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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Oncologie Gynécologique

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Mettre en scène et gestion chirurgicale de Cancer

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Le cancer ovarien reste le plus mortel des malignités gynécologiques, et sa mortalité excède la mortalité combinée du cancer cervical et endometrial aux Etats-Unis. La malignité ovarienne est la cause la plus comparatrice de quart de la mort de cancer dans les femmes américaines et représente 5% de toutes les décès de cancer. Aux Etats-Unis environ 1 dans 70 femmes développera le cancer ovarien dans sa vie, et 1 dans 100 femmes mourra de cette maladie. Les réalités sinistres du cancer ovarien résultent principalement d'un manque d'améliorer le diagnostic tôt. À l'heure du diagnostic environ 70%-75% de patients ayez la maladie d'avancer-étape et la survie de cinq ans des femmes avec un tel 25%-30% des restes de la maladie seul. La majorité (85%-90%) de tumeurs ovariennes malignes vues aux Etats-Unis sont épithéliale.

Le but de ce document est comprendre et évaluer des avances dans la gestion chirurgicale du cancer ovarien, de l'échafaudage et des facteurs pronostiques. Le progrès important a été accompli dans la gestion de la malignité ovarienne ces dernières années. La synthèse perspicace de l'arrangement courant de la malignité ovarienne comme les zones des défis continus sont également discutées dans cette série des articles explorant différents aspects de cancer ovarien. Tandis que la thérapie pour la malignité ovarienne a subi le progrès important, là accroît le souci concernant la qualité de la durée de vie de ces patients. Les cotisants à ce colloque incluent plusieurs des experts qui ont avancé la gestion de cette maladie, et leurs articles décrivent pensivement le progrès et se dirigent à de futurs domaines de la recherche reproductrice (1).

Signes, symptômes et évaluation Pré-Opérative :

La plupart des femmes avec le cancer ovarien n'ont aucun symptôme pendant de longues périodes. Quand les symptômes se développent, ils sont souvent vagues et non spécifiques. Un index élevé de soupçon est justifié dans toutes les femmes entre les âges de 40 et 69 ans qui ont des symptômes gastro-intestinaux persistants qui ne peuvent pas être diagnostiqués. Dans la maladie d'avancer-étape, les patients ont le plus souvent des symptômes liés à la présence de l'ascite, des métastases omentales, ou des métastases d'entrailles. Les symptômes incluent la tension abdominale, boursouflage, constipation, nausée, l'anorexie ou dans les patients premenopausal là peut être plainte de cycle menstruel irrégulier ou lourd. Le signe le plus important du cancer ovarien épithélial est la présence de la masse pelvienne à l'examen physique. Les causes fréquemment produites de non-ovarien des masses adnexal apparentes sont diverticulite, abcès de tubo-ovarien, carcinome du caecum ou rein sigmoïde et pelvien, et myomas utérins ou intraligamentous.

Diagnostic : Les niveaux de CA 125 de sérum se sont avérés utiles dans la distinction maligne de la masse pelvienne bénigne. Pour un patient postmenopausal avec une masse adnexal et un sérum très élevé CA 125 (> 95 U/ml), il y a une valeur prédictive de positif de 96% pour la malignité. Pour les patients premenopausal, cependant, la spécificité du test est basse parce que le niveau de CA 125 tend à être élevé en conditions bénignes comparatrices (2). La taille de la lésion est importante. Si une masse cystique est de > 8 centimètres de diamètre, la probabilité est élevée que la lésion soit néo-plastique, à moins que le patient ait pris le citrate de clomiphene ou d'autres agents pour induire l'ovulation. Patients dont les lésions sont suggestives de la malignité (IE ; principalement plein, relativement fixe, ou irrégulièrement formé) devrait subir la laparotomie, de même que devraient les patients postmenopausal présentant les masses adnexal. Le diagnostic d'un cancer ovarien exige une laparotomie exploratoire.

