Cancer de Sein : Radiothérapie et Modalités Systémiques Auxiliaires

La Santé des Femmes et La Cotisation Centrale d'Éducation

La thérapie radiologique (droite) joue un rôle important dans la gestion du cancer de sein. Dans toutes les situations, la droite doit être fournie en quelque sorte qui traiteraconvenablement les tissus de cible et réduira au minimum des risques aux tissus normaux adjacents. Pour des patients désireux de sein-conserver la thérapie (BCT), lumpectomy plus le sein droite est typiquement l'approche préférée, parce qu'elle fournit à des cadences à long terme de survie équivalentes à cela réalisée la mastectomie. BCT avec lumpectomy plus le sein droite est approprié pour la plupart des femmes avec le carcinome ductal in-situ. La radiothérapie a longtemps jouéun rôle important dans la gestion des patients présentant la maladielocalement avancée. Là accroît également l'identification del'utilité de la radiothérapie de goujon-mastectomie (PMRT). La thérapie systémique auxiliaire pour le cancer de sein a été un centre primaire de la recherche en matière d'oncologie pendant plus de 40 années. Le cancer de sein est un exemple d'une maladie qui a sensiblement tiré bénéfice de l'effet cumulatifde petites améliorations par accroissement impliquant toutes les modalités thérapeutiques disponibles, qui peuvent expliquer la diminution récemment observée de la mortalité de cancer de sein dans quelques pays.

Le but de ce document est de décrire brièvement les différentes techniques actuellement employées pour traiter des patients avec le cancer de sein, aussi bien que plus nouveau approchéqui peut devenir plus extensivement utilisé à l'avenir. Ce chapitre révise également brièvement notre arrangement courant du rôle de la thérapie systémique auxiliaire dans la gestion du cancerde sein dans l'ère moderne.

Techniques de Radiothérapie

Dans toutes les situations, la radiothérapie (droite) doit être fournie en quelque sorte qui traitera convenablement les tissus de cible et réduira au minimum des risques aux tissus normaux adjacents (1). Les diverses techniques actuellement utilisées sont :

Implantation Interstitielle :

Elle se nomme également comme brachytherapy se rapporte au placement des matériaux radioactifs à l'intérieur des tissus du patient. Ces matériaux émettent typiquement le rayonnement à énergie réduite tels que seulement le volume limité du tissus à proximité immédiate de l'implant est traité. Cette technique peut fournir le traitement localisé à suivre de lit de tumeur lumpectomy pour le cancer invahissant ou le carcinome in-situ, ou dans quelques situations spéciales elle peut être employée pour irradier une partie modeste du mur de poitrine. Des implants ontété également utilisés pour traiter de grandes parties du sein auxdoses très élevées dans les patients qui excision de tumeur subie par démuni. Des implants ont été habituellement utilisés conjointement avec le traitement d'externe-faisceau, bien que là accroisse l'intérêt en traitant les patients sélectionnés avec desimplants seuls. Les implants de sein sont en général temporaires, c.-à-d., les sources radioactives sont placées dans le patient pendant un temps fini et puis enlevées. l'Élevé-dose-cadence (HDR) brachytherapy devient très populaire. La dose selon la dose, des réactions normales de tissus sont généralement plus grave avec HDR qu'avec des implants de la bas-dose-cadence (LDR). Pour cette raison, la thérapie de HDR est typiquement fournie d'une façon fractionnée (par exemple, en donnant des traitements multiples répartissez une période de plusieurs-jour) pour atténuer son effet.

Traitement d'Externe-Faisceau :

Il se nomme également comme teletherapy se rapporte à la livraison du rayonnement à un patient d'un dispositif a localisé unedistance en dehors du patient. C'est la méthode la plus comparatrice pour fournir le rayonnement thérapeutique. Deux types de rayonnement d'externe-faisceau sont comparateur utilisés : photons et électrons. Une variété de matériaux radioactifs théoriquement peut être utilisée pour l'irradiation de photon d'externe-faisceau. Dans la pratique seulement cobalt-60 fournit un faisceau de photon haut d'assez d'énergie pour être cliniquement utile. Les accélérateurs linéaires (LINACs) peuvent également produire d'un faisceau d'électrons thérapeutique. L'enlèvement de la cible de tungstène du circuit du faisceau d'électrons fait ceci. Les isotopes radioactifs peuvent également émettre des électrons. Cependant, leur énergie est en général trop petite, et leur profondeur de pénétration est limitée ainsi pour être utile dans la gestion du cancer de sein. En changeant l'énergie du photon ou du faisceau d'électrons, on peut changer la profondeur de la pénétration de ces faisceaux. Les photons à énergie réduite, comme ceux émis des sources brachytherapy (par exemple, ¹⁹²IRS) ne pénètrent pas profondément.

