Рака груди: Радиотерапия & Адъюваl

Здоровье Женщин & Вклад Образования Разбивочный

Радиотерапии (rt) играет важную роль в управлении рака груди. В всех ситуациях, rt необходимо поставить in a manner который соотвествующе обработает ткани цели и уменьшьет риски к смежным нормальным тканям. Для пациентов desirous груд-soxran4t6 терапию (BCT), lumpectomy плюс грудь rt типично предпочитаемый подход, потому что он обеспечивает долгосрочные коэффициента выживаемости соответствующие к достиганному тому с mastectomy.BCT с lumpectomy плюс грудь rt соотвествующее для большинств женщин с ductal карциномой in-situ. Радиотерапия длиной играла важную роль в управлении пациентов с местно выдвинутым заболеванием. Будет также растущее признание общего назначения радиотерапии stolba-mastectomy (PMRT). Адъювантной внутрирастительной терапией для рака груди был главным образом фокус исследования онкологии на больше чем 40 лет. Рака груди будет примером заболевания существенн помогало от суммарный эффект малых дифференциальных улучшений включая все имеющиеся терапевтическиемодальности, которые могут объяснить недавн наблюдаемое уменшение в смертности рака груди в некоторых странах.

Цель этого документа должна кратко описать по-разному методы в настоящее время используемые для того чтобы обработать пациентов с рака груди, также,как причаленная новая которая может стать широко используемой в будущем. Эта глава также кратко рассматривает наше в настоящее время вникание роли адъювантной внутрирастительной терапии в управлении рака груди в самомоднейшей эре.

Методы Радиотерапии

В всех ситуациях, радиотерапию (rt) необходимо поставить in a manner которая соотвествующе обработает ткани цели и уменьшьет риски к смежным нормальным тканям (1). Различные в настоящее время используемые методы являются следующими:

Внутрипоровое Вживление:

Оно также термин по мере того как brachytherapy ссылается к размещению радиоактивных материалов внутри тканей пациента. Этиматериалы типично испускают низкоэнергическую радиацию такие что только обработан лимитированный том ткани в немедленно близости имплантирует. Этот метод может поставить локализованную обработку к следовать за кровати тумора lumpectomy для или инвазионного рака или карциномы in-situ, или в некоторых специальных ситуациях его можно использовать для того чтобы облучить скромную часть стены комода. Имплантирует также используйте для того чтобы обработать большие части груди к очень большим дозам в пациентах не проходили эксцизию тумора. Имплантирует обычно используйте совместно с обработкой внешн-luca, хотя растет интерес в обрабатывать выбранных пациентов с имплантируют самостоятельно. Грудь имплантирует типично временно, т.е., радиоактивные источники помещены в пациенте на небесконечное время и после этого извлеканы. Высок-доз-tarif (HDR) brachytherapy будет очень популярным. Доза в дозу, нормальные реакции ткани вообще строгле с HDR чем с низк-доз-tarifom (LDR) имплантирует. Для этой причины, терапия HDR типично поставлена в фракционированном образе (например, дающ множественные обработки spread over период нескольк-dn4) для того чтобы mitigate свое влияние.

Обработка Внешн-Luca:

Она также термин по мере того как teletherapy ссылается к поставке радиации к пациенту от приспособления обнаружила местонахождение расстояние вне пациента. Будет самым общим методом для того чтобы поставить терапевтическую радиацию. 2 типа радиации внешн-luca общ использованы: фотоны и электроны. Разнообразие радиоактивных материалов теоретически можно использовать для облучения фотона внешн-luca. In practice только cobalt-60 обеспечивает луч фотона достаточна высокий энергии для того чтобы быть клинически полезно. Линейные акселератори (LINACs) также могут произвести терапевтический электронный луч. Извлекать цель вольфрама от курса электронного луча делает это. Радиоактивные изотопы могут также испустить электроны. Однако, их энергия типично слишком мала, и таким образом их глубина проникания ограниченадля того чтобы быть полезна в управлении рака груди. Путем менять энергию фотона или электронного луча, одно может поменять глубину проникания этих лучей. Низкоэнергические фотоны, such as те испущенные от brachytherapy источников (например, иКые¹⁹²) не прорезывают глубоки.