évaluation Pré-opérative : Avant l'exploration prévue le patient devrait subir l'estimation hématologique et biochimique courante. La poitrine de rayon X et une estimation de l'appareil urinaire avec le pyelography intraveineux sont également utiles. La tomographie calculée abdominale et pelvienne (CT) ou la formation image de résonance magnétique (MRI) sont d'aucune valeur pour un patient présentant une masse définie. Un CT et un MRI devraient être exécutés pour des patients avec l'ascite et aucune masse pelvienne pour rechercher le foie ou les tumeurs pancréatiques. Si les teneurs hépatiques en enzymes sont normaux, la probabilité de l'affection hépatique est basse. la Foie-rate balaye, l'os balaye, et les balayages de cerveau sont inutiles à moins que les symptômes ou les signes suggèrent des métastases à ces emplacements. L'évaluation preoperative devrait exclure d'autres cancers primaires metastatic à l'ovaire. Un enema ou une coloscopie de baryum est indiqué dans quelques patients sur 45 ans pour exclure une lésion du côlon primaire avec la métastase ovarienne. Une série radiographique gastro-intestinale supérieure ou un gastroscopy est indiquée si les symptômes indiquent la participation gastrique.

La mammographie bilatérale est indiquée s'il y a n'importe quelle masse de sein, parce que de temps en temps le cancer de sein metastatic aux ovaires peut simuler le cancer ovarien primaire. L'étude cytologic cervicale devrait être réalisée, bien que sa valeur pour la détection du cancer ovarien soit très limitée. Les patients qui ont les menses irréguliers ou la saignée vaginale postmenopausal devraient avoir la biopsie endometrial et le curettage endocervical pour exclure la présence du cancer utérin ou endocervical metastatic à l'ovaire.

Modèles de Diffusion :

Les cancers épithéliaux ovariens ont écarté principalement par l'exfoliation des cellules dans la cavité péritonéale, diffusion lymphatique et par l'itinéraire hématogène.

  • Exfoliation en cavité péritonéale : C'est la diffusion la plus comparatrice et les cellules tendent à suivre le circuit circulatoire du fluide péritonéal. Par conséquent, des métastases sont typiquement vues sur le cul-de-sac postérieur, les gouttières paracolic, le hemi-diaphragme droit, la capsule de foie, les surfaces péritonéales des intestins et de leurs mesenteries, et l'épiploon. La maladie envahit rarement le lumen intestinal mais agglutine progressivement des boucles des entrailles, menant à une obstruction intestinale fonctionnelle. Cette condition est également connue en tant qu'ileus carcinomateux.
  • Itinéraire hématogène : Des métastases systémiques sont vues plus fréquemment dans les patients qui ont survécu pendant quelques années. Écartez-vous au parenchyme essentiel d'organe, tel que les poumons et le foie, se produit dans seulement environ 2% à 3% de patients.
  • Diffusion lymphatique : Aux lymphe-noeuds pelviens et Para.-aortiques est comparateur, en particulier dans la maladie d'avancer-étape. Burghardt et autres ont rapporté que 78% de patients présentant la maladie de l'étape III ont des métastases aux lymphe-noeuds pelviens. La cadence des noeuds de lymphe Para.-aortiques positifs pour la métastase était 18% dans l'étape I, 20% dans l'étape II, 42% dans l'étape III, et 67% dans l'étape IV (3).

Facteurs Pronostiques :

La morphologie et le modèle histologique, y compris l'architecture et la qualité de la lésion, sont des variables pronostiques importantes (4). La chirurgie met en scène exactement un patient et permet l'évaluation d'une série de variables qui sont souvent employées pour sélectionner la thérapie et le pronostic postopératoires. Ces facteurs sont :

