Pocos factores de riesgo del cáncer de pecho son frecuentes en más el de 10% a el 15% de la población, aunque algunos se asociaron a los riesgos relativos muy grandes (eg, genes transformados, atypia celular). Las estimaciones del riesgo atribuible de la población sumaria para el cáncer de pecho se extienden del solamente 21% a el 55%, dejando la mayoría del riesgo atribuible de la población para la enfermedad inexplicado. La edad es uno de los factores de riesgo más importantes para el cáncer de pecho. Aunque las tarifas age-adjusted de la incidencia continúan levantándose, la mortalidad del cáncer de pecho ha caído en la última década en los Estados Unidos.El propósito de este documento es explicar varios esquemas de la clasificación y estacionamiento del cáncer de pecho. Es útil para determinar el grado de la enfermedad, de la supervivencia total que predice, y de proporcionar la dirección para la terapia. Los factores pronósticos clínico establecidos en cáncer y conceptos de pecho y los mecanismos de la metástasis del cáncer de pecho también se discuten. Esperamos nuestra ayuda de los foros la comprensión mejor de los clínicos del proceso de la enfermedad y de la gerencia paciente.Historia natural del cáncer de pecho:Ha sido posible utilizar los ensayos grandes, population-based, seleccionados al azar de la investigación del cáncer de pecho para estudiar una gama más amplia de preguntas sobre la biología del cáncer de pecho. Durante la fase pre-cli'nica asintomática del crecimiento del cáncer de pecho, hay una época en que el cáncer frecuente ha alcanzado un tamaño que es perceptible con mamografía de la investigación. El punto del tiempo es determinado por un número de variables, incluyendo el índice del crecimiento de la célula del tumor, la conveniencia del pecho para la proyección de imagen óptima, la sensibilidad del equipo usada, y la habilidad del médico que interpreta los resultados. El intervalo entre la época de la detección defendiendo y el tiempo cuando el cáncer se convierte en clínico incidente (cáncer del incidente) se define como el plazo de obtención. Así cuanto más largo el plazo de obtención es, mejor el pronóstico es. El plazo de obtención, por supuesto, depende encendido cuánto tiempo un cáncer de pecho es en la fase pre-cli'nica o asintomática pero es perceptible con la investigación. El más largo esta fase pre-cli'nica del cáncer perceptible es, más largo es el plazo de obtención.Estudios de un grupo grande de pacientes de cáncer de pecho en los cánceres divididos Gustave-Roussy del instituto según su volumen en la supresión quirúrgica y trazado para cada subconjunto de volúmenes la proporción acumulada actuarial de pacientes con las metástasis en función de tiempo del tratamiento hasta 25 años. De su análisis extenso de estos datos, los investigadores concluyeron que la capacidad de la extensión linfática está adquirida mucho anterior que la capacidad para la extensión hematogenous. En tumores rápidamente crecientes, la invasión del nodo axilar de la inicial era estimada en su modelo para haber ocurrido cuando el tumor primario era 2 a 3 milímetros de diámetro, y la metástasis distante era estimada haber ocurrido con el diámetro del tumor más pequeño de 1.5 centímetros (1).Es posible ahora determinar el riesgo del paciente para las metástasis ocultas determinando índice de crecimiento del tumor, el grado histologic, el contenido del receptor, la presencia o la ausencia de los marcadores específicos del gene, y de DNA-PLOIDY. De tal perfil será posible predecir la posición del paciente respecto a la curva del riesgo y seleccionar así la terapia quirúrgica y ayudante apropiada. Ciertos marcadores genéticos pueden incluso proporcionar las pautas que aumento posterior la ventaja de la investigación específica.Estacionamiento del cáncer de pecho - más allá de, presente, y futuro: Los esquemas de la clasificación y el estacionamiento de cánceres son útiles para determinar el grado de la enfermedad, de la supervivencia total que predice, y de proporcionar la dirección para la terapia. Este proceso requiere el análisis objetivo de datos clínicos y patológicos pertinentes, bien-organizados. En el pasado, el sistema del estacionamiento del cáncer era absolutamente simplista. Los neoplasmas fueron efectuados en base de la evaluación clínica solamente tan operable o inoperable y clasificados como locales, regionales, o metastatic. Sin embargo, había limitaciones del estacionamiento clínico en exactamente predecir el resultado en pacientes, y por lo tanto la importancia de derivar un sistema más sofisticado del estacionamiento se ha puesto en la práctica. Los sistemas