Обрабатывают с касательными полями фотона для того чтобы ограничивать большинств пациентов получая rt к неповрежденной стене груди или комода выдержку основных легкй и сердца. "заклинивает" будут wedge-shaped части металла, типично используйте для того чтобы ослабить луч больше в некоторых областях чем другие для того чтобы компенсировать от изменяя наклона и толщины стены груди или комода и таким образом сделать распределение дозы радиации более равномерной. Перед поставляя rt, пациентыпроходят запланирование обработки на имитаторе. Имитатор имеет такую же геометрию как машина обработки но обеспечивает диагностическое качество fluoroscopy. Это облегчает итеративный процесс конструкции поля. Недавн, были начаты методыимитации CT которые позволяют внутренне анатомическую информацию быть включенным в "трехмерный" процесс запланирования обработки. Будет существенное изменение пациент-к-paqienta в нормальном анатомировании, которое может привести к в над-obrabotke критически нормальных тканей и или под-obrabotke тканей цели когда запланирование основано на поверхностном анатомировании, как сделаны использующ традиционные fluoroscopic имитаторы.

С обычными методами rt, доза к контралатеральной груди минимальное (2). В Соединенных Штатах и большом частииз europe, вся грудь стены комода получает дозу 46 до 50 Gy поставленную в от 25 до 28 индивидуальныхвстречах, давая одну повседневность части, 5 дней в неделю с дозой 1.8 до 2.0 Gy в часть. Это "protracted" план-график фракционировки кажется, что уменьшаетриск последних нормальных реакций ткани. Некоторые центры защищают более скоро режим обработки с более высокой ежедневной дозой в часть и более низкую полную дозу радиации. После lumpectomy дополнительные от 10 до 15 Gy "доза подталкивания" часто поставлены к зоне кровати тумора потому что большинств отказы находятся в этой области. Это обычно сделано с внешним полем электрона.

Терапия к тумор-krovati самостоятельно:

Будет интерес в использовании brachytherapy самостоятельно к lumpectomy месту, без облучения внешн-luca вс-grudi, как окончательная обработка и дляинвазионной и неинвазивной карциномы. Такую локализованную терапию можно также поставить с сфокусированными методами электрона или фотона внешн-luca. Рассуждение для этого подхода чтобольшинств местные рецидивирования находятся в близости убытока индекса. Радиотерапия к полости эксцизии, с несколькими окружающих сантиметров нормальной ткани груди, должна поэтому в принципе обеспечить высокий тариф управления тумора. Этот подход однако не адресует микроскопическое multifocal заболевание и технически challenging. Общее назначение этого подхода поэтому мутновато потому что вс-grud6 rtостает полезной even after quandrantectomy (2).

Радиотерапии Intraoperative:

Приспособления были развиты для того чтобы позволить локализованное облучение кровати тумора, immediately following эксцизия. Такой "intraoperative rt" можно сделать использующ или низкоэнергические фотоны или электроны. Проба использующ миниатюризированный источник радиации можно ввести в lumpectomy полость, дирижируется в Англии.

Интенсивност-Moduliruemy1 Радиотерапии:

Традиционный rt использует поля обработки поддерживают справедливо равномерную интенсивность дозы радиации в 2 размерах перпендикулярных к направлению луча. Более новые оборудование и средство программирования позволяют онколог радиации отрегулировать плоскую интенсивность луча радиации, таким образом позволяющ дозу быть сделанным нарочно non-uniform. Такие"интенсивност-moduliruemy1 радиотерапии" (IMRT) могут привести к в более лучшей конформации терапевтической дозы к тканям цели. Это может позволить увеличенный щадить нормальных тканей и увеличенное управление поставки дозы к тканям цели, таким образом улучшающ терапевтический коэффициент rt.