  1. Étape de Tumeur : la survie de cinq ans des patients avec le cancer ovarien épithélial est directement corrélée avec l'étape de tumeur. Tandis que des études plus tôt indiquaient des survies de cinq ans pour des patients présentant la maladie de l'étape I approximativement de 60% à 80%, les études courantes utilisant une laparotomie complète d'échafaudage démontrent les quelques sous-ensembles de patients présentant la maladie de l'étape I ont une survie 90% de cinq ans. La maladie de l'étape II a rapporté la gamme des survies de cinq ans de 0% à 40% ; La maladie de l'étape III ont approximativement la survie de 15% à 20%, attendu que les patients présentant la maladie de l'étape IV ont moins qu'une survie 5% de cinq ans.
  2. Volume de la maladie résiduelle : le volume de la maladie résiduelle suivant la chirurgie cyto-réductrice est directement corrélé avec la survie. Les cancers ovariens qui subissent la rupture intra-opérative ou le débordement n'empirent pas le pronostic, attendu que les tumeurs ont trouvé pour s'être déjà rompues pre-operatively ont un pronostic plus faible.
  3. Facteurs Pathologiques : la morphologie et le modèle histologique, y compris l'architecture et la qualité de la lésion, sont des variables pronostiques importantes. Des carcinomas dégagés de cellules sont associés à un pronostic plus mauvais que celui d'autres types histologiques. L'anaplasia cellulaire et la proportion de cellules indifférenciées, semble être signification pronostique.
  4. Facteurs Biologiques : plus de 60 proto-oncogenes ont été identifiés et les études se sont concentrées sur l'amplification ou l'expression de ces lieux génétiques et leur rapport avec le développement et la progression du cancer ovarien. Une incidence générale d'expression de HER-2/neu a un pronostic plus faible, particulièrement patients présentant plus de 5 copies du gène (5). Le gène le plus comparateur exprimé de filtre de tumeur dans le cancer ovarien est p53. En effet, autant de car moitié de tous les cancers ovariens épithéliaux ont la preuve de p53 subi une mutation dans la tumeur.
  5. Niveaux de Ca 125 : la signification pronostique de pré et des niveaux postopératoires de CA 125 continue à être étudiée. Les niveaux de sérum de CA 125 réfléchissent généralement le volume de la maladie. Les niveaux élevés de CA 125 peuvent prévoir pour l'unresectability et la survie inférieure. Un CA élevé 125 a également été augmentation utilisée comme indicateur de progression après accomplissement de la chimiothérapie (6). Cependant, à moins que des mesures régulières de CA 125 soient définies à titre estimatif dans une épreuve clinique, des niveaux de CA 125 de routine ne devraient pas être employés pour évaluer la progression puisque polarisé pourrait résulter si les patients se dégagent l'étude en avance seulement sur la base d'un CA élevé 125.

Échafaudage :

L'importance de l'échafaudage chirurgical complet ne peut pas être suraccentuée, parce que le traitement suivant sera déterminé par l'étape de la maladie. Des malignités épithéliales ovariennes sont mises en scène selon le système de FIGO :

Étape I : Croissance limitée aux ovaires
Étape Ia -- croissance limitée à un ovaire ; aucune ascite contenant les cellules malignes. Aucune tumeur sur la surface externe ; capsule intact.
Étape Ib - croissance limitée aux deux ovaires ; aucune ascite contenant les cellules malignes. Aucune tumeur sur les surfaces externes ; capsule intact.
Ic d'étape -- étape Ia de tumeur ou Ib mais avec la tumeur sur la surface un ou des deux ovaires ; ou avec la capsule s'est rompu ; ou avec l'ascite présente contenir les cellules malignes ou avec des lavages péritonéaux positifs.

Étape II : Croissance impliquant un ou les deux ovaires de la prolongation pelvienne
Étape IIa -- prolongation et/ou métastases à l'utérus et/ou aux trompex utérines
Étape IIb -- prolongation à d'autres tissus pelviens
Étape IIc -- étape IIa de tumeur ou IIb mais avec la tumeur sur la surface un ou des deux ovaires ; ou avec le capsule(s) s'est rompu ; ou avec l'ascite présentez contenir les cellules malignes ou avec des lavages péritonéaux positifs.

