?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гинекологическая Онкология - Конца Заботы о Жизни: симптоматическое лечение (Часть 3)
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекологическая Онкология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Конца Заботы о Жизни: симптоматическое лечение (Часть 3)

WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).

Этот курс предназначен для преодоления разрыва в знаниях паллиативной помощи, предоставляя обзор концепции паллиативной помощи и обсуждения преимуществ и барьеров для оптимальной паллиативной помощи в конце жизни. Центральное место в этой дискуссии является акцент на важности того, чтобы говорить пациентам о значении паллиативной помощи, четко представляя прогноз и соответствующие варианты лечения и целей, а также обеспечение того, чтобы заранее планировать завершен. Большинство курс сосредоточен на оценке и управлению наиболее распространенными конца жизни симптомов, с особым вниманием к боли, наиболее распространенных, а также самых печальных, физический симптом. Психосоциальных и духовных потребностей пациента и его семьи также обсуждаются. Паллиативная помощь представляет собой уникальные проблемы для некоторых групп пациентов, особенно пожилых пациентов, дети / подростки, а пациенты, получающие интенсивной терапии. Обзор наиболее важных проблем, характерных для этих числу параметров. Потому что паллиативная помощь фокусируется на физические и психологические потребности пациента и его или ее семьи, пациента и перспективы семьи являются жизненно важными соображений при разработке высококачественных программ паллиативной помощи. Раннее обследование пациентов с неизлечимыми заболеваниями определил пять приоритетных направлений паллиативной помощи: получение адекватного лечения боли и других симптомов, избегая неуместный продление жизни, получая чувство контроля, облегчение бремени, а также укрепление отношений с близкими. Возмещение расходов на Medicare хосписа стала доступна, когда польза Medicare Хоспис был создан в 1982 году, и возмещение через частное страхование здоровья вскоре последовали.

Целью данного документа является лучшим управлением симптомы в конце их жизни ситуациях. Перед началом симптомов подхода к управлению, фармакологических или нефармакологических, клиницисты должны позволить пациентам время, чтобы выразить свои мысли и проблемы. Этот простой шаг привел к лучшим результатам и когда проводится в благоприятной среде, была почти так же эффективно, как более продвинутые методы. Постоянная переоценка симптомов необходимо обеспечить адекватное управление симптомов. Это может быть полезно для пациентов или членов семьи, чтобы держать боль или симптом дневник, чтобы отметить, какие меры были или не оказал помощь и продолжительность облегчение. Эта информация поможет врачам удержать ¬ мое эффективности специфической терапевтические возможности и изменить план лечения по мере необходимости. Обсуждение мероприятий в этом документе основное внимание уделяется уходу за взрослыми. В этом документе обсуждаются симптомы: социально-психологическую помощь; Тревоги; Депрессии, духовные нужды; Неизбежность смерти и самоубийства с помощью врача.


Психосоциальной помощи

Естественная первая реакция на ограниченную продолжительность жизни эмоционального и пациентов, а также их семьи испытывают широкий диапазон эмоций, в том числе неверие, гнев, страх и печаль. С течением времени эти эмоции расширить; пациенты могут чувствовать себя изолированными и одинокими, обеспокоены нагрузку на их семьи, или безнадежно. Члены семьи могут иметь вины за свои собственное благополучие, беспокойство о будущем, и скорбь о потере своих близких. Практические вопросы, как стоимость обслуживания и потери доходов от пациента и / или воспитатель может существенно увеличить чувство стресса.

Распространенность психологические страдания высокой в течение последнего года жизни, и решение этого аспекта является неотъемлемой частью ухода за общий комфорт пациента и качество жизни. Тревога и депрессия являются наиболее распространенными психологическими симптомами в конце жизни, но они являются одними из самых не диагностируется и не лечится симптомы (1) . Психологические страдания усугубляет боль и другие симптомы, ограничивает способность пациента для приятной деятельности, и вызывает бедствие как для пациента и его семьи (2).

Слово "дистресс" стал стандартным для описания психологических страданий, испытываемых пациентами с неизлечимыми болезнями. Национальный Онкологический сети (NCCN) отмечает, что слово «дистресс» является более приемлемым и связано с меньше позора, чем такие слова, как "психосоциальная" или "эмоциональный" (2) . В своей рекомендации по управлению бедствиями, NCCN определяет стресс в существующие "вдоль континуума, начиная от общего нормального чувства уязвимости, печаль, страхи и проблемы, которые могут стать отключение, такие как депрессия, тревога, паника, социальная изоляция, и экзистенциальные и духовного кризиса " (3) . По данным исследования пациентов в программы паллиативной помощи, ответы на вопрос: "Что беспокоит вас больше всего?" включено (3):

  • Эмоциональной, духовной, экзистенциальной, или неспецифических бедствия (16%)
  • Отношения (15%)
  • Опасения по поводу процесса умирания и смерти (15%)
  • Потеря функции и нормальности (12%)

Пациентов с повышенным риском бедствия включают людей с историей психических расстройств, наркомании, депрессии или / попытки самоубийства; с когнитивными нарушениями или коммуникационные барьеры, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также с духовных / религиозных проблем. Другие факторы, которые предрасполагают пациента бедствия включают быстро прогрессирующие заболевания, беспросветной боли, и неконтролируемые симптомы. Женщин, молодых людей и людей с детьми, также подвергаются повышенному риску. Геи и лесбиянки пациентов с неизлечимыми заболеваниями часто имеют различные источники страданий. Эти пациенты могут быть лишены гражданских прав от своих семей или подвергаются социальной стигматизации, возникают опасения в заброшенности и изоляции. В некоторых случаях, духовные кризисы могут быть результатом чувства вины и стыда от прошлого поведения. У многих пациентов с вирусом иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД) пережили потерю близких той же болезни, некоторые из которых, возможно, был частью определены семьи человека и сети социальной поддержки (4).