futuros del estacionamiento incluirán probablemente nuevas tecnologías y el análisis molecular y patológico profundizado del espécimen del tejido fino. La introducción de la técnica del nodo de linfa del centinela tiene el potencial de permitir un estacionamiento más exacto con mucho menos morbosidad a los pacientes comparados con la disección completa del nodo axilar. El proyecto humano del Genoma ha proporcionado una gran cantidad de herramientas moleculares que pueden probar el objeto de valor en la evaluación de la progresión del tumor. La central a cualquier sistema del estacionamiento es las características objetivas identificables del tumor y del anfitrión que son pronóstico de la regresión del tumor.Sistema Actual Del Estacionamiento: Actualmente, el sistema más popular del estacionamiento es el sistema de TNM, basado en la comisión mixta americana sobre el cáncer (AJCC) y la universidad americana de los cirujanos (ACS). Aunque el sistema de TNM carece simplicidad, sus aumentos en energía y exactitud pronósticas nunca no se han sobrepasado. El sistema actual del estacionamiento requiere la confirmación microscópica y mecanografiar histologic del tumor antes de procurar cualquier clasificación de la etapa. Cualquier paciente con el cáncer de pecho documentado puede entonces ser efectuado por los criterios clínicos (por-operativo) o patológicos (postoperatorio, señalado por un prefijo de "p"). El proceso cli'nico-de diagno'stico del estacionamiento requiere una examinación física completa, con la determinación del grado de la implicación neoplasic ipsilateral y contralateral de la piel, tejido fino del pecho, los nodos de linfa regionales y distantes, y los músculos subyacentes. La diagnosis microscópica del cáncer de pecho se debe confirmar por la examinación del tejido fino del pecho. La examinación rutinaria del laboratorio, las películas de la radiografía del pecho, y los mammograms bilaterales también se recomiendan.El sistema actual del estacionamiento de TNM basado en la sexta edición del manual que efectúa de AJCC se resume debajo (2):La etapa de T (tamaño del tumor) - estado clínico del tumor es el tamaño del tumor (divulgado en centímetros) basado en la examinación física y las varias modalidades de la proyección de imagen (eg, el mammogram, ultrasonido, CT explora, las exploraciones de MRI). La etapa patológica de T se basa en el tamaño del tumor en el espécimen patológico final que mide solamente el componente invasor. Para los carcinomas primarios ipsilateral síncronos múltiples, el tumor más grande se utiliza para la clasificación de T y el médico debe documentar que hay primarias múltiples con sus tamaños y características correspondientes. Los cánceres de pecho síncronos bilaterales se efectúan por separado como primarias separadas.Etapa de N - el estacionamiento nodal clínico se basa en estudios físicos de la examinación o de la proyección de imagen, incluyendo exploraciones de CT y ultrasonido pero lynphoscintigraphy el excluir. El estacionamiento patológico de los nodos de linfa se basa en las biopsias tomadas de nodo de linfa del centinela o termina disecciones axilares del nodo de linfa. Si los nodos de linfa regionales no se pueden determinar patológico (quitado previamente o no quitado para la examinación patológica), se señalan pNx. Uno de los cambios principales en el sistema que efectuaba revisado debía subclasificar la metástasis nodal mamaria interna.Etapa de M - la enfermedad metastatic distante se señala como enfermedad M1. La enfermedad supraclavicular del nodo de linfa de Ipsilateral es una enfermedad metastatic distante considerada no más larga pero la enfermedad algo localmente avanzada (N3). La evidencia de la enfermedad metastatic se puede basar en historia clínica y la examinación física, con o sin la ayuda de las varias modalidades de la proyección de imagen y de los marcadores bioquímicos.Sistema Clínico Del Estacionamiento de AJCC TNM El Agrupar De la Etapa:
Hay cinco agrupaciones de la etapa (0, I, II, III, IV) en el nuevo sistema de TNM, con la etapa II siendo subdividido en A y B y etapa III en A, B, y C. | Etapa O | TisN0M0 |
| Etapa I | T1(includes T1 mic.)N0M0 |
| Etapa IIA | T0N1M0 ; T1(T1 mic)N1M0 ; T2N0M0 |
| Etapa II B | T2N1M0; T 3N0M0 |
| Etapa IIIA | T0N2M0; T1(T1 mic)N2M0 ; T2N2M0 ; T3N1M0 ; T3N2M0 |
| Etapa IIIB | T4N0M0 ; T4N1M0 ; T4N2M0 |
| Etapa IIIC | Any TN3M0 |
| Etapa IV | Any T Any NM1 |
Factores pronósticos para el cáncer de pecho: Los factores pronósticos clínico establecidos son los que resuelven los criterios siguientes:- Reproducibly se asocian a un pronóstico mejor o peor en un nivel de la utilidad clínica.