Прональный располагать и дыхательный стробировать:

Обрабатывают пациентов проходя rt для рака груди типично в supine положении. Поставлять внешний rt к пациенту в прональном положении может улучшить терапевтический коэффициент путем двигать большинство груди прочь от основных нормальных тканей. Однако, необходимо таких полей грудик полям обработать упирать supraclavicular и подкрыльцовые зоны могут быть challenging. Обычный rt поставлен фактически непрерывно повсеместно в дыхательный цикл. По возможности отстробировать терапию такие что, машина будет "om ON " только во время части цикла, such asво время глубокая воодушевленность. Этот подход мог уменьшить количество легкя и сердца в полях обработки без компрометируя обработки тканей цели (3).

Радиотерапия без хирургии:

Пациенты с местно выдвинутые рака груди (LABCs) обработали только с методами радиотерапии внешн-luca (с или без внутрирастительной терапией) имеют loco-regional тариф отказа (LRF) 30% или больш. Были достиганы тарифы LRF 10% к 20% использующ вживление высок-dozy внутрипоровое (20 до 30 Gy) как обработка подталкивания после радиотерапии внешн-luca (45 до 50 Gy к груди и регионарным лимфоузлам). Потому чтоочень большие дозы радиации необходимо дать, такая обработка может привести к в тарифе от 10% до 20% вмеру и строгих усложнений(4). Один подход, который специально популярен в Франции, должен обработать пациентов которые имеют вполне (или приблизьте к вполне) клиническую реакцию к neoadjuvant терапии с радиотерапией одной; никакая хирургия груди нисколько вида не выполнена. Местные тарифы управления среди высоки выбранных пациентов превосходны в некоторой серии. Одним затруднением в выбирать пациентов для этого подхода будет лимитированная надежность клинического и mammographic рассмотрения в обнаруживать остаточное заболевание или оценивать свои том и размер после neoadjuvant терапии. Малые изучения находили что воображение магнитного резонанса (MRI) имеет высокую точность в этом отношении.

И mastectomy (с немедленно реконструкцией если пациент поэтому желания) и радиотерапии будьте обычно необходим для того чтобы достигнуть оптимального loco-regional управления в пациентах с LABC. Пока еще неисвестнем будет ли выбранный проходить пациентов mastectomy после того как neoadjuvant химиотерапия будет иметь такой низкий риск LRF радиотерапия stolba-mastectomy (PMRT) смогла быть снята. Оно таким образом кажется, что расчетливым в настоящее время использует PMRT по заведенному порядку, даже для пациентов с патологической вполне реакцией. Только несовершеннолетием пациентов с LABC будет выбранные для груд-soxran44 обработки после neoadjuvant терапии. Она неизвестна имели ли такие пациенты главный исход если обработано вместо с mastectomy. Тем не менее, кажется разумно предложить груд-soxran44 обработку к тщательно выбранным пациентам. Результаты с подходом правоподобны для тогочтобы быть более лучшими с эксцизией тумора чем когда радиотерапия самостоятельно использована.

Радиотерапия и карцинома Ductal in-situ:

Рассуждение для обрабатывать пациентов с ductal карциномой in situ (DCIS) с хирургией радиотерапии (rt) следуя за консервативной (CS) что чонсервная банка rt существенн уменьшает падение рецидивирования тумора. Эффективность такой обработки была помешана until recently лимитированным имеющимся знанием естественной истории заболевания факторов сопоставленных с улучшенными тарифами управления тумора. Были сообщены, что будут причинять-speqificeski коэффициента выживаемости достиганные с CS и rt от 95% до 100%. Это предлагает что долгосрочный efficacy этого подхода к обработки подобен к еффичачыиз mastectomy. Множественные ретроспективные исследования и3 предполагаемых хаотизированных пробы ясно устанавливали долгосрочные efficacy и роль CS и rt в управлении пациентов с DCIS. Данные от множественных заведений поддерживают значение тщательной корреляции mammographic/ патологической и потребность для тщательного внимания к соответствию эксцизии в давать оптимальные долгосрочные; определенно для более молодых пациентов. Идентификация факторов клинических, патологических и обработкой отнесенных связанныхс большим риском местного рецидивирования помогало определить подсовокупности пациентов для которых CS и rt могут быть более менее соотвествующими чем mastectomy. В настоящее время цели исследования вклюают устанавливать которые пациенты не требуют rt после CS и роль tamoxifen.

Радиотерапия и регионарные узлы:

Пациенты с патологически uninvolved подкрыльцовые узлы следуя за технически подходящей подкрыльцовой хирургией на низкомриске регионарного узлового отказа и не должны получить специфически узловое облучение. Облучение Supraclavicular следует дать к всем пациентам с 4 или более положительного подкрыльцовые лимфоузлы, котор дали существенный риск отказа в этой области и затруднение контролировать такие рецидивирования. Однако, будет существенная полемика около должно ли supraclavicular облучение быть использовано по заведенному порядку для пациентов с от одним до 3 положительными подкрыльцовыми узлами. Не будет консенсуса на значении prophylactic внутренне mammary узлового облучения для пациентов с положительными подкрыльцовыми узлами. Радиотерапия эффективна в предотвращать подкрыльцовое рецидивирование в пациентах с клинически uninvolved узлы. Следовательно, подкрыльцовым облучением будет разумно алтернатива к взрезыванию для таких пациентов. Тариф серьезных усложнений приводящ к от в настоящее время доз и методов подкрыльцового, supraclavicular, и внутренне mammary узлового облучения низок.

Адъювантные Внутрирастительные Модальности

Рака груди будет примером заболевания существенн помогало от суммарный эффект малых дифференциальных улучшений включая все имеющиеся терапевтические модальности, которые могут помочь объяснить недавн наблюдаемое уменшение в смертности рака груди в некоторых странах. Недавн, большое внимание было помещено на роли мета-analizov. Хотя обоими хаотизированными клиническими пробами и мета-analizami будут важные инструментыдля того чтобы уменьшить влияния смещения на наблюданных результат результатах, даже последняя чонсервная банка также была повлияна на "игрой шанса". Эти важные развития принудили врачей заботя для пациентов рака груди для того чтобы приобрести работая знание важных принципов биостатистики и методологии. Адъювантная внутрирастительная терапия вклюает манипуляцию, химиотерапию или оба эндокрина.

Не должно получить адъювантную внутрирастительную терапию?

Решения около должны ли предложить индивидуальной женщине адъювантную внутрирастительную терапию сбалансировать ее риск рецидива, по возможности совершенно преимущество терапии, и важность других условий comorbid которые могут ограничивать ее выживание или класть ее на увеличенный риск для неблагоприятных случаев связанных с обработкой. Традиционно, предлагали женщинамс рака груди раньше-3tapa с вмеру к высокому риску рецидива адъювантную внутрирастительную терапию. Туморы от больше чем 50% из всех женщин диагностированных как имеющ рака груди выразятприемное устройство эстрогена (ER) или приемное устройство прогестерона (pr). Хотя длиной в обработке продолжительности с tamoxifen или другими терапиями уменьшают содержание эстрогена к клеткам тумора будут вообще хороше допущены и почти каждо женщины с инкретью приемн-polojitel6ny1 инвазионный рака груди, котор поможет от такой обработки если contraindications не существуют. Хотя риск химиотерапи-rodstvennyx жизнеопасных случаев мал, будут знанные много и по возможности неизвестные скоро и долгосрочные риски химиотерапии. Я основана на обычных прогностических факторах, химиотерапия порекомендована к большинств женщинам с узл-otriqatel6ny1 рака груди которого размер тумора по крайнеймере 2 сантиметра. Женщины с рака груди этапа iego имеют улучшенную прозодежду prognosis; однако, up to20% может вытерпеть рецидивирование. Таким образом другие прогностические факторы быть рассмотренным в факторах обработки этого предыдущего этапа.

Терапия Preoperative Внутрирастительная:

Химиотерапия в женщинах с рака груди раньше-3tapa традиционно была administered после окончательной хирургии груди. Я основаны на патологических заключениях во время хирургии (например, размер тумора, узловая запутанность, другие характеристики such as ранг и состояние приемного устройства), clinicians могут оценить риск для рецидивированияи обеспечить рекомендации обработки к пациенту. Главным образом также обозначенная химиотерапия (preoperative химиотерапией или neoadjuvant химиотерапией) традиционно была зарезервирована для женщин с местно выдвинутый рака груди для того чтобы увеличить вероятие отрицательных хирургических допустимых пределов or even консервации груди (5). Изучения главным образом администрации химиотерапии в местно выдвинутой установке рака груди демонстрировали что эта модальность обработки может обеспечить другие преимущества. Администрация главным образом химиотерапии увеличивает вероятие консервации груди. Реакцию к главным образом химиотерапии можно сопоставить с долгосрочными исходами such as заболевани-свободно-vyjivanie (DFS) и общ-vyjivanie (os). Предыдущее изживание микро--metastazov может вести к улучшенному DFS и os или путем уменьшать возможность сталкиваться сопротивление снадобья или путем производить более менее благоприятную кинетику роста. Некоторые имеют заботы что администрация главным образом терапии может быть связана с потерей стандартных прогностических факторов such as размер тумора или узловая запутанность вообще использованы для того чтобы направить рекомендации обработки.

Терапия Эндокрина:

Главным образом терапия может также включить вещества эндокрина. Для терапии декад главным образом с tamoxifenиспользует для более старых женщин с неоперабельными приемн-polojitel6nymi туморами. Уменьшение предложений терапией эндокрина подобное в однолетних форах рецидивирования и смерти irrespective of время, menopausal состояние, размер тумора или состояние лимфоузла и должно быть предложено к фактически всем пациентам с эндокрин-otzyvcivym инвазионным заболеванием. Национальные институты панели консенсуса здоровья (NIH) сделали following рекомендации относительно терапииэндокрина (6).

1. Решение для того чтобы порекомендовать адъювантную гормональную терапию должно быть основано на присутсвии приемного устройства эстрогена (ER) или приемного устройства прогестерона (pr) как определено с иммуннентн-gistoximiceski1 пятнать, и если недостаточный туморимеющийся для испытывать, то состоянии приемного устройства инкрети должно быть рассмотрено позитвом, специально в женщинах stolba-menopausal.
2. Картина выражения гена HER2/neu не должна влиять на решение для того чтобы порекомендовать гормональную терапию.
3. Не рекомендуют администрации Tamoxifen для женщин с ER- и ПР-otriqatel6nyx инвазионных рака груди.
4. 5-lety адъюванта tamoxifen терапия должныбыть порекомендованы для всех женщин с туморами инкрети приемн-polojitel6nymi, regardless of время, menopausal состоянием, подкрыльцовым состоянием лимфоузла, размером тумора, или пользой адъювантной химиотерапии; по возможности исключения вклюают женщин с узл-otriqatel6nymi туморами мало чем 10 миллиметров пожелайте избежать побочных эффектовtamoxifen.
5. Овариальное удаление или подавление могут быть рассмотреныалтернативой к химиотерапии в pre-menopausal женщинах.

Панель консенсуса также подчеркнула что для большинств женщин преимущество от адъюванта tamoxifen далеко outweighs любой риск, such as endometrial рак и венозное thromboembolism, и что ни ultrasonography transvaginal ни endometrial биопсия показаны как проверочный тест для endometrial рака в бессимптомный принимать женщин tamoxifen. Много остают, что выучено о оптимальной пользе веществ эндокрина such as SERMs и иы АБС битор aromatase в обработке и предохранении рака груди, самостоятельно или in combination with другие вещества. Biophosphonates уменьшает риск для косточк-rodstvennyx усложнений в пациентах с metastatic заболеванием. Окончательно, необходимо забытьчто увеличивая количество пациентов рака груди обработанных в установке адъюванта выдержит их заболевание или насладится длинним заболевани-свободно-vyjivaniem (DFS). Поэтому продолжающиеся усилия должны быть посвящены более далее для того чтобыпонять потенциальные отдаленныа последl