Профилактике рака шейки матки: Управление Качественная неоплазии шейки матки
WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).
Шейки программы цитологического скрининга, связанные с сокращением заболеваемости и смертности от инвазивных плоскоклеточный и не плоскоклеточный рак. Учитывая, что инфекции с вирусом папилломы человека (ВПЧ) может привести к раку шейки матки, скрининг и диагностические программы, касающиеся Папаниколау мазка (Пап-тест) и кольпоскопии являются стандартом лечения в Северной Америке. Поскольку более 80% случаев рака шейки матки можно предотвратить путем регулярного обследования, Соединенные Штаты явно успехов в борьбе с ВПЧ раковых заболеваний, связанных с осуществлением программы цервикального скрининга рака. В развивающихся странах, где реализация программы цервикального скрининга рака может быть сложной, ставки рака шейки матки являются заслуживают внимания. Например, было 87466 случаев рака шейки матки в развитых странах мира в 2007 году по сравнению с 473430 случаев в развивающихся странах (1) . Однако, несмотря на то, что тщательное обследование может помочь снизить скорость развития рака шейки матки, улучшения в сортировке аномальных мазки Папаниколау по-прежнему необходимы во всем мире. Система сортировке цитологического и гистологического шейки матки часто пересматриваются; фактической кольпоскопии менее часто оспаривается. Потому что только небольшой процент дисплазии шейки матки прогрессирует до рака, исследование движется к развитию альтернативных методов для выявления пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Улучшения должны быть сосредоточены на признании высокого риска особенности во время кольпоскопии, и адекватно выявления тех пациентов с риском прогрессирования заболевания в течение последующего периода.
Целью данного обзора является обсуждение текущего управления и обобщить рекомендации по управлению полноценного неоплазии шейки матки (CIN2, 3 +). Области, в которых улучшение может быть сделано в признании высокого риска особенности во время кольпоскопии также обсуждаются. После кольпоскопические техника совершенствуется, точность обнаружения повышенного риска увеличивается предраковые заболевания. Канцерогенными или "высокого риска" вирус папилломы человека (с высокой степенью риска HPV) тестирования стала стандартной сортировки по всему миру для женщин с атипичные клетки плоского эпителия подорвали значение (ASC-US), цитологии и назван в качестве автономного последующие опции число после кольпоскопии и после лечения клинических сценариев управления.
Сокращения, используемые
Аденокарцинома на месте - АИС
Американское общество рака - ACS
Американского колледжа акушеров и гинекологов - оптическим
Американское общество по кольпоскопии и патологии шейки матки - ASCCP
Атипичная железистых клеток - AGC
Атипичные клетки плоского эпителия - ASC
Атипичные клетки плоского эпителия подорвали значение - ASC-US
Атипичные клетки плоского эпителия, не может исключить HSIL - ASC-H
ASC-US LSIL Исследование Сортировка - ALTS
Цервикальной интраэпителиальной неоплазии (легкой или класс 1) - CIN1
Цервикальной интраэпителиальной неоплазии (умеренная или класса 2) - CIN2
Цервикальной интраэпителиальной неоплазии (тяжелой или класса 3) - CIN3
Большой Иссечение Петля зоны трансформации - LLETZ
Низкий сорт плоскоклеточного эпителия поражения - LSIL
Высококачественный плоскоклеточного эпителия поражения - HSIL
Вирус папилломы человека - ВПЧ
Фон
Средняя периодичность передачи высококачественного интраэпителиальной поражения (HSIL) в лабораториях США составляет 0,7% (2) . Скорость HSIL меняется с возрастом. Цитологии результате HSIL несет высокий риск значительного шейки болезни. Распространенность CIN3 пиков в возрасте от 25 лет и 30 лет, и прогрессии рака обычно занимает не менее десяти лет дольше (3) . Тяжелые цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 (CIN3) почти всегда вызвано высокой степенью риска HPV, и женщины, как правило, с высокой степенью риска HPV положительные за несколько лет до CIN3 диагноз. Однако, ни один тест не имеет 100%-ной точностью, и ВПЧ не является исключением. Ключ к разработке эффективных руководящих принципов для управления шейки матки является отличить истинную шейки предшественников рака шейки матки доброкачественная с предраковыми потенциала в экономически эффективным образом. Целых 28% женщин с цитологическим низкосортных интраэпителиальной поражения (LSIL) гавани CIN2 или CIN3, примерно две трети из которых определяется по кольпоскопии (2) . Высокий риск ВПЧ типов 16 и 18 отвечают за 70% случаев плоскоклеточного рака и 86% от аденокарциномы (2) . Это непропорционально различны для CIN2 и CIN3 только около 50% от повреждений, связанное с ВПЧ типов 16 и 18. Стойких ВПЧ-инфекции и цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 (CIN3) позволяют случайных мутаций накапливаться, что в конечном итоге может привести к раку. Когда происходят мутации в нормальных клетках, ячейки upregulates экспрессия белков, что ремонт мутации или осадок апоптоза. С высоким риском типов вируса HPV производят белки, которые препятствуют этому процессу, что позволяет клеткам жить, несмотря мутаций. В худшем случае, эти клетки продолжают расти и видоизменяться, образуя злокачественное течение многих лет, что вторгается в базальной мембраны. Профилактическое введение вакцин против ВПЧ эффективно предотвращает развитие CIN1, 2, 3 и аденокарциномы на месте (АИС). У пациентов, которые оказались негативными на ВПЧ типов вакцин во время администрации доз вакцины 3, защита от высокого класса поражениях шейки матки (CIN2 и 3) и АИС была между 97% и 100% на 3 года (3) . Вакцинация также эффективно в устранении развитием половых бородавок и CIN1, которые обусловлены низким уровнем риска ВПЧ типов 6 и 11 (3) . Кроме того, вакцинация представляется предложение перекрестной защиты, т. е. частичной защиты от заражения ВПЧ, связанных с 16 или 18, как с высоким риском типов 45, 31, 33 и 52 (4) . Два эффективных вакцин являются коммерчески доступными. Прямые сравнения, касающиеся глядя на клинические исходы не доступны, но важные различия в иммуногенностью и кросс-защиты между продуктами, скорее всего.