Как с физическими симптомами, оценка бедствия и психосоциальных и духовное благополучие пациента должно осуществляться на постоянной основе, так как изменения происходят с течением времени. Кроме того, ухудшение симптомов и прогрессирование заболевания могут повлиять на механизмы выживания пациентов. Одно исследование показало, что существует сильная корреляция между волей к жизни и экзистенциальные, психологические, и социальные источники стресса. В этом исследовании, безнадежность, обузой для других, и достоинство были переменные с наибольшим влиянием (3) . Другие исследования показывают, что психосоциальные страдания имеет более сильную боль, чем объединение с желанием ускорить смерть (5),(6).

Как пациент реагирует на свою болезнь и ухода во многом зависит от отношения и ценности, извлеченные в ходе взаимодействия семьи и социальные работники должны оценить пациента и семьи, чтобы оценить психосоциальные, а также практические проблемы и рекомендовать и / или проведения вмешательств. Для многих пациентов, основной заботой о своей болезни является ее влияние на семью. Потребность в паллиативной помощи поднимает вопросы, касающиеся власти, структуры и ролей между пациентом и его или ее семьи. Влияние неизлечимыми болезнями и последующий уход угрожает структуры и целостности семьи, а семейные роли изменено, правила повседневной жизни меняются, и методы решения проблем будут пересмотрены. Семьи различаются по своей способности адаптироваться к такой реструктуризации, а также дисфункция может быть результатом либо ограниченных или чрезмерное адаптации. На одном конце этого спектра, члены семьи испытывают трудности отрываясь от механизмов решения проблем, даже если они являются неэффективными. На другом конце спектра, члены семьи постоянно пробовать новые стратегии выживания встретиться друг с кризисом, что привело к хаосу (7). Оба типа дисфункции может привести к повышению требований к медицинским работникам и может препятствовать передаче соответствующего ухода.


Семья в фокусе психологических потребностей

Адекватная психологическая поддержка необходима также для членов семьи пациента. Структура семьи колеблется в широких пределах, и это важно отметить, что, что представляет собой семейство определено самим пациентом. Это важно для команды медиков поговорить с пациентами во время первоначальной оценки о том, кто предоставляет техническую поддержку, с которыми они хотели бы поделиться информацией, и кто должен участвовать в планировании ухода и принятия решений (1) . Для некоторых пациентов, друзья обеспечить поддержку сети, когда семьи не рядом или лишены гражданских прав пациента от его или ее семьи. Социальные работники важную роль в оказании помощи этим пациентам преодолеть такие барьеры, как дискриминация и юридическим и финансовым вопросам, а также обеспечение соответствующей поддержки для партнеров скорбящих, которые могут быть лишены гражданских прав (8).

Кормильцев семей может стать завалены дополнительные обязанности. Часто, воспитатель супруга, который старше и может также иметь болезней. Кроме того, дети и подростки часто забывают, но решения своих проблем и потребностей имеет важное значение для их психологического благополучия и соответствующие скорби. Маленькие дети будут понимать, что семейная структура была нарушена. Их следует поощрять, чтобы задать вопросы, и они обычно нужно время, чтобы интерпретировать ответы. Подростковый возраст является сложным время само по себе, и дело с болезнью и потеря одного из родителей или близких родственников может привести к агрессивному поведению, изоляцию, или сексуальности. Частая оценка членов семьи стратегий, настроения и поведения может помочь определить, если раннее направление для индивидуального консультирования или семейной терапии необходимо. Поддержка должна быть предоставлена ​​для того, чтобы пациент и его семья имеет доступ к ресурсам, чтобы помочь с финансами, что дом среда безопасна, что воспитатели доступны, и что адекватное транспорт доступен.

Семейных ролей также важны для понимания, и эти роли находятся под сильным влиянием культуры. Во многих культурах высоко ценят семьи, с крепкими семейными узами во многих поколениях. Пациенты из таких культур будет часто имеют много посетителей одновременно. Команды паллиативной помощи должны быть размещены такие визиты, когда это возможно. Кроме того, семейной иерархии может диктовать поведение кормильцев семей. Например, в традиционной вьетнамской семьи, женский член семьи, как ожидается, оставаться у постели пациента для комфорта и поддержки (9) . В азиатских семей, старейшины почитаются и молодой человек не может сказать, пожилому человеку, что делать. Это может затруднить для профессионального здравоохранения, который моложе пациент. Пациенты и их семьи, которые придерживаются индейских культур имеют уникальные традиции и ритуалы, которые должны соблюдаться (2) . Все члены команды медиков должны ознакомиться с культурным контекстом своих пациентов и предоставлять ресурсы внутри культурного сообщества, если это возможно. Двуязычные медицинских работника может служить важным ссылку на сообщество.