La plupart des patients recevant la droite au mur intact de sein ou de poitrine sont traités avec les gisements tangentiels dephoton pour limiter l'exposition des poumons et du coeur fondamentaux."coince" qui sont des pièces triangulaires de métal, sont typiquement utilisées pour atténuer le faisceau davantage dans quelques zones que d'autres afin de compenser de la pente et de l'épaisseur changeantes du mur de sein ou de poitrine et rendre de cefait la distribution de la dose de rayonnement plus uniforme. Avant droite livrante, les patients subissent la planification de traitement sur un simulateur. Le simulateur a la même géométrie que la machine de traitement mais fournit la qualité diagnostique fluoroscopy. Ceci facilite le procédé itératif de la conception de terrain. Plus récemment, on a développé des techniques de la simulation de CT qui permettent àl'information anatomique interne d'être incorporée à un procédé "tridimensionnel" de planification de traitement. Il y a variation substantielle de patient-à-patient de l'anatomie normale, qui peut avoir comme conséquence l'au-dessus-traitement des tissus normaux critiques et ou le sous-traitement des tissus decible quand la planification est basée sur l'anatomie extérieure, comme est fait à l'aide des simulateurs fluoroscopic traditionnels.

Avec des techniques conventionnelles de droite, la dose ausein contralatéral est (2) minimal. Aux Etats-Unis et à la majeure partie de l'Europe, le sein entier du mur de poitrine reçoit une dose de 46 à 50 Gy fournie en 25 à 28 différentes sessions, donnant un journal de fraction, 5 jours par semaine avec une dose de 1.8 à 2.0 Gy selon la fraction. Ceci programme "prolongé" de fractionnement semble réduire le risque de réactions normales en retard de tissus. Quelques centres préconisent un régime de traitement plus court avec une dose quotidienne plus élevée selon lafraction et une dose totale inférieure de rayonnement. Après lumpectomy des 10 additionnels à 15 Gy "dose de poussée" est souvent livrés à la région de lit de tumeur parce que la plupart des défauts sont dans cette zone. Ceci est habituellement fait avec un terrain externe d'électron.

Thérapie seul au tumeur-lit :

Il seul y a un intérêt croissant pour l'utilisation brachytherapy à l'emplacement lumpectomy, sans irradiation d'externe-faisceau d'entier-sein, en tant que traitement définitif pour le carcinome invahissant et non envahissant. Unetelle thérapie localisée peut également être fournie avec des techniques focalisées d'électron ou de photon d'externe-faisceau.Le raisonnement pour cette approche est que la plupart des répétitions locales sont à proximité de la lésion d'index. La radiothérapie à la cavité d'excision, de plusieurs centimètres environnants de tissus normal de sein, devrait donc en principe fournir une cadence élevée de contrôle de tumeur. Cette approche cependant n'adresse pas la maladie multifocale microscopique et est techniquement provocante. L'utilité de cette approche est donc peu claire parce que l'entier-sein droite reste utile même après (2) quandrantectomy.

Thérapie radiologique D'Intraoperative :

Des dispositifs ont été développés pour permettre l'irradiation localisée du lit de tumeur, juste après l'excision. Une telle "droite intraoperative" peut être faite en utilisant les photons à énergie réduite ou les électrons. Une épreuve en utilisant une source miniaturisée de rayonnement qui peut être présentée dans la cavité lumpectomy, est conduite en Angleterre.

