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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Ginecológica Oncología

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Evaluación y Factores pronósticos en el cáncer de mama

WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica.
Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC).

Pocos cáncer de mama los factores de riesgo son frecuentes en más del 10% al 15% de la población, aunque algunos asociados con los riesgos relativos muy grandes (por ejemplo, los genes mutados, atipia celular). Las estimaciones de la población de resumen de riesgo atribuible para la gama de cáncer de mama de sólo el 21% al 55%, dejando la mayoría de la población de riesgo atribuible para la enfermedad inexplicable. La edad es uno de los factores de riesgo más importante para el cáncer de mama. Aunque ajustada por edad las tasas de incidencia continúan aumentando, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en la última década en los Estados Unidos.

El propósito de este documento es explicar diversos sistemas de clasificación y la estadificación del cáncer de mama. Es útil para determinar la extensión de la enfermedad, la predicción de la supervivencia global, y proporcionar orientación para la terapia. Clínicamente establecidos factores pronósticos en el cáncer de mama y de conceptos y mecanismos de la metástasis del cáncer de mama también se discuten. Esperamos que nuestros foros de ayuda para comprender mejor los clínicos de la enfermedad y el tratamiento del paciente.

De Historia Natural de Cáncer de Mama:

Ha sido posible utilizar la gran base poblacional aleatoria de detección del cáncer de mama ensayos para estudiar una gama más amplia de preguntas sobre la biología del cáncer de mama. Durante la fase pre-clínica asintomática de crecimiento del cáncer de mama, hay un momento en que la prevalencia de cáncer ha alcanzado un tamaño que es detectable con una mamografía. El punto de tiempo determinado por una serie de variables, como la tasa de crecimiento de células tumorales, la idoneidad de la mama para una adquisición óptima, la sensibilidad de los equipos utilizados, y la habilidad del médico de interpretar los resultados. El intervalo entre el momento de la detección mediante el cribado y el momento en que el cáncer se vuelve clínicamente incidente (incidente de cáncer) se define como el lead-time. Así, cuanto mayor sea el margen de tiempo es, mejor será el pronóstico es. El tiempo de entrega, por supuesto, depende de cuánto tiempo un cáncer de mama se encuentra en la fase pre-clínica o asintomática, pero es detectable con el cribado. Cuanto más larga sea esta fase pre-clínica de cáncer es detectable, el más largo es el lead-time.

Los estudios de un grupo numeroso de pacientes con cáncer de mama en el Instituto Gustave-Roussy de cáncer divididos según su volumen a la extirpación quirúrgica y se trazan para cada subconjunto de los volúmenes de la proporción acumulada actuarial de los pacientes con metástasis en función del tiempo desde el tratamiento hasta 25 años . De su extenso análisis de estos datos, los investigadores concluyeron que la capacidad de diseminación linfática se adquiere mucho antes que la capacidad de diseminación hematógena. En los tumores de rápido crecimiento inicial de la invasión de los ganglios axilares se estimó en su modelo ha tenido lugar cuando el tumor primario fue de 2 a 3 mm de diámetro, y metástasis a distancia se calcula que se han producido con el diámetro más pequeño tumor de 1,5 cm (1).

Ahora es posible para determinar el riesgo del paciente para metástasis ocultas mediante la evaluación de la tasa de crecimiento del tumor, el grado histológico, el contenido de los receptores, la presencia o ausencia de marcadores genéticos específicos, y la ploidía del ADN. De tal perfil será posible predecir la posición del paciente en la curva de riesgo y por lo tanto seleccionar la terapia quirúrgica y adyuvante adecuado. Ciertos marcadores genéticos pueden incluso proporcionar directrices que seguirá aumentando el beneficio de cribado específicas.

