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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Oncologie Gynécologique

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Soins de fin de vie: gestion des symptômes (Partie 2)

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

Le succès du traitement des symptômes ressentis par la personne face à la transition de fin de vie nécessite la collaboration du patient, la famille, les médecins, les infirmières, les travailleurs sociaux, les guides spirituels et autres fournisseurs de soins. la gestion des symptômes est un processus complexe qui nécessite une attention et une diligence continue pour favoriser le confort. Une gestion appropriée des symptômes dépend du patient et de la famille en travaillant en partenariat avec les membres des fournisseurs de soins de santé de l'équipe. Ensemble, le patient et l'équipe centrée sur la famille participent à l'évaluation continue dirigée à trouver des traitements efficaces pour tous les patients et leur famille et nécessitent des symptômes interdisciplinaires et de trouver des traitements qui réussiront à soulager les symptômes. Depuis plusieurs symptômes sont souvent ressentis par la personne ayant une limitation de la vie maladie, il est d'usage pour de multiples thérapies être nécessaires. Une attention particulière aux mécanismes d'action et les interactions médicamenteuses est nécessaire pour prévenir la toxicité des traitements inutiles. Souvent, une thérapie va produire un effet secondaire désagréable qui nécessite un autre traitement pour le soulagement adéquat. La gestion efficace des symptômes nécessite l'équipe de professionnels de la santé d'avoir un engagement fort pour l'exonération totale des symptômes, les connaissances sur les effets thérapeutiques et les effets secondaires.

Le but de ce document est la meilleure gestion des symptômes dans les situations de fin de vie. Avant d'entamer une démarche de gestion des symptômes, pharmacologique ou non pharmacologique, les cliniciens devraient permettre aux patients de temps pour exprimer leurs pensées et leurs préoccupations. Cette simple démarche a conduit à de meilleurs résultats et, lorsqu'il est effectué dans un environnement favorable, a été presque aussi efficace que les techniques plus avancées. Réévaluation continue des symptômes est nécessaire pour assurer une gestion adéquate des symptômes. Il peut être utile pour les patients ou un membre de la famille pour garder une douleur ou un journal symptôme de noter les mesures qui ont ou n'ont pas fourni des secours et de la durée de soulagement. Cette information aidera les cliniciens à déterminer l'efficacité des options thérapeutiques spécifiques et de modifier le plan de traitement si nécessaire. La discussion des interventions dans ce document se concentre sur la prise en charge des adultes. Ce document décrit les symptômes: anorexie et la cachexie, diarrhée, troubles du sommeil, et le délire.


ANOREXIE et la CACHEXIE

Définition / Présentation
L'anorexie et la cachexie sont deux conditions qui sont généralement trouvés dans la maladie avancée. L'anorexie est définie comme une perte de désir de manger ou une perte d'appétit associée à une diminution de la prise alimentaire (1) . Les symptômes de l'anorexie (perte d'appétit) et la cachexie (perte de poids) se produisent souvent en tandem. Alors que l'anorexie englobe une perte de l'envie de manger avec diminution de l'apport alimentaire, la cachexie consiste à perdre et un manque général de la nutrition. Une image corporelle modifiée peut provoquer une détresse pour le patient, mais l'anorexie / cachexie est souvent plus pénible pour la famille que pour le patient. Une préoccupation majeure de la famille est que le patient est «mourir de faim». Cependant, des études ont montré que l'augmentation de l'apport alimentaire n'est pas toujours corrélée avec une augmentation du poids, et n'est ni associé à une meilleure fonction ou la survie.

Étiologie
Anorexie et / ou cachexie surviennent dans 21% à 92% des adultes qui vivent avec une maladie, avec les taux les plus élevés chez les patients atteints de cancer (2). L'anorexie / cachexie peut se produire à la suite de plusieurs autres symptômes, tels que la constipation, la nausée, la mucite et la dépression. Vidange gastrique a diminué, une dysphagie, une malabsorption des graisses, et la pancréatite peuvent aussi être des causes (2). Causes liées au traitement incluent le changement dans les sensations gustatives (conduisant à des aversions alimentaires) et mucite, qui peuvent tous deux être un effet secondaire de la chimiothérapie ou la radiothérapie. Détresse psychologique, sociale et spirituelle peut également affecter l'appétit du patient.