Любой пациент с клиническими признаками умеренной до тяжелой бедствия должны быть оценены бригады первичной онкологии (в том числе онколог, медсестра и социальный работник). Беспросветная физические симптомы, должны рассматриваться в соответствии с конкретным заболеваниям или поддерживающей принципы ухода. Клинические признаки мягкого бедствия должны свидетельствовать о необходимости бригада первичной онкологии поделиться соответствующим ресурсам пациента. Там, где указано, направление должно быть сделано, чтобы службы охраны психического здоровья, социальные услуги и консультирование, или пастырского служения. Стандарт требует, чтобы психосоциальной домена быть составной частью ежедневного ухода к 2015 году (36) . Кроме того, Международный психоонкологии общества (IPO) создан международный стандарт качества для интеграции психосоциальной области в повседневного ухода. Наряду с наукой, сопереживание - гуманистический аспект - остается критическим.


Тревога

Тревога является чувство страха, страха и ужаса. Пациент чувствует непросто, небезопасно, и уверены в завтрашнем дне. Часто пациент не в состоянии идентифицировать источник тревоги, но оно может быть связано с любым количеством физических, психологических, социальных, духовных или практических вопросов, общих во время конца жизни.

Распространенность
выраженные страхи широко варьирует среди взрослых с неизлечимыми болезнями, от 8% до 79%, при этом самый высокий показатель среди пациентов с раком (10).

Этиология
Одной из основных причин беспокойства недостаточного облегчения боли. Тревога может также быть результатом подавляющего озабоченность пациента о его или ее болезни, бремя болезни на семью, и перспектива смерти. Кроме того, тревога является потенциальный побочный эффект многих лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, метоклопрамид, теофиллин, албутерол, гипотензивные средства, нейролептики, психостимуляторы, противопаркинсонический лекарств, и антихолинергические средства. Наконец, выход из опиаты, алкоголь, кофеин и седативные средства могут привести к тревоги.

Предупреждение
Эффективное управление боль является лучшим способом предотвратить тревогу. Кроме того, обучение пациента и его семьи, что ожидает в течение болезни и обеспечения надлежащей психологической и духовной поддержки может помочь успокоить пациента, тем самым предотвращая тревогу.

Оценка
Члены семьи и друзья могут быть в состоянии предоставить информацию об уровне тревоги, испытываемое пациентом в настоящее время и в прошлых ситуациях. Все члены команды медиков должны оценить пациента и истории болезни обратимые причины беспокойства, такие как вызванные лекарствами или синдрома отмены, и должны стараться отличать тревогу от бред, депрессия или биполярное расстройство (1) . Тревожность проявляется в физических, так и психологических и когнитивных признаков и симптомов. Эти признаки и симптомы включают одышку, парестезии, тахикардия, боль в груди, частое мочеиспускание, бледность, беспокойство, возбуждение, гипервентиляция, бессонница, тремор, чрезмерное волнение, и трудности с концентрацией.

Управление
Non-фармакологические подходы, которые необходимы для управления тревогой, и добавление фармакологического лечения зависит от тяжести тревоги (2),(12) . Эффективное управление боли и других мучительных симптомов, таких как запоры, одышка и тошнота, также поможет уменьшить беспокойство. Если тревога, как считается, вызваны лекарствами, они должны быть заменены на альтернативные препараты. Другие стратегии включают психологическую поддержку, которая позволяет пациенту исследовать страхи и опасения и обсудить практические вопросы с соответствующими сотрудниками здравоохранения. Отдых и управляемое воображение может также быть полезным (3). Консультации для психологически терапии могут быть необходимы для пациентов с тяжелой тревоги.

Когда фармакологического управления считается необходимым, бензодиазепины обычно предпочтительнее, и управление на мере необходимости, как правило, достаточным (11) . Нейролептиков и трициклических антидепрессантов также может быть эффективным (см. таблицу ниже). За все лекарства, начальная доза должна быть низкой, а затем титруют до получения желаемого эффекта в пределах уровня толерантности. Бензодиазепины следует назначать с осторожностью у пожилых пациентов, так как эти препараты могут нанести вред памяти или привести к путанице и агитации у пациентов с когнитивными нарушениями (5).


  Фармакологические управления беспокойства

Drug Class,Drug Typical Starting Oral Dose* Titration Recommended Maximum Daily Dose Comments
Benzodiazepines
Lorazepam 0.5-2 mg, every 1 to 6 hours May titrate upward ------



First Choice
Diazepam 2.5-10 mg, every 3 to 6 hours May titrate upward ------
Midazolam 2-10 mg / day (SC)

May titrate upward ------
Clonazepam 0.5-1.0 mg, 3 times per day May titrate upward 4 mg per day
Neuroleptics
Haloperidol 0.5-4.0 mg, every 4 to 6 hours May titrate upward ------

Second Choice
Thioridazine 10 mg, 3 times per day May titrate upward ------
Tricyclic Antidepressant
Imipramine 10-25 mg, 3 times per day May titrate upward ------ ------

  *Дозы даны в качестве руководящих принципов; фактические дозы должны определяться на индивидуальной основе. SC, подкожно;


Депрессия

Депрессия связана со многими другими симптомами, особенно боли, и является основным источником страданий. Депрессия у пациентов с неизлечимыми болезнями является вызовом для выявления, как чувства печали, беспомощности и безнадежности типичная реакция на ситуацию (13) . Депрессия является более вероятным, когда печаль и / или безнадежности является подавляющим или распространенных и сопровождается чувством отчаяния (13) . Ранняя диагностика имеет важное значение для эффективного лечения и облегчение других симптомов.

Распространенность
Распространенность депрессии варьирует среди взрослых с неизлечимыми заболеваниями, в пределах от 3% до 82%, при этом самый высокий показатель среди пациентов с вирусом иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД) и терминальная стадия заболевания печени (14).