Естественная история вируса папилломы человека (ВПЧ)
ВПЧ является наиболее распространенным половым путем инфекции в мире. Многочисленные исследования природных (5) показали, что около 50% сексуально активных молодых женщин в Соединенных Штатах будет иметь положительные результаты теста на ВПЧ в течение 36 месяцев с момента их начала половой жизни. Рецидивирующие инфекции также являются общими. Следовательно, распространенность данные показывают, что до 57% сексуально активных девочек-подростков в Соединенных Штатах в любой момент времени заражены ВПЧ (3) . Цитопатических последствия ВПЧ могут быть обнаружены тест Папаниколау. Естественная история исследования подростков и недавно приобретенные показать, что ВПЧ-инфекции ВПЧ обычно невозможно обнаружить в среднем через 8 месяцев. В большинстве подростков пациентов с неповрежденной иммунной системы, большинство ВПЧ-инфекции будет решать в течение 24 месяцев (5) . Спонтанная регрессия CIN2 и CIN3 также связан с вирусными оформление, но это случается редко. Продолжительность положительности ВПЧ меньше и вероятность оформления выше среди молодых женщин (5) .
Наличие высокого риска ВПЧ является маркером риска для диагностики CIN2, 3 +, и только 1 из 10 к 1 в 30 ВПЧ-инфекции связаны с аномальными шейки результаты цитологии, с еще меньшей доли, связанные с CIN2, 3 + (6) . Среди женщин с отрицательным цитологии результатов испытаний и положительный тест на ВПЧ результате, только 15% будут иметь неправильные результаты цитологии в течение 5 лет (6) . Однако, с высокой степенью риска ВПЧ является необходимым для развития и поддержания CIN3. Стойких высокого риска ВПЧ является необходимым, но недостаточным условием для развития почти всех видов рака шейки матки. И наоборот, риск рака шейки матки у женщин, которые не онкогенных ВПЧ гавани крайне низка (<1%). Больше высокого риска ВПЧ присутствует и старше пациент, тем больше риск ЦИН. Когда ВПЧ присутствует, курение удваивает риск прогрессирования CIN3 (7) . Хотя выражение наличие ВПЧ как CIN может произойти в течение нескольких месяцев вирусных приобретение, время курс от CIN3 к инвазивным раком средние между 8,1 года и 12,6 лет (7) (8) . Медленные темпы этих изменений в иммунокомпетентных женщин означает, что точные оценки риска прогрессии требуют длительного последующие периоды. Может быть, более актуально для клинической практики оценки регрессии в нормальное состояние. Обзор литературы с 1950 по 1992 год отметил вероятность регрессии на 60% для CIN1 и 40% для CIN2 (7) .
n
Figure 1. Cervical cancer progression model.
Этапы канцерогенеза шейки: За исключением очень редких ВПЧ-негативных случаев, рак шейки матки возникает через ясно необходимые шаги - острая инфекция с канцерогенными типа ВПЧ (ы), персистенции вирусов (а не оформление), связанных с развитием шейки предраковых, и вторжения. Существуют три важных пиков в естественной истории ВПЧ и раком шейки матки (9) - возраст, при котором происходят пиков зависит от региона, и может быть приурочено к средний возраст первого полового акта в отношении этого региона, потому что ВПЧ-инфекции " начинается часы "для событий, которые следуют. Вторичный пик предраковых состояний (в том числе здесь CIN2 и CIN3) 5-15 лет спустя (сроки зависят от интенсивности скрининга и диагностики предраковых), а затем затяжной пик или плато с инвазивными десятилетий рак позже. Среднее время между ВПЧ заболеваемости и CIN3 развития намного короче, чем время между CIN3 и прогрессирования вторжения (10) . Примечательно, что новых инфекций в пожилом возрасте, так же вероятно, ясно, как у более молодых женщин. Из-за общего времени, необходимого для перехода от ВПЧ к инвазивным раком шейки матки, новых инфекций в пожилом возрасте мало способствуют рака шейки матки в популяции. Открытые персистенции вирусов является ключевым фактором риска для CIN3.
Потенциальные факторы, влияющие на прогрессирование онкогенных ВПЧ (28) :
Инфекции Нормальный → Шейка ← Просвет | ASC-US | CIN1 | CIN2 | CIN3 | Инвазивного рака шейки матки |
| Онкогенный ВПЧ-инфицированных шейка матки Возраста -Пожилые шейки матки -Microabrasion шейки матки -Подавлены иммунной системы -Ко-инфекции с другими микроорганизм Для некурящих -Число сексуальных партнеров | Настойчивость → ← Регрессия -ВПЧ 16-18 -Ответ иммунной системы -Ко-инфекции с другими микроорганизм -Использование пероральных противозачаточные средства? | Предрак -ВПЧ 16/18 -Реакции иммунной системы | Вторжение → -ВПЧ 16/18 -Увеличением возраста -Подавлены иммунной системы -Ко-инфекции с другими микроорганизмов |
Кольпоскопия по оценке Аномальные шейки цитологии
CIN3 поражения, как правило, в пределах зоны трансформации; наиболее тяжелых заболеваний находится на самой проксимальной (краниально) степени поражения. CIN3 может распространяться в эндоцервикальных канала, обычно одного поражения, могут быть расположены рядом или в низкой степени поражения, и меняется в размерах. Большие повреждения, как правило, коррелирует с тяжестью заболевания и риск оккультные вторжения, а также риск неэффективности лечения. Следующие описания относятся к кольпоскопические появление CIN3 повреждений после применения уксусной кислоты.