- Proporcione la información independiente no disponible por parámetros más fácilmente medidos (esto requiere análisis multivariate con otros factores establecidos).
- Sea reproductivo en clínicas múltiples o laboratorios.
- Han demostrado valor pronóstico en ensayos anticipados.
Los factores pronósticos estándares son: estado del nodo de linfa; tamaño del tumor; grado histologic; y edad. Los factores proféticos son: estado del receptor del estrógeno y/o de la progesterona; Overexpression HER2.Nodos de linfa axilares - el grado de la implicación por las células metastatic del tumor es el factor pronóstico dominante para una enfermedad systemic más última (3). Los oncologists creen que virtualmente todas las mujeres con la implicación axilar del nodo de linfa deben recibir terapia systemic ayudante. El potencial para la extensión metastatic también depende de la interacción con resistencia del anfitrión. El estado axilar del nodo de linfa refleja datos reales de los resultados finals sobre la interacción entre la agresividad y los mecanismos de defensa del anfitrión. Por lo tanto no está sorprendiendo que proporciona la medida pronóstica más importante disponible en la toma de decisión clínica. La adopción del nodo de linfa del centinela, sin embargo, ha introducido otras áreas de la controversia en la investigación pronóstica del factor. La primera edición se refiere a los valores adicionales del número de los nodos de linfa implicados en terapia systemic ayudante del planeamiento. Si un paciente tiene clínico un positivo del nodo, el riesgo de la falta systemic es el áspero 70% en 10 años. las Micro-meta'stasis a los nodos de linfa axilares, definidos como metástasis menos de 2 milímetros de diámetro, se han encontrado para tener la misma significación pronóstica que nodos negativos (3).Tamaño del tumor - es el factor pronóstico solo, secundario más importante para el riesgo de la repetición y la ventaja consiguiente de la terapia systemic en cáncer de pecho nodo-negativo axilar. El tamaño del tumor también afecta la implicación del nodo axilar: Los nodos axilares están implicados en el 15% de pacientes con los tumores más pequeño de 1.1 centímetros de diámetro y en el 60% de ésos con los tumores los 5.5cm en diámetro o más grande. Los tumores pequeños se asociaron a nodos positivos tienen pronóstico mejor que tumores grandes con nodos positivos. La supervivencia disminuye con el aumento de tamaño del tumor en todas las categorías del nodo según este estudio grande (4). Los pacientes con los tumores ventaja de más en gran parte de 2 centímetros perceptiblemente de la terapia ayudante, y ésos con los tumores que miden 1 a 2 centímetros deben ser evaluados para los riesgos y las ventajas basados en la examinación cuidadosa de otros factores pronósticos.Sistema que califica histologic -el análisis histopathologic se basa en características individuales tales como grado nuclear, formación de la glándula, o arracimar de varias características cytologic e histologic en tipos especiales de carcinoma del pecho. Los cánceres de pecho se presentan generalmente de las dos unidades funcionales principales del pecho: lóbulos y conductos. Los histologies lobulados ductal e invasores invasores se comportan semejantemente, y la diferenciación no tiene ninguna significación pronóstica particular. Se clasifican más a fondo como no invasores o carcinoma-en-situ si las células malas no pueden atravesar la membrana del sótano y como infiltrando o invasor si las células malas invaden la membrana del sótano. Los tres tipos especiales de cáncer de pecho invasor son tubulares, mucinous (o coloide), y medulares. Los carcinomas tubulares tienen pronóstico excelente y sus cuentas para algún 3% a el 5% de todos los cánceres de pecho pero pueden ser los más frecuentes de los cánceres de pecho especiales. El carcinoma coloide es un tumor enquistado papilar