Этиология
Беспросветная боль является одним из основных факторов риска для депрессии. Другие причины в пределах физической области включают метаболические расстройства (гипонатриемии или гиперкальциемии), поражение головного мозга, бессонница, или побочные эффекты лекарственных препаратов (кортикостероидов или опиоиды). Многие пациенты с сердечной недостаточностью имеют сопутствующие заболевания и поли-аптеки, оба из которых могут увеличить риск депрессии (15) . Психосоциальные причины включают отчаяния по поводу прогрессивного физического ущерба и утраты независимости, финансовый стресс, семейные заботы, отсутствие социальной поддержки и духовные страдания.

Предупреждение
Адекватное управление болью, внимание к психосоциальной и духовного благополучия, и раннее направление в области психического здоровья или пастырского консультирования лучшие стратегии по предотвращению депрессии.

Оценка
диагноз депрессии является сложным, так как обычные признаки соматической депрессии, анорексии, расстройства сна, потеря веса, и усталость, часто симптомов, связанных с основным заболеванием или часть созвездии симптомы, наблюдаемые у пациентов с неизлечимым заболеванием ( 16) . В связи с этим, оценка должна быть сосредоточена на психологических и когнитивных симптомов, таких как:

  • Стойкие дисфории
  • Потеря удовольствия от деятельности
  • Частый плач
  • Потеря самоуважения
  • Чувство бесполезности
  • Чрезмерное чувство вины
  • Pervasive отчаяния
  • Мысли о самоубийстве

Диагностики депрессии необходимо присутствие по крайней мере, пять депрессии симптомов, связанных в том же 2-недельный период и симптомы означает изменение от предыдущего уровня функционирования (13) . Простой инструмент скрининга, которые были признаны эффективными, чтобы спросить пациента: "Вы депрессию?" или: «Вы чувствуете себя подавленным большую часть времени?" (17) . Врач должен также обсудить настроение и поведение пациента с другими членами команды здравоохранению и семье, чтобы помочь определить диагноз. Пациенты, у которых мысли о самоубийстве должно быть тщательно взвешено. Врач должен различать депрессию и желание ускорить смерть из-за неконтролируемых симптомов. Психологические консультации следует искать, а также меры, чтобы повысить эффективность управления симптомов.

Управление
Американского колледжа врачей утверждает, что врачи должны оценить и управлять симптомами депрессии у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями. Для пациентов с раком, сильные данные показывают, что депрессии следует лечить как правило, эффективны методы лечения, включая трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или психосоциальных вмешательств (18).

Эффективного лечения депрессии требует мультимодального подхода, включая поддерживающая психотерапия, когнитивные стратегии, поведенческие методы, и антидепрессанты (19),(20),(21). Пациенты с депрессией следует обращаться к службам охраны психического здоровья для оценки, и, как следствие подходы могут включать официальные сессии терапии с психиатрами или психологами или консультирование со стороны социальных работников или пастырской советников. Кроме того, врачи могут помочь, которые вели дискуссии с пациентом, чтобы улучшить свои понимания болезни, лечение, и результаты, а также изучить ожидания, страхи, и цели. Поведенческих вмешательств, таких как методы релаксации, отвлечения терапия, и приятные образы были эффективны для пациентов с легкой или умеренной депрессии (20).

Убедительные доказательства поддерживает использование трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психосоциальных вмешательств, для лечения депрессии у пациентов с раком. Доказательств в поддержку использования конкретных фармакологических средств для лечения депрессии у пациентов с не-диагнозов рака не так сильна, но психостимуляторов может также быть полезным (21) . Выбор лекарства зависит от времени, отведенного для лечения. Самое непосредственное влияние (в пределах суток) достигается с помощью быстрого действия психостимуляторов; более длительное время, чтобы терапевтический эффект связан с СИОЗС (от 2 до 4 недель) и трициклических антидепрессантов (от 3 до 6 недель).


   Фармакологические лечения депрессии

Drug Class,Drug Typical Starting Oral Dose* Titration Recommended Maximum Daily Dose Comments
SSRIs
Fluoxetine 20 mg/day Increase by 10 mg every 1 to 2 weeks 20-60 mg


First choice when immediate onset not needed (onset at 4 to 6 weeks)
Paroxetine 10 mg/day Increase by 10 mg every 1 week 10-50 mg
Sertraline 50 mg/day Increase by 25 mg every 1 week 50-150 mg
Escitalopram 10 mg/day ------ 20 mg

Venlafaxine 18.75 mg/day Increase by 75 mg every 1 week 75-225 mg
Tricyclic Antidepressants
Amitriptyline 25 mg/day

Increase by 25 mg every 1 to 2 days
50-150 mg
Less useful because of side effects; slow onset of action (3 to 6 weeks)
Nortriptyline 25 mg/day 50-150 mg
Desipraminee 25 mg/day 50-150 mg
Doxepin 25 mg/day 50-200 mg

  *Дозы даны в качестве руководящих принципов; фактические дозы должны определяться на индивидуальной основе.


Духовные потребности

По данным Национального проекта консенсус в отношении качества паллиативной помощи, по возможности, стандартизированный инструмент следует использовать для оценки и определения религиозного или духовного / экзистенциального фона, предпочтений, и связанные с ними верования, ритуалы и практики пациенту и его семье.

