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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Oncologie Gynécologique

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Breast Cancer Complications Traitement chirurgical et le lymphoedème

Bulletin WHEC pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et de l'Education Center (WHEC).

Complications après toute opération peuvent être minimisés par une évaluation préopératoire complète, technique méticuleuse, l'hémostase et la fermeture des plaies. En plus de l'évaluation standard oncologique, l'évaluation préopératoire comprend l'évaluation de l'ensemble de la patiente état physiologique, avec un accent particulier sur la tolérabilité de l'anesthésie, le diabète non contrôlé, hypertension, anémie, coagulopathie, ou la dépendance des stéroïdes. Le lymphoedème est une complication redoutée de la chirurgie du cancer du sein. Les patients atteints de lymphœdème grave ont chroniques, souvent invalidantes gonflement du bras avec une douleur résultante, diminution de la fonction, une diminution de la qualité de vie, et une difformité esthétique. En raison de sa nature chronique, ainsi que d'un manque de méthodes éprouvées d'un traitement à long terme, le développement du lymphoedème est sans doute la complication la plus redoutée de la chirurgie du cancer du sein à la fois pour les patients et les chirurgiens. Un traitement efficace pour le lymphoedème est disponible. Un diagnostic précoce est important car le traitement est plus efficace quand le lymphœdème est diagnostiqué le plus tôt. Chaque patient avec le lymphoedème doivent avoir accès à un traitement efficace établi pour cette condition. Le lymphoedème est incurable mais peut être géré avec succès lorsqu'il est correctement diagnostiquée et traitée.

Le but de ce document est d'examiner les approches couramment utilisées pour les soins de la plaie post-mastectomie et aborde les complications rencontrées chez ces patients. Réhabilitation des patients post-mastectomie engendre des problèmes de complexité variable. Physiopathologie, la prévention et la gestion du lymphoedème sont également discutés. La mastectomie est une opération sûre avec une faible morbidité et de mortalité. Bien que l'incidence de complications postopératoires est faible, les médecins devraient être conscients de la morbidité propre à la mastectomie et curage axillaire. Le risque de développer un lymphœdème ne diminue pas au fil du temps, mais c'est un risque à vie. Progressive lymphoedème est compliquée par des infections récurrentes, non-guérison des plaies, de l'inconfort ou la douleur, la difficulté avec les tâches quotidiennes, émotionnel et la détresse sociale.

Soins des plaies post-mastectomie

Technique au fonctionnement et fermeture de la plaie est une partie essentielle de la réparation des plaies. Une hémostase minutieuse doit être confirmée avant la fermeture. Fermé d'aspiration des drains doivent être placés dans le site de la plaie mastectomie, car la plupart des patients vont développer un sérome. Nous préférons drainage par cathéter d'aspiration fermé de la plaie mastectomie, disponible dans le commerce que les tubes Blake (Ethicon) ou Jackson-Pratt (Baxter) et chaque système doit être placé de manière appropriée à l'exploitation pour permettre le positionnement et la supéromédiale inféro-externe pour assurer une sérieuse, l'aspiration à charge. Après la blessure est fermée, le tuyau est relié à assurer l'enlèvement de tous les contenus plaie (par exemple, des caillots, sérum). Drainage par cathéter d'aspiration, en règle générale, est nécessaire pour 5 à 10 jours après l'opération. Régulièrement, les cathéters sont retirés que lorsque moins de 30 ml de drainage séreux ou serosanguineous est évident pour deux périodes consécutives de 24 heures d'intervalle.