Breast Cancer Staging - Pasado, Presente y Futuro:

Esquemas de clasificación y estadificación del cáncer son útiles para determinar la extensión de la enfermedad, la predicción de la supervivencia global, y proporcionar orientación para la terapia. Este proceso requiere un análisis objetivo de los pertinentes y bien organizado los datos clínicos y patológicos. En el pasado, el sistema de estadificación del cáncer es muy simplista. Neoplasias se realizaron sobre la base de la evaluación clínica sola como operable o inoperable, y clasificados como local, regional o metastásico. Sin embargo, existían limitaciones de la estadificación clínica en la predicción precisa de los resultados en los pacientes, y por ello la importancia de obtener un sistema de estadificación más sofisticados se ha puesto en práctica. Sistemas de estadificación futuro probablemente incluirá las nuevas tecnologías y en detalle molecular y análisis patológico de la muestra de tejido. La introducción de la técnica de ganglio centinela tiene el potencial de permitir la puesta en escena más precisa con la morbilidad y mucho menos a los pacientes en comparación con la disección completa de los ganglios axilares. Proyecto Genoma Humano ha proporcionado un gran número de herramientas moleculares que pueden resultar útiles en la evaluación de la progresión tumoral. Central de cualquier sistema de clasificación son el tumor objetivo identificable y las características del huésped que son pronósticos de la regresión del tumor.

Actual Sistema de estadificación:

Actualmente, el sistema de clasificación más popular es el sistema TNM, basado en el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Colegio Americano de Cirujanos (AEC). Aunque el sistema TNM, carece de la sencillez, su pronóstico de ganancias en la potencia y precisión nunca han sido superados. El sistema de clasificación actual requiere confirmación microscópica y escribiendo histológico del tumor antes de intentar cualquier clasificación de la etapa. Cualquier paciente con cáncer de mama documentados entonces podría tener lugar por clínica (por el fallo) o los criterios patológicos (post-operatorio, designados por una "P" como prefijo). El proceso de ensayo clínico-diagnóstico requiere un examen físico completo, con determinación del grado de participación de neoplásicas ipsilateral y contralateral de la piel, el tejido del seno, los ganglios linfáticos regionales y distantes, y los músculos subyacentes. El diagnóstico microscópico de cáncer de mama debe ser confirmado por el examen de tejido mamario. Exámenes de laboratorio, radiografía de tórax películas de rayos, y la mamografía bilateral también se recomiendan.

El sistema de estadificación TNM actual basado en la sexta edición de la estadificación del AJCC manual se resumen a continuación (2):

Estadio T (tamaño del tumor) - El estado clínico del tumor es el tamaño del tumor (reportado en centímetros), basado en la exploración física y diversas modalidades de imagen (por ejemplo, mamografía, ecografía, TC, RM). El T etapa patológica se basa en el tamaño del tumor en el espécimen patológico final que mide sólo el componente invasivo. Para varias ipsilateral sincrónicos carcinomas primarios, el tumor más grande se utiliza para la clasificación T y el médico debe documentar que hay múltiples primarios con sus correspondientes tamaños y características. Los cánceres de mama bilateral sincrónico se realizaron por separado, como las primarias por separado.

Etapa N - estadificación ganglionar clínica se basa en la exploración física o los estudios de imagen, como la TC y la ecografía, pero lynphoscintigraphy exclusión. Estadificación patológica de los ganglios linfáticos se basa en las biopsias tomadas de los ganglios linfáticos centinela o completa disección de los ganglios axilares linfáticos. Si los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse patológicamente (previamente eliminado o no se elimina para el examen patológico), que son designados PNX. Uno de los principales cambios en el sistema de clasificación revisado a sub-clasificación de internos metástasis ganglionar mamaria.

Etapa M - metástasis a distancia ha sido designada como la enfermedad de la M1. Ipsilateral supraclavicular enfermedad de los ganglios linfáticos ya no se considera metástasis a distancia, sino más bien la enfermedad localmente avanzada (N3). Evidencia de enfermedad metastásica puede basarse en la historia clínica y examen físico, con o sin la asistencia de diversas modalidades de imagen y marcadores bioquímicos.