   Pharmacologique de gestion de l'anorexie et la cachexie

Drug Dose Range Findings FDA Approval
Megestrol acetate 400-800 mg/day Increased appetite, food intake, and weight For the treatment of anorexia, cachexia, or unexplained weight loss in patients with AIDS
Dronabinol 2.5-20 mg, twice daily (before lunch and dinner Stimulated appetite and improved body weight For anorexia associated with weight loss in people with AIDS
Metoclopramide 10 mg, 3 times daily Enhanced appetite in people with early satiety For nausea and vomiting
Recombinant human growth hormone 0.1 mg/kg SC at bedtime (max: 6 mg) Increased lean body mass and improved physical endurance and quality of life among people with HIV-related cachexia For HIV-related wasting or cachexia (with concomitant antiretroviral therapy)
Oxandrolone (anabolic steroid) 5.20 mg/day Increased body weight and lean body mass in cachexia related to HIV and COPD Adjunctive therapy to promote weight gain after weight loss following extensive surgery, chronic infection, or severe trauma and for some patients without a definitive pathophysiologic cause of weight loss
Ghrelin Not defined Increased lean body mass in people with end-stage renal disease, COPD, and heart failure Not approved

  AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV: human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration (US).

Prévention
Mesures préventives pour l'anorexie / cachexie incluent la gestion efficace de la douleur et des symptômes gastro-intestinaux (nausées, diarrhée ou constipation), assurant une bonne dentition et des prothèses bien ajustées, et promouvoir une bonne nutrition.

Évaluation
L'objectif de l'examen physique est sur ​​la cavité buccale, avec évaluation des muqueuses, des dents, des gencives et des lèvres. En outre, le médecin doit évaluer la perte de poids et une atrophie musculaire, de déterminer s'il ya perte de force, et rechercher des signes et des symptômes de confusion, de l'anxiété ou la dépression. En obtenant l'histoire du patient, le médecin doit poser des questions sur d'autres symptômes gastro-intestinaux (nausées et constipation) et des changements dans les odeurs et les goûts.

Gestion
des interventions non pharmacologiques sont les plus appropriés, à moins d'une cause sous-jacente (autre que la maladie elle-même avancé) se trouve. Les objectifs de gestion sont d'améliorer la jouissance de la nourriture, à augmenter le sentiment de bien-être, et pour améliorer le sentiment de normalité dans les activités quotidiennes. Le patient doit être encouragé à essayer des aliments préférés, de manger de petits repas fréquents, et à boire des suppléments nutritionnels riches en calories. L'équipe soignante doit aussi éduquer la famille sur les raisons de la perte d'appétit, notant que le patient ne ressent pas la faim. Les membres de la famille peuvent aussi se sentir mieux si on leur demande de préparer des aliments spéciaux pour le patient. Les patients peuvent bénéficier d'exhausteurs de l'appétit et de l'acétate de mégestrol est la drogue la plus largement utilisée dans ce cadre en raison de son effet d'augmenter l'appétit et le poids corporel (3). La dose optimale de l'acétate de mégestrol n'est pas bien définie, mais la stimulation de l'appétit s'est produite à de faibles doses, et la dose peut être ajustée à la réponse. Les effets secondaires peuvent être liés à la dose et des œdèmes, une hypercalcémie, une insuffisance surrénale, et la maladie thromboembolique (1) . L'utilisation de l'acétate de mégestrol peut être limitée par son coût élevé (4).

D'autres interventions pharmacologiques comprennent l'acétate de médroxyprogestérone, un autre stimulant de l'appétit qui a un profil d'effets indésirables similaire à celle de l'acétate de mégestrol. Les corticostéroïdes améliorent également l'appétit et favoriser un sentiment de bien-être, avec la dexaméthasone est le médicament le plus couramment utilisé dans cette classe (5). Les résultats obtenus avec ce médicament ont été similaires à celles de l'acétate de mégestrol, mais les effets secondaires peuvent être gênants (troubles du sommeil, de l'œdème, le délire, la faiblesse, la dysphorie, l'hyperglycémie et l'immunosuppression). L'utilisation de corticostéroïdes ne devrait pas être de longue durée. L'ondansétron a été associée à une amélioration significative de la jouissance de la nourriture, mais le médicament n'a aucun effet sur ​​le poids corporel (6). Le sulfate d'hydrazine et pentoxifylline étaient autrefois utilisés pour améliorer l'appétit, mais aucun avantage n'a été démontré pour les deux médicaments.


DIARRHEE

La diarrhée est marquée par le passage fréquent de selles molles ou liquides. Pour les patients en fin de vie, la diarrhée est un symptôme pénible et peut entraîner de la fatigue, asthénie, insomnie, et l'anorexie. La diarrhée peut aussi entraîner une déshydratation et un déséquilibre électrolytique. En outre, les activités du patient peuvent être limités en raison de la nécessité de fréquentes visites à la salle de bains.