Thérapie radiologique Intensité-Modulée :

La droite traditionnelle utilise les terrains de traitement qui maintiennent une intensité assez uniforme de dose de rayonnement dans les deux cotes perpendiculaires au sens du faisceau. Un plus nouveaux matériel et logiciel permettent à l'oncologiste de rayonnement de régler l'intensité bidimensionnelle du faisceau de rayonnement, de ce fait permettant à la dose d'être rendue exprès non-uniforme. Tels "thérapie radiologique intensité-modulée" (IMRT) peuvent avoir comme conséquence unemeilleure conformation de la dose thérapeutique aux tissus de cible. Ceci peut permettre plus grand stocker des tissus normaux et le plus grand contrôle de la livraison de dose aux tissus de cible, de ce fait améliorant le rapport thérapeutique de la droite.

Positionner enclin et déclencher respiratoire :

Des patients subissant la droite pour le cancer de sein sont typiquement traités en position en supination. Fournir la droite externe au patient en position encline peut améliorer le rapport thérapeutique en éloignant la majorité du sein des tissus normaux fondamentaux. Cependant, l'assortiment de tels gisementsde sein aux terrains requis pour traiter l'aboutement des régions supraclavicular et axillaires peut être provocant. La droiteconventionnelle est fournie pratiquement sans interruption dans tout le cycle respiratoire. Il est possible de déclencher la thérapie tels que, la machine est "on" seulement pendant une partie du cycle, comme pendant l'inspiration profonde. Cette approche pourrait réduire la quantité de poumon et de coeur dans les domainesde traitement sans traitement compromettant des tissus de cible (3).

Radiothérapie sans chirurgie :

Les patients avec les cancers de sein localement avancés (LABCs) ont traité seulement avec des techniques de radiothérapied'externe-faisceau (avec ou sans la thérapie systémique) ont la cadence du défaut de fou-regional (LRF) de 30% ou plus grand.Des cadences de LRF de 10% à 20% ont été réalisées en utilisant l'implantation interstitielle d'élevé-dose (20 à 30 Gy) comme traitement de poussée après la radiothérapie d'externe-faisceau (45 à 50 Gy au sein et aux noeuds de lymphe régionaux). Puisque des doses très grandes de rayonnement doivent être données, un tel traitement peut avoir comme conséquence une cadence de 10% à de 20% des complications modéréeset graves (4). Une approche, qui a été particulièrement populaire en France, est de traiter les patients qui ont (ou approchez-vous de complet) une réponse clinique complète à la thérapie neoadjuvant avec la radiothérapie seule ; aucune chirurgie de sein de sorte n'est exécutée. Les cadences locales de contrôle parmi les patients fortement sélectionnés ont été excellentes d'une certaine série. Une difficulté en sélectionnant des patients pour cette approche est la fiabilité limitée de l'examen clinique et mammographique en trouvant la maladie résiduelle ou en estimant son volume et ampleur après la thérapie neoadjuvant. Les petites études ont constaté que la formation image de résonance magnétique (MRI) a l'exactitude élevée à cet égard.

La mastectomie (avec la reconstruction immédiate si le patient ainsi des désirs) et la radiothérapie sont habituellement nécessaires pour réaliser le contrôle optimal de fou-regional dans les patients avec LABC. C'est jusqu'ici inconnu si des patients sélectionnés subissant la mastectomie après que la chimiothérapie neoadjuvant aient un tel à faible risque de LRFcette radiothérapie de goujon-mastectomie (PMRT) pourraient être omis. Il semble ainsi prudent actuellement utiliser PMRT par habitude, même pour des patients présentant une réponsecomplète pathologique. Seulement une minorité de patients avecLABC sont des candidats pour le traitement deconservation aprèsla thérapie neoadjuvant. Elle est inconnue si de tels patients auraient des résultats supérieurs si traité à la place avec la mastectomie. Néanmoins, il semble raisonnable d'offrir le traitement deconservation aux patients soigneusement sélectionnés. Les résultats avec l'approche sont susceptiblesd'être meilleurs avec l'excision de la tumeur que quand seule la radiothérapie est utilisée.