Поля: резко разграничены поражения края, часто с очень прямой контуры, отсутствие географических, пернатых, или нечеткими краями. CIN3 часто совпадает с и может быть трудно отличить от больших CIN1 или CIN2 поражения. Внутренние поля (границы) описывают резкое изменение в характере поражения (ы) как изучение движения глаз радиально от внешней к внутренней (проксимального) в пределах зоны трансформации (TZ). Так называемых "поражения в поражении" или "границы в границы" особенность высокого дисплазия, с внутренней, более проксимального поражения быть более суровым. Тяжелые поражения подняли, прокат, или пилинг поля.
Цвет: Отдельное, плотнее aceto отбеливания, связанные с полноценным поражений. Низкого класса поражениях содержать матовую поверхность из-за увеличения ядерной плотности и менее отражение падающего света. И наконец, скучно или серо-белого до серого цвета устриц и более быстрого и стойких уксусной-белый изменение клинической особенностью CIN3.
Сосудистого рисунка: васкуляризации является лучшим предиктором поражения тяжести в том числе наличие вторжения. Например, CIN3 не хватает тонкой сосудистой моделей типичных низкой степени поражения. "Грубые" сосудистых моделей (пунктировке, мозаичность, или оба) характеризуется большим и разнообразным калибра судов; большие и переменные intercapillary расстояния; "umbilicated" мозаику, с пунктировке в середине "плитки" предлагает ЦИН 3. Сосудистые моделей может быть ярким и видимые даже при меньшем увеличении; сосудистой моделей изменения как уксусная кислота эффекты развиваются, а затем исчезают. Известные и расширенных сосудов, возможно, тупой изменения acetowhite. Оно является общим для мисс CIN3 или инвазивного рака, поскольку изучение глаз обращается на acetowhite изменений и от менее белый полноценного нарушений.
n
Figure 2. A. Punctation on the anterior lip of the cervix is mixed with some white epithelium. Biopsy specimen for the area showed CIN3. B. Use of green filter on the colposcope enhances the appearance of punctation. C. Mosaic pattern is seen within the white epithelium. Biopsy from the area showed carcinoma-in-situ. D. Atypical vessels. The terminal vessels are irregular in size, shape and arrangement. Biopsy specimens revealed invasive carcinoma.
Гистологии CIN3: Сотовые созревания аномалия распространяется в верхней трети эпителиального толщины; базальной мембраны нетронутыми. Сотовые и особенно ядерного hyperchromasia и плеоморфизм, некоторые митозов может быть видно.
n
Figure 3. HSIL histology: extensive involvement by CIN3 of surface epithelium and glands of cervix.
Рейд кольпоскопические Index (RCI): Несмотря на сомнительную точность RCI был полезным в развивающихся кольпоскопические впечатление, и определить, где к биопсии. Хотя кольпоскопические впечатление основано на субъективных чтении валового шейки внешний вид, впечатление традиционно оцениваются и сообщили об использовании системы баллов называется RCI. RCI считает, 4 кольпоскопические признаки: маржа, цвета кожи, сосудов и йода окрашивания. Каждый знак набрал от 0 до 2, с 2 указывает передовых дисплазии или CIN3. Баллы суммируются, с более высокими номерами быть более наводящий дисплазии. Сокращенное забил RCI был недавно описан и включает в себя 3 из 4 знаков, исключив в йода Люголя окрашивания, которые в основном были исключены colposcopists (11) . Это забив система пытается стандартизировать субъективный характер впечатлений. Интересно, цифровые изображения являются менее точными, чем жить кольпоскопические экзаменов. К сожалению, впечатление RCI часто в отличие от результатов биопсии и, таким образом, является сложной задачей для лечения и последующих мер. Вызов связан с низкой чувствительностью кольпоскопические впечатление: 74% и 90,7% соответственно (12) . Ясно, что число биопсий, независимо от RCI, повышает чувствительность кольпоскопии в определении CIN3. Кроме того, даже при высокой дисплазия отсутствует после кольпоскопические оценка мазка Папаниколау HSIL, петли вырезания по-прежнему определяет CIN3 в значительном числе случаев потенциально устраняя кольпоскопия все вместе, когда мазок Папаниколау показывает HSIL.