o glandular glandular que demuestra un alto grado de madurez y de mucin prominente que rodean los agregados celulares. Un pronóstico favorable se asocia al carcinoma coloide solamente cuando ocurre en la forma pura. Considera el 2% a el 4% de todos los cánceres de pecho invasores y afecta generalmente a más viejas mujeres. El carcinoma medular es un tumor parenchyma-rico con poco tejido conectador que demuestre que un linfoide marcado infiltra y considera el 5% a el 7% de todos los cánceres de pecho. Estos tumores tienen un pronóstico favorable a pesar de un alto grado del pleomorphism celular y de una alta tarifa mitotic. Generalmente, los tumores medulares se circunscriben y pueden bien ser grandes, pero el tamaño no se parece afectar el pronóstico al contrario (5).Infiltración pura - los carcinomas papilares son raros; considera para solamente 0.3% a 1.5% de todos los cánceres de pecho. El crecimiento papilar de Intraductal es un componente común del cáncer de pecho de muchos otros tipos histologic, y como el carcinoma coloide, a menos que el carcinoma papilar esté presente en la forma pura, no se asocia a un pronóstico más favorable. Las características histologic adversas tales como invasión linfática del vaso o del vaso sanguíneo se pueden observar a la hora de diagnosis. Estos resultados se relacionan fuertemente con la presencia de las metástasis del nodo de linfa y están por lo tanto de significación pronóstica moderada. A pesar de su asociación con riesgo creciente, no están de la significación independiente suficiente para que influencien la toma de decisión clínica con respecto a las cosas tales como terapia systemic.Edad - una edad más joven es un factor de riesgo importante para el mal resultado en cáncer de pecho. Un análisis multivariate de más de 4.000 mujeres más joven de 50 demostró que el cociente del peligro fijado en 1.0 para las mujeres 40 a 44 y 45 a 49, era 1.8 para ésos más joven de 30 años, 1.7 para las mujeres 30 a 34, y 1.5 para esos 35 a 39. Estas diferencias son altamente estadístico (6) significativo.Receptores esteroides - la medida de los estro'geno-receptores (ERs) y de los progesterona-receptores (bandas) tiene estándar convertido de la práctica en la evaluación de pacientes con el cáncer de pecho primario. Aunque hay efecto pronóstico modesto del estado del receptor, desaparece por 5 años. Muchos datos sobre el pronóstico significativo de análisis del receptor de la hormona son confundidos por el valor profético de la positividad del receptor. Los datos del proyecto ayudante quirúrgico nacional del pecho (NSABP) y del pecho nacional Intergroup del instituto del cáncer (NCI) han sido confirmados por la descripción de colaboración de pecho del Trialists temprano del cáncer de todos los ensayos seleccionados al azar. Este toda la demostración de la cual la ventaja tamoxifen, la terapia más potente de prevenir la falta systemic del cáncer de pecho, se confina a los pacientes con los tumores receptor-positivos. Así la predicción de las ventajas del tratamiento confunde el valor pronóstico a menos que cuando se mide en los pacientes que no han recibido la terapia systemic (7). Familia epidérmica del receptor del factor del crecimiento - durante la década pasada, muchos factores del crecimiento y sus receptores se han encontrado para ser expresados en cánceres de pecho primarios. Algunos de éstos son estrógeno regulado, algunos son prognostically importantes, y el papel de muchos sigue siendo desconocido. Los receptores epidérmicos del factor del crecimiento son upregulated en el aproximadamente 25% a el 40% de los cánceres de pecho, casos generalmente ER-negativos. Overexpression del receptor epidérmico del factor del crecimiento se asocia a resistencia pobre del pronóstico y de la hormona, en casos linfa-nodo-positivos y linfa-nodo-negativos. Otro miembro de la familia, ERB2, o HER2, es overexpressed