Étape III : Tumeur impliquant un ou ovaires des implants péritonéaux en dehors du bassin et/ou retroperitoneal positif
ou noeuds inguinaux. La métastase superficielle de foie égale l'étape III. La tumeur est limitée au bassin vrai, mais avec
prolongation maligne histologiquement prouvée à de petites entrailles ou épiploon.
Étape IIIa -- tumeur excessivement limitée au bassin vrai avec des noeuds négatifs mais avec l'ensemencement microscopique histologiquement confirmé des surfaces péritonéales abdominales.
Étape IIIb -- tumeur un ou des deux ovaires avec les implants histologiquement confirmés des surfaces péritonéales abdominales, aucune Excéder 2 centimètres de diamètre. Noeuds négatifs.
Étape IIIc -- implants abdominaux > 2 centimètres de diamètre ou noeuds retroperitoneal ou inguinaux positifs ou tous les deux.

Étape IV : Croissance impliquant un ou les deux ovaires de la métastase éloignée. Si l'effusion pleurale est présente, il doit y avoir positif résultats d'essai cytologic pour répartir un cas pour mettre en scène l'IV. La métastase de foie de Parenchymal égale l'étape IV.

Chirurgie initiale pour le Cancer Ovarien :

La tumeur ovarienne devrait être enlevée intacte, si possible et un chapitre histologique gelé soyez obtenu. Pour les patients dont l'évaluation pré-opérative suggère une malignité probable, un midline ou l'incision abdominale paramedian est recommandée pour permettre l'accès adéquat à l'abdomen supérieur. L'échafaudage implique après des phases :

  1. Examen cytologic péritonéal. N'importe quel fluide libre particulièrement dans le cul-de-sac pelvien devrait être rassemblé et soumis pour l'examen cytologique. S'il y a aucun lavage péritonéal liquide ne devrait être exécuté en inculquant et en récupérant 50-100 ml de salin du cul-de-sac pelvien, chaque gouttière paracolic, et sous chaque hemidiaphragm.
  2. Détermination de l'ampleur de la maladie par exploration systémique des viscères d'intrabdominal, du bassin, des surfaces péritonéales, des diaphragmes, de l'épiploon et des lymphe-noeuds (pelvien et Para.-aortique).
  3. Toutes les zones ou adhérences soupçonneuses sur les surfaces péritonéales devraient être prélevées pour la biopsie. Le diaphragme devrait être prélevé par biopsie ou l'éraflure avec un dépresseur de langue et en obtenant un échantillon pour l'estimation cytologic.

Néoplasmes épithéliaux malins limite -- le traitement principal des tumeurs ovariennes limite est résection chirurgicale de la tumeur primaire. Le sectionnement étendu du néoplasme est nécessaire pour éliminer des caractéristiques véritablement invahissantes. Les patients ont une cadence élevée de survie et même les lésions qui se comportent d'une mode maligne ont habituellement un cours typique nonchalent. La gestion et la chirurgie conservatrices devraient être considérées quand la future fertilité est désirée.

Mettez en scène I de qualité inférieure, à faible risque -- pour les patients qui ont subi une laparotomie complète d'échafaudage et pour qui il n'y a aucune preuve de diffusion au delà de l'ovaire, l'hystérectomie abdominale et salpingo-oopherectomy bilatéraux sont thérapie appropriée. L'utérus et l'ovaire contralatéral peuvent être préservés chez les femmes avec l'étape Ia, évaluent la maladie 1 ou 2 qui désire préserver la fertilité. Les conditions des femmes devraient être surveillés soigneusement avec les examens et les déterminations pelviens périodiques courants des niveaux de CA 125 de sérum. Généralement, l'autre ovaire et l'utérus sont enlevés à l'accomplissement de la grossesse.

Mettez en scène I à haute teneur, à haut risque -- pour les patients dont la maladie plus mal est différenciée ou chez qui il y a les cellules malignes en fluide ascétique ou dans des lavages péritonéaux, l'échafaudage chirurgical complet doit être exécuté. La chirurgie devrait inclure l'exécution d'une hystérectomie et d'un salpingo-oopherectomy bilatéral en plus de la laparotomie d'échafaudage.