Radiothérapie et carcinome de Ductal in-situ :

Le raisonnement pour traiter des patients avec le carcinome ductal in situ (DCIS) avec la chirurgie conservatrice suivante de la thérapie radiologique (droite) (CS) est que le bidon de droite réduit sensiblement l'incidence de la répétition de tumeur. L'efficacité d'un tel traitement a été gênée jusquerécemment par la connaissance disponible limitée de l'histoire naturelle de la maladie des facteurs corrélés avec des cadences améliorées de contrôle de tumeur. On a rapporté que les cadences causer-spécifiques de survie réalisées avec du CS et ladroite sont de 95% à 100%. Ceci suggère que l'efficacité à long terme de cette approche de traitement soit semblable à celle de la mastectomie. Les études rétrospectives multiples et trois épreuves randomisées estimatives ont de manière dégagée déterminé l'efficacité et le rôle à long terme du CS et de la droite dans la gestion des patients avec DCIS. Les données des institutions multiples soutiennent la valeur de la corrélation pathologique mammographique complète et le besoin d'attention particulière à l'adéquation de l'excision en produisant des résultats à long terme optimaux ; en particulier pour de plus jeunes patients. L'identification des facteurs cliniques, pathologiques et par traitement reliés liés à un plus grand risque de répétition locale ont aidé à définir des sous-ensembles de patients pour qui le CS et la droite peuvent être moins appropriés que la mastectomie. Les buts courants de recherches incluent déterminer quels patients n'ont pas besoin de la droite après CS et le rôle de tamoxifen.

Radiothérapie et noeuds régionaux :

Les patients avec pathologiquement uninvolved des noeuds axillaires suivant la chirurgie axillaire techniquement adéquate sont à à faible risque du défaut nodal régional et ne devraient pas recevoir l'irradiation nodale spécifique. L'irradiation de Supraclavicular devrait être donnée à tous les patients avec des noeuds de lymphe axillaires quatre ou plus positifs, donnés le risque de défaut substantiel dans cette zone et la difficulté de contrôler de telles répétitions. Cependant,il y a polémique substantielle environ si l'irradiation supraclavicular devrait être utilisée par habitude pour des patients présentant un à trois noeuds axillaires positifs. Il n'y a aucun consensus sur la valeur de l'irradiation nodale mammaire interne prophylactique pour des patients présentant des noeuds axillaires positifs. La radiothérapie est effective en prévenant la répétition axillaire dans les patients avec cliniquement uninvolved des noeuds. Par conséquent, l'irradiation axillaire est une alternative raisonnable à la dissection pour de tels patients. La cadence des complications sérieuses résultant des doses et des techniques courantes de l'irradiation nodale mammaire axillaire, supraclavicular, et interne est basse.

Modalités Systémiques Auxiliaires

Le cancer de sein est un exemple d'une maladie quia sensiblement tiré bénéfice de l'effet cumulatif de petites améliorations par accroissement impliquant toutes les modalités thérapeutiques disponibles, qui peuvent aider à expliquer la diminution récemment observée de la mortalité de cancer de sein dans quelques pays. Plus récemment, un plus grand accent a été mis sur le rôle des méta-analyses. Bien que les deux épreuves et méta-analyses cliniques randomisées soient les outils importants pour réduire au minimum les effets de la polarisation sur les résultats observés, même le dernier bidon également soit affecté par le "jeu de la chance". Ces développements importants ont forcé des médecins s'occupant des patients de cancer de sein pour acquérir une connaissance fonctionnante des principes importants de biostatistique et de méthodologie. La thérapie systémique auxiliaire inclut la manipulation endocrinienne, la chimiothérapie ou toutes les deux.

Qui ne devrait pas recevoir la thérapie systémique auxiliaire ?

Les décisions environ si offrir à une femme individuellela thérapie systémique auxiliaire devraient équilibrer son risque de rechute, la prestation absolue possible de la thérapie, et l'importance d'autres états de comorbid qui peuvent limiter sa survie ou la mettre à un risque accru pour des événements défavorables liés au traitement. Traditionnellement, des femmes avec le cancer de sein d'en avance-étape avec un risque moyen à élevé de rechute ont été offertes la thérapie systémique auxiliaire. Les tumeurs plus de de 50% de toutes lesfemmes diagnostiquées en tant qu'ayant le cancer de sein exprimeront le récepteur d'oestrogène (HEU) ou le récepteur de progestérone (P.R.). Bien que long dans le traitement de durée avec tamoxifen ou d'autres thérapies qui ramènent le contenu d'oestrogène aux cellules de tumeur est généralement tolérée bonne et presque chaque femme avec l'hormone le cancer de sein invahissant que récepteur-positif bénéficiera d'un tel traitement si les contres-indication n'existent pas. Bien que lerisque d'événements représentant un danger pour la vie chimiothérapie-apparentés soit petit, il y a beaucoup connus et probablement des risques court- et à long terme inconnus de la chimiothérapie. Basé sur des facteurs pronostiques habituels, la chimiothérapie est recommandée à la plupart des femmes avec un cancer de sein noeud-négatif dont la taille de tumeur est au moinsde 2 centimètres. Les femmes avec le cancer de sein de l'étapeI ont une combinaison améliorée de pronostic ; cependant, jusqu'à 20% peut souffrir une répétition. Ainsi d'autres facteurs pronostiques doivent être considérés dans des facteurs de traitement de cette première partie.