| Рейд кольпоскопические Index (RCI) | ||||
| Модифицированный RCI | Маржа | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| -Condylomatous Оперением поля -Угловой, зубчатые Спутниковая поражений -Выходить за рамки TZ зоны | -Страны, гладкая, прямой | Прокатки, пилинг -Внутренняя демаркации | ||
| Цвет | -Блестящий, снег- белый неясный | Shiny-серый | -Тупые, устрицы-белый | |
| Судов | -Fine калибра -Плохо формируется моделей | -Заочное судов | -Пунктировке или мозаики | |
| Йод | -Положительное окрашивание -Минор йода отрицательность | -Частичное поглощение | С отрицательным окрашивания значительное поражение | |
| Оценка | = 0-2 CIN1 | = 3-4 CIN1 или 2 | = 5-8 ЦИН 2-3 | |
Новые методы: Только небольшой процент шейки прогресса дисплазии в рак, исследования направился к развитию альтернативных методов для выявления пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Высокая ложно-отрицательных и ложно-положительные темпы Папаниколау (Pap) тест только указывает на необходимость дополнения к тест Папаниколау (возможно, в дополнение к тестированию ВПЧ) или патологические оценки кольпоскопия-биопсии для улучшения специфичности. Это будет, следовательно, снизить направления для последующей кольпоскопия, потому что до сих пор, кольпоскопия является несовершенным средством прогнозирования риска. В одном исследовании (13) было сообщено, что 60% CIN1 поражения регрессировали, 10-15% прогрессировали к CIN2-3, и только 0,3% прогрессировала до инвазивного рака. Другие сообщают, что только 1,9% женщин с CIN1 будет развиваться рак в течение 1-2 лет. Очевидно, некоторые пациенты с CIN1 существует риск прогрессии и методы их идентификации необходимо (14) . Несколько методов для прогнозирования риска в настоящее время изучаются, и 3 таких испытаний, обсуждаются здесь: использование р16, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) метилирования, и оптической спектроскопии. Супрессоров опухолей ген, р16, является регулятором клеточного цикла. Там было несколько сообщений о гиперэкспрессия р16 в дисплазии и рака шейки матки, и p16 могут быть использованы для улучшения гистологической диагностическую точность CIN3 (15) . Окраски, как правило, забил патологоанатом, как 0 (нет), 1 или больше, и 2 или больше, в зависимости от степени интенсивности. Чувствительность и специфичность p16 для диагностики CIN3 в комбинированной группе 96% и 83% соответственно (15) . Что касается соглашения между патологи, того р16 тестирование улучшенной interobserver соглашения в окончательный диагноз гистологического. Хотя, как сообщается, экономически эффективным маркером, недавний обзор литературы документированных ошибок при иммуногистохимии и интерпретации p16 окрашивания в этой ситуации (16) .
Метилирования ДНК служит молчание транскрипцию определенных генов. В последнее время появились исследования, исследователи предположили, что метилирование определенных генов в дисплазии шейки матки может свидетельствовать о более высоком риске для прогресса и развития рака. Например, путем подавления гена-супрессора опухоли, клеточной адгезии молекулы 1, через метилирование его промоутера, могут быть более часто наблюдается в полноценный дисплазии шейки матки и рака (17) . В обсервационное исследование 171 пациентов, метилирование увеличилась с 5% до 30% в CIN3 поражений и 83% в плоскоклеточный рак (17) .
Наконец, методы оптической спектроскопии были разработаны и испытаны для оказания помощи в улучшении диагностической точности кольпоскопия. Оптическая спектроскопия в режиме реального времени диагностический метод, который можно использовать наряду с кольпоскопия. Хотя спектроскопии появляется добавить немного кольпоскопия, в одном исследовании (18) показывает, что спектроскопии может служить дополнением к кольпоскопия. Эта методика, как сообщается, будет хорошо принят пациентов и поставщиков, а также экономически эффективным, хотя соответствующее использование этой технологии до сих пор не документированы и внедрены клинически (18) .
Endocervical выборки
Endocervical выборки может проводиться либо с энергичной эндоцервикальных кистью или традиционным эндоцервикальных кюретаж (ECC) с резким кюретки. Это не указано в беременных пациенток. Отбор проб должен осуществляться при кольпоскопии результаты неудовлетворительны или если абляционного лечения, такие как криотерапия или лазерной абляции, предполагается. В рамках усилий по улучшению чувствительности, многие colposcopists добавить эндоцервикальных отбор проб для биопсии. В анализе ASC-US LSIL Сортировка исследование (АЗЦ) суда, лишь 3,7% от 1119 кольпоскопические экзаменов дали неправильный КЭП (> CIN2) против 21,7% с CIN2 или больше на кольпоскопию-направленный биопсии (19) . Чувствительность биопсии, как полагают, улучшить с добавлением ECC у женщин старше 40 лет. Например, в ALTS, риск не обнаружения CIN2 или больше не выполнив ECC было только 7 из 653 женщин (1,1%) во всех возрастных группах. Однако, у женщин 40 лет и старше, добавление ECC улучшение чувствительности обнаружения CIN2 или больше. У женщин моложе 40 лет, 7 из 312 женщин (2%) были CIN2 или больше на ECC с менее чем CIN2 диагностирован при биопсии. Однако, у женщин 40 лет и старше, 3 из 23 женщин (13%) были CIN2 или больше на ECC с менее чем CIN2 диагностирован при биопсии (19) . Другими словами, тех, с CIN2 или больше при начальной кольпоскопия, только 10 из 253 были диагностированы ECC один: 7 у женщин моложе 40 лет и 3 женщины 40 лет и старше. Хотя там может быть некоторое улучшение в диагностике CIN2 или выше с добавлением ECC, возможно, будет трудно обосновать экономическую эффективность этой процедуры. У женщин с ASC-H, HSIL, АРУ или результаты АИС цитологии, ECC следует рассматривать как часть начального кольпоскопия экспертизы.
Большой Иссечение Луп зоны трансформации (LLETZ) и конизация
LLETZ стал инструментом выбора в 1990-х годов и получила огромный опыт в США. Похоже, что текущее лечение выбора для полноценного дисплазии даже с очень ограниченным последующей деятельности. Многие врачи не хотят использовать LLETZ в молодых, нерожавших пациентов, потому что шейка матки малых и значительное количество шейки матки могут быть удалены с этой процедурой. Тепловые артефакт, хотя сообщалось во многих ранних серий, в настоящее время минимального беспокойства, (20) . Вероятно, это связано с оборудованием настройка мощности и технические проблемы, такие как "сваливание". Побочные эффекты в основном вторичными по отношению к кровоизлияния (первоначально сообщалось на 10%, но с опытом установлено, что в 1-2% диапазона). Долгосрочные побочные эффекты, такие как те, по беременности ставки и преждевременных родов являются похожие на тех, кто следит испарения лазера или электрокоагуляции (22) .