AJCC Sistema de estadificación TNM clínico

Etapa Agrupación:

Hay cinco grupos de fase (0, I, II, III, IV) en el sistema TNM nuevo, con la fase II se sub-divide en A y B y en la fase III A, B y C.
Etapa O TisN0M0
Etapa I T1 (incluye micrófono T1). N0M0
Etapa IIA T0N1M0; T1 (T1 mic) N1M0; T2N0M0
Etapa II B T2N1M0; 3N0M0 T
Etapa IIIA T0N2M0; T1 (T1 mic) N2M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
Etapa IIIB T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0
Etapa IIIC Cualquier TN3M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier NM1

Los factores pronósticos de cáncer de mama:

Clínicamente establecidos factores pronósticos son aquellos que cumplan los siguientes criterios:

  • Reproducible se asocia con un pronóstico mejor o peor a un nivel de utilidad clínica.
  • Proporcionar información independiente no está disponible en los parámetros más fáciles de medir (esto requiere de un análisis multivariado con otros factores establecidos).
  • Son reproducibles en múltiples clínicas o laboratorios.
  • Han demostrado su valor pronóstico en los ensayos clínicos.

Norma factores pronósticos son: estado de los ganglios linfáticos, el tamaño del tumor, grado histológico y la edad. Los factores predictivos son: estrógeno y / o el estado del receptor de progesterona, la sobreexpresión de HER2.

Los ganglios linfáticos axilares - el grado de implicación de las células del tumor metastásico es el factor pronóstico dominante para la enfermedad más sistémica (3). Los oncólogos creen que prácticamente todas las mujeres con afectación ganglionar axilar, debe recibir tratamiento sistémico adyuvante. El potencial de la diseminación metastásica también depende de la interacción con la resistencia del huésped. Los ganglios linfáticos axilares de estado refleja los resultados finales reales de datos sobre la interacción entre la agresividad y los mecanismos de defensa del huésped. Por lo tanto, no es sorprendente que proporciona la medida de pronóstico más importantes disponibles en toma de decisiones clínicas. La adopción de ganglio centinela, sin embargo, presenta otros ámbitos de controversia en la investigación de los factores pronósticos. La primera está relacionada con los valores adicionales del número de ganglios linfáticos involucrados en la planificación del tratamiento sistémico adyuvante. Si un paciente tiene una clínica con ganglios positivos, el riesgo de fallo sistémico es aproximadamente un 70% a los 10 años. Micro-metástasis a los ganglios linfáticos axilares, que se define como metástasis mm menos de 2 de diámetro, se ha comprobado que tienen la misma importancia pronóstica ganglios negativos (3).

El tamaño del tumor - es el más importante, factor pronóstico secundaria para el riesgo de recurrencia y el consiguiente beneficio de la terapia sistémica de los ganglios axilares en cáncer de mama negativo. El tamaño tumoral también afecta a los ganglios axilares: Los ganglios axilares están implicados en el 15% de los pacientes con tumores menores de 1,1 cm de diámetro y en el 60% de aquellos con tumores de 5.5cm de diámetro o más grande. Los tumores pequeños asociados con ganglios positivos tienen mejor pronóstico que los tumores de gran tamaño con ganglios positivos. La supervivencia disminuye con el tamaño del tumor en aumento en todas las categorías nodo de acuerdo a este estudio grande (4). Los pacientes con tumores mayores de 2 cm beneficiarse significativamente de la terapia adyuvante, y aquellos con tumores de 1 a 2 cm se debe evaluar los riesgos y beneficios sobre la base de un cuidadoso examen de otros factores de pronóstico.