en el 20% a el 30% de casos, generalmente como resultado de la amplificación del gene (8). La controversia reina sobre el papel del overexprssion HER2 mientras que un factor profético para tamoxifen resistencia, sensibilidad a ciertos agentes citotóxicos, o la densidad de la dosis de la quimioterapia.Resumen: La metástasis del cáncer de pecho es un proceso altamente selectivo, que depende de phenotypes únicos de la célula del tumor y de factores normales del anfitrión. En pecho y otros cánceres la contribución de los nodos de linfa regionales y de los sitios distantes del órgano a la patogenesia de la metástasis se ha documentado bien. Los datos clínicos y experimentales indican que los mecanismos celulares específicos existen para la detención e implantación de la célula del tumor, invasión, supervivencia, y crecimiento de células metastatic en diversos órganos.¿Cómo se pueden todos estos varios factores pronósticos utilizar para tomar decisiones racionales del tratamiento? El primer paso en el proceso es determinar la probabilidad de la repetición para la subpoblación de pacientes con un perfil similar de los factores pronósticos establecidos. Los oncologists convienen esa marca nodal axilar de la metástasis una población de los pacientes de cáncer de pecho que deben recibir terapia systemic ayudante. Dentro de este grupo de pacientes el número de los nodos de linfa axilares implicados sigue siendo el predictor más de gran alcance del pronóstico, abrumando los resultados de los otros factores. En ausencia de metástasis nodales, el tamaño del tumor y el grado o el índice proliferative, junto con la posibilidad de histologies especiales, permiten que clasifiquen a los pacientes en los grupos del riesgo extremadamente bajo o del riesgo de aumento. Algunos oncologists han sugerido que la terapia systemic ayudante es apropiada para todos los pacientes con el cáncer de pecho invasor, sin importar factores pronósticos. Si los factores pronósticos pueden identificar a las poblaciones en el riesgo, los factores proféticos pueden identificar las terapias que no serán eficaces para ciertos subgrupos. Los tumores receptor-negativos de la hormona no responderán a tamoxifen, y los tumores que no lo hacen los overexpress HER2 no responderán al trastuzumab de la droga anti-erbB2 (Herceptin).Referencias:- Gilliland F et al. Características biológicas del intervalo y de los cánceres de pecho pantalla-detectados. Instalación Nacional 92:743, 2000 Del Cáncer De J.
- Suave Y Copeland. El pecho (tercera edición) 2004. La comisión mixta americana del informe del cáncer (AJCC) sobre efectuar para el cáncer de pecho. pp. 438-439. Editor: Saunders.
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- Fitzgibbons PL et al. Factores pronósticos en cáncer de pecho. Laboratorio Med 124:966 De Pathol Del Arco; 2000.
- Bernstein V et al. ¿Cómo el joven es demasiado joven? El impacto de la edad en pronóstico premenopausal del cáncer de pecho. Cáncer De Pecho Res. Treat. 76:A137; 2002.
- Grupo De colaboración De Pecho De Trialists Temprano Del Cáncer: Tamoxifen del cáncer de pecho temprano: una descripción de los ensayos seleccionados al azar. Lancet 351:1451; 1998.
- Nicholson S et al. La expresión de los receptores epidérmicos del factor del crecimiento se asoció a la carencia de la respuesta a la terapia de la endocrina en cáncer de pecho recurrente. Lancet 1:182; 1998.
Nota Del RedactorLos redactores son profundamente endeudados a los autores y a sus co-autores que han contribuido a la serie en el cáncer de pecho para darle una descripción comprensiva y para mejorar la comprensión del proceso de la enfermedad.Finalmente, a todos que estén implicadas en la preparación del texto para la sección de la ginecolo'gico-oncologi'a y los amigos que expresaron interés y el estímulo, somos grandemente elogiosos de su ayuda en ayudarnos a preparar esta sección.