Духовность является уникальным для каждого человека. Она основана в культурных, религиозных и семейных традиций и модифицируется жизненного опыта. Духовность считается отдельно от религиозной веры, и многие исследования показали, что духовности или религии является неотъемлемой частью жизни людей (22) . Религия также играет важную роль в здоровье и болезни. Исследования показали, духовность, чтобы быть самым большим фактором в защите от конца жизни скорбях и оказывают положительное влияние на самочувствие пациента значение (23) . Таким образом, духовная оценка и духовную помощь на индивидуальные потребности являются важными компонентами многомерной оценки пациентом и его семьей (24).

Неизлечимыми болезнями приведет пациентов, чтобы задать вопросы, которые могут дать путь к духовному конфликтов, таких, как "Почему Бог позволил мне страдать таким образом?" Пациенты могут также осуществлять обзор жизни в поисках смысла своей собственной болезни, а некоторые могут просматривать свою болезнь как наказание за прошлые "грехи". Остался без ответа, духовные вопросы и проблемы приводят к духовному бедствия и страдания, которые могут вызвать или усугубить боль и другие физические и психосоциальные симптомов. Затем она становится критической для команды медиков для облегчения пастырской услуг в целях удовлетворения пациентов духовных делах (25) . В общем, духовные и экзистенциальные проблемы пациентов в конце жизни относятся к четырем областям: прошлое, настоящее, будущее, и религии.


   Духовные и экзистенциальными вопросами пациентов в конце жизненного цикла

Relation of Concern Concerns

Past
Value and meaning of the person’s life;
Worth of relationships;
Value of previous achievements;
Painful memories or shame;
Guilt about failures, unfulfilled aspirations.

Present
Disruption of personal integrity;
Physical, psychologic, and social changes;
Increased dependency;
Meaning of the person’s life;
Meaning of suffering.

Future
Impending separation;
Hopelessness;
Meaninglessness;
Death.

Religion
Strength of faith;
A life lived without disgrace to the faith;
Existence of after-life.

Потребность в духовности в конце жизни усиливается, и пациенты будут искать смысл, как способ справиться с эмоциональными и экзистенциальным страданием. Духовность помогает пациентам справиться с умирающей надежды. На момент постановки диагноза, пациентам надежду на излечение, но с течением времени, объектом надежды изменений и пациент может надеяться на достаточно времени для достижения важных целей, личностный рост, примирение с близкими, и спокойной смерти (24) . Духовность может также помочь пациенту обрести чувство контроля, принятия, и силы. В результате, большее духовное благополучие было связано с сократился уровень тревожности и депрессии у людей с продвинутой стадией болезни (25).

Там было растущее внимание на необходимость для врачей, чтобы обсудить духовности со своими пациентами (26). Духовная история должна быть получена, чтобы вызвать ответы на такие вопросы как:

  • Считаете ли вы себя духовным или религиозным?
  • У вас есть духовные убеждения, которые помогут вам справиться со стрессом?
  • Какое значение вашей веры или убеждений есть в вашей жизни?
  • Вы часть духовной или религиозной общины?

Один из рекомендуемых мнемонические для компонент духовной истории есть дух, духовная система убеждений; личной духовности, интеграция с духовным сообществом; ритуальной практики и ограничений; последствия для медицинской помощи, а терминал планирование событий (25).

Хотя духовной помощи является важным компонентом развития паллиативной помощи, то, что пациенты и семьи чувствуют, чтобы быть духовной помощи и как они должны быть доставлены не были четко определенные (26) . Пациенты и их семьи нашли душевный комфорт с друзьями и семьей, духовенства и других пастырских поставщики медицинских и медицинских работников (26) . Среди медицинских работников, препятствия для получения духовного ухода времени, социальные, религиозные или культурные несоответствия и отсутствие личной жизни и ухода непрерывности.


Неминуемой смерти и потери

В последние дни, цели команды медиков являются обеспечение спокойной смерти для пациента и для поддержки семьи во время процесса умирания и по всей горе и траур. В центре внимания для пациента является управление симптомы и эмоциональные и духовные легкостью, и в центре внимания семьи, является образование, чтобы подготовить их для процесса умирания.

В последние дни, все внимание должно быть направлено на комфорт, и NCCN перечислил ряд мер по ближайшим умирающих пациентов. Врач должен свести к минимуму количество лекарств по переоценке необходимость для каждого из них. Симптомы, которые происходят чаще всего в последние дни являются боль, шумное дыхание, одышка, и бред, и лекарства, чтобы управлять этими симптомами должно сохраняться и инициировал. Кроме того, лекарства могут потребоваться, чтобы уменьшить риск судорог. Лекарства должны быть предписаны для наименее инвазивным способом введения (устной или слизистой оболочки рта), но пациенты могут потерять способность глотать, что делает подкожный, трансдермальные или внутривенно необходимо.


Развлечения для пациентов, которые вот-вот умрет:

  1. Активизировать постоянного ухода;
  2. Попробуйте для обеспечения конфиденциальности (если не у себя дома, организовать отдельную комнату, если возможно);
  3. Прекратите диагностических тестов;
  4. Измените для комфорта по мере необходимости;
  5. Избегайте ненужных уколов иглой;
  6. Обеспечить уход за полостью рта (например, перекись водорода / водный раствор);
  7. Лечите задержка мочи и каловых;
  8. Обеспечить доступ к лекарства, даже когда устные маршрут недоступен;
  9. Приготовьтесь встретить просьбу о донорстве и вскрытия;
  10. Разрешить пациента и его семьи непрерывного времени вместе;
  11. Убедитесь, что пациент и его семья понимать признаки и симптомы неминуемой смерти и поддерживается через процесс умирания;
  12. Предложение упреждающей поддержке тяжелой утраты;
  13. Оказание поддержки детям и внукам;
  14. Поощрять посещение детей, если в соответствии с семейным ценностям;
  15. Поддержка культурно значимых ритуалов;
  16. Содействие вокруг-часы семьи присутствия;
  17. Убедитесь, что воспитатели понимают и почтит предварительных распоряжений;
  18. Обеспечить уважительное место для семей;
  19. Содействие закрытия.