Sistema de clasificación histológica - análisis histopatológico se basa en características individuales tales como el grado nuclear, la formación de la glándula, o la agrupación de varios citológico y las características histológicas en tipos especiales de carcinoma de mama. El cáncer de mama se originan generalmente de las dos grandes unidades funcionales de la mama: los lobulillos y los conductos. Histologías lobular invasivo ductal invasivo y se comportan de manera similar, y la diferenciación no tiene significado pronóstico particular. Estos se clasifican como no invasivos o carcinoma in situ si las células malignas no atraviesan la membrana basal y de infiltrarse en o invasoras si las células malignas invaden la membrana basal. Los tres tipos especiales de cáncer de mama invasivo son tubulares, mucinoso (o coloides), y medular. Los carcinomas tubulares tienen excelente pronóstico y sus cuentas de entre el 3% al 5% de todos los cánceres de mama, pero puede ser la más frecuente de los cánceres de mama especial. Carcinoma coloide es un tumor glandular quístico papilar o glandular que demuestra un alto grado de madurez y de mucina prominentes alrededor de los agregados celulares. Un pronóstico favorable está asociado con carcinoma coloide sólo cuando se presenta en forma pura. Representan el 2% al 4% de todos los cánceres de mama invasivo y generalmente afecta a mujeres de edad. El carcinoma medular es un tumor-parénquima rico con poco estroma que muestra una marcada infiltrado linfoide, y representa el 5% a 7% de todos los cánceres de mama. Estos tumores tienen un pronóstico favorable a pesar de un alto grado de pleomorfismo celular y un índice mitótico elevado. Generalmente, los tumores medulares son bien circunscritos y puede ser grande, pero el tamaño no parece afectar negativamente el pronóstico (5).

Pure infiltración - carcinomas papilares son raros, sino que representa sólo el 0,3% al 1,5% de todos los cánceres de mama. Crecimiento papilar intraductal es un componente común de cáncer de mama de muchos otros tipos histológicos, y como carcinoma coloide, a menos que el carcinoma papilar de tiroides está presente en la forma pura, no se asocia con un pronóstico más favorable. Adversas características histológicas, como los vasos linfáticos o la invasión de los vasos sanguíneos puede observar en el momento del diagnóstico. Estos resultados están fuertemente relacionados con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y, en consecuencia, de significado pronóstico moderado. A pesar de su asociación con un mayor riesgo, que no son de un significado independiente suficiente para que puedan influir en la decisión clínica de decisiones sobre cosas tales como la terapia sistémica.

Edad - de menor edad es un factor de riesgo importante para mal resultado en el cáncer de mama. Un análisis multivariado de más de 4.000 mujeres menores de 50 años demostró que el índice de riesgo fijado en 1,0 para las mujeres de 40 a 44 y 45 a 49, fue de 1,8 para los menores de 30 años, 1,7 para las mujeres de 30 a 34, y 1,5 para los 35 a 39. Estas diferencias son estadísticamente muy significativas (6).

Los receptores de esteroides - la medición de los receptores de estrógeno (RE) y receptores de progesterona (RP) se ha convertido en una práctica estándar en la evaluación de pacientes con cáncer de mama primario. Aunque el efecto es modesto pronóstico de la condición de receptor, que desaparece a los 5 años. Muchos datos sobre el pronóstico significativo de ensayos de receptores hormonales se complica por el valor predictivo de la positividad de los receptores. Los datos de ambas Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno (NSABP) y el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) Intergrupo de mama han sido confirmados por el Early Breast Cancer Trialists 'Collaborative Listado de todos los ensayos aleatorios. Todos ellos muestran que el beneficio de tamoxifeno, la terapia más potente para prevenir el fracaso sistemático de cáncer de mama, se limita a los pacientes con tumores positivos del receptor. Así, la predicción de los beneficios del tratamiento confunde el valor pronóstico, salvo cuando se mide en los pacientes que no han recibido terapia sistémica (7).