Chirurgie de Cytoreductive pour la maladie d'Avancer-étape -- le fonctionnement pour enlever la tumeur primaire aussi bien que la maladie metastatic associée désigné sous le nom de la chirurgie debulking. Le concept doit simplement diminuer le fardeau résiduel de tumeur à une remarque à laquelle la thérapie auxiliaire sera de façon optimale effective. Toutes les formes de thérapie auxiliaire sont les plus effectives quand un fardeau minimal de tumeur existe. La dépose des grandes masses ovariennes et de la participation omentale réduit souvent le fardeau de tumeur de 80%-90%. Les prestations de lymphadenectomy dans les patients présentant la maladie résiduelle en bloc demeure (7) incertain. Les chercheurs de GOG ont évalué l'effet du diamètre de la plus grande maladie résiduelle sur la survie dans les patients avec le cytoreduction suboptimal. Ils ont démontré ce cytoreduction, de sorte que, la plus grande masse résiduelle ait été <2 cm resulted in a significant survival benefit, but all residual diameters >2 centimètres ont eu la survie équivalente. Par conséquent, à moins que la masse puisse être cytoreduced à <2 cm, residual diameter did not influence survival. Resection of a portion of bowel should be considered only when such a resection will result in removal of all gross tumor.

Rôle d'intervalle Cytoreduction -- bien que le cytoreduction chirurgical agressif soit la fondation de la gestion chez les femmes avec le carcinome ovarien avançé, non tous les patients seront des candidats pour debulking chirurgical d'upfront (IE, intra-parenchymal métastases de foie), et debulking optimal peut exposer un patient à la morbidité inacceptable. De même, même pour ces femmes qui sont médicalement adaptées pour résister à la chirurgie, un petit pourcentage, en dépit d'effort maximum par un oncologiste gynécologique, ne subira pas le cytoreduction optimal à l'heure de leur chirurgie initiale. C'est ce groupe de patients dans qui le cytoreduction d'intervalle peut être (8) salutaire. Afin d'essayer de prévoir quels patients subiront avec succès le cytoreduction optimal, plusieurs auteurs ont développé des critères radiographiques ou ont employé des niveaux de CA 125 pour aider direct la décision à opérer d'abord ou traiter avec la chimiothérapie neoadjuvant.

Le rôle de Deuxième-Regardent la chirurgie -- actuellement, deuxième-regardez la chirurgie a un rôle seulement en évaluant la réponse pathologique à la thérapie d'essai clinique. Après la chimiothérapie standard, l'examen d'examen médical de CA 125 et la tomographie calculée peuvent être employés pour évaluer la réponse clinique (9). L'étude du groupe d'oncologie de gynécologie (GOG) de 158 a abordé la question de deuxième-regardent la chirurgie indirectement. À l'heure du randomization de traitement, la décision à subir deuxième-regardent la laparotomie ou la laparoscopie à l'accomplissement de la chimiothérapie a été faite par le clinicien de traitement. Deuxième-regardez la chirurgie était obligatoire et n'était pas un point final statistique de l'étude. 50% de patients dans l'étude a subi deuxième-regarde la chirurgie. Le rapport a été fait qu'il n'y avait aucune différence dans la survie rechute-libre pour des patients inscrits à deuxième-regardent la chirurgie contre l'aucun deuxième-regardent la chirurgie. Ainsi on a tiré la conclusion qui deuxième-regardent la chirurgie n'a pas affecté la survie.

