el radical modificado, o la mastectomía simple ampliada. Tratan a los pacientes con las metástasis distantes, incluyendo metástasis supraclavicular del nodo de linfa, lo más mejor posible con quimioterapia systemic con o sin la irradiación local y regional (3). Lesiones primarias centrales y subareolar - la incisión elíptica clásica de la piel de Stewart se utiliza para la mastectomía. La incisión de Stewart es preferida comúnmente por los cirujanos plásticos que anticipan la reconstrucción retrasada con las aletas myocutaneous, especialmente cuando una mastectomía simple contralateral se planea para el tratamiento de la enfermedad de riesgo elevado o como procedimiento profiláctico. Además, esta técnica es a menudo la opción de cirujanos oncologic cuando la radiación a la pared del pecho se planea antes de la reconstrucción. Lesiones internas superiores o más bajas de los cuadrantes - los márgenes mínimos de la piel de 1 a 2 centímetros del neoplasma primario se incorporan en una incisión modificada de Orr que sea levemente oblicua de la línea transversal con la extensión del cephalad hacia el axilla. Similar a las incisiones de Orr y de Stewart, aunque algo son más oblicuas, estas incisiones se prestan a los resultados cosméticamente satisfactorios de la reconstrucción del pecho usando implantes myocutaneous o subpectoral del pecho del aumento. Las lesiones internas superiores de los cuadrantes - sea difícil de manejar debido a su localización anatómica. Los cirujanos deben reconocer los problemas inherentes encontrados con la elevación de las aletas de la piel que permiten márgenes quirúrgicos adecuados y proporcionan el cosmesis para el encierro de la herida y la reconstrucción del potencial. Los cirujanos deben poder desarrollar un margen de 1 a 2 centímetros para las lesiones que están en este cuadrante, proporcionando la lesión no son cephalad (infraclavicular). Estas lesiones se pueden alcanzar a través de la incisión modificada de Stewart. Los cirujanos deben planear la porción cefálica de la incisión para la aleta superior tales que el acceso adecuado al pectoralis principal y al contenido axilar está asegurado. Baje las lesiones externas de los cuadrantes - éstos deben tener un diseño de la incisión similar a ésos del cuadrante interno superior, con los márgenes de 1 a 2 centímetros alrededor de la lesión primaria y con la extensión máxima del margen del cephalad para proporcionar el acceso a las aletas para la disección del pectoralis principal y del contenido axilar. lesiones (infraclavicular) de Alto-mentira - con las lesiones grandes (t2, T3, T4) que es alto-mentira infraclavicular, o fijado al comandante del pectoralis, las incisiones diseñadas para proporcionar un margen mínimo de 1 a 2 centímetros harán necesario el injerto de la piel del defecto o la cobertura con las aletas myocutaneous. Las incisiones originales de Halsted y de Meyer, con modificaciones subsecuentes de Greenough, portamira, y gris se utilizan sobre todo para el tratamiento de lesiones primarias del t2, del tamaño T3, y T4. La supresión limitada de la piel se puede definir como supresión del complejo de la entrerrosca/del areola, de la piel alrededor del sitio de la biopsia, y de la piel a 1 a 2 centímetros del margen del tumor. Esta técnica sacrifica generalmente el 5% a el 10% de la piel del pecho, que se aproxima sobre todo o está cerrada con una aleta myocutaneous autógena que se utilice para substituir el volumen del pecho. los Perro-oi'dos no ocurren con esta técnica, porque el retiro limitado de la piel no inicia la contracción de la piel con el encierro. La supresión amplia de la piel se utiliza rutinariamente con cada radical y mastectomía modificada. Una mastectomía con la supresión amplia de la piel es a menudo inclusiva de una supresión en el exceso de el 30% a el 50% de la piel del pecho. Esto se quita como elipse, medida generalmente 10 centímetros (anchura) por 20 centímetros (longitud), y está cerrada sobre todo. La supresión elíptica facilita el quitar de los perro-oi'dos que son creados técnico por el retiro amplio de la piel y la tensión subsecuente del tejido fino excesivo en los puntos terminales del encierro de la piel. Los estándares de la práctica se han desarrollado secuencialmente como sigue: La mastectomía piel-que ahorraba se ha utilizado sobre todo para los pacientes con AJCC - etapas 0, I, y temprano de TNM enfermedad II que requería mastectomía cuando es elegible para la reconstrucción autógena inmediata del pecho (4). Es un consenso general que son las indicaciones para las técnicas piel-que ahorran: Los avances rápidos en la comprensión de la biología fundamental del cáncer de pecho en el vigésimo y temprano del siglo XXI, junto con avances en las técnicas quirúrgicas que seguían el advenimiento y el uso del vascularized aletas myocutaneous (TRANVÍA y latissimus), han proporcionado las opciones viables para la reconstrucción después de la mastectomía. La reconstrucción del pecho se realiza para corregir anormalidades anatómicas, y por esta razón, es un procedimiento funcional. La consideración rutinaria de la reconstrucción del pecho a la hora de la mastectomía se puede ahora defender científico para los pacientes con las etapas 0, I, e IIa. Este subconjunto de pacientes describe más el de 70% de los pacientes que están experimentando mastectomía actualmente. Pues la seguridad de la reconstrucción del pecho se ha demostrado en estudios cuidadosos, no hay razón de negar a pacientes de cáncer de pecho la reconstrucción que hay negar a cualquier otro paciente del cáncer la reconstrucción. No hay datos para sugerir que la reconstrucción inmediata interfiere con el tratamiento quirúrgico separando el cáncer, ocultando una repetición local, o al contrario afectando la supervivencia. Ahora se reconoce que esencialmente todas las repeticiones locales son harbingers de la enfermedad systemic y que las repeticiones pueden existir solamente dentro de tejido fino del pecho. El único tejido fino restante del pecho que sigue una mastectomía está en la piel del pecho o en el tejido fino del pecho que no fue quitado con la mastectomía. Después de una reconstrucción, cuál habría sido una repetición de la pared del pecho se convierte en una repetición de la piel, sólo porque la piel es separada físicamente de la pared del pecho por la reconstrucción. Las repeticiones nunca se consideran dentro de la sustancia de una aleta autógena, porque la grasa y el músculo de la aleta son inhospitalarios al trasplante del cáncer de pecho (5). Aunque los efectos dañosos potenciales sobre la repetición o la supervivencia local no han materializado, debe haber preocupación por el efecto de la reconstrucción del pecho en terapia ayudante. Es importante biológico comenzar la quimioterapia en el plazo de 28 a 40 días de la terapia extirpative, así que la reconstrucción se debe curar sobre todo durante el primer mes. La quimioterapia puede ser comenzada mientras que todavía hay una herida superficial que no tiene todavía epithelialized, pero no puede ser comenzada en la cara del tejido fino, de seromas, o de la infección necróticos. Cuando se sabe por adelantado que el paciente experimentará la quimioterapia, las opciones de reconstrucciones deben incluir solamente las aletas que están bien vascularized y sabido para curar sobre todo como la primera opción. Los implantes pueden ser utilizados, pero si los implantes tienen problemas con seroma o infecciones, puede ser necesario quitar el implante para corregir el problema curativo y para permitir que la quimioterapia progrese. Cuando se planea la radiación, la reconstrucción del ampliador del tejido fino y del implante no debe ser utilizada, porque la firmeza insatisfactoria es inevitable cuando se irradian los implantes. Solamente las aletas autógenas ofrecen soluciones satisfactorias en estos pacientes, y es preferible terminar la reconstrucción a la hora de mastectomía. La radiación se realiza generalmente porque el margen de la tumor-reseccio'n en la pared del pecho se sospecha o porque el tumor es grande y agresivo. En caso, la razón para la repetición del tumor o supervivencia paciente pobre es la etapa de la enfermedad, no la reconstrucción. Si la reconstrucción inmediata se debe realizar en todos en las etapas IIb e III es más de una decisión social que una decisión médica. La supervivencia en estos pacientes no será tan buena como que en la mayoría de los pacientes, sino ella no sean afectados por una reconstrucción autógena. Temprano en el vigésimo siglo, el cirujano estaba solo en tomar la responsabilidad del tratamiento del cáncer de pecho, cuando el único tratamiento era la mastectomía radical. Hoy, hay ayuda de varias disciplinas, y el oncologist quirúrgico debe ser el líder de este esfuerzo coordinado. Ayudando al paciente elija entre estas opciones sofisticadas del tratamiento requiere los esfuerzos y la cooperación mutua del oncologist quirúrgico y del cirujano reconstructive. La práctica contemporánea de la oncología dirigida por los ensayos clínicos III de la fase II han ordenado nuestra comprensión del tratamiento del cáncer de pecho para permitir nuevas combinaciones de la quimioterapia, la reconstrucción, y la radiación que no fueron observadas una generación anterior.
Gracias especiales a los eclecTechs por su ayuda y amistad priceless.La Era Moderna:
Principios generales de la mastectomía:
Diseño de las incisiones para la mastectomía en el tratamiento del Pecho-Ca'ncer:
Piel-Ahorrar Mastectomía:
Factores que influencian la reconstrucción retrasada inmediata de la poste-mastectomi'a:
Resumen:
Referencias:
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