Conization шейки: После степень участия эпителия на шейке матки были четко разграничены по кольпоскопии, пределы базы конизация на шейке матки может быть определен. Разрез (холодный нож или LLETZ), что, несомненно, включает в себя все неправильные области производится в ectocervix. Этот разрез не должен быть круглым, но должны быть размещены вырезания всех атипичных эпителия. Глубина разреза, как сужается к эндоцервикальных канала должна быть определена длина цервикального канала и подозреваемых глубины участия. Часто все пределы поражения были визуализированы, и очень мелких Conization достаточно. Шейки Conization не должны быть фиксированными техническая процедура для всех пациентов, но он всегда должен быть индивидуальным и состоят из адекватного удаления всех участвующих областей. Кровотечение из конуса постели, как правило, контролируется electrocauterization и путем размещения пасты Monsel на базу. Использование швов Sturmdorf, вероятно, нет необходимости в большинстве случаев. Значительные стеноза шейки матки, шейки матки некомпетентность, или бесплодия с шейки факторов является редким осложнением.
Управление из первоклассной интраэпителиальных поражений (HSIL)
Качественная эпителия шейки матки Neoplasia2, 3 у подростков (в возрасте до 21 лет)
CIN2 является значительным аномалия, которая имеет классически требуется терапия. Различных исследований, в том числе суда ALTS, показали, что это поражение может иметь значительную скорость разрешения (до 40% у взрослых) (8) . Этот показатель резолюции, как подозревают, выше у подростков. В 2006 консенсуса руководящие принципы управления CIN2, 3 у подростков (20 лет и моложе) и молодых женщин в наблюдении с кольпоскопия и цитология на 6-месячным интервалом в течение 24 месяцев или лечения либо удаление или иссечение зоны трансформации (21) . Когда CIN2 указано, наблюдение является предпочтительным для приверженца пациента. Когда CIN3 указан или если кольпоскопия подтверждением является неудовлетворительным, лечение рекомендуется. Если кольпоскопические появления повреждений ухудшается, или если полноценный цитологии или кольпоскопии сохраняется в течение 1 года, повторной биопсии является оправданным. Лечение рекомендуется для пациентов с персистирующей CIN2, 3 по гистологии для 24-месячного периода. Если CIN1 найден, продолжали наблюдение вариант. CIN3 является значительным шейки аномалии. Несмотря на то, что рак шейки матки встречается очень редко в подростков, естественной истории CIN3 в этой группе не было рассмотрено. Терапия рекомендуется для всех женщин с CIN3 (22) . Некоторые авторы рекомендовали вырезания быть использован для управления биопсии подтвердил CIN3, особенно для больших повреждений, которые имеют повышенный риск рождения микроинвазивном или оккультных инвазивным раком. Тип вмешательства должны быть основаны на геометрии шейки поражения, а также клинические рекомендации медицинских работников.
HSIL шейки цитологии у взрослых (возраст после 21 лет)
Одного кольпоскопия экспертиза определяет CIN2 + в 53-66% женщин с HSIL, и CIN2 + диагностируется в 84-97% женщин оценивается с LLETZ (19) (23) . Традиционно, управления результатами HSIL цитологии полагалась на кольпоскопию идентификации высококачественных ЦИН, с последующей обработкой при поражениях найдены. Эта стратегия оказалась весьма успешной в снижении заболеваемости раком шейки в развитых странах. Потому что кольпоскопия может пропустить значительное число CIN2, 3 поражения и большинство женщин с HSIL в конечном итоге пройти диагностические процедуры эксцизионной, одного визита стратегии (см. и лечения) является привлекательным женщинам, у которых будущее рождаемости не является проблемой. Эта стратегия была показано, что возможно и экономически эффективным (7) . Диагностическая процедура также рекомендуется для женщин с HSIL в которых кольпоскопия экспертизы является неудовлетворительным, за исключением беременных женщин. Из-за ограниченной точности кольпоскопии в целом и кольпоскопия классификации в частности, кольпоскопия оценки больше не требуется до немедленного LLETZ. Тем не менее, благоразумие бы предположить, что кольпоскопия полезно адаптировать для вырезания размер поражения и пределы зоны трансформации.
Важным моментом до начала лечения следует ли полноценный цитологии результат связан с вагинальным поражения. Тщательное изучение влагалища использованием 3-5% уксусной кислоты может выявить полноценный вагинальное поражения. В таком случае, хотя шейки матки не имеет поражений, цитологии результате правильно положительный и болезнь пациента может быть снята с соответствующей терапии. Применение решения Люголя с шейки матки является спорным и часто опускается, поскольку это добавляет немного на экспертизу. Прогностическая ценность результата цитологии HSIL ограничено, и некоторые женщины с HSIL имеют CIN1, субклинической ВПЧ-инфекции без видимых повреждений colposcopically, или даже не болезнь. Цитологии интерпретация субъективна, и женщин с диагнозом HSIL, возможно, не HSIL. В изучении воспроизводимости шейки цитологии, 27% женщин с HSIL были обнаружены LSIL о рассмотрении их понижения, в то время как 23% ASCUS, и 3% имели отрицательные результаты (24) . Поэтому, как возможность упустил болезни и потенциал для избыточного лечения должны быть рассмотрены, и руководство должно быть индивидуальным в зависимости от потребностей пациента. Когда CIN2, 3 не определен гистологически, либо диагностических эксцизионной процедуры или наблюдение с кольпоскопия и цитология на 6 месяцев и 12 месяцев приемлемо, если в последнем случае, кольпоскопия экспертизы является удовлетворительным и ECC является отрицательным. Если наблюдения с цитологии и кольпоскопии избирается, диагностических эксцизионной процедура рекомендуется для женщин с результатами HSIL на повторе цитологии либо 6-месячный или 12-месячный визитом. Через 1 год наблюдения, женщин, имеющих двух последовательных отрицательных результатов цитологического может вернуться в рутинный скрининг. Абляция является неприемлемым, когда CIN2, 3 не определен гистологически или ECC определены ЦИН любой марки (22) .