Factor de crecimiento epidérmico receptor Familia - en la última década, muchos factores de crecimiento y sus receptores se han encontrado para ser expresada en los cánceres de mama primarios. Algunos de estos estrógenos están regulados, algunos son importante para el pronóstico, y el papel de muchos sigue siendo desconocida. Receptores del factor de crecimiento epidérmico está aumentada en aproximadamente el 25% a 40% de los cánceres de mama, por lo general casos de ER-negativo. La sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico se asocia con mal pronóstico y resistencia a la hormona, en nódulos linfáticos positivos y nódulos linfáticos, los casos negativos. Otro miembro de la familia, ERB2, o HER2 está sobreexpresado en el 20% y el 30% de los casos, generalmente como resultado de la amplificación del gen (8). Reina la controversia sobre el papel de overexprssion HER2 como un factor predictivo de resistencia a tamoxifeno, la sensibilidad a determinados agentes citotóxicos, o la densidad de dosis de quimioterapia.

La recidiva después de la cirugía conservadora de mama y de la radiación:

Los resultados de la radiación en el control local de los receptores de cáncer de mama triple negativo (estrógeno negativo [ER], la progesterona [PR], y los receptores HER-2/neu) fueron estudiados. ER-PR y los pacientes negativos fueron significativamente más propensos a ser negro, tiene una enfermedad T2, tienen tumores detectables en tanto en la mamografía y un examen físico, tienen tumores de grado 3, y recibir la quimioterapia. No hubo diferencias considerables con respecto a la ER-PR-y por los pacientes HER-2. No se observó una diferencia significativa en las tasas de la primera metástasis a distancia (3%, 12% y 7% para los grupos 1, 2 y 3, respectivamente, p = .009). Sin embargo, el 5 aislados, no recurrencia loco-regional de año (LRR) fue significativamente diferente (2,3%, 4,6% y 3,2%, respectivamente, p = .36) entre los 3 grupos. La cirugía conservadora y radioterapia se utilizó en 753 pacientes con el T1-T2 cáncer de mama. Tres grupos fueron definidos por el estado del receptor: Grupo 1: ER o PR (+), Grupo 2: ER y PR (-), pero HER-2 (+), y Grupo 3: triple negativo (TN). Los factores analizados fueron: edad, estado menopáusico, la raza, el estadio, tamaño tumoral, estado de los ganglios linfáticos, la presentación, grado, extensa en la enfermedad in situ, los márgenes, y la terapia sistémica. El punto final primario fue de 5 años de recurrencia loco regional (LRR), aislados o total con metástasis a distancia. Los pacientes con triple negativo (TN cáncer) de mama no parecen tener un riesgo significativamente mayor de LRR aislados a los 5 años, por lo que siguen siendo candidatos adecuados para la conservación del seno (9).

Los informes publicados indican el nivel de evidencia III en apoyo de la hipótesis de que la distancia de cáncer de mama metastásico (CMM) puede ser curable en un máximo de 3% de los casos a través de un enfoque multidisciplinario que incluye a los regímenes de quimioterapia de combinación en pacientes seleccionados, por lo general jóvenes, y con metástasis limitada. Este estudio evalúa el tipo y características de los sobrevivientes a largo plazo basado en un estudio de cohorte no selectiva. Cinco pacientes (3,4%) fueron los sobrevivientes a largo plazo (9-14 años después del diagnóstico inicial de MBC) sin evidencia clínica de enfermedad. Ellos tenían una distribución de 2-alcanzó su punto máximo de edad: 3 fueron 41-57 años de edad en el diagnóstico de la MBC y 2 eran mucho mayores (76 and79 años). Tiempo de supervivencia media tras el diagnóstico de MBC fue 152 (rango, 109-172) meses. Tres pacientes tenían metástasis aisladas, aunque 1 paciente tenía metástasis en varios órganos y otro metástasis óseas extensas. En 4 de cada 5 casos, la supervivencia a largo plazo se ha logrado sin la administración de la quimioterapia. Supervivientes a largo plazo en MBC constituyen un grupo relativamente heterogéneo, y los factores que conducen a la situación bastante rara de la supervivencia a largo plazo no puede ser evaluado de forma sistemática. Regímenes intensivos de quimioterapia no parecen ser un factor clave para la supervivencia. Por otra parte, no en un tercer grupo de estudio selectiva, algunos pacientes son claramente sólo vivo, sino también libre de la enfermedad más de 12 años después de la recaída inicial. Esta fracción puede ser pequeña, pero la probabilidad de supervivencia, e incluso para la curación, existe de verdad (10).