Étiologie
La prévalence de la diarrhée chez les adultes qui vivent avec une maladie est très variable, allant de 3% à 90%, les taux les plus élevés rapportés chez les patients atteints du sida (7). Occlusion intestinale partielle, le syndrome du côlon irritable, les infestations microbiennes, et fécalome sont d'autres causes. En outre, la diarrhée est un effet secondaire fréquent des antibiotiques, la caféine et les médicaments tels que les anti-hypertenseurs, des antiacides contenant du magnésium, certains médicaments non-stéroïdiens anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les suppléments potassiques, quinidine, les diurétiques thiazidiques, des agents rétroviraux, la théophylline et le métoclopramide (8).

Prévention
Pas de mesures appropriées pour prévenir la diarrhée sont disponibles.

Évaluation
Une histoire détaillée est la pierre angulaire de l'évaluation des patients pour la diarrhée. Le patient doit être interrogé sur l'apparition de la diarrhée, les habitudes alimentaires et les intolérances alimentaires et des médicaments (7). Le patient doit également décrire les selles en termes de fréquence, la couleur et la consistance. Si possible, un échantillon de selles devrait être évaluée.

Gestion
L'American Association Gastroenterological élaboré des lignes directrices pour le traitement des maladies chroniques en milieu clinique général, mais pas de lignes directrices sont disponibles pour le traitement de la diarrhée dans les soins palliatifs (9). Le traitement d'une affection sous-jacente est la meilleure approche pour gérer la diarrhée. Le clinicien devrait revoir la liste des médicaments et interrompre ou de réduire la dose d'un médicament qui peut être la cause. Les approches non pharmacologiques pour gérer la diarrhée comprennent les aliments en évitant formant des gaz et encombrants, les épices chaudes, les graisses, l'alcool, et le lait jusqu'à ce que la diarrhée est contrôlé. Le patient doit être encouragé à boire beaucoup de liquides pour éviter la déshydratation, les boissons contenant des électrolytes ajoutés, tels que les boissons pour sportifs, peuvent aider à maintenir l'équilibre électrolytique appropriée.

Gestion pharmacologique comprend l'utilisation d'agents de formation de masse, des adsorbants, et les opiacés (10) . Kaolin et la pectine (Kaopectate), disponibles sur le comptoir, est une combinaison d'agents adsorbants et en vrac de formation. Cependant, il procure un soulagement modeste et cela peut prendre jusqu'à 48 heures pour être efficace (10) . Le lopéramide (Imodium) est le médicament de choix pour la diarrhée parce que son profil d'effets secondaires est meilleure que celle de la codéine ou diphenoxylate (Lomotil). La dose initiale de 4 mg de lopéramide est, avec un 2 mg supplémentaire après chaque selle liquide. La notice des notes lopéramide que la dose quotidienne maximale dans un délai de 24 heures est de 16 mg, mais des doses allant jusqu'à 54 mg par jour ont été utilisées dans le cadre des soins palliatifs avec peu d'effets indésirables (10) . L'octréotide a été efficace pour la diarrhée sécrétoire profuse associée à l'infection à VIH et peut être utilisé pour traiter la diarrhée réfractaire (9). L'utilisation de l'octréotide pour la diarrhée dans le cadre palliatifs est habituellement off-label, que le médicament est approuvé par la FDA pour le traitement de la diarrhée et de rinçage associé tumeurs carcinoïdes métastatiques. Octréotide est administré par perfusion sous-cutanée continue à un taux de 10 à 80 mcg / h jusqu'à ce que l'amélioration des symptômes (10) . La diarrhée infectieuse doit être traitée avec un antibiotique approprié. Une revue systématique a trouvé agents probiotiques pour être bénéfique dans le traitement de la diarrhée infectieuse aiguë (10).


INSOMNIE

Tel que défini, l'insomnie se réfère à une variété de troubles du sommeil, y compris des difficultés d'endormissement et de la difficulté à rester endormi (quantité insuffisante de sommeil ou des réveils fréquents), qui se traduit par altération de la fonction au cours de la journée (11) . Le type le plus fréquent de l'insomnie chez les personnes en fin de vie est la difficulté à rester endormi, principalement en raison de la douleur (12) . Un manque de sommeil suffisant affecte la qualité de vie en contribuant à la fatigue diurne et une faiblesse, ce qui exacerbe la douleur et augmente le risque de dépression. membres de la famille deviennent également consternés lorsque le patient est incapable de dormir, ce qui, à son tour, peut augmenter le fardeau des aidants.

Prévalence
Insomnie est fréquente dans la population générale, et les taux rapportés pour les adultes qui vit avec une maladie sont encore plus élevés, allant de 9% à 83% (12) . Les taux les plus élevés ont été observés parmi les patients atteints d'insuffisance rénale au stade terminal.

Étiologie
La principale différence entre l'insomnie dans la population générale et chez les personnes atteintes de limitation de la durée des maladies est que l'insomnie dans le dernier groupe est habituellement secondaire à la maladie qui limite la vie ou de leurs symptômes (13) . Globalement, la douleur non contrôlée est le facteur le plus commun de l'incapacité à bien dormir (13) . D'autres symptômes physiques communs comme la dyspnée, l'hypoxie nocturne, des nausées et des vomissements, le prurit et les bouffées de chaleur sont également des causes de l'insomnie. Le syndrome des jambes sans repos peut être un contributeur important à la perturbation du sommeil chez les personnes ayant une maladie rénale en phase terminale (14) . En outre, de nombreuses conditions psychologiques associés à une maladie qui limite la vie peuvent causer de l'insomnie, la dépression, l'anxiété, le délire, la détresse spirituelle, et la douleur, il peut être difficile de tomber ou rester endormi (15) . L'insomnie est un effet secondaire de nombreux médicaments, notamment les corticoïdes, les antidépresseurs, les décongestionnants, les opioïdes, et certains antiémétiques (15) . Les patients peuvent aussi avoir de la difficulté à dormir à cause des perturbations du cycle veille-sommeil normal que résultat de l'inactivité et de la sieste pendant la journée. Enfin, les stimulants, comme la caféine et l'alcool peuvent garder les patients de s'endormir facilement.

Prévention
Soulagement adéquat de la douleur et d'autres symptômes est le pilier de la prévention de l'insomnie. La mesure préventive la plus efficace est de limiter la quantité de temps passé au lit pendant la journée et en limitant la quantité de sommeil diurne. Encourager les patients à accroître l'activité au cours de la journée, selon la tolérance; d'adhérer à un calendrier régulier avec des siestes limitées, et d'éviter la caféine et de l'alcool dans l'après-midi et le soir peuvent aider à mener à un sommeil plus sain.

Évaluation
Peu de patients qui vivent avec une rapport sur ​​les maladies insomnie, et peu de cliniciens poursuivent symptômes du sommeil de leurs patients (16). Les cliniciens doivent obtenir un historique de sommeil chez tous les patients, conformément aux directives élaborées par l'American Academy of Sleep (voir ci-dessous). L'échelle de somnolence d'Epworth a été recommandée comme un outil d'évaluation (17).

Questions d'obtenir un historique de sommeil
Cliniciens doivent évaluer les patients aussi bien physiquement que psychologiquement pour les signes et les symptômes qui ont été identifiés comme des facteurs de troubles du sommeil.

  • Quel est votre principal problème avec le sommeil: difficultés d'endormissement, réveils fréquents pendant la nuit, et / ou une mauvaise qualité du sommeil?
  • Quand avez vos problèmes de sommeil commencent?
  • Combien de fois avez-vous des troubles du sommeil (tous les soirs, la plupart des nuits)?
  • Avez-vous déjà pris des médicaments pour les problèmes de sommeil dans le passé? Si oui, quelle a fait et n'a pas aidé?
  • Que faites-vous avant d'aller vous coucher?
  • Quel est votre environnement comme chambre?
  • Comment vous sentez-vous (physiquement et émotionnellement) dans la soirée?
  • Quel est votre programme moyenne veille-sommeil?
  • Combien de temps vous faut-il habituellement pour s'endormir?
  • Quels facteurs font qu'il est plus pour vous endormir?
  • Quels sont les facteurs réduisent votre sommeil?
  • Combien de fois vous vous réveillez-vous pendant la nuit?
  • Lorsque vous vous réveillez pendant la nuit, combien de temps êtes-vous réveillé?
  • Avez-vous des symptômes qui vous font réveiller pendant la nuit?
  • Que faites-vous pour essayer de se rendormir après le réveil pendant la nuit?
  • Combien d'heures dormez-vous chaque nuit (en moyenne)?
  • Vous sieste pendant la journée? Si oui, à quelle fréquence et pendant combien de temps?
  • Vous sentez-vous somnolent pendant la journée?
  • Comment vos problèmes de sommeil vous affectent pendant la journée?
  • Avez-vous des troubles de l'humeur? Sentez-vous confus? Sentez-vous comme vos symptômes sont pires?

Gestion
L'American Academy of Sleep a développé une directive fondée sur des preuves pour l'évaluation et la gestion de l'insomnie chronique chez les adultes et un paramètre de pratique pour le traitement psychologique et comportemental de l'insomnie, mais ne propose des lignes directrices spécifiques pour la gestion de l'insomnie à la fin de la vie ( 18) . Interventions non pharmacologiques devraient être mises en œuvre en premier, avec un traitement pharmacologique ajouté au plan de traitement si ces interventions ne sont pas efficaces (18). Optimiser les habitudes de sommeil peuvent être utiles, surtout si elles sont commencées tôt dans le cours de la maladie.

Les approches non pharmacologiques utilisés pour prévenir l'insomnie sont également les stratégies de gestion primaires. Parmi les stratégies comportementales recommandées sont les suivantes (19):

  • Thérapie de contrôle de stimulation: Formation au patient de réassocier le lit et la chambre à dormir et à rétablir un cycle veille-sommeil cohérente
  • Cours de relaxation: la relaxation musculaire progressive et la réduction des pensées qui interfèrent avec le sommeil
  • Dormez restriction: Limiter le temps passé au lit à temps passé à dormir

Thérapie cognitivo-comportementale a également été rapporté pour être efficace lorsqu'il est utilisé en combinaison avec des interventions comportementales (20). Aucune stratégie non pharmacologique a été jugée supérieure à l'autre (20). Ces interventions sont efficaces et recommandés pour les personnes âgées et peuvent également être efficace pour les personnes qui vivent avec une maladie lorsque les stratégies sont individualisés en fonction du patient (20). Plusieurs médicaments ont été approuvés par la FDA pour le traitement de l'insomnie, les classes de ces médicaments sont sédatifs-hypnotiques et de benzodiazépines (voir ci-dessous). En outre, les antidépresseurs et les antihistaminiques sont souvent utilisés pour traiter l'insomnie, mais cette utilisation est hors AMM.


  Gestion pharmacologique de l'insomnie

Drug Typical Dose* Comments
Zolpidem(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg Useful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals or those with impaired hepatic function. FDA approved
Zaleplon(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg Useful for sleep-onset insomnia; lower dose should be used for older or debilitated individuals, patients with impaired hepatic function, and patients taking cimetidine. FDA approved./td>
Eszopiclone (Sedative-Hypnotics) 1-3 mg Has favorable side-effect profile in older individual; FDA approved for long-term use.
Flurazepam (Benzodiazepines) 15-30 mg Lower dose should be used for older individuals; long-acting effect increases risk of day-time drowsiness. FDA approved for insomnia.
Estazolam(Benzodiazepines) 0.5-2 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Temazepam (Benzodiazepines) 7.5-30 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Triazolam (Benzodiazepines) 0.125-0.25 mg Lower dose should be used for older or debilitated individuals. FDA approved for insomnia.
Quazepam (Benzodiazepines) 7.5-15 mg FDA approved for insomnia
Ramelteon (Melatonin Receptor Agonists) 8 mg Useful for sleep-onset insomnia; FDA approved for long-term use.
Trazodone (Antidepressants) 50-150 mg Not FDA approved for insomnia
Amitriptyline (Antidepressants) 10-100 mg Not FDA approved for insomnia
Doxepin (Antidepressants) 75-150 mg Not FDA approved for insomnia
Trimipramine (Antidepressants) 25-100 mg Not FDA approved for insomnia
Diphenhydramine 25-50 mg Non-prescription; not FDA approved for insomnia

  * Les doses sont fournies à titre indicatif; doses réelles doivent être déterminées sur une base individuelle.


Parmi les sédatifs hypnotiques, zolpidem (Ambien) est un court de médicaments à action intermédiaire utilisé principalement pour traiter l'insomnie d'endormissement (21). Zolpidem est recommandé par le Réseau National Comprehensive Cancer (NCCN) pour l'insomnie dans le cadre de soins palliatifs pour les personnes atteintes de cancer. Un autre sédatif-hypnotique, eszopiclone (Lunesta), est à action intermédiaire et est l'un des deux seuls médicaments de l'insomnie approuvés par la FDA pour une utilisation à long terme. Une recherche systématique de la littérature n'a trouvé aucune preuve d'essais contrôlés randomisés sur l'utilisation des benzodiazépines en soins palliatifs (21). Toutefois médicaments de cette classe sont les médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement de l'insomnie à court terme chez les personnes qui vivent avec une maladie. Les benzodiazépines sont efficaces pour diminuer le temps nécessaire pour s'endormir ainsi que la probabilité de se réveiller pendant la nuit (21). Leur utilisation devrait être de courte durée, car leur efficacité à long terme n'a pas été clairement défini, bien que cette question n'est pas aussi important pour les patients ayant une espérance de vie limitée. Lorazépam (Ativan) est un médicament recommandée pour l'insomnie chez les personnes atteintes de cancer. L'effet prolongé de flurazepam (Dalmane) peut être bénéfique pour certains patients.

L'antidépresseur trazodone (Desyrel) est l'antidépresseur le plus pratique pour l'insomnie (même s'il n'est pas approuvé par la FDA pour cette indication) (20). Il est le médicament de choix parmi les antidépresseurs tricycliques en raison de sa courte demi-vie et de ses effets secondaires anticholinergiques doux. Les antidépresseurs sont particulièrement utiles pour les personnes qui ont l'anxiété ou la dépression. Le médicament le plus récemment approuvé par la FDA pour traiter l'insomnie est rameltéon (Rozerem), un agoniste des récepteurs de la mélatonine. Ce médicament est court et agit principalement utilisé pour traiter l'insomnie d'endormissement (19) . Ramelteon est approuvé par la FDA pour une utilisation à long terme (20). Pour l'insomnie liée à des jambes sans repos, une revue systématique a montré que les agonistes de la dopamine sont efficaces, avec la cabergoline (Dostinex) et le pramipexole (Mirapex) ayant souvent une plus grande efficacité que la lévodopa (L-dopa) (21). Les barbituriques sont pas recommandés pour l'insomnie en raison du développement rapide de la tolérance (22). Deux suppléments promus pour le sommeil enrichissement mélatonine et la valériane, n'ont pas été montré pour être efficace pour gérer l'insomnie (22). Plusieurs facteurs doivent être considérés lors du traitement de patients âgés avec l'insomnie. Par exemple, il a été recommandé que les benzodiazépines sont à éviter chez les personnes âgées en raison des effets secondaires tels que l'augmentation du risque de chutes, de confusion et «gueule de bois». Toutefois, ces effets secondaires doivent être considérées à la lumière de la situation particulière d'un individu et pesés contre les avantages. Eszopiclone et rameltéon ont été étudiées chez les personnes âgées et ont un profil d'effets secondaires favorable pour cette population. Des doses plus faibles sont souvent recommandés pour les personnes âgées.


DELIRIUM

Le délire est un trouble de la conscience avec une capacité réduite à focaliser, soutenir ou déplacer l'attention, ainsi que les changements dans la cognition (désorientation, trouble de la mémoire, des troubles du langage) (23). Les patients peuvent sembler confuses ou être inquiet, agité, ou agressif. Le délire est souvent difficile à reconnaître, car il partage les fonctions de diagnostic avec d'autres symptômes, notamment la démence et la dépression. En conséquence, le délire est souvent méconnue ou mal diagnostiquée et par conséquent inappropriée traitées ou non traitées (23). Delirium est classé en trois sous-types cliniques: hypoactif, hyperactif, et mixtes (24). Délire hypoactif est caractérisée par la léthargie, une conscience réduite des alentours, la sédation, et un retard psychomoteur, alors que le délire hyperactif est caractérisée par une agitation, agitation, hallucinations, hyper-vigilance, et des délires (24). Dans le cadre des soins palliatifs, environ la moitié des patients atteints de délire aura le sous-type hypoactif (24). Delirium peut être extrêmement pénibles pour le patient et plus encore pour les membres de la famille. L'équipe soignante peut aider à soulager la détresse des membres de la famille en les renseignant sur ​​la nature et la cause du syndrome et le potentiel de retournement. En les encourageant à participer à des interventions non pharmacologiques peuvent également contribuer à offrir une expérience positive.

Prévalence
La prévalence du délire chez les adultes qui vivent avec une maladie varie de 6% à 93%, la plus fréquente chez les patients atteints de cancer (25). délire terminal est une entité distincte qui se produit dans les derniers jours ou les heures de la vie, et l'on estime à se produire dans 80% de patients décédés (25).

Étiologie
De nombreux facteurs peuvent causer le délire, et même si la cause est généralement multifactorielle, souvent aucune cause n'est retrouvée (26). Dans un examen exhaustif, le principal facteur de délire était une douleur non soulagée. Delirium est souvent causée par des médicaments, y compris plusieurs qui sont utilisés dans le cadre de fin de vie, tels que les opioïdes, les corticostéroïdes, les benzodiazépines et les AINS. En outre, l'âge, les déficits cognitifs, troubles de la vision / audition, le stress émotionnel, la dépression et les comorbidités sont des facteurs prédisposants de délire (25),(26).

Prévention
En raison de l'influence considérable de la douleur non soulagée, la gestion adéquate de la douleur peut aider à prévenir le délire. Les stratégies de prévention visent à minimiser les facteurs précipitants, qui comprennent un grand nombre de médicaments (plus de six), une déshydratation, une diminution de l'entrée sensorielle, médicaments psychotropes, et un changement dans l'environnement.

Évaluation
Le diagnostic de délire repose sur l'identification de ses deux caractéristiques: les troubles cognitifs et les déficits de l'attention, ces caractéristiques peuvent être évaluées à l'examen Mini-Mental State (25). La méthode d'évaluation de la confusion (CAM) est considéré comme l'étalon-or pour faire la distinction entre le délire des autres causes d'altération des facultés mentales, et d'autres outils pour évaluer délire comprennent l'échelle d'évaluation Delirium, le Delirium Symptom Interview, et le Delirium Assessment Scale Memorial ( 35) . Communication avec l'équipe de soins de santé et de la famille est essentiel dans l'évaluation du patient pour aider à déterminer l'apparition et l'évolution de délire ainsi que les signes indicatifs de ce syndrome. Certains moyens spécifiques pour aider à déterminer si un patient a delirium comprennent (27):

  • Demander au patient "Vous sentez-vous 100% réveillé?" S'ils ne le font pas, demandez "Comment vous sentez-vous réveillé?"
  • Évaluer si le patient est facilement distrait;
  • Immatriculation d'essai et le rappel immédiat;
  • Évaluer les perturbations psychomotrices en notant que le patient est inquiet et agité ou lente et hypoactif;
  • Demander au patient s'il est vu ou entendu des choses étranges;
  • Demander au patient d'indiquer les jours de la semaine ou des mois en arrière, ou de donner une portée de numéros vers l'avant et vers l'arrière;
  • Posez les questions ouvertes des patients, et d'écouter un discours incohérent ou des processus de pensée tangentielle.

L'évaluation clinique et un examen physique devraient également viser à écarter les causes sous-jacentes, telles que l'infection ou des anomalies métaboliques, et la liste des médicaments devraient être examinés avec soin (27).

Gestion
Le traitement de la cause sous-jacente, s'il est identifié, est une étape clé dans la gestion de délire. Que délire peut être inversée dépend de la cause. Delirium causé par des médicaments psychotropes, la déshydratation, ou hypercalcémie est plus susceptible d'être réversible de délire causé par des anomalies métaboliques hypoxie, ou des infections non respiratoires (28).

Plusieurs interventions non pharmacologiques ont été couronnés de succès dans la prévention et la gestion de délire (voir ci-dessous). Si le délire est réfractaire aux mesures non pharmacologiques, des médicaments peuvent être prescrits. L'American Psychiatric Association a élaboré des directives en 1999 pour le traitement du délire avec des antipsychotiques (30). Preuves de niveau 1 prend en charge l'utilisation de l'halopéridol et de la chlorpromazine (Thorazine) (antipsychotiques typiques), et ces médicaments ont l'avantage d'être disponible en formulations qui permettent de multiples voies d'administration et d'être le plus rentable (29). Plusieurs revues systématiques ont été effectuées pour déterminer l'efficacité des antipsychotiques pour le délire, et bien que chaque examen a identifié seulement quelques essais bien conçus, les résultats ont appuyé l'utilisation prolongée de ces médicaments (voir ci-dessous) (29),(31),(32). L'un de ces commentaires ont porté sur des patients souffrant d'une maladie terminale; L'examen a révélé une petite étude (30 sujets) admissibles à l'analyse, l'halopéridol et chlorpromazine étaient tout aussi efficaces, mais le risque de déficience cognitive était légèrement supérieure à la chlorpromazine (31). Dans les autres commentaires, l'efficacité de l'halopéridol a été jugée similaire à celle de l'olanzapine, la rispéridone (Risperdal) et la quétiapine (Seroquel) (antipsychotiques atypiques) (32). Dans deux petites études non randomisées-on auprès de patients hospitalisés atteints de cancer-aripiprazole (Abilify) était sûr et efficace pour le traitement du délire, en particulier le sous-type hypoactif (34),(35). Délire d'intensité légère à modérée peut être géré par des doses orales faibles d'antipsychotiques, titration de la dose de soulagement optimal, des doses plus élevées peuvent être utilisés pour le délire sévère (33). Pour les patients âgés et ceux avec des comorbidités multiples, le traitement doit commencer avec des doses plus faibles et de titration doit être lente (33). Facteurs à considérer lors du choix d'un médicament, notamment le profil des effets secondaires, l'âge du patient et l'état mental de base, le temps de réponse, et le sous-type de délire (33).


Options de traitement non pharmacologique pour Delirium

  • Passez en revue tous les médicaments, cesser toutes celles qui sont inutiles et remplacer ceux qui ont une forte probabilité de délire comme un effet secondaire;
  • Rotation des opiacés ou diminuer la dose d'opiacé;
  • Fournir des indices d'orientation (par exemple, calendrier, horloge, objets familiers) dans la chambre du patient;
  • Encouragez votre famille à s'asseoir avec le patient;
  • Encourager les activités qui sont cognitivement stimulantes (par exemple, des puzzles de mots);
  • Veiller à une bonne hygiène du sommeil;
  • Minimiser le bruit et les interventions au moment du coucher;
  • Encourager le patient à sortir du lit le plus possible;
  • Fournir des aides visuelles et auditives, le cas échéant Surveiller la déshydratation;
  • Minimiser l'utilisation des appareils / équipements qui sont immobiliser (par exemple, cathéters, cathéters intraveineux).