Управление CIN2 и CIN3
CIN3 обычно считается предшественником рака, хотя не все CIN3 поражения будет прогрессировать в рак. Риск прогрессирования CIN3 не ясна, поскольку большинство экспертов считают риск слишком высок, чтобы оправдать наблюдения. Биопсии диагноз CIN3 может пропустить оккультных инвазивного рака и очевидной прогрессии после кольпоскопии биопсии диагноз может отражать пропустил распространенным раком. CIN2, 3 поражения, связанных с ВПЧ 16 генотипа, менее вероятно, регресс, как и те, у женщин с HLA фенотипом 201 (25) . Значение CIN2 неясно. Риск прогрессирования CIN3 и рак появляется больше для женщин с CIN2, чем для женщин с CIN1. Тем не менее, многие женщины с CIN2 будет регрессии их поражения без терапии. Не принимаются тесты доступны различать CIN2, что отражает и буйный ВПЧ-инфекции от с истинным злокачественным потенциалом. Отсечки между CIN1 и CIN2 и между CIN2 и CIN3 произвольно. Из-за умеренный риск рака, связанного с CIN2, решение в числе лидеров в кольпоскопия и профилактики рака шейки матки в Соединенные Штаты в том, чтобы рассмотреть CIN2 порог для лечения для большинства женщин США.
Все беременные женщины с HSIL должны пройти кольпоскопию. Цель цитологии и кольпоскопии во время беременности для выявления инвазивного рака, что требует лечения до или в момент доставки. Однако, если рак выявленных или подозреваемых, лечение ЦИН противопоказан во время беременности. CIN не влияет на женщину или плода, в то время как шейки лечения, направленные на искоренение ЦИН может привести к гибели плода, преждевременные роды, и материнской кровоизлияния. ECC противопоказан во время беременности. Кольпоскопия во время беременности может оказаться сложной задачей из-за шейки гипертермия, развитие известных нормальных эпителиальных изменений, которые имитируют preinvasive болезни colposcopically, заслоняя слизи, обратитесь к кровотечениям, prolapsing стенок влагалища, и кровотечение после биопсии. Биопсия является важным, если кольпоскопия впечатление высокого класса, особенно у пожилых беременных женщин на более высокий риск инвазивного рака. Как только рак был исключен, шейки терапия может быть отложено до родов. CIN2, 3 редко прогрессирует в инвазивный рак в течение нескольких месяцев беременности. По этим причинам, наблюдение беременных женщин появляется безопасного и разумного подхода, при условии, рак был исключен.
ВИЧ-инфицированных женщин с CIN2 и CIN3: Стандартный абляционного или иссечение лечение рекомендуется для женщин, которые являются ВИЧ-положительными с документально CIN2 или CIN3, независимо от вирусной нагрузки ВИЧ. Эффективное лечение ЦИН требует иммунологической оформления подавления ВПЧ, чтобы избежать повторения (7) . Женщины, которые являются ВИЧ-инфицированными трудно очистки ВПЧ, и, следовательно, имеют повышенный риск рецидива заболевания в прямой зависимости от их уровня иммуносупрессии. Лечение ЦИН следует продолжать, несмотря на высокий уровень рецидива (более 50% рецидивов после стандартного лечения), так как она может эффективно интерпретировать прогрессия в инвазивный рак (26) . Женщины, которые являются ВИЧ-инфицированными также, вероятно, чаще имеют положительный хирургический край, который может способствовать повышению рецидивов (26) . Потому что последние исследования сообщили, низкая распространенность высокого класса заболеваний и ДНК ВПЧ позитивности среди женщин ослабленным иммунитетом, в 2006 году руководящих принципов консенсуса рекомендуем управления этих условиях такой же, как в общей популяции. Роль высокоактивной антиретровирусной терапии в управлении предраковых поражениях шейки матки остается неясным. Таким образом, CIN2 и CIN3 должно быть аналогично у женщин, которые являются ВИЧ-положительными, независимо от их применение антиретровирусной терапии. В данном анализе (29) ковариации моделей, выше базового оценка, молодой возраст, высшее образование, высокий доход, и бывших, в отличие от никогда не употребляющих наркотики, но не ВИЧ-статус, были связаны с улучшением знаний. Женщин с высоким риском понимание рака шейки матки и ВПЧ улучшилось, но остается разрыв (29) . Улучшение было слабым для менее образованных и малообеспеченных женщин.
Роль матки в области управления CIN2, 3 +
Гистерэктомия в отсутствие других указаний, таких как кровотечение или лейомиомой, как правило, не требуется. Однако, одно из свидетельств в пациента с рецидивом заболевания, когда остаточная шейки матки слишком мало, чтобы обеспечить безопасный Conization повторять без риска рака мочевого пузыря и вагинальный травмы. Повторить диагностических иссечение или гистерэктомии приемлема для женщин с гистологии диагноз рецидива или постоянное CIN2, 3. Если иссечение указано, оно должно быть выполнено (если возможно) до гистерэктомии, чтобы исключить инвазивный рак. Если гистерэктомия выполняется, выбор: либо вагинальный или брюшной подход должен быть продиктован другие признаки, такие, как опыт хирурга и пациента характеристики и предпочтения.
Резюме рекомендаций
Следующие рекомендации основаны на хороших и последовательных научных данных и мнения экспертов по клиническому ведению пациентов с патологической цитологии шейки (27) :
- У подростков (в возрасте до 21 лет) с HSIL цитологии результаты, удовлетворительный результат, кольпоскопия, отрицательные ECC и не CIN2, 3 определены на кольпоскопия биопсия, последующие рекомендуется с 6-месячным интервалом с Пап-тестирование и кольпоскопии на срок до 24 месяцев . Если в течение последующих высокого класса поражения кольпоскопии определяется или результаты HSIL цитологии сохраняться в течение 1 года, биопсия рекомендуется. Если HSIL сохраняется в течение 24 месяцев без идентификации CIN2, 3, или если кольпоскопия результат неудовлетворительный, диагностических эксцизионной процедура рекомендуется. После двух последовательных отрицательных результатов, женщина может вернуться в обычное тестирование цитологии.
- Для подростков и молодых женщин с гистологической диагностики ЦИН 2,3 не указано иное (NOS) и удовлетворительный результат кольпоскопии либо лечения или наблюдения в течение 24 месяцев с использованием как кольпоскопия и цитология на 6-месячным интервалом является приемлемым. При гистологической диагностики CIN2 указано, наблюдение является предпочтительным. При гистологии CIN3 указан или при кольпоскопии неудовлетворительных результатов лечения рекомендуется. Если кольпоскопия появление поражения ухудшается или, если результат HSIL цитологии или полноценный кольпоскопия поражения сохраняется в течение 1 года, повторной биопсии рекомендуется. После двух последовательных отрицательных результатов цитологии, женщин с нормальной кольпоскопии результаты могут вернуться в рутинный скрининг цитологии. Лечение рекомендуется, если CIN3 впоследствии идентифицировать или если CIN2, 3 сохраняется в течение 24 месяцев.
- У женщин 21 лет и старше с HSIL цитологии результаты, немедленно петли электрохирургического иссечения зоны трансформации или кольпоскопия с ECC являются приемлемыми вариантами управления. У подростков и беременных женщин с результатами HSIL цитологии, кольпоскопии рекомендуется. Немедленное удаление не является приемлемым у подростков и беременных женщин. Диагностические эксцизионной процедура рекомендуется для всех беременных женщин с HSIL когда кольпоскопия является неудовлетворительным или если ЦИН любой степени определяется по ECC.
- Последующая обработка вариантов управления для женщин 21 лет и старше, которые имеют CIN2, 3 включают одну ДНК ВПЧ тест на 6-12 месяцев, цитологии только на 6-месячным интервалом или сочетание цитологии и кольпоскопии с 6-месячным интервалом. Для подростков, которые прошли лечение, цитологии последующих является предпочтительным. Кольпоскопия с ECC рекомендуется для женщин, которые ДНК ВПЧ-инфицированных или результат ASC-US или больше на повторять цитологии. Если тест ДНК ВПЧ отрицательный или если два последовательных результатов цитологии повторить тест отрицательный, рутинный скрининг начинается в 12 месяцев, рекомендуется, по крайней мере 20 лет.
- Для женщины 21 лет и старше, предпочтительным управления CIN2, 3 определены в кулуарах диагностических эксцизионной процедуры или в ECC получены в конце процедуры переоценки использованием цитологического с ECC на 4-6 месяцев после лечения. Выполнение повторить диагностических эксцизионной процедура приемлема, как гистерэктомия, если повторять диагностические процедуры не представляется возможным для женщин с гистологии диагноз рецидива или постоянное CIN2, 3.
- У небеременных женщин 21 лет и старше, как удаление и удаление приемлемые методы лечения в присутствии гистологии диагнозы CIN2, 3 и удовлетворительной кольпоскопии результат. Абляция является неприемлемым, когда кольпоскопия не была выполнена, ECC является положительным для любой степени ЦИН, кольпоскопия результат является неудовлетворительным, или женщина периодически CIN2, 3.
- У небеременных женщин 21 лет и старше с HSIL в которых CIN2, 3 не были определены; три варианта управления являются приемлемыми: диагностические эксцизионной процедуры; обзор цитологии, гистологии и кольпоскопии выводы и управление пациента в соответствии с пересмотренной интерпретации, или, если кольпоскопия выводы и управление пациента в соответствии с пересмотренной интерпретации, или, если кольпоскопия является удовлетворительным и ECC является отрицательным, наблюдения с кольпоскопия и цитология на 6 месяцев-интервалов в течение 1 года. Диагностические эксцизионной процедура рекомендуется для женщин с повторить результаты HSIL цитологии либо 6-месячный или 12-месячный визитом. Женщины с двух последовательных результатов цитологии может вернуться в рутинный скрининг.
Резюме
Повышение чувствительности цитологического скрининга, наряду с добавлением ВПЧ, потенциально может привести к большому числу направление в кольпоскопия. Однако, фактическое техника кольпоскопия до сих пор не улучшилась. Хотя протокол комбинированных мазок Папаниколау и кольпоскопия редко скучаю плоскоклеточный рак, Есть опасения, что последние большое количество ненужных кольпоскопия и последующие процедуры выполняются с низким уровнем риска заболевания. Улучшения должны быть сосредоточены на признании высокого риска особенности до кольпоскопия, правильно определить с высокой степенью риска особенности во время кольпоскопии, и адекватно выявления тех пациентов с риском прогрессирования заболевания в течение последующих периода. Области, в которых мы могли бы улучшить признание высокого риска особенности во время кольпоскопии определены в данном обзоре. В настоящее время наилучшим средством для выявления повреждений достойным биопсии адекватные визуализации шейки матки с помощью методов, чтобы уменьшить беспокойство, боль и кровотечение, а также обновление доказательств в отношении точности уксусной кислоты и / или раствор Люголя в кольпоскопические настройки . Чувствительность кольпоскопия для определения распространенных CIN3 По оценкам от 60% до 80%. Показано, что лучшую производительность в выявлении предраковых распространенным относится к числу принятых биопсии, а не опыт colposcopist. Диагноз CIN3 несет в себе риск рака шейки матки развивающихся в течение следующих 9-12 лет примерно в 12-36%. В отличие от CIN1 и CIN2, вероятность спонтанной регрессии, даже в иммунокомпетентных женщина, мало. По этой причине, CIN3 должны рассматриваться либо абляционного процедуры или иссечение конизации шейки матки. Шейки усилия по профилактике рака должны быть адаптированы к имеющимся ресурсам в каждой области, и местные терпимость к остаточный риск, зная, что ни одна программа не позволит каждом конкретном случае. В богатых странах стремление к очень низким ценам рака шейки матки, например, в США, задача состоит в том, чтобы использовать новые технологии, но, чтобы избежать чрезмерного вмешательства и избыточного лечения. В настоящее время, ВПЧ утвержден в качестве дополнения к цитологии, выполненные в женщин 30 лет и выше. Большое бремя рака шейки матки в условиях ограниченных ресурсов регионов. Появление очень низкой стоимости, точные тесты ВПЧ, наконец, производится практическая возможность продления устойчивого скрининга один или два раза в жизни в бедных странах.
Благодарность: Благодарность выражается Брэдли Дж. монах, MD FACS FACOG, отдел гинекологической онкологии, кафедра акушерства и гинекологии, всеобъемлющем онкологический центр, Крейтон школы медицины университета на Иосифа больнице Св. и медицинский центр, член католической Здравоохранение Запад , Феникс, Аризона (США) для экспертизы и подготовке рукописи.
Финансирование: серии по профилактике рака шейки матки была профинансирована WHEC Инициативы по глобальному здравоохранению. Эта программа осуществляется с партнерами женского здоровья и образовательный центр (WHEC) для ликвидации / сокращения рака шейки матки во всем мире. Связаться с нами, если вы хотите внести свой вклад и / или объединить усилия.
Список литературы
- Garcia M, Jamal A, Ward EM, et al. Global cancer facts and figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2007
- Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst 2006;98:303-315
- Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-1943
- Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, et al. HPV PATRICIA study group. Efficacy of a prophylactic adjuvant bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2007;369:2161-2170
- Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemol 2003;157:218-226
- Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. N Engl J Med 2003;348:518-527. (Level II-2)
- ACOG Practice Bulletin. Management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol 2008;112:1419-1444
- Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-1412. (Level II-2)
- Schiffman M, Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical cancer. Obstet Gynecol 2010;116:177-185
- Schiffman M, Rodriguez AC. Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol 2008;9:404-406
- Ferris DG, Litaker M. Interobserver agreement for colposcopy quality control using digitalized colposcopic images during the ALTS trial. J Low Genit Tract Dis 2005;9:29-35
- Mousavi AS, Fakour R, Gilani MM, et al. A prospective study to evaluate the correlation between Reid colposcopic index impression and biopsy histology. J Low Genit Tract Dis 2007;11:147-150
- Alonso I, Torne A, Puig-Tintore LM, et al. High-risk cervical epithelial neoplasia grade 1 treated by loop electrosurgical excision: follow-up and value of HPV testing. Am J Obstet Gynecol 2007;197:359.e1-6
- Pretorius RG, Peterson P, Azizi F, et al. Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN)3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN1 or less. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1260-1265
- Cushieri K, Wentzensen N. Human papillomavirus mRNA and p16 detection as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemol Biomarkers Prev 2008;17:2536-2545
- Mulvany NJ, Allen DG, Wilson SM. Diagnostic utility of p16INK4a: a reappraisal of its use in cervical biopsies. Pathology 2008;40:335-344
- Overmeer RM, Henken FE, Snijders PJ, et al. Association between dense CADM1 promoter methylation and reduced protein expression in high-grade CIN and cervical SCC. J Pathol 2008;215:388-397
- Cardenas-Turanzas M, Freeberg JA, et al. The clinical effectiveness of optical spectroscopy for the in vivo diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: where are we? Gyncol Oncol 2007;107(1Suppl1):S138-146
- Chase DM, Kalouyan M, DiSaia PJ. Colposcpy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008. Am J Obstet Gynecol 2009;200:472-480
- Kerimer AR, Guido RS, Solomon D, et al. Human papillomavirus testing following loop electrosurgical excision procedure identifies women at risk for post-treatment cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 disease. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:908-914. (Level II-2)
- Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Screening Tests. 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201-222
- ACOG Committee Opinion. Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in adolescents. Number 436; June 2009
- Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system. Gynecol Oncol 2001;82:516-522. (Level II-3)
- Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. JAMA 2001;285:1500-1505. (Level III)
- Trimble CL, Piantadosi S, Gravitt P, et al. Spontaneous regression of high-grade cervical dysplasia: effects of human papillomavirus type and HLA phenotype. Clin Cancer Res 2005;11:4717-4723. (Level II-2)
- Tate DR, Anderson RJ. Recrudescence of cervical dysplasia among women who are infected with the human immunodeficiency virus: a case-control analysis. Am J Obstet Gynecol 2002;186:880-882. (Level II-2)
- American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Management of women with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS). Hagerstown (MD): ASCCP; 2007. Available at: http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf Accessed 2 August 2010
- Huh WK. Human papillomavirus infection. Obstet Gynecol 2009;114:139-143
- Massad LS, Evans CT, Weber KM, et al. Changes in knowledge of cervical cancer prevention and human papillomavirus among women with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 2010;116:941-947
Опубликован: 21 October 2010
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com