Rôle de laparoscopie -- il peut être utilisé pour deuxième-regardent la chirurgie, pour l'échafaudage du cancer ovarien "tôt" présumé, pour le placement d'un port intrapéritonéal pour l'administration de la chimiothérapie intrapéritonéale et pour l'estimation de la réponse au traitement (quand des mesures plus conventionnelles de réponse ne sont pas utiles). La laparoscopie est également convenablement utilisée dans l'estimation et la dépose d'une masse adnexal. On a rapporté que la laparoscopie est utile dans le cytoreduction secondaire. Dans quelques exemples très spéciaux, la laparoscopie en combination avec la mini-laparotomie a été utile dans le cytoreduction (10).

Cancer Ovarien Récurrent :

Des patients avec le cytoreduction complet à la maladie microscopique sont souvent guéris avec la chimiothérapie auxiliaire. Là accroît la preuve que ces patients présentant la maladie résiduelle microscopique sont d'excellents candidats pour la chimiothérapie intrapéritonéale, et ce mode de la livraison de chimiothérapie peut être leur meilleure opportunité pour le traitement. Les patients avec le cytoreduction optimal peuvent également tirer bénéfice de la chimiothérapie intrapéritonéale, mais le traitement est moins probable. Pour des patients avec le cytoreduction suboptimal, la chimiothérapie intraveineuse avec une combinaison de carboplatin et le paclitaxel est la thérapie standard courante. La plupart de ces patients éprouveront la répétition du cancer, avec la petite chance du traitement. Une réalité malheureuse de cancer ovarien avançé est que la majorité par la suite souffrira la répétition et mourra de la maladie. La recherche du roman thérapeutique dans le cancer ovarien continue. À la différence de la thérapie primaire, il n'y a aucun niveau déterminé de traitement de répétition. Elle est peu claire si les patients tirent bénéfice de platine-basé re-défient à la première répétition ou à la rechute suivante. En outre peu claire est la meilleure combinaison des agents à utiliser. La plupart des médecins retraitent au commencement les patients platine-sensibles présentant le carboplatin et le paclitaxel. D'autres agents sont considérés pour la deuxième insensibilité de répétition. La recherche additionnelle se concentre également sur la thérapie immunisé-basée, y compris les vaccins et les anticorps monoclonaux qui visent spécifiquement des cellules de tumeur. La thérapie finale peut venir sous forme de thérapie individualisée de gène, se concentrant sur les aberrations génétiques deformation de chaque patient. Jusqu'à ce que des agents curatifs soient identifiés, ces patients doivent être traités avec la compassion et la considération pour la qualité de la durée de vie. "ne faites d'abord aucun mal" est particulièrement convenable en traitant des patients avec le cancer ovarien primaire et récurrent (11).

Survie :

Pour le cancer ovarien tôt, la chimiothérapie chirurgicale appropriée d'échafaudage et d'adjuvant pour des cas sélectionnés aura comme conséquence des cadences de survie de 90-95%. Pour le cancer ovarien avançé, la survie dépend principalement du succès de la procédure chirurgicale initiale. La chimiothérapie de récupération est importante dans le cancer ovarien parce que beaucoup de patients répondent à plusieurs régimes de récupération. La survie relative change par âge, femmes plus jeune que 65 ans sont susceptibles environ deux fois de survivre 5 ans (56%) après diagnostic comme femmes 65 ans et plus vieux (28%). De façon générale, 1 et la survie relative de cinq ans du patient ovarien de cancer est 76% et 45% respectivement. Si diagnostiqué à l'étape localisée, les 5 années de cadence de survie est 93%, cependant, seulement environ 19% de tous les cas sont trouvés à ce stade. Pour des femmes avec la maladie régionale et éloignée, les cadences de cinq ans de survie sont 69% et 30% respectivement. La cadence relative de survie de 10 ans de toutes les étapes combinées est 38%. Les déclins apparents dans des cadences de survie des années précédentes sont dus aux changements récents de la classification des tumeurs ovariennes malignes plutôt qu'à la réduction vraie de la survie (12). À cause du taux de réponse élevé du cancer ovarien, même après la rechute, il vaut probablement mieux de considérer la survie de dix ans comme point final idéal. En conclusion, les nouveaux agents biologiques, en combination avec la chirurgie et la chimiothérapie traditionnelles, peuvent avoir comme conséquence davantage d'amélioration de survie pour des patients avec le cancer ovarien.