La peau est refermée en deux couches à l'aide de suture résorbables. Une lumière, un pansement de gaze sèche est appliqué à l'incision. Pansements compressifs sur les lambeaux de peau disséquée sont inutiles et ne diminuent pas le montant et le taux de formation de sérome (1) . En postopératoire, la plaie est soigneusement contrôlé pour garantir le respect des volets, et le patient est encouragé à reprendre une activité préopératoire. Dans la plupart des circonstances, le patient atteint de cancer du sein est autorisé à commencer la reprise progressive de pré-chirurgicale des activités. Les jeunes femmes en général retrouver gamme complète de mouvement du bras et l'épaule, peu après l'enlèvement de vidange, alors que certains patients âgés peuvent nécessiter intense (supervisé) d'exercer pendant plusieurs mois avant d'atteindre leur niveau antérieur d'activité. Visites à domicile auprès des fournisseurs de soins de l'Association Visiting Nurse (AVI) sont d'une valeur particulière pour la réhabilitation psychosociale et physique de post-mastectomie patient. La reconstruction mammaire est un complément important dans le traitement du cancer du sein. Les avantages de la reconstruction mammaire en termes de qualité de vie sont bien documentés (2) . En outre, des études récentes ont réfuté de nombreuses préoccupations concernant les effets potentiels de la reconstruction du sein sur la gestion de la chirurgie du sein (3) . Par exemple, les grandes séries ont montré que la reconstruction mammaire ne modifie pas le comportement biologique du cancer du sein, ne pas trop retarder ou d'entraver la bonne administration de la chimiothérapie adjuvante, et n'est pas associée à un retard dans le diagnostic de récidive du cancer du sein (4) . Cependant, malgré le fait que la reconstruction mammaire est maintenant réalisée en routine, il n'existe aucune donnée concernant l'impact de la reconstruction du sein sur le développement du lymphoedème.

Les complications de la mastectomie

  • L'infection des plaies: Après une mastectomie radicale modifiée du taux des infections de plaies vont de 2,8% à 15% (5) . L'infection de la plaie mastectomie ou du bras homolatéral peut représenter la morbidité grave chez les patients postopératoires et produit handicap qui peut évoluer vers une fin postopératoires lymphoedème du bras. Cellulite vu au début des années post-opératoire, répond à un traitement antibiotique dans la plupart des cas. Lorsque la formation d'abcès ne se produisent, il faut tenter de la culture de la plaie pour les organismes aérobies et anaérobies avec effet immédiat, coloration de Gram des souches identifiables de documenter les contaminants bactériens. Les organismes prédominants sont S aureus et epidermidis S. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque d'infection incluent une biopsie ouverte avant que la mastectomie, l'âge, prolongée de drainage cathéter d'aspiration, et des altérations des mécanismes de défense de l'hôte.
  • Sérome: C'est une collection de liquide séreux dans une cavité chirurgicale qui est cliniquement évident. Après mastectomie, séromes se produire dans l'espace mort sous les lambeaux de peau élevés et représentent la complication la plus fréquente de la mastectomie, en développement dans environ 30% des cas (6) . Avec l'ablation chirurgicale du sein, les lymphatiques et les tissus gras intervenant sont réséqués en bloc; ainsi le système vasculaire et lymphatique de la glande sont sectionnés. Par conséquent, la transsudation de la lymphe et l'accumulation de sang dans le champ opératoire sont attendus. Technique opératoire devrait minimiser les déversements et lymphatique transsudation du sérum de permettre l'adhésion rapide de la peau aux volets structures profondes sans compromis du flux sanguin vers la peau ou les volets de l'aisselle. L'utilisation de système clos de drainage cathéter d'aspiration au cours des 20 dernières années a grandement facilité la réduction prolongée des collections de sérum. Les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) ont un taux accru de formation de sérome. L'incidence de la formation de sérome augmente également avec l'âge (7) . La plupart des chirurgiens recommandent l'oncologie - la mobilité du bras permettant immédiatement après la chirurgie mais un délai d'exercice structuré régulièrement qu'après les drains ont été enlevés.
  • Pneumothorax: Il est rare complication, se développe quand le chirurgien perfore la plèvre pariétale avec dissection du tissu prolongée ou à des tentatives de l'hémostase des perforateurs de la musculature intercostale. Le pneumothorax est plus couramment observés chez les patients subissant une mastectomie radicale après le retrait du pectoral musculature importante. La détresse respiratoire est reconnue dans le dispositif ou le post-opératoire immédiate périodes et de pneumothorax est confirmée avec une radiographie du thorax. Intervention immédiate avec drainage thoracostomie fermée de la cavité pleurale est indispensable dès que le pneumothorax est vérifiée.
  • Nécrose des tissus: Une complication communément reconnus de la chirurgie du sein est la nécrose des lambeaux cutanés développés ou les marges de peau. Bland et ses collègues ont observé une incidence de 21% pour les nécroses mineures et majeures des lambeaux de peau mastectomie avec infection de plaie associée (7) . Débridement local n'est généralement pas nécessaire dans les zones de nécrose mineure (zone
  • Hémorragie: Il est rapporté comme une complication post-opératoire dans 1% à 4% des patients et se manifeste par un gonflement excessif des volets du site opératoire (8) . La reconnaissance précoce de cette complication est impérative. Aspiration l'hématome liquéfié et l'établissement de la perméabilité des cathéters d'aspiration peut traiter les hémorragies. L'application d'un pansement compressif léger renforcé avec bande Elastoplast devrait diminuer la récurrence de cet événement indésirable. Début hémorragie grave est le plus souvent liés à perforer les vaisseaux artériels du thoracoacromiale ou artères mammaires internes. Ligature de suture directe est souhaitable. Miller and Associates a conclu que l'utilisation de l'électrocoagulation pour le développement des lambeaux de peau dans l'exécution d'une mastectomie réduit la perte de sang, sans encourir une plus grande incidence de complications pariétales (8) .
  • Neuro-vasculaires Blessures Ouvrages d'art: des blessures du plexus brachial est une complication rare de la mastectomie et évité par méticuleuse (bistouri froid) forte de dissection et sur ​​le paquet vasculo-nerveux et par le développement des plans de tissus que parallèlement le névrilème et la paroi du la veine axillaire afin de permettre une résection en bloc des structures lymphatiques et les tissus adipeux. L'innervation sensitive de la poitrine est dérivée de branches latérales et antérieure cutanée de la seconde par les nerfs intercostaux sixième. Le patient ressent généralement une douleur modérée dans le site opératoire, des épaules et bras dans la période postopératoire immédiate. En raison de la nécessité du développement rabat étendu, le patient peut noter une hyperesthésie et des paresthésies, ainsi que parfois "fantôme" hyperesthésie dans le site mastectomie. Le syndrome du sein fantôme est une présence continue sensorielle de la poitrine après qu'il a été enlevé. Il s'agit d'une douleur fantôme dans 17,4% des cas, et dans 11,8% des cas, et la présente comme une sensation non douloureuse fantômes tels que des démangeaisons, la sensation du mamelon, du sein et de l'inconfort prémenstruel type (9) .

Moins fréquents sont les blessures au nerf thoraco et le nerf long thoracique (respiratoire) de Bell. Le thoracodorsal, ou sous-scapulaire, le nerf innerve le muscle latissimus dorsi dans son cours avec la thoracodorsal (sous-scapulaire) des navires et est couramment sacrifié quand lymphatiques sont découverts d'être impliqué avec des métastases au curage axillaire. Blessure ou d'une opération du nerf long thoracique de Bell produit l'instabilité et la proéminence inesthétique de l'omoplate («ailée omoplate»). Le patient soutenir une telle blessure va se plaignent souvent de douleurs à l'épaule au repos et avec le mouvement depuis de nombreux mois après la procédure. Tous les efforts doivent être faits pour préserver ce nerf, mais son implication avec néoplasie invasive ou d'extension ganglionnaire peut exiger qu'il soit sacrifié à assurer une extension de bloc. Les nerfs médial et latéral vers les muscles pectoraux grand pectoral et l'innervation du moteur à la sortie de mineurs pectoral du plexus brachial pour entrer dans les aspects postérieure de ces muscles proximaux axillaire. Préservation du grand pectoral et sa fonction est l'objectif de la mastectomie radicale modifiée. Ainsi maintien de l'intégrité des nerfs médial et latéral pectorale est primordiale pour assurer le bon fonctionnement ultérieur du grand pectoral.

Le lymphoedème

Le lymphoedème est provoquée par une anomalie du système lymphatique conduisant à une accumulation excessive de liquide lymphatique des tissus qui se forme, connu comme le liquide interstitiel. Lymphe stagnante contient des protéines et des débris cellulaires qui provoque un gonflement des tissus affectés. La lymphe est responsable du transport des produits chimiques essentiels immunitaire et les cellules. Le lymphoedème est l'accumulation de la protéine riche en liquide dans les tissus mous à la suite de l'interruption de la circulation lymphatique. Il survient le plus fréquemment dans les extrémités, mais il peut également être trouvée dans la tête, cou, abdomen, les poumons, et les régions génitales. En post-mastectomie patients, le lymphoedème chronique a le potentiel pour devenir un permanent, l'état progressif. Si elle est autorisée à le progrès, la condition peut devenir résistant au traitement extrêmement et dans la plupart des cas ne peut être totalement soulagés par des moyens soit médical ou chirurgical. Sans traitement, le lymphoedème conduit à une inflammation chronique, l'infection et le durcissement de la peau qui, à son tour, résulte en vaisseaux lymphatiques et des dommages distorsion supplémentaire de la forme de parties du corps touchées (11) . Le liquide interstitiel peut s'accumuler dans n'importe quelle zone du corps qui a le drainage lymphatique insuffisant et provoquer un lymphœdème. Le lymphoedème est une condition qui se développe lentement et une fois présents est généralement progressive (12) . Le lymphoedème est divisé en deux formes: lymphoedème primaire et secondaire du lymphoedème. Les gens peuvent être nés avec des anomalies dans le système lymphatique. Ce type de lymphoedème est connu comme le lymphoedème primaire. Selon la gravité de la condition est, de l'enflure peut être présent à la naissance ou peut se développer plus tard dans la vie. Lymphoedème primaire est associée à des anomalies du développement du système lymphatique, peuvent se manifester chez les nouveaux nés (congénital), les adolescents (praecox), ou les patients plus âgés de 35 ans (tardive). lymphoedème secondaire est la forme la plus commune du lymphoedème. Cela se produit généralement après chirurgie oncologique ou la radiothérapie. La condition survient à la suite des dégâts causés par la maladie métastatique au système lymphatique, post-radiques changements aux structures de la peau sous-jacente, ou ablation chirurgicale d'un ou plusieurs bassins nodaux lymphatique. La plupart du lymphoedème aux Etats-Unis est un lymphoedème secondaire. Ce type de lymphoedème survient à partir d'endommager le système lymphatique, communément du cancer et son traitement, mais aussi d'un traumatisme à la peau tels que des brûlures ou des infections (13) . Le lymphœdème après cancer du sein a été étudiée le plus, mais le lymphœdème peut survenir à la suite d'autres cancers, y compris le mélanome, le cancer gynécologique, cancer tête et cou ou le sarcome.

Il est estimé que près de 30% -50% de tous les patients qui subissent un curage axillaire continuent à développer une certaine forme de lymphoedème (10) . La variabilité dans l'incidence déclarée de lymphoedème est dû en partie à l'absence d'une définition normalisée (14) . En outre, bien que la plupart des patients qui développent un lymphoedème faire dans les 3 ans de la chirurgie, l'apparition du lymphoedème survient jusqu'à 25% des patients (10) . En plus de bras de mesure le gonflement, de nombreux patients ont perçu ou enflure du bras subjective qui est difficile à quantifier (15) . Les progrès dans la gestion du cancer du sein, notamment l'avènement du ganglion sentinelle (GS), ont diminué l'incidence du lymphœdème. Toutefois, de récentes études à long terme ont montré que même chez les patients subissant biopsie du ganglion sentinelle seul, à la fois objectivement et subjectivement mesurée lymphoedème peut survenir dans 3% -5% (15)(16) . Ainsi, il est clair que même les perturbations mineures dans les schémas de drainage axillaire qui se produisent avec biopsie du ganglion sentinelle peut dans certains cas provoquer un lymphœdème.

Facteurs contributifs du lymphoedème

Six facteurs ont été montré pour influencer l'incidence des œdèmes brachial après traitement du cancer du sein: la radiothérapie, l'obésité, l'âge, site opératoire, le type d'incision et des antécédents d'infection. Ajout de radiothérapie a été montré pour augmenter l'incidence du lymphœdème de 20% à 52% (17) . L'incidence du lymphœdème est amoindri si incisions transversales plutôt que obliques sont utilisés (18) . L'ampleur du curage axillaire est un facteur contributif important. Limiter le curage axillaire au niveau des nœuds I et II et de préserver les nœuds de niveau III et canaux collatéraux lymphatiques autour de l'épaule peut diminuer l'incidence des aigus et chroniques du lymphoedème. La technologie récente a introduit le concept de cartographie lymphatique et biopsie du ganglion sentinelle pour les femmes atteintes du cancer du sein invasif. Avec l'hypothèse que l'histologie du ganglion sentinelle reflète l'histologie des nœuds restants dans le bassin, plein d'informations scène nodale peut être recueilli par une simple biopsie ganglionnaire d'un ou plusieurs noeuds. Cette approche peut limiter la possibilité de lymphoedème uniquement à ceux des femmes avec des signes histologiques de la maladie métastatique dans le creux axillaire.

Lymphoedème chronique est un problème important avec les options de traitement limitées (19) . Aux États-Unis, la cause la plus commune de lymphoedème est curage axillaire pour cancer du sein (19) . La plupart des auteurs classent le bras un gonflement supérieur à 5 cm de base / bras controlatéral ou en tant que différence de volume de plus de 40% par rapport au départ que lymphœdème grave (17)(20) . Modéré le lymphoedème est généralement définie comme l'augmentation 2-5 cm bras de circonférence. Certains auteurs ont défini doux que le lymphoedème du bras différences dans les mesures qui sont à moins de 2 cm, mais sont associées à la sensation subjective de gonflement. L'utilisation de la perception du patient dans la définition du lymphœdème est important et est préconisée par l'American Cancer Society (ACS). En tant que tel, les patients dirigés des entrevues et des instruments validés qui permettent d'évaluer les symptômes du lymphœdème ont été développés et permettent combinaison de la perception du patient et les mesures objectives (21) . Le début de lymphoedème relatifs à une intervention chirurgicale est imprévisible et peut se produire sur plusieurs années. Grandes séries cliniques ont identifié un certain nombre de facteurs de risque de lymphoedème. Les facteurs de risque le plus systématiquement identifiés incluent l'obésité, le gain de poids post-opératoire, post-opératoire de chirurgie du site / bras infections, et de la radiothérapie à l'aisselle (22) .

Mise en scène de lymphoedème

Étape I:

  • Caractérisée par un oedème piqûres et est réversible avec l'élévation du bras.

Phase II:

  • L'œdème n'est plus spontanément réversibles;
  • Développement d'un œdème riche en protéines;
  • Prolifération de tissu fibreux.

Stade III:

  • Connu comme Elephantitis;
  • Gonflement massif de l'extrémité;
  • Riches en protéines du liquide;
  • Conjonctif et de tissu cicatriciel;
  • Durcissement des tissus dermiques;
  • Papillomatose.
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Fig. 1. Mise en scène de lymphoedème
Fig. 1. Mise en scène de lymphoedème
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Diagnostic et symptômes

Le diagnostic peut être établi sur la base d'un historique précis et un examen physique complet. Évaluation de la progression de l'oedème est essentielle dans les soins postopératoires des patients. Photographie lors des visites pré et postopératoire peut être très utile dans la détermination de l'apparition et la progression du lymphoedème. Les mesures circonférentielles utilisant des points de référence aux repères osseux peut aussi être un moyen pratique et simple à suivre lymphoedème patient. Les différences dans la mesure circonférentielle entre deux branches opposées sont à noter repères multiples. Ces mesures sont totalisées pour chaque membre et comparés. S'il ya une différence de plus de 10 cm, le lymphoedème existe. Déplacement de l'eau est la méthode la plus précise de documenter les changements de l'œdème. Cela semble être le meilleur critère objectif pour juger de lymphoedème et la réponse au traitement. Cependant, ces techniques sont consommatrices de temps et sont limités à des installations qui ont l'équipement pour effectuer l'étude. Techniques d'impédance bioélectrique sont les évolutions les plus récentes pour évaluer l'accumulation de liquide dans les extrémités affectées. Les symptômes de lymphoedème chronique sont généralement provoquée par la prise d'un historique précis du patient. Les patients se plaignent d'une augmentation générale ou de «plénitude» de l'extrémité, avec un correspondant «lourdeur» et une diminution de la capacité fonctionnelle.

Imagerie des tissus mous: imagerie par résonance magnétique (IRM), tomodensitométrie (TDM) et de certains types d'ultrasons (américains) sont capables de détecter la présence de liquide supplémentaire dans les tissus (23) . Fluide qui est en dehors des cellules (extracellulaire) et aussi en dehors des vaisseaux (extravasculaire) est appelée de tissu ou de liquide interstitiel. Le lymphoedème est un type de liquide interstitiel accumulation qui se produit lorsque le liquide n'est pas enlevé par les vaisseaux lymphatiques. IRM, CT et des États-Unis peuvent montrer la présence de liquide interstitiel augmenté, mais ne peut pas dire la cause. Ces techniques d'imagerie doivent être mis en place avec l'histoire, l'examen physique et parfois d'autres examens d'imagerie. D'autres conditions comme l'insuffisance cardiaque ou des protéines à faible dans le sang d'une maladie du foie ou de malnutrition peut provoquer une accumulation de liquide dans les tissus. IRM, la tomodensitométrie et américains peuvent être nécessaires pour déterminer la cause du lymphoedème, surtout si il ya une préoccupation que le lymphoedème peut être le résultat d'un cancer non traité.

Imagerie lymphatique: lymphoscintigraphie est une étude en médecine nucléaire utilisé pour l'imagerie des vaisseaux lymphatiques et des ganglions lymphatiques (24) . Radio-étiquetés particules de protéines sont injectées sous la peau de la zone du corps à imager. Habituellement soufre colloïde marqué au technétium est utilisé. Lymphoscintigraphie est exacte pour détecter des anomalies du système lymphatique dans les extrémités indépendamment de la cause. Il démontre le flux lymphatique lente ou absente et les zones de reflux (reflux). Elle peut révéler des anomalies de l'apport de lymphe dans les ganglions lymphatiques à certaines formes de lymphoedème. Il prédit la réponse au traitement et montre les principaux, les vaisseaux lymphatiques plus, l'architecture de base du système lymphatique périphérique et des ganglions (24) . Il ne montre pas les vaisseaux lymphatiques profonds de transport transportant la lymphe à partir des nœuds de retour à la circulation sanguine. Lymphoscintigraphie identifie des anomalies lymphatiques à un stade tardif, après le lymphoedème est survenue. Une nouvelle technique pour l'imagerie des vaisseaux lymphatiques est proche infra-rouge Florescence Imaging (NIR) en utilisant une substance connue sous le nom vert d'indocyanine (ICG) (25) . L'ICG est injecté dans la peau et immédiatement imagées avec une dynamique (temps réel) caméra infrarouge florescence. Avec NIR-GIC, même très petits vaisseaux lymphatiques peuvent être vus. Il peut diagnostiquer le lymphoedème et de trouver des anomalies à un stade précoce, éventuellement avant gonflement est évidente. Bien que cette technique est prometteuse pour le diagnostic de lymphœdème, il est actuellement disponible à très peu de centres, dont la plupart sont impliqués dans la recherche.

Mesures de volumes: Mesures de membre (bras et jambes) du volume ont été le moyen standard de détection des lymphoedème depuis des années et ont été montrés pour être précis lorsqu'il est correctement réalisé (26) . Le volume est mesurée par trois méthodes principales: le déplacement de mesure bande, perometry, et l'eau. Mesures sont prises bande à intervalles définis, en utilisant des formules géométriques pour calculer le volume total. Cette technique peut être précise si elle se fait exactement de la même façon à chaque fois, et est plus précis lorsque la même personne prend des mesures à chaque fois. Perometry utilise une infra-rouge scanner optique électroniques et informatiques pour calculer le volume de la partie du corps. Perometry est précise si la partie du corps est positionné de la même façon à chaque fois et la machine a été calibré pour une précision. Perometry a été démontré pour détecter aussi peu que un changement de 3% en volume du membre chez les survivants du cancer du sein suivi au fil du temps (27) . Déplacement de l'eau, le «gold standard» pour évaluer le volume banc, est rarement utilisée de nos jours en raison de ses inconvénients.

Test conductance électrique: Spectroscopie Bioimpédance (BRI) est une méthode pour mesurer la teneur en eau dans les tissus. Il a été utilisé pendant de nombreuses années pour évaluer la teneur totale en eau de la composition corporelle et le corps à des fins de perte de forme physique et de poids. BIS est désormais disponible pour mesurer le liquide interstitiel comme une composante d'évaluation menant au diagnostic de lymphoedème et a été montré pour fournir des données fiables pour être utilisées dans le diagnostic du cancer du sein liés au lymphoedème (28) . BIS est fait en passant une petite, indolore, courant électrique à travers le limbe et en mesurant la résistance au courant (impédance). La machine utilise certaines fréquences électriques actuels afin de déterminer si il existe plus fluide par rapport à la jambe controlatérale. Pour cela, il compare la différence de résistance à l'électricité traverse le liquide interstitiel par rapport au liquide intracellulaire. BIS est actuellement effectué sur la totalité du membre puisque la résistance au passage du courant pour la technique standard est calculée à la longueur de la partie du corps. Plus la teneur en eau dans le tissu interstitiel, plus la résistance (impédance). BRI ne sont pas exactes à l'avance, un œdème fibrotiques.

Les changements dans les propriétés biomécaniques des tissus: Ces mesures des propriétés biomécaniques des tissus sont importantes pour la recherche. Espérons que le développement continue mènera à de meilleurs outils pour une utilisation clinique afin que les méthodes de diagnostic comprennent des méthodes quantitatives de la peau et les changements associés aux tissus sous-cutanés progressive lymphoedème. Le lymphœdème entraîne la peau affectée et les tissus sous-cutanés deviennent enflammés et durci (fibrose). Actuellement, ces changements de la peau sont documentées par l'examen physique de la texture des tissus, des piqûres, plis cutanés élargie et d'autres problèmes dermatologiques tels que les blessures et les papillomes (excroissances bénignes sur la peau dans les zones du lymphoedème). Les méthodes disponibles pour mesurer la texture de peau et la résistance sont quantitativement: diélectriques des tissus constante et tonométrie (29) .

Importance du dépistage précoce lymphoedème

Typiquement, le lymphoedème est diagnostiqué seulement quand il est visuellement évident, au cours de laquelle de traitement au point est souvent inefficace. L'accent du programme de dépistage du cancer WHEC Centre est de diagnostiquer l'état dans l'état subclinique quand une intervention précoce peut prévenir le développement des signes et symptômes cliniques. La mesure de référence et les mesures périodiques après le traitement du cancer du sein sont essentielles pour un diagnostic précis. La mesure ne prend que trois minutes en utilisant une perometer - dispositif qui utilise la technologie infrarouge pour vérifier avec exactitude le volume du bras. Mesure Bras, qui est maintenant une partie de l'évaluation clinique standard nous a permis de mieux identifier et traiter la maladie et a aussi conduit à une meilleure compréhension des facteurs de risque impliqués. Les interventions précoces comme le port d'un manchon de compression pendant 12 semaines peut prévenir la progression de la maladie. Les femmes qui progressent à modérée du lymphœdème sont gérés par des mesures plus agressives telles bandages nocturnes, le massage et la compression, en plus de porter un manchon, sont bénéfiques. Certaines femmes ressentent une forme transitoire de l'état, ils montrent des signes de lymphoedème subclinique, mais ne progressent pas de symptômes cliniques. Distinguer les deux groupes est essentielle pour garantir que les femmes ne reçoivent pas un traitement inutile (40) . Dans cette étude, les chercheurs ont déterminé que subissant une dissection des ganglions lymphatiques ou de rayonnement vers les ganglions lymphatiques augmente le risque d'une femme de développer un lymphœdème. Jusqu'à 8% des patients qui ont des biopsies du ganglion sentinelle et de 20 à 25% des femmes avec curage ganglionnaire axillaire de développer un lymphœdème à un certain moment après le traitement (40) . Radiothérapie adjuvante et une infection post-opératoire augmente le risque de développer un lymphoedème, comme le fait d'avoir un indice de masse corporelle de plus de 25 ans.

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Fig. 2. Une forme potentiellement irréversible de défiguration, le lymphoedème peut entraver la fonction du bras et est souvent diagnostiqué trop tard pour que le traitement soit efficace. Les femmes ont connu des augmentations photo ci-dessus du volume du bras de 31% (A) et 54% (B).
Fig. 2. Une forme potentiellement irréversible de défiguration, le lymphoedème peut entraver la fonction du bras et est souvent diagnostiqué trop tard pour que le traitement soit efficace. Les femmes ont connu des augmentations photo ci-dessus du volume du bras de 31% (A) et 54% (B).
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Options de traitement

  1. Prévention: La mastectomie radicale du passé a été remplacé par des procédures plus conservatrices qui ont le potentiel pour diminuer l'incidence du lymphoedème. La nouvelle technique de cartographie lymphatique et biopsie du ganglion sentinelle promet de fournir de l'information complète scène nodale avec un simple biopsie ganglionnaire. Le lymphoedème doivent être inexistants après cette procédure. La guérison primaire crée moins de fibrose que ne cicatrisation par seconde intention. L'attention au détail et de bonnes techniques chirurgicales de la dissection, une hémostase adéquate, le drainage d'aspiration, et la fermeture sans tension devrait diminuer les risques de lymphoedème post-opératoire. L'infection des plaies et la septicémie doit être évitée, suggérant un rôle pour les antibiotiques péri-opératoires. La radiothérapie après une tumorectomie ne devrait pas inclure l'aisselle, à moins que le risque de récidive dans le creux axillaire est écrasante. Si aisselles sont inclus dans le champ de rayonnement, l'incidence du lymphœdème peut être aussi élevé que 52% (30) .
  2. Traitement médical: Le traitement initial des chroniques lymphoedème secondaire devraient être gérés par des mesures non-chirurgicales. La thérapie physique, en collaboration avec des vêtements de compression ou séquentielle de gradient de compression de type pompes, a été récemment ajoutée à la prise en charge globale des patients atteints de lymphœdème chronique. Prise en charge médicale devrait impliquer une approche multidisciplinaire à long terme du patient les soins. Cela comprend l'éducation du patient, l'enseignement dans les exercices de kinésithérapie à domicile, l'entretien de la gamme normale de mouvement et la force dans l'extrémité touchée, et la préservation de mouvement existant.

Directives Liste lymphoedème (30) :

NE:

  • Gardez la peau propre
  • Ne hydrater la peau
  • Ne élèvent des membres pendant le sommeil et les voyages
  • Ne laver avec hypo-allergéniques savons et nettoyants
  • Ne pas utiliser rasoirs électriques pour éliminer les poils
  • Ne l'utilisation des détergents doux pour les vêtements
  • Ne garder la température constante dans la maison
  • Ne mangez un régime alimentaire équilibré
  • Ne traiter les infections au début et tout au long avec des antibiotiques prescrits par votre médecin
  • Faites de l'exercice: marcher, nager, prescrits isométriques
  • Ne porter des vêtements prescrits et / ou des bandages
  • Ne éviter les coupures, les brûlures et les piqûres d'insectes
  • Évitez les coups de soleil - utