?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гинекологическая Онкология - Эволюция хирургического лечения рака молочной железы
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекологическая Онкология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Эволюция хирургического лечения рака молочной железы

WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников.Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC).

Древние документации исторические аспекты рака молочной железы и развитием мысли о его биологии, патофизиологии и концепции рационального лечения указывает, что эта болезнь всегда была относительно общих и вирулентных лица, что мы знаем сегодня. Как философия Ренессанса просвещения и обучения распространилась по всей Европе в 15 и 16 веков, многие из принципов, которые в конечном итоге привело к современной эпохи лечения рака молочной железы были разработаны или заново. Одним из первых хирургических попытки, чтобы исцеление прямое объединение надрезанные края кожи следующие мастэктомии был записан Ван-дер-Муллен в 1698 году. Бенджамин Белл (1749-1806), хирург на Эдинбургском Королевском лазарете, не только выступает радикальная операция для всех опухолей молочной железы, а также подчеркнул важность ранней диагностики. Эти принципы лечения рака молочной железы остается стандартом в Шотландии в течение следующего столетия. Женщины с раком молочной железы, которые проходят мастэктомии более выбрать контралатеральной мастэктомии профилактических (CPM), со скоростью более чем в два раза за последнее десятилетие как в инвазивного рака молочной железы и раком протоков-на месте. (1) эффективность CPM сокращения контралатеральной груди Рак получил здравоохранения профессиональную поддержку CPM как жизнеспособный вариант. Дебаты относительно того, продолжает CPM обеспечивает любое преимущество в выживании.

Целью данного документа является предоставление медицинских работников различных хирургического лечения доступны для управления рака молочной железы. Различные современные методы лечения также обсуждаются. Хирург стал неотъемлемой частью междисциплинарной команды, которая управляет пациентов с раком молочной железы. Эта группа включает в себя диагностические радиолог, лучевой терапевт, медицинские онколог, и патологоанатом. Наши решительные цель всегда должна заключаться в содействии интересам каждого отдельного пациента, а не те, хирургии, лучевой терапии или химиотерапии.

Современная эпоха

Две основные достижения, которые проложили путь для эффективной работы для карциномы молочной железы были открытие и развитие общей анестезии и распространение микробной теории болезней и принципы антисептики. Эволюция стандартизированной, эффективной и широко признанных операции для лечения рака молочной железы завершились усилия Уильям Стюарт Холстед (1852-1922). Важный вклад, который Холстед достигнутый в этой области было его выступление в пользу рутинного удаление большой грудной мышцы (в дополнение ко всей молочной железы) и тщательная очистка подмышечные ткани. Это в конечном счете, стали известны как радикальные мастэктомии. Наиболее эффективным методом для обнаружения рака молочной железы на самых ранних форм, когда лечение обещает быть самым успешным, свое начало еще в 1913 году. Более широкое использование маммографии в Соединенных Штатах в течение 1980-х годов привели к существенным изменениям в методах, используемых хирурги для диагностики рака молочной железы. Стандартное открытое хирургическое биопсии больше не может быть выполнена на все меньшие и не ощутимые повреждения обнаружены маммографии. Иглы локализации биопсии с образцами рентгенографии превратилась в наиболее распространенный способ, чтобы точно локализовать и образца непальпируемых маммографии обнаружено груди поражений.

Основной недостаток в теории местного происхождения заболевания была быстро проявляется в том, что операция сама по себе не последовательно выход высокий уровень лечения, независимо от того, обширные процедуры или ранней диагностики. Хотя выживание на 3 года появилась, чтобы показать, что улучшение по сравнению с ранее процедур, более длительным периодом показал стабильно уменьшения ставки. Усилия многих хирургов, чтобы расширить сферу радикальной мастэктомии заявили о своем признании ее неадекватность в качестве единственного лечения рака молочной железы. (2) очевидные недостатки хирургического лечения рака молочной железы привело некоторых рассмотреть возможность использования менее обширные процедуры в сочетании с другие условия для запасных пациентов ненужные потери ткани. Лучевая терапия была одним из первых добавочной условия применяются к карциномы молочной железы для этой цели. Одна общая нить находятся практически во всех последних исследований по хирургическому лечению рака молочной железы в том, что тип и масштаб местных и региональных лечения существенно не влияют на выживание. Пациенты с раком молочной железы имеют некоторый потенциал для системного распространения из ранних этапах развития заболевания. Наиболее перспективными для эффективного лечения должны поэтому лежат в системной терапии.

Для пациентов с раком молочной железы на ранней стадии, с учетом locoregional процедуры также на горизонте. Для достижения местного регионального управления, становится все более очевидным, что один размер не может подходить всем. Исторически сложилось так, выбор для местного регионального управления была грудь лечения сохранения или мастэктомия (с или без после мастэктомии лучевая терапия), но существенные уточнения в каждой из этих категорий уже вносят свой путь в клинической практике. Для пациентов, проходящих лечение сохранения груди, многочисленные исследования оценили традиционную пациента, опухоль, и лечение факторов риска, связанных с местными или региональными местного рецидива. Факторы, наиболее последовательно, связанные с низким риском местного рецидива включают; старше возраст пациента (по сравнению с более молодом возрасте); патологически подтвердил отрицательных полей от первичной опухоли удаление (по сравнению с положительным или неизвестным поля); добавив излучения импульс первичной опухоли Сайт (по сравнению с отсутствием наддува); добавив системная химиотерапия или гормональная терапия (по сравнению с не); положительным статусом рецепторов гормонов (по сравнению с отрицательным статусом), и более широкое хирургическое иссечение (по сравнению с меньшим иссечение). Эти факторы риска были наиболее последовательно сообщили в разных исследованиях, хотя и другие факторы риска были описаны. (3) из этих факторов, хирургических маржи (также называемый хирургический край) резекции является одним из факторов, которыми можно управлять и с учетом от лечащего врача. Для пациента, подвергающегося хирургическое иссечение (также претерпевает лампектомии), тонкий баланс между удаления достаточно ткани для получения четкими контурами, в то время как максимальное косметический результат, ограничивая количество окружающие нормальные ткани вырезали. Важность повторного иссечения получить четкими контурами Уже давно признано, и более совершенных методов локализации опухоли и патологические оценки, в том числе красочного операционного материала, привели к хирургической учетом маржи повторного иссечения для отдельных пациентов.

Цитотоксической химиотерапии стал популярным в конце 1950-х и с тех пор стал основой адъювантной системной терапии после хирургического лечения, и в этом качестве показал лучшую выживаемость, чем операции в одиночку. Достижения в области молекулярной биологии привело к открытию онкогенов, которые предлагают возможность манипулирования, возможно, процесс злокачественности, чтобы предотвратить его полностью. Приемные immunotherpy является еще одной формой системной терапии, связанных с применением лимфокин-интерлейкина-2 на активную "убийца" лимфоцитов с противоопухолевой активностью. Роль хирурга превратилась для диагностики и обеспечения устранения всех клинических признаков заболевания так, чтобы максимизировать эффективность излучения и системной терапии. Здравых предсказание будущего прогресса должно исходить от реалистичный взгляд на прошлое.

Обнаружение Клинически оккультных Locoregional Повторение

Locoregional рецидива рака молочной железы после мастэктомии может быть интеллектуального отдаленных метастазов и пациента смертности. Поскольку раннее выявление рецидивов повышает шансы местных борьбы с болезнями и расширяет возможности для лечебной терапии, многие исследователи заявили об диагностических инструментов, таких как осмотр, маммография, УЗИ и, для диагностики ранних locoregional повторения. (4) Хотя физическое обследование очень важное значение для выявления местных рецидивов, поскольку местный рецидив часто включает грудную стенку или кожу, оно не является достаточным для оценки всех региональных лимфатических узлов и рецидивирующие поражения расположен глубоко в мягкие ткани или под послеоперационного рубца. Маммография не является полезной в выявлении ранних locoregional повторения из-за плохой видимости от поражения расположен на мастэктомию сайта, а также трудно и неудобно для пациентов мастэктомию. (5) Некоторые исследования показали, что ультразвук может быть полезным в обнаружении оккультных злокачественности у бессимптомных, относился к женщинам. (6) Это исследование эффективности locoregional УЗИ для выявления рецидива у бессимптомных пациентов, перенесших мастэктомию и влияние на прогноз. (7) вывод был locoregional УЗИ после мастэктомии для рака молочной железы полезными для раннего выявления рецидива и может привести к лучший прогноз для пациентов. Регулярное посещение клиники, вероятно, возрастет бедствия и снижает качество жизни. Для преодоления этих проблем, регулярное наблюдение УЗИ должны иметь преимущество на выживание. Хотя УЗИ надзор за locoregional повторение может привести к ранней диагностики рецидивов, это имеет ряд недостатков, в том числе возможность ложно-положительных или ложно-отрицательные результаты и чрезмерное врача время. Во многих исследованиях, ложно-положительных результатов ультразвукового скрининга locoregional повторения у бессимптомных больных, хирургическое лечение рака молочной железы составлял 1,3 до 1,7%. (6)(8)

Общие принципы Мастэктомия

Значительный вклад исследователей для лечения рака груди в 20-м веке создан результатах результаты для консервативных хирургических методов, чтобы быть эквивалентны тем радикальных подходов в отношении безрецидивной и общей выживаемости. Таким образом, процедура будет завершена и анатомические сайт для получения облучения на стадии 0, I, II и болезни зависят от расположения первичного новообразования в молочной железе, наличия или отсутствия подмышечных метастазов, фенотип индекс рака, и характеристики роста индекса опухоли (например, расширение мускулатуры грудной клетки, кожа и подмышечной впадине). Поражения в наружной стороны груди стока в основном через подмышечные лимфатические каналы. Индекс опухоли презентаций в этом месте может быть искоренено из грудной клетки с помощью модифицированной радикальной мастэктомии с биопсии сторожевого лимфатического узла (SLNB). Это хирургическая процедура, как общая мастэктомию с сохранением малой грудной мышцы / основных мышц и включает в себя вскрытие уровня I и II подмышечных лимфатических узлов. Эти бокам размещены новообразований с гистологически положительные подмышечных метастазов лимфатических узлов может быть связано с внутренними молочной или надвлагалищная метастазами лимфатических узлов в целых 25% до 30% пациентов. Лучевая терапия и химиотерапия используются для "серьезных" презентации опухолей: фиксация, графита, более 20% узлов расчлененный гистологически участие более трех гистологически лимфатических узлов, и стенки грудной клетки опухоли фиксации. Кожи (9)

Расположен в центре поражения, которые крепятся к большой грудной фасции или высоко лежащие (сверху расположен) поражения, которые крепятся к этой фасции могут рассматриваться с радикальной мастэктомии или с сочетанием радикальной мастэктомии и периферических лимфатических и грудной клетки при облучении ощутимым поражением лимфатических узле метастазы менее 2 см очевидны. Эти центру на поражения обычно метастазы по лимфатической, что параллельно ходе сосудисто-нервный пучок медиально к малой грудной мышцы мышцы. Это медиального сосудисто-нервный пучок, который содержит боковых грудных нервов и иннервирует большая грудная мышца сохраняется в модифицированной радикальной мастэктомии для обеспечения функции большой грудной мышцы после мастэктомии. В радикальной мастэктомии процедуры, это сосудисто-нервный пучок, связанный лимфатической и рыхлой соединительной ткани являются резекция единым блоком с образцом выполнить адекватное хирургическое удаление региональных болезни.

Для медиально расположенных новообразований, главный лимфатический дренаж через маршруты, которые конечно в лимфатические узлы возле ипсилатерального внутренних судов молочной железы. Эти повреждения медиальной может быть связан с метастазами в лимфатические внутренних молочной железы у 10% до 30% пациентов. Наличие положительных патологически подмышечных метастазов с медиальной связанные поражения возрастает этого числа внутренних метастазы молочной до более чем 50%. В отсутствие клинически положительные подмышечных метастазов, медиально расположены рака может быть адекватное лечение с сегментарной (частично) мастэктомии или изменение радикальной мастэктомии и периферических лимфатических облучения.

Ли хирург выбирает сохранения или радикальный подход в зависимости от размера опухоли и характеристики, общее медицинское состояние, пациент сам делает выбор, и стремление к восстановлению. Независимо от выбранного оперативной процедуры, оформление патологически "свободных" полей о новообразования в трех измерениях имеет первостепенное значение для укрепления местных и региональных выживаемость без признаков заболевания. Хирурги должны планировать оперативную процедуру с субъективной достижения, как минимум, 1-2 см кожи с подкожной поля и паренхиматозных поля от 2 до 3 см во все стороны от индекса опухоли, которая может быть выполнена с радикальной, модифицированная радикальная, или расширенный простой мастэктомии. Больные с отдаленными метастазами, в том числе надключичных метастазов лимфатических узлов, которые лучше всего рассматривать с системной химиотерапией или без местных и региональных облучения. (10)

Дизайн Разрезы для Мастэктомия в лечении рака молочной железы

Центральной и subareolar первичных поражений: классический Стюарт эллиптической разрез кожи используется для мастэктомии. Разрез Стюарт обычно предпочитают пластических хирургов ожидая задержки реконструкции с myocutaneous закрылки, особенно когда контралатеральной простой мастэктомии планируется для лечения повышенного риска заболевания или как профилактическая процедура. Кроме того, этот метод часто выбор онкологических хирургов, когда излучение грудной клетки планируется до реконструкции.

Верхний и нижний внутренний поражения квадрантах: минимальные поля кожу от 1 до 2 см от первичной новообразования включены в изменение Орр разрез, который немного косой от поперечной линии с расширением краниально к подмышечной впадине. Как и в Орр и Стюарт разрезы, хотя и несколько более косо, эти разрезы поддаются косметически удовлетворительный реконструкции груди результаты, используя myocutaneous или subpectoral имплантатов для увеличения груди.

Верхняя внутренних повреждений квадрантах: Это трудно управлять из-за их анатомических месте. Хирурги должны признать, присущие проблемы, связанные с высоты кожные лоскуты, которые позволяют адекватного хирургического края и обеспечить косметическая операция для закрытия ран и потенциальных реконструкции. Хирурги должны быть в состоянии развивать 1 до 2 см разницы на поражения, которые в этом квадранте, обеспечивая поражение не краниально (подключичный). Эти поражения могут быть доступны через изменение разреза Стюарт. Хирурги должны планировать головной части разреза для превосходной лоскут, что адекватный доступ к большой грудной мышцы и подмышечных содержание обеспечивается.

Нижняя внешних повреждений квадрантах: Они должны иметь разрез дизайн аналогичные верхнем внутреннем квадранте, с полями от 1 до 2 см вокруг первичного очага и с максимальным расширением краниально маржи для обеспечения доступа к заслонки для вскрытия грудной мышцы и подмышечных содержание.

Высоко лежащие (подключичный) поражений: С большой поражений (Т2, Т3, Т4), которые высоко лежащие подключичный, или на прикрепляемых к большой грудной мышцы, разрезы предназначены для обеспечения минимального 1 до 2 см маржи потребует пересадки кожи дефекта или охват myocutaneous закрылки. Оригинальный Холстед и Мейер разрезов, с последующими изменениями от Гринаф, Родман, и серый в основном используются для лечения первичного поражения T2, T3, T4 и размера.

Кожа щадящей Мастэктомия

Ограниченная кожи иссечение может быть определена как удаление сосков / ареолы комплекс, кожа вокруг биопсии, и кожи в течение от 1 до 2 см от опухоли маржи. Этот метод обычно жертвы от 5% до 10% кожи груди, которая либо приблизить основном или закрыты с автогеном myocutaneous лоскут, который используется для замены объем груди. Собака-ушей не встречаются с этой техникой, так как ограниченное удаления кожи не инициирует кожи контрактуры закрытия. Широкое иссечение кожи обычно используется с каждым радикальных и изменение мастэктомии. Мастэктомии с широким иссечением кожи часто включая вырезание свыше 30% до 50% кожи груди. Это удалены как эллипс, как правило, измеренных на расстоянии 10 см (ширина) на 20 см (длина), а закрыто в первую очередь. Эллиптической вырезания облегчает удаление собак уши, которые являются технически создан широкий удаления кожи и последующее натяжение ткани при чрезмерной конечные пункты кожи закрытия.

Стандарты практике последовательно развивались следующим образом:

  1. Всего иссечение кожи груди, на-
  2. Широкое иссечение без первичного закрытия, на-
  3. Широкое иссечение с первичным закрытием, и, наконец, в-
  4. "Кожи щадящей общей мастэктомии".

Кожи щадящей мастэктомия была использована в основном для пациентов с американским Объединенным комитетом рака (AJCC) TNM этапах 0, I, и на ранней стадии болезни II требующих мастэктомии, когда право на немедленное автогенной реконструкции груди. (11) Это общее мнение указания для кожи-щадящие методы:

  1. Multicentricity заболевания (протоков на месте, любое вмешательство, гистология);
  2. Инвазивным раком, связанных с обширной внутрипротокового компонент, который на 25% больше объема опухоли;
  3. T2 опухолей (2 до 5 см), особенно с неблагоприятными особенности на радиографическим или физическое обследование, которые не поддаются уверенности в последующей экспертизы;
  4. Центральной опухоли, которые требуют удаления сосков / ареолы комплекса;
  5. В месте рак лобулярного и протоков происхождения;
  6. Многофокальные, минимальная рака молочной железы (Т микрофон, T1a, T1b.);
  7. Все T1 и, возможно, T2a - опухоли глубоко в груди паренхимы, после неоадъювантной терапии, со значительным циторедукции объема опухоли;
  8. Положительный семейный анамнез (родственников первой степени родства) или генетически подтвердили онкогенов мутагенеза (например, BRCA1, BRCA2) вместе с тревожным особенности гистологического, таких как атипичная лобулярного или протоковой гиперплазии;
  9. Пациенты с и без семейных наследуемые (генетические) болезни, когда физическое или рентгенографические особенности, или оба, вызов уверенности в последующей экспертизы, особенно, когда несколько биопсий указаны.

Факторы, влияющие на немедленных / Задержка После мастэктомии реконструкции

Быстрый прогресс в понимании фундаментальной биологии рака молочной железы в 20-м и начале 21 веков, вместе с прогрессом в области хирургической техники после появления и применения васкуляризированной myocutaneous закрылков (трамваи и широчайшей), дали жизнеспособные варианты для восстановления после мастэктомии . Реконструкция груди выполняется для правильного анатомические аномалии, и по этой причине, это функциональные процедуры. Регулярное рассмотрение реконструкции молочной железы во время мастэктомии теперь могут быть научно защитил для пациентов со стадиями 0, I и IIa. Это подмножество больных описывает более чем 70% пациентов, которые проходят в настоящее время мастэктомии. Как безопасности реконструкции груди была продемонстрирована в тщательное исследование, нет больше оснований для отказа больных раком молочной железы, чем реконструкция, что нужно отрицать любые другие больные раком реконструкции. Существует никаких данных, чтобы предположить, что немедленной реконструкции мешает хирургическое лечение либо распространение рака, скрывая местного рецидива или негативно влияющие на выживание. (12) В настоящее время признано, что практически все местные рецидивы являются предвестниками системное заболевание, и что рецидивы может существовать только в ткани молочной железы. Единственный оставшийся ткани молочной железы после мастэктомии либо в кожу груди или в ткани молочной железы, что не был удален с мастэктомии. После реконструкции, что было бы повторение грудной стенки становится кожи повторения, только потому, что кожа физически отделены от грудной стенки по реконструкции. Рецидивы никогда не видел в существо автогенной лоскут, потому что жир и мышцы лоскута неприветливы к трансплантации рака молочной железы. (12)

Хотя потенциал вредное воздействие на местный рецидив или выживание не оправдались, не должно быть обеспокоенность по поводу влияния реконструкции груди на адъювантной терапии. Важно биологически начать химиотерапию в течение 28 до 40 дней extirpative терапии, так реконструкции должна быть в первую очередь исцелил в течение первого месяца. Химиотерапия может быть запущена, пока еще есть поверхность раны, которые еще не epithelialized, но она не может быть запущен в лицо от некротических тканей, сером, или инфекции. Когда заранее известно, что пациент будет проходить химиотерапию, выбор реконструкции должны включать в себя только закрылки, которые хорошо известны и васкуляризированной лечить в первую очередь как первый выбор. Имплантаты могут быть использованы, но если имплантаты имеют проблемы с серома или инфекции, может быть необходимо для удаления имплантата, чтобы исправить проблемы исцеления и позволяют химиотерапии к прогрессу. Когда излучение Планируется, расширитель ткани и имплантатов реконструкции не должны использоваться, так как неудовлетворительное твердость неизбежна, когда имплантаты излучаются. Только автогенной закрылки предлагают удовлетворительного решения в этих пациентов, и желательно, чтобы завершить реконструкцию в момент мастэктомии. Радиационная, как правило, выполнена, так как края опухоли резекции на грудной стенке подозревается или из-за опухоли большие и агрессивные. В любом случае, причиной рецидива опухоли или бедный пациент выживание стадии заболевания, а не реконструкции. Будь немедленной реконструкции должны выполняться на всех этапах в IIb и III в большей степени социальные решения, чем медицинские решения. Выживаемости у этих больных не будет таким хорошим, как у большинства пациентов, но она не будет зависеть от автогенной реконструкции.

Контралатерального профилактическая мастэктомия (CPM)

Рак молочной железы является наиболее распространенной формы рака и второй наиболее распространенной причиной, связанных с раком смерти среди североамериканских и западноевропейских женщин. Недавний прогресс в понимании генетических основ рака молочной железы, а также повышение уровня заболеваемости, привели к росту интереса к контралатеральной мастэктомии профилактических (CPM), как способ предотвращения рака молочной железы, особенно у лиц с семейными восприимчивости. Основная цель данного исследования заключалась в определении того CPM снижает смертность от любой причины в женщин, которые никогда не имели рак молочной железы и у женщин, которые историей рака молочной железы в одной груди. (13) Вторая цель заключалась в изучении влияния профилактической мастэктомии по другим параметрам, включая рак молочной железы заболеваемости, смертности рак молочной железы, выживаемость без признаков заболевания, физической заболеваемости, и психосоциальной результатов. Двадцать три исследования, в том числе более 4000 пациентов, соответствовали критериям включения. (13) Нет рандомизированных или не рандомизированных контролируемых испытаний обнаружено не было. Большинство исследований были либо серии случаев или групповых исследований. Все исследования были методологические ограничения, с наиболее распространенным источником потенциальной смещении быть систематических различий между вмешательства и сравнения групп, которые потенциально могут быть связаны с конкретным результатом. Тринадцать исследования оценки эффективности двусторонней мастэктомии профилактических (BPM). Ни в одном исследовании оценка всех причин смертности после BPM. Все исследования отчетности о заболеваемости раком молочной железы и по конкретным заболеваниям смертность сообщили сокращений после BPM. Девять исследований оценку психосоциальных мер; наиболее сообщили о высоком уровне удовлетворенности решение о проведении профилактической мастэктомии (ПМ), но более переменной удовлетворение косметические результаты. Только одно исследование оценки удовлетворенности психологической поддержки, оказываемой медицинским персоналом во время риск консультирование и показал, что больше женщин, были недовольны, чем удовлетворены поддержку, которую они получили в здравоохранении настройки. Беспокойство за рака молочной железы значительно сократилось после BPM по сравнению как с исходным уровнем беспокойства и для групп, которые выбрали для наблюдения, а не BPM. Три исследования сообщили, образ тела / чувства женственности результатов, и все сообщили, что значительное меньшинство (около 20%) сообщили, BPM оказывают неблагоприятное воздействие на этих доменах. Шесть исследований оценку CPM. Исследования последовательно сообщенных сокращений контралатеральной заболеваемости раком молочной железы, но были непоследовательны об улучшениях в болезнь-специфической выживаемости. Только в одном исследовании попытался управление несколькими различия между группами вмешательства, и это исследование не показали общее преимущество для выживания CPM на 15 лет. Две серии случаев были исключительно сосредоточены на неблагоприятных событий профилактическая мастэктомия с реконструкцией, и как сообщили ставки непредвиденных повторной операции с 30% до 49%. (14)

Хотя опубликованные обсервационных исследований показали, что BPM является эффективным в сокращении как заболеваемость, и смертность от рака молочной железы, более строгий перспективных исследований (в идеале рандомизированных исследований) необходимы. Исследования должны быть достаточно длительный период и лучше попытки контроля для выбора смещения прийти к более точные оценки снижения риска. Состояние науки далеко не точным в предсказании, которые получат или которые умрут от рака молочной железы. По одной из оценок, большинство женщин считают высокий риск по истории семьи (но не обязательно BRCA 1 или BRCA 2 носителей мутации), которые прошли эти процедуры не умер бы от рака груди, даже без профилактических операции. (15) Таким образом, женщины должны понять, что эту процедуру следует рассматривать только среди тех, на очень высокий риск заболевания. Для женщин, которые уже были диагностированы с первичной опухоли, данные были особенно не хватает для указания на CPM. Хотя казалось, что контралатеральной мастэктомии может снизить заболеваемость раком в контралатеральной молочной железы, не было достаточных доказательств о том, и для кого, CPM фактически улучшение выживаемости. Физические заболеваемости не является редкостью следующие вечера, и многие женщины прошли непредвиденных Re-операций (как правило, из-за проблем с реконструкцией), однако эти данные должны быть обновлены, чтобы отразить изменения в хирургических процедур и реконструкции. Что касается психосоциальной результатов, женщины, как правило сообщили удовлетворение своих решений, чтобы ТЧ, но сообщил, удовлетворение менее последовательно для косметических результатов, с удовлетворением уменьшилась часто из-за хирургических осложнений. Таким образом, физические заболеваемости и послеоперационных хирургических осложнений областях, которые следует учитывать при принятии решения о PM. Что касается эмоционального благополучия, большинство женщин также восстановленные после операции, отчетность сводится беспокоиться рака и показывая сводится психологической заболеваемости от их базовых мер; исключения также были отмечены. Социально-психологических результатов измерений, изображение тела и чувств женственности были наиболее неблагоприятно сказывается.

Тенденции в контралатерального профилактическая мастэктомия (CPM)

Исследования доклад ставки противоположной презентации рака составляет от 0,5 до 0,75% в год; эти ставки остаются неизменными в течение 15 до 20 лет. (16) В невыделенные населения, таких как те, поступил на Национальный хирургический Адъювантная груди и кишечника Проект B-06 суда, скорость рака второй составляла 8,5, 8,8, и 9,4% в общем объеме мастэктомии, лампектомии в одиночку, и лампектомии плюс облучения оружия, соответственно, на 20-летнего наблюдения. (17) адъювантной терапии, такие как химиотерапия и гормонотерапия были показали, чтобы уменьшить риск развития рака в контралатеральной молочной железы. Сообщили частота CPM для одностороннего рака груди увеличивается на протяжении последних 10 лет и была зарегистрирована в ряде недавних докладов. (18) Эти тенденции наблюдаются несмотря ни на какие свидетельства увеличение заболеваемости раком контралатеральной, свидетельства отсутствия выживания выгоды, связанные с ПСК, и доказательств того, что некоторые адъювантной терапии снижение заболеваемости последующего первичного рака молочной железы. Причины этих увеличился тенденции, вероятно, многофакторный и сложный. Хотя увеличение доли хирургическое лечение женщин, подвергающихся CPM повсеместно наблюдается по широкому кругу пациентов, биологических и поставщика факторов, увеличение более заметно, связанных с пациентом факторов, связанных, а не опухоль или биологических характеристик. (19) несколько исследования заявили об увеличении скорости CPM у больных с односторонней рака молочной железы. Это исследование (20) доклады о тенденциях CPM из Американского колледжа Национального онкологического хирурга базы данных (NCDB), перспективно собранные базы данных, содержащей более трех миллионов больных раком молочной железы, диагностированных в период 10. Демографические, больницы факторов, и опухоль характеристики были рассмотрены с целью определить, какие факторы являются наиболее вероятно, связаны с использованием CPM. Изучение сообщений о случаях в течение 10-летний период и наши знания представляют собой самую крупную когорты пациентов на сегодняшний день в исследования по изучению использования CPM среди хирургического лечения больных раком молочной железы. В исследовании показано, что доля хирургического лечения пациентов, перенесших CPM статистически значимо увеличилась в период между 1998 и 2007 года, с 0,4 до 4,7%. (20)

Почему пациенты выбирают CPM вероятно, включает в себя множество факторов: наблюдение за грудь, пластической реконструктивной проблемы, подозрительные истории семьи, пациенту беспокойство по поводу рецидива опухоли, неудачных попыток сохранения груди, и использование предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), как правило, цитируется Причины, почему пациенты выбирают профилактической мастэктомии. Тревога по поводу местного рецидива, несмотря на 10-летнего местного номера повторения от 3,5 до 6,5% для узла-отрицательных пациентов и от 4 до 10% для узла-положительных пациентов и стойкие опухоли-положительных полей на лампектомии может стимулировать пациентов проводить более агрессивную операцию и выбрать CPM . (21) В самом деле, повторно вырезания тарифов на лампектомии может варьироваться от 16 до 49%. (22) Генетика, несомненно, играет определенную роль в решении для CPM. Исследования показали, что женщины, которые развивают рак груди, когда они в возрасте до 40, на существенно значительно увеличенный риск для второго первичного рака молочной железы, предлагая основные генетическая предрасположенность к их индекс опухоли. (23) В базе данных Myriad, распространенность BRCA 1 или BRCA 2 мутации более чем в два раза, если возраст больного составляет менее 50 лет по сравнению с пациента, возраст которых составляет> 50, независимо от Ашкенази еврейского происхождения. Молодой возраст на презентации может быть соответствующее указание для ПСК, учитывая распространенность мутации BRCA у молодых больных раком молочной железы. Рак реестры не содержат семейная история статус BRCA, поэтому невозможно определить, какая доля молодых пациентов при высоких наследственных рисков. Последнее, пациенты, которые тест отрицательный BRCA 1 или BRCA 2 мутации с подозрительными истории семьи могут по-прежнему выбирают CPM потому BRCA тестирования может пропустить до 10% мутаций, и всегда есть беспокоиться о неоткрытых генные мутации, которые могут способствовать повышенный риск будущего нового первичного рака молочной железы. (24) необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, почему пациенты, кажется, выбрать и CPM ли выживаемости могут быть связаны с этим выбором хирургического лечения.

Oncoplastic хирургия груди по сохранению

Oncoplastic резекция терапевтические процедуры не биопсии молочной железы. Она осуществляется на пациентов с подтвержденным диагнозом рака молочной железы. Этот подход был сильно поддерживается 2005 и 2009 консенсуса конференций по Имидж-Определен рака молочной железы. (25) Как правило, это предоставляет широкие ткани для диагностики и должна быть возможность в более чем 95% в настоящее время диагностированных случаев. Когда иссечения рака молочной железы, хирург сталкивается с двумя противоположными целями: четкими контурами против приемлемым косметический результат. Oncoplastic операции сохранения груди сочетает онкологических принципов и пластика хирургические методы, но это гораздо больше, чем комбинация из двух дисциплин, это философия, которая требует видения, страсти, знание анатомии и знания и понимания эстетики, симметрии и груди функции . Целей oncoplastic операции сохранения груди включают: полное удаление поражения; четкими контурами, больше, тем лучше; от хорошего до отличного косметического результата; операционной один раз, чтобы выполнить окончательную процедуру. Есть несколько важных шагов для надлежащего oncoplastic операции: (26)

  1. Предоперационное планирование должно включать
    • Маммография (желательно цифровой);
    • Грудь ультразвука (как минимум участие квадранте, но предпочтительно обеих молочных желез);
    • Подмышечная ультразвук и биопсии подозрительных узлов;
    • Грудь магнитно-резонансной томографии (МРТ);
    • Оценки размеров рака в сравнении с размером груди;
    • Подробная история семьи и генетическое консультирование, если это необходимо;
    • Интеграция желании пациента в оперативный план.
  2. Акцизные поражения в части
  3. Реформирование ипсилатерального груди
  4. Симметрии для контралатеральной молочной железы (это может быть отложен до второй операции в некоторых случаях).

Все предоперационной испытания должны быть оценены и интегрированные вместе с информацией о патологических подтип, размера и степени поражения. Существуют многочисленные oncoplastic разрезов. Они включают, но не ограничиваясь ими:

  • Верхний полюс: полумесяц; форме крыла летучей мыши; Hemi-форме крыла летучей мыши;
  • Нижний полюс: треугольник, трапеция, инфрамаммарной (скрытый шрам) (не снимает кожу);
  • Любой сегмент груди: радиальные-эллипс (наиболее универсальный), circumareola с продвижением лоскута (не снимает кожу), бублик или мастопексия круглый блок, Мудрый картину сокращения. При симметрии желательно, контралатеральной грудь в целом должны быть скорректированы. Это может быть сделано в течение той же процедуре, начального рака или задержки процедуры.

Соски-рыхлой Комплекс-Спаринг Мастэктомия

Сохранение соска-рыхлой комплекс (САС) во время выполнения мастэктомии не новая концепция для лечения заболеваний молочной железы. Исторически сложилось так, подкожной мастэктомии проводили в установке профилактики для пациентов с высоким риском или уменьшить боль в груди, но часто оставляет желать ткани молочной железы в течение кожных лоскутов и на базе НАК. Из-за этого, подкожной мастэктомии не всегда выгодно для профилактики или лечения рака молочной железы. NAC-щадящие мастэктомии отличается от подкожной мастэктомии для профилактики или ликвидации опухоли, пытаясь значительно снизить риск развития рака молочной железы или повторения. Таким образом, цель НАК щадящей мастэктомия, чтобы удалить большую часть груди паренхимы (в том числе опухоли, очевидно), а также протоковой ткани из соска базы или в соске. Есть онкологических озабоченность в отношении НАК щадящей мастэктомии, если оно проводится для профилактики в группах высокого риска женщин или для лечения рака молочной железы. Те, против этой процедуры утверждают, что пациенты могут иметь более высокий риск рака молочной возникновения рака или повторения. Существует потенциал для выезда опухоли оккультных НСС или слишком много остаточного груди или протоковой ткани позади, чтобы сохранить лоскут кожи и НАК из-за толстых лоскут, лучше кровоснабжение кожи и сосков, в результате чего меньше лоскут некроза и лучший косметический результат. Действительно, Есть исследования, указывающие, что меньше ткани молочной железы удалены приводит к более высоким уровнем заболеваемостью раком груди и более высокий уровень ухода за остаточной опухоли. (27) Поэтому, когда НАК весной мастэктомия выполняется, клиницисты должны критически оценивать их способность выполнять адекватных мастэктомии и удаления элементов протоков при сведении к минимуму осложнения кожи и НАК некроза.

Есть никаких долгосрочных исследований рецидивов для NAC-щадящие мастэктомии. Тем не менее, краткосрочные последующей деятельности и другие исследования указывают на сохранение NAC с мастэктомии связано с лучшим косметическим результатом и улучшения качества жизни. (28) Существует таким образом новый интерес в выполнении NAC-щадящие мастэктомии для пациентов с высоким риском и тщательно отобранных больных раком молочной железы. Пациенты с большими НСС или подвесными / асимптотическое груди часто бедных кандидатов из-за невозможности достичь симметрии НСС или может потребоваться подтяжка груди, что может вызвать некроз НАК в результате нахождения разрез кожи. Одновременно, чтобы уменьшить грудь возникновения рака или повторения, пациенты должны быть выбраны которые с низким риском. Таким образом, у пациентов с ранними стадиями рака молочной железы которого соска или поражение кожи, такие, как у пациентов с болезнью Педжета или местно-распространенным раком молочной железы, в том числе воспалительного рака являются хорошими кандидатами менее вероятно, соска участия. (29) Исследования показывают хорошие результаты, когда врачи придерживаются строгий отбор пациентов и маржи оценки.

Разрез Функции и НАК техника: NAC-щадящие мастэктомии часто выполняются с помощью различных разрезов, имея в виду необходимость иметь достаточное визуализации и доступа к ключевым областям рассечение, таких как подмышки для биопсии сторожевого лимфатического узла, а также межреберные пространства вблизи грудины для внутримышечного биопсии узла дозорного или анастомоза для поперечных прямая мышца живота myocutaneous реконструкции. Основным преимуществом инфрамаммарной разрез с сохранением всех кожу груди и НАК является возможность скрыть разреза, в результате чего лучший косметический результат относительно других местах разреза. Другим преимуществом является удобный доступ к груди для тех, кто проходит поперечная брюшная прямая myocutaneous реконструкции лоскута. Однако, визуализации во время вскрытия лоскут кожи может быть трудным и риски, большая часть лоскута к некрозу в результате ограниченного предложения крови. Другой разрез опция включает радиальные или горизонтального типа в верхний наружный квадрант с сохранением НАК. Основные преимущества доступа к подмышечной впадине для сигнальных лимфатических узлов биопсии и, возможно, улучшается кровоснабжение лоскута, однако эти разрез местах может привести к отказу соски наружу, что может привести к ухудшению симметрии. Наконец, другие варианты разрезов включают биопсию шрам, который сведет к минимуму других шрамы, но может помешать рассечение, в зависимости от местоположения, или рыхлой разрезы, которые должны быть размещены как минимум на 1 см от ареолы, чтобы предотвратить угрозу кровоснабжение ареолы . Чтобы свести к минимуму остаточные элементы протоковой в НАК и уменьшить риск передачи оккультных опухоли на НАК, рассечение и удаление тканей должно быть как минимум осуществляется на базе НАК "с помощью перевернутой носок техники. Поля должны быть оценены во время операции и после операции на 3, 6, 9 и 12:00 позиций и непосредственно под NAC (на базе соска). Данные свидетельствуют оценки базе НАК дает 80% чувствительность обнаружения рака в НАК, с 96% отрицательная прогностическая ценность. (30) Чтобы свести к минимуму риск повторения, оценка расстояния опухоли НАК должна также быть выполнена, поскольку данные свидетельствуют о расстоянии опухоли NAC может быть связано с оккультными опухоли участии НАК. (31)

Резюме

В начале 20-го века, хирург был один в себя ответственность за лечение рака молочной железы, когда только лечение радикальной мастэктомии. Сегодня, есть поддержка нескольких дисциплин, и хирургическое онколог должен быть лидером этой скоординированных усилий. Помочь пациенту выбрать среди этих сложных вариантов лечения требует усилий и взаимного сотрудничества обеих хирургического онколог и реконструктивной хирурга. Современные онкологической практике руководствуется фазы II / III клинических испытаний направили наше понимание лечения рака молочной железы, чтобы новые комбинации химиотерапии, реконструкции и излучения, которые не были реализованы поколения раньше. Возможно выполнение профилактических мастэктомии (ПСК) не дает окончательного выживаемости. Для большинства пациентов, выживание диктуется их первичного рака, а не презентация второго нового первичного в контралатеральной молочной железы. Существует растущее число докладов в литературе демонстрируя, что увеличение CPM в значительной степени связано с возрастом и других связанных с пациентом факторов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы объяснить рост CPM ставок и, как пациенты делают хирургическую решения в отношении лечения. В настоящее время Национальный всеобъемлющем Рак сети принципов препятствовать CPM в женщин, кроме тех, с высоким риском из-за его малой выгоды к риску отношения. Результаты исследований с участием CPM необходимы, чтобы продемонстрировать пациентам и врачам, так ли CPM влияет без признаков заболевания и общую выживаемость после установления диагноза неинвазивных и инвазивного рака молочной железы. Oncoplastic хирургии сочетает в себе звук хирургических онкологических принципов с пластиковыми хирургических методов. Предоперационное планирование для oncoplastic хирургии груди, сохранения требует обсуждения между, как минимум, oncoplastic хирурга и радиолога. Часто, пластический хирург, онколог медицинских, лучевой терапевт, и другие могут быть включены. Цель груди хирург рака является оптимизация косметический пациента и качество жизни при минимизации риска рака молочной железы. Для достижения этой цели, NAC-щадящие мастэктомии должны быть выполнены в тщательно отобранных пациентов. NAC-щадящие мастэктомии может быть выполнена эффективно при сохранении НАК жизнеспособность. Риск оставляя остаточной ткани молочной железы или оккультных опухоли с НАК, вероятно, низкой, если маржа оценка осуществляется на базе или центральное ядро ​​НАК. Долгосрочный последующей деятельности предстоящего на этих процедур.

Благодарности: Особая благодарность д-р Стивен М. Schonholz, медицинский директор, рака молочной железы Центр милосердия медицинский центр, Спрингфилд, Массачусетс (США) за мнения экспертов и помощь в подготовке рукописи.

Список литературы

  1. Tuttle TM, Habermann EB, Grund EH, et al. Increasing use of contralateral prophylactic mastectomy for breast cancer patients: a trend toward more aggressive surgical treatment. J Clin Oncol 2007;25:5203-5209
  2. Recht A, Houlihan MJ. Auxiliary lymph nodes and breast cancer: a review. Cancer 1995;76:1491-1496
  3. Solin LJ. Tailored local-regional treatment for early-stage breast cancer. Clin Breast Cancer 2010;10(5):343-344
  4. Lu WL, Jansen L, Post WJ, et al. Impact on survival of early detection of isolated breast recurrences after the primary treatment for breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2009;114:403-412
  5. Hiramanek N. Breast cancer recurrence: follow up after treatment for primary breast cancer. Postgrad Med J 2004;80:172-176
  6. Moon HJ, Kin MJ, Kim EK, et al. Ultrasound surveillance of regional lymph node recurrence after breast cancer surgery. Radiology 2009;252:673-681
  7. Kim HJ, Kwak Y, Choi JW, et al. Impact of ultrasound surveillance on detection of clinically occult locoregional recurrence after mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol 2010;17:2670-2676
  8. Shin JH, Han BK, Choe YH, et al. Ultrasonographic detection of occult cancer in patients after surgical therapy for breast cancer. Ultrasound Med2005;24:643-649
  9. Kuerer HM, Krishnamurthy S, Kronowitz SJ. Important technical considerations for skin-sparing mastectomy with sentinel lymph node dissection. Arch Surg 2002;137:747-751
  10. Skoll PJ, Hudson DA. Skin-sparing mastectomy using a modified Wise pattern. Plast Reconstr Surg 2002;110:214-218
  11. Kroll SS, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17-22
  12. Losken A, et al. Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast: the Emory Experience. Plast Reconstr Surg 2002;110:89-94
  13. Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;Oct 18(4): CD002748
  14. McLaughlin CC, Lillquist PP, Edge SB. Surveillance of prophylactic mastectomy. Cancer 2009;115:5404-5412
  15. Brekelmans CT, Seynaeve C, Menke-Pluymers M, et al. Survival and prognostic factors in BRCA1 associated breast cancer. Ann Oncol 2006;17:391-400
  16. Kurian AW, McClure LA, John EM, et al. Second primary breast cancer occurrence according to hormone receptor status. J Natl Cancer Inst 2009;101:1058-1065
  17. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241
  18. Tuttle TM, Jrosek S, Habermann EB, et al. Increasing rates of contralateral prophylactic mastectomy among patients with ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2009;27:1362-1367
  19. Arrington AK, Jarosek SL, Virnig BA, et al. Patient and surgeon characteristics associated with increased use of contralateral prophylactic mastectomy in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol 2009;16:2697-2704
  20. Yao K, Stewart AK, Winchester DJ, et al. Trends in contralateral prophylactic mastectomy for unilateral cancer: a report from the National Cancer Data Base, 1998-2007. Ann Surg Oncol 2010;17:2554-2562
  21. Wapnir IL, Anderson S, Manounas EP, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node positive breast cancer trials. J Clin Oncol 2006;24:2028-2037
  22. Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, et al. Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer. JAMA2009;302:1551-1556
  23. Vaittinen P, Hemminki K. Risk factors and age incidence relationships for contralateral breast cancer. Int J Cancer 2000;88:998-1002
  24. Frank T, Deffenbaugh AM, Reid JE, et al. Clinical characteristics of individuals with germline mutations in BRCA 1 and BRCA 2: analysis of 10,000 individuals. J Clin Oncol 2002;20:1480-1490
  25. Silverstein MJ, et al. Image-detected breast cancer: state-of-the-art diagnosis and treatment. J Am Coll Surg 2009;209(4):504-520
  26. Silverstein MJ. How I do it: oncoplastic breast-conservation surgery. Ann Surg Oncol 2010;17:S242-S244
  27. Torresan RZ, dos Santos CC. Okamura H, et al. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 2005;12:1037-1044
  28. Dider F, Radice D, Gandini S, et al. Does nipple preservation in mastectomy improve satisfaction with cosmetic results, psychological adjustment, body image and sexuality? Breast Cancer Res Treat 2009;118:623-633
  29. Stolier AJ, Grube BJ. Areola-sparing mastectomy: defining the risk. J Am Coll Surg 2005;201:118-124
  30. Brachtel EF, Rusby JE, Michaelson JS, et al. Occult nipple involvement in breast cancer: clinicopathologic findings in 316 consecutive mastectomy specimens. J Clin Oncol 2009;27:4949-4955
  31. Babiera G, Simmons R. Nipple-areolar complex-sparing mastectomy: feasibility, patient selection, and technique. Ann Surg Oncol 2010;17:S245-S248

Опубликован: 22 March 2011

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com