Sommaire :

Les avances dans des techniques et des approches chirurgicales ont cotisé à l'augmentation de la survie pour les patients du cancer ovarien. Le chirurgien fait une différence dans la survie. L'accès aux chirurgiens de spécialiste continue à être très important dans le soin des femmes avec le cancer ovarien pour assurer l'échafaudage adéquat, le cytoreduction optimal et l'application du cytoreduction secondaire si approprié. Une approche chirurgicale optimale devrait être effectuée autant que possible. Ceci est défini comme la dépose de toute la tumeur en bloc avec l'intention pour laisser la tumeur résiduelle minimale (aucune masse individuelle > 1-2 centimètre de diamètre). Il n'est pas possible de ne préconiser aucun un fonctionnement pour tous les patients, et le clinicien doit faire un jugement à l'heure de la chirurgie. Incontestablement, les patients présentant de petits volumes résiduels de tumeur ont un meilleur pronostic avec n'importe quelle thérapie postopératoire. Même lorsque debulking optimal n'est pas possible, l'hystérectomie abdominale bilatérale, et omentectomy salpingo-oopherectomy et totaux peuvent avoir les moyens le palliation significatif pour le patient. Le pronostic dépend infiniment de l'étape, mais d'autres facteurs sont également convenables.

Références :

  1. Berkowitz RS, Système mv de Seiden. Avances dans la gestion du cancer ovarien -- un colloque. J Reprod Med. 2005;50:397-398.
  2. Jeyarajah AR, Ind TE, Skates S et autres. Altitude de CA 125 de sérum et risque de détection clinique de cancer dans les femmes asymptomatiques de goujon-menopausal. Cancer 1999;85:2068-2072.
  3. Burghardt E, Girardi F, LaHousen M et autres. Modèles de participation pelvienne et Para.-aortique de noeud de lymphe dans le cancer ovarien. Gynecol Oncol. 1991;40:103-110.
  4. Barnholtz-Sloan JS, Schwartz AG, Qureshi F, et autres Cancer Ovarien : Changements des modèles au diagnostic et à la survie relative pendant les trois dernières décennies. AM J Obstet Gynecol. 2003;189:1120-1127.
  5. Berchuck A et autres. L'expression finie de HER-2neu est associée à la survie faible dans le cancer ovarien épithélial avançé. Cancer 1990;50:4087.
  6. Latimer JA, Beng CG., Davy MLJ. Pour le cancer ovarien épithélial de l'étape III, le niveau initial de l'expression de CA 125 ne se corrèle pas avec la survie chez les femmes qui réagissent au traitement. Cancer d'Int. J Gynecol. 1996;6:380-386.
  7. Guidozzi F, Bille JHS. Chirurgie primaire étendue de Cytoreductive pour le cancer ovarien épithélial avançé. Gynecol Oncol. 1994;53:326-334.
  8. Horowitz NS, Duska LR. Avances dans la gestion chirurgicale du Cancer Ovarien. Journal de la médecine reproductrice. 2005;50:454-466.
  9. Chu C, Sc de Rubin. Deuxième-regardez la laparotomie pour le cancer ovarien épithélial : Une réestimation. Représentant de Curr Oncol. 2001;3:11-18.
  10. Einat S, Amir S, Sivia M et autres. Dépose laparoscopic réussie d'une métastase adrénale solitaire du carcinome ovarien : Un rapport de cas. Gyncol Oncol. 2002;85:201-203.
  11. Bhoola S, Hoskins WJ. Diagnostic et gestion de cancer ovarien épithélial. Obstet Gynecol. 2006;107:1399-1410.
  12. Société Américaine de Cancer : Faits et schémas 2007 de Cancer. Atlanta, Ga : Société Américaine de Cancer, 2007. En outre accessible en ligne (pdf). Bout consulté 6 août 2007

Publié: 25 June 2009

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