   Les options pharmacologiques pour Delirium

Drug Dose Range Routes of Administration Comments
Haloperidol 0.5-2 mg every 2-12 hours PO, IV, IM, SC Considered to be first-line treatment.
Chlorpromazine 12.5-50 mg every 4-6 hours PO, IV, IM, SC, PR Has more sedative effect than haloperidol, thus is preferred for patients with agitation.
Olanzapine 2.5-5 mg every 12-24 hours PO Sedation has been a dose-limiting effect; poorer response has been associated with older age, pre-existing dementia, and hypoactive subtype.
Risperidone 0.25-1 mg every 12-24 hours PO Response may be better with hypoactive subtype; orthostatic hypotension is possible adverse effect.
Quetiapine 12.5-100 mg every 12-24 hours PO Sedation and orthostatic hypotension are possible adverse effects.
Aripiprazole 5-30 mg every 24 hours PO Response may be better with hypoactive subtype.
Lorazepam 0.5-2 mg every 2-4 hours IV, SC May be added to treatment with haloperidol if agitation is refractory to high doses.

  PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally.


Le but du traitement est d'atteindre l'état mental de base des patients, de ne pas leur calme, et les patients doivent être réévalués fréquemment jusqu'à ce que cet objectif soit atteint. Si l'agitation est réfractaire à de fortes doses d'halopéridol, le lorazépam antipsychotique peut être utile (32). La gestion du délire comprend également un soutien à la famille, pour les aider à faire face à la situation. La gestion du délire terminal sera discuté en partie Symptôme de gestion 3 de ce cours.


Soutien pour l'intégration précoce des soins palliatifs services

Définition des soins palliatifs par l'Organisation mondiale de la Santé: Les soins palliatifs sont une approche qui améliore la qualité de vie des patients et de leur famille, face aux conséquences d'une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et impeccable évaluation et traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychosociaux et spirituels (36). L'étude de repère (37) a montré que les patients ambulatoires atteints de cancer nouvellement diagnostiqué métastatique non à petites cellules du poumon bénéficié de recevoir des soins palliatifs a commencé peu après le diagnostic, période durant laquelle ils ont reçu des soins oncologiques standard. Les soins palliatifs ont été fournis aux patients dans le groupe d'intervention par un membre de l'équipe de soins palliatifs, qui se composait de médecins de soins palliatifs large certifiées et les infirmières en pratique avancée. Fait important, les patients du groupe des soins oncologiques standard, ont reçu des soins palliatifs si une réunion a été demandée par le patient, sa famille ou un oncologue, mais ces patients n'ont pas franchi vers le groupe de soins palliatifs ou de suivre le programme spécifié par le protocole de soins palliatifs (37). Les données provenant d'autres études randomisées montrent que l'administration précoce de soins de soutien ou palliatifs - donné dans le contexte des soins oncologiques norme - à des patients atteints d'un cancer nouvellement diagnostiqué et avancé est efficace pour améliorer la qualité et le coût des soins pour les patients et leurs familles, quel que soit le le résultat du traitement (38) . Le maintien d'un accent à la fois sur les questions de qualité de vie et la gestion des symptômes chez les patients atteints de cancer dans le cours de la maladie est réalisable par l'intégration de cancer dirigée thérapie et soins palliatifs ou des soins de soutien. Un changement de paradigme a eu lieu à des approches qui intègrent la maladie dirigée thérapie et les soins palliatifs; tels que les soins palliatifs est donnée tout au long du continuum de la maladie, avec les préférences éclairé du patient intégré dans les plans de traitement individualisés.


Résumé

Les soins palliatifs permet aux patients de mourir sans souffrance et prévoit personnes en deuil et services de deuil pour une famille à s'adapter à la perte. Les médecins et autres professionnels de la santé devraient s'efforcer d'améliorer leur connaissance des stratégies clés pour atteindre des soins palliatifs de haute qualité, tel que détaillé dans ce cours. En raison des progrès continus de la médecine, la trajectoire de la maladie pour de nombreuses maladies a changé, ce qui donne un nombre croissant de patients ayant besoin de soins palliatifs dans tout le continuum de soins et, en particulier, à la fin de la vie. Soins palliatifs de haute qualité axé sur le physique, psychosocial et spirituel bien-être du patient ainsi que la famille. Les soins sont prodigués par une équipe de soins palliatifs composée de membres qui possèdent une expertise dans la communication, les principes pharmacologiques de gestion de la douleur, de la gestion des symptômes et l'identification des symptômes psychologiques et spirituels.


Suggestions de lecture

Fin de la Décision de la vie La Pratique

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

Soins de fin de vie: évaluation et gestion de la douleur

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

Soins de fin de vie: Symptom Management (Part 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

Références

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Publié: 19 August 2013

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