Thérapie Systémique de Preoperative :

La chimiothérapie chez les femmes avec le cancer de sein d'en avance-étape a été traditionnellement administrée après la chirurgie définitive de sein. Basé sur les résultats pathologiques à l'heure de la chirurgie (par exemple, la taille de tumeur, la participation nodale, d'autres caractéristiques telles quela qualité et statut de récepteur), les cliniciens peuvent estimer le risque pour la répétition et fournir des recommandations de traitement au patient. La chimiothérapie primaire (également indiquée chimiothérapie preoperative ou chimiothérapie neoadjuvant) a été traditionnellement réservée aux femmes avec le cancer de sein localement avancé pour augmenter la probabilité des marges ou même de la conservation chirurgicales négatives de sein (5). Les études de l'administration primaire de la chimiothérapie dans le réglage localement avancé de cancer de sein ont démontré que cette modalité de traitement peut fournir d'autresprestations. L'administration de la chimiothérapie primaire augmente la probabilité de la conservation de sein. La réponseà la chimiothérapie primaire peut être corrélée avec des résultats à long terme tels que la maladie-libre-survie (DFS) et la général-survie (OS). L'extirpation tôt de micro-métastase peut mener à DFS amélioré et à OS en diminuant la possibilité de rencontrer la résistance de médicament ou en produisant la cinétique moins favorable de croissance. Certainsont des soucis que l'administration de la thérapie primaire peut être associée à la perte de facteurs pronostiques standard tels quela taille de tumeur ou la participation nodale qui sont généralementemployés pour guider des recommandations de traitement.

Thérapie endocrinienne :

La thérapie primaire peut également inclure les agents endocriniens. Pour la thérapie primaire de décennies avec tamoxifen a été utilisé pour des femmes plus âgées avec les tumeurs récepteur-positives inopérables. La réduction semblable d'offres endocriniennes de thérapie de la chance annuelle de la répétition et de la mort indépendamment de l'âge, du statut menopausal, de la taille de tumeur ou du statut de noeud de lymphe et devrait être offerte à pratiquement tous les patients présentantla maladie invahissante de perturbateur endocrinien-responsive. Les instituts nationaux du panneau de consensus de la santé (NIH) ont fait les recommandations suivantes concernant la thérapie endocrinienne (6).

1. La décision pour recommander la thérapie hormonale auxiliaire devrait être basée sur la présence du récepteur d'oestrogène (HEU) ou du récepteur de progestérone (P.R.) comme évaluée avec la souillure immuno-histochimique, et si la tumeur insuffisante est disponible pour le contrôle, le statut de récepteurd'hormone devrait être considérée positif, particulièrement dans des femmes de goujon-menopausal.
2. Le modèle d'expression du gène de HER2/neu ne devraitpas influencer la décision pour recommander la thérapie hormonale.
3. L'administration de Tamoxifen n'est pas recommandée pour des femmes avec HEU et des cancers de sein invahissants P.R.-NÉGATIFS.
4. les Cinq-années de l'adjuvant tamoxifen la thérapie devraient être recommandées pour toutes les femmes avec les tumeurs récepteur-positives d'hormone, indépendamment de l'âge, le statut menopausal, le statut axillaire de noeud de lymphe, la taille de tumeur, ou l'utilisation de la chimiothérapie auxiliaire ; les exceptions possibles incluent des femmes avec les tumeurs noeud-négatives plus petit que 10 millimètres dont souhaitez éviter les effets secondaires tamoxifen.
5. L'ablation ovarienne ou la suppression peut être considérée une alternative à la chimiothérapie dans les femmes pre-menopausal.