Resumen:

Metástasis de cáncer de mama es un proceso altamente selectivo, que depende tanto de fenotipos de células tumorales únicas y factores del huésped normal. En el de mama y otros cánceres de la contribución de los ganglios linfáticos regionales y sitios de órganos distantes a la patogénesis de la metástasis ha sido bien documentado. Los datos clínicos y experimentales indican que existen mecanismos celulares específicos para la detención y la implantación de células tumorales, la invasión, la supervivencia y el crecimiento de las células metastásicas en los diferentes órganos.

¿Cómo pueden todos estos diversos factores pronósticos se utiliza para tomar decisiones de tratamiento racional? El primer paso en el proceso es para determinar la probabilidad de recurrencia para la subpoblación de pacientes con un perfil similar de los factores de pronóstico establecidos. Los oncólogos de acuerdo en que la metástasis ganglionar axilar marca de una población de pacientes con cáncer de mama que deben recibir tratamiento sistémico adyuvante. Dentro de este grupo de pacientes, el número de ganglios linfáticos axilares sigue siendo la variable más importante del pronóstico, abrumadora de los resultados de los otros factores. En ausencia de metástasis ganglionar, tamaño tumoral y el grado o índice de proliferación, junto con la posibilidad de histologías especial, permitir a los pacientes a ser ordenados en grupos de riesgo muy bajo o el aumento de riesgo. Algunos oncólogos han sugerido que el tratamiento sistémico adyuvante es adecuado para todos los pacientes con cáncer de mama invasivo, independientemente de factores pronósticos. Si los factores pronósticos pueden identificar las poblaciones en riesgo, los factores predictivos puede identificar las terapias que no será eficaz para ciertos subgrupos. Tumores con receptores hormonales negativos no responde al tamoxifeno, y los tumores que no sobreexpresan HER2 no responden a la lucha contra la droga erbB2 trastuzumab (Herceptin).

Referencias:

  1. Li CI, Malone KE, Porter PL et al. Relationship between menopausal hormone therapy and risk of ductal, lobular, and ductal-lobular breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:43-50
  2. Bland & Copeland. The Breast (third edition) 2004. The American Joint Committee of Cancer (AJCC) report on staging for breast cancer. pp. 438-439. Publisher: Saunders.
  3. Reeves GK, Beral V, Green J et al. Women Study Collaborators. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol 2006;7:910-918
  4. Silva OE, Zurrida S. Breast Cancer: a practical guide. 3rd ed. New York (NY): Elsevier; 2005. P. 26-63
  5. Santiago RJ, Wu L, Harris E et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for Stage I and II breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:233-240
  6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. v. 1.2008. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast-screening.pdf Retrieved 12 July 2009
  7. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1652-1662
  8. National Cancer Institute. The study of tamoxifen and raloxifene (STAR): questions and answers. Available at: http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/STARresultsQandA Retrieved 20 August 2009
  9. Freedman GM, Anderson PR, Li T et al. Locoregional recurrence of triple-negative breast cancer after breast-conserving surgery and radiation. Cancer 2009;115:946-951
  10. Guth U, Huang DJ, Dirnhofer S et al. Distant metastatic breast cancer as an incurable disease: a tenet with a need for revision. Cancer J 2009;15:81-86

Nota del Editor

Los editores están en deuda con los autores y sus co-autores que han contribuido a la serie sobre el cáncer de mama para darle una visión global y una mejor comprensión del proceso de la enfermedad.

Por último, a todos los que están involucrados en la preparación del texto para la sección de oncología ginecológica y los amigos que expresaron su interés y estímulo, estamos muy agradecidos por su apoyo para ayudarnos a preparar esta sección.

Publicado: 28 September 2009

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