Лечение боли должно продолжаться, и знание фармакологии опиоидов становится критической в последние часы жизни. Метаболитов морфина и других опиоидов остается активным, пока они не будут очищены через почки. Если мочи останавливается, альтернативные опиоиды, такие как фентанил или метадон, следует рассматривать, так как они имеют неактивных метаболитов (27).

Антихолинергические средства может устранить так называемый "предсмертные хрипы" вызванные наращиванием выделениями, когда рвотный рефлекс утерян или глотание затруднено. Конкретные препараты рекомендуется включать скополамин, гликопирролатом, гиосциамин, атропин и (27) . (См. ниже таблицу) у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, дозу гликопирролатом должна быть уменьшена на 50% (так как данные свидетельствуют, что препарат накапливается в почечной недостаточностью) и гиосцин бутилбромид не должны использоваться (из-за риска чрезмерная сонливость или парадоксальная перемешивание) (28) . Некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение более эффективно, когда, данного ранее, однако, если пациент оповещения, сухость во рту и горле, вызванные этими препаратами может быть многострадальный. Перемещение пациента к одной или другой стороне или в semiprone положение может уменьшить звук. Ротоглоточные отсасывание не только часто оказываются неэффективными, но и может беспокоить больного или вызвать дальнейшего беспокойства для семьи. Таким образом, не рекомендуется.


  Как лечить за чрезмерную Респираторные Жидкости, которые вызывают "предсмертные хрипы"

Drug Dose

Scopolamine (transdermal patch)
1 or 2 (1.5 mg) patches applied behind the ear and changed every 48 to 72 hours; if ineffective, switch to 50 mcg/hour continuous IV or SC infusion and double the dose every hour, up to 200 mcg/hour

Glycopyrrolate (Robinul)
1-2 mg PO or 0.1-0.2 mg SC/IV, every 4 to 8 hours, as needed; or 0.4-1.2 mg/day continuous infusion

Hyoscyamine (Levsin)
0.125-0.5 mg PO/SL/SC/IV every 4 hours as needed

Atropine (1%) eye drops
1 or 2 drops PO/SL, titrate every 8 hours; 0.4 mg SL every 15 minutes, as needed

  PO: устно; IV: внутривенно; SC: подкожно; SL: сублингвально; PR: ректально


Терминал бреда следует лечить агрессивно, на ее первых признаков (беспокойством, стонами, увеличивая путаницы и сонливость). Галоперидол часто первым выбором для его относительно быстрого действия (28) . Другие лекарственные средства могут включать оланзапин, хлорпромазин, левомепромазин, и бензодиазепины (29) . Для терминала бред, связанный с перемешиванием, бензодиазепины, в том числе клоназепам, мидазолам, диазепам, лоразепам и может быть полезной (30) . В зависимости от Препарат используют, введение может внутривенно, подкожно или ректально, и дозу можно титровать до эффективной. Изъятия в конце жизни можно управлять с высокими дозами бензодиазепинов. Другие противоэпилептические средства, такие как фенитоин (вводят внутривенно), фосфенитоина (подкожно) или фенобарбитал (60-120 мг ректально, внутривенно или внутримышечно каждые 10 до 20 минут в случае необходимости) может стать необходимым, пока управление не будет установлено. Спокойной и мирной обстановке должны быть сохранены для пациента. Семья и духовных лидеров должно быть разрешено выполнять традиционные обряды и ритуалы, связанные со смертью.


Паллиативной седации

Паллиативной седации можно считать, когда на реально умирает пациент испытывает страданий (физических, психологических и / или духовного), который не поддается на все усилия паллиативной помощи. Терминал беспокойства и одышку были наиболее распространенными показаниями к паллиативной седации и тиопентала и мидазолама типичные использованы седативные (29),(30). Для пациентов, которые имеют передовые заболевания почек, мидазолам рекомендуется, но доза должна быть уменьшена, потому что больше свободных наркотиков становится доступным. Перед началом паллиативной седации, врач должен проконсультироваться с психиатром и пастырского служения (при необходимости) и поговорить с пациентом, членами семьи и другими членами команды медиков о медицинских, эмоциональные и этические вопросы, связанные с решением (31) . Формальные информированное согласие должно быть получено от пациента или от больничной прокси.


Самоубийство с помощью врача

Самоубийство с помощью врача или поспешил смерти, определяется как активная эвтаназия (прямого введения смертельной агента с милосердным намерения) или самоубийство с помощью (помощь пациенту положить конец своей жизни по просьбе больного) (32) . Следующие не считается самоубийство с помощью врача: проведение пожелания пациента отказаться от лечения, вывода лечения, а также использование высоких доз опиоидов с намерением, чтобы уменьшить боль. Американская медицинская ассоциация Этического кодекса прямо говорится, "Самоубийство с помощью врача в корне несовместимы с ролью врача, как целитель, было бы трудно или невозможно контролировать, и создаст серьезные социальные риски". Законы, разрешающие смерти с помощью врача в США ограничить его умирающим пациентам, которые не могут быть исцелены, а кто желании ускорить их смерть из-за неразрешимых страданий. В таких случаях главная этическая обязанность врача, должны перейти от исцеление облегчить его страдания, в соответствии с пожеланиями пациента (35) . Существуют убедительные случаи легализации эвтаназии и врачи должны думать о потребностях своих пациентов в соответствии с их законами государства.

В июле 1997 года Верховный суд США единогласно постановил, что неизлечимо больные пациенты не имеют конституционное право на самоубийство с помощью врача, но не адвокатуре говорится, от легализации практики (34) . В нескольких штатах США, легализация прекращения жизни неизлечимо больных пациентов стал вопрос к избирателям решить в публичных референдумах. Массачусетс "Смерть с достоинством" Инициатива появилась на 6 ноября 2012 общее голосование выборы в штате Массачусетс в качестве косвенного инициировал закон штата. Меры, которые позволили бы самоубийство с помощью врача для неизлечимо больных пациентов лишь с небольшим отставанием. Мера Массачусетс был по образцу штата Орегон, который требует, что пациенты просят смертельной лекарства от своих врачей, как устно, так и письменно, прежде чем они будут допущены не только получить дозу - но управлять им сами.

Эвтаназия, где врач или другой третьей стороне управляет смертельного лекарства, является незаконным в каждом штате США. Assisted-самоубийство, когда врача или третья сторона дает пациенту средства до конца его / ее собственной жизни, является законным в штатах Орегон, Вашингтон и Монтана. Это требуется в этих государствах, что пациент находится в здравом уме при запросе помощи в самоубийстве, как подтвердил врач и другие свидетели, и что пациент с диагнозом неизлечимой болезни. Что касается добровольной эвтаназии, многие люди утверждают, что "равный доступ" должны применяться для доступа к самоубийству, так что, следовательно, люди с ограниченными возможностями, которые не могут убить себя, должны иметь доступ к добровольной эвтаназии.

В 2010 году в первый в своем роде всеобъемлющее заявление консенсуса, Общества ритма сердца в сотрудничестве с основными кардиологии, гериатрии и паллиативной помощи общества, подчеркнул, что дезактивация имплантируемых дефибрилляторов кардиовертера-ни, ни эвтаназии самоубийство с помощью врача (33) . Организации призвали врачей уважать право пациентов просить дезактивации. NCCN руководящие принципы рекомендуют врачам исследовать запросы на помощь в самоубийстве и объяснить пациенту различия между эвтаназия, прекращения лечения, и агрессивное управление симптомом (12) . Некоторые государства приняли уставы помощью самоубийства. Государственные законы меняются, и ваши знания местных требований необходимо.

Вопрос о помощи врача-самоубийства или эвтаназии, вероятно, останется высоким на судебно-медицинскую или этических повестке дня многих стран в ближайшие годы. Одна из причин, по мнению некоторых экспертов, растет настойчивость среди пациентов во многих странах на том, чтобы последнее слово - во всех смыслах этого слова "окончательный" - об их лечении. Другой причиной является то, что люди стали жить дольше и из-за успехов медицины все большее число выживших с изнурительных условиях, таких как рак и болезни сердца. Тем не менее, некоторые эксперты в паллиативной медицины утверждают, что прогресс в области паллиативной медицины означает, что больше пациентов должны иметь возможность жить без боли жизни, тем самым уменьшая потребность в самоубийство с помощью врача или эвтаназии. Это не должно быть проблемой паллиативной помощи против эвтаназии. Наилучшее медицинское обслуживание должно быть дано до поставлен вопрос о прекращении жизни возникает. Тем не менее, обсуждение окончание-жизнь должна быть частью пакета паллиативной помощи. Одним из главных оснований для запроса окончание-жизнь страх перед процессом умирания. Так что, если пациенты уверены, что врач не откажется самоубийство с помощью врача или эвтаназии в будущем это может быть очень обнадеживает и может дать им силы продолжать. Большая часть населения в США, как полагают, поддерживают своего рода "смерть по требованию".

Нидерланды легализовали добровольной эвтаназии в 2001 году и является одной из немногих стран в мире, так и сделали. С 2011 года некоторые формы добровольной эвтаназии разрешены в Бельгии, Люксембурге, Нидерландах, Швейцарии и американских штатах Орегон, Монтана и Вашингтон. Свидетельством более десятка лет опыта в Орегоне и два года данных из штата Вашингтон предполагает, что легализованные смерти со стороны врача обеспечивает надлежащую и этически приемлемым выбором для пациентов, которые хотят и кто подпадают под официальные директивы. Ни один врач, фармацевт или другого медицинского учреждения не обязаны участвовать в практике, если он нарушает своих религиозных убеждений или совести. Там нет никаких доказательств злоупотреблений, принуждения или расширение практики за пределы ограниченного класса пациентов, кто неизлечимо болен, но сохраняют участвовать в принятии решений. Там нет доказательств несоразмерное воздействие на бедных, необразованных, и незастрахованных.


Резюме

Право на смерть является этическим или институциональные права отдельных совершить самоубийство или пройти добровольную эвтаназию. Владение это право часто понимают, что человек с неизлечимой болезни должно быть позволено совершить самоубийство или Assisted-самоубийство или снижаться продлевающие жизнь лечение, там, где болезнь иначе продлить их страдания одинаковый результат. Вопрос о том, кто, если кто-нибудь, должен быть уполномочен принимать такие решения часто центральной для обсуждения. Легализация окончание-жизнь не может увеличить запросы, так как пациенты, возможно, будет легче разговаривать с врачом об этом, зная, что врач не будет теперь в совершении преступления. Некоторые люди считают эту проблему легализации окончание жизни меру как покушение на святость жизни. Легализация право на смерть это решение для общества не врачи. Неизлечимо больным пациентам проводят свои последние месяцы предпринимает серьезные решения о медицинской помощи и о решении по их активам после смерти. Все чаще они выбирают также принимать решения о порядке и сроках их смерти, и многие из них завершения предварительных распоряжений удерживать жизнеобеспечения. Спорный аспект этой тенденции к более самостоятельной процесса умирания является вопрос эвтаназии - будь то пациенты должны иметь возможность приобретения смертельную дозу лекарства с явным намерением прекращения собственной жизни. Мы представляем себе развитие центрального механизма государственных или федеральных подтвердить подлинность и приемлемость запросы пациентов, отпускать лекарства, и следить за спросом и использования. Такой механизм позволит избежать участия врача за обычный уход. Momentum строит для эвтаназии. С независимым механизмом устроения, неизлечимо больных пациентов, которые хотели осуществлять свою автономию в процессе умирания бы есть такая возможность, и врачи не потребуется совершать действия, которые еще не являются частью их обязательства по предоставлению высококачественной медицинской помощи.


Рекомендуемая литература

Конец жизненного цикла принятия решений

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Конец Заботы о Жизни: оценка боли и управления

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

Конец срока службы ухода: симптоматическое лечение (Часть 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

Конец срока службы ухода: симптоматическое лечение (Часть 2)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno024.php3

Ссылки

  1. Noorani NH, Montagnini M. Recognizing depression in palliative care patients. J Palliat Med 2007;10(2):458-464
  2. von Roenn JH, Paice JA. Control of common, non-pain cancer symptoms. Semin Oncol 2005;32:200-210
  3. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M. Understanding the will to live in patients nearing death. Psychosomatics 2005;46:7-10
  4. Breitbart W, Rosenbeld B, Pessin H, et al. Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA 2000;284:2907-2911
  5. Emanuel EJ, Fairclough DL, Emanuel LL. Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA 2000;284:2460-2468
  6. Mystakidou K, Rosenfeld B, Parpa E, et al. Desire for death near the end of life: the role of depression, anxiety and pain. Gen Hosp Psychiatry 2005;27(4):258-262
  7. Dees MK, Vernooij-Dassen MJ, Dekkers WJ, et al. 'Unbearable suffering:' a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. J Med Ethics 2011;37:727-723
  8. Hudson P, Kristianson L, Ashby M, et al. Desire for hastened death in patients with advanced disease and the evidence base of clinical guidelines: a systematic review. Palliat Med 2006;20(7):693-701
  9. Suarez-Almazor M, Newman C, Hanson J, et al. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and beliefs over symptom distress and subsequent survival. J Clin Oncol 2002;20(8):2134-2141
  10. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31:58-69
  11. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  12. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guideline for physicians; Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive Accessed on 20 January 2013
  13. Sanchez W, Walwalkar JA. Palliative care for patients with end-stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am 2006;35(1):201-219
  14. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
  15. Williams M, Spiller J, Ward J. Which depression screening tools should be used in palliative care? Palliat Med 2003;17(1): 40-43
  16. Chochinov HM, Wilson KG. 'Are you depressed?' Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997;154: 674-676
  17. Huffman J, Stern T. Using psychostimulants to treat depression in the medically ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6(1):44-46
  18. U. S. Department of Health & Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Guideline summary; available at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12149 Accessed on 2 February 2013
  19. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;148(2):141-146
  20. Abrahm JL. A Physician's Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  21. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. 2nd ed. Pittsburgh, PA: National Consensus Project for Quality Palliative Care; 2009. Summary retrieved from National Guideline Clearinghouse at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=14423 Accessed on 22 February 2013
  22. Doyle D, Woodruff R. The IAHPC Manual of Palliative Care. 2nd ed. Houston, TX: International Association for Hospice and Palliative Care Press; 2008
  23. McClain C, Rosenfeld B, Breitbart W. Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally ill cancer patients. Lancet 2003;361(9369):1603-1607
  24. Daaleman T, Usher BM, Williams SW, Rawlings J, Hanson LC. An exploratory study of spiritual care at the end of life. Am Fam Med 2008;6:406-411
  25. Sinclair S, Pereira J, Raffin S. A thematic review of the spirituality literature within palliative care. J Palliat Med 2006;9(2): 464-479
  26. National Cancer Institute. Last Days of Life (PDQ). Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lasthours/healthprofessional Accessed on 2 May 2013
  27. Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005177
  28. Elsayem A, Curry E III, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 2009;17(1):53-59
  29. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008;36(3):228-234
  30. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients. JAMA 2005; 294:1810-1816
  31. Kirk T, Mahon M. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010;39(5):914-923
  32. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  33. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010;7(7): 1008-1026
  34. Luthra R. Dying with Dignity. World Health Forum. World Health Organization. 1998;19(4):429-430. Available at: http://www.womenshealthsection.com/content/heal/heal002.php3
  35. Prokopetz JJZ, Lehmann LS. Redefining physician’s role in assisted dying. N Engl J Med 2012;367:97-99
  36. Holland JC. Distress screening and the integration of psychosocial care into routine oncologic care. JNCCN 2013;11:687-689

Опубликован: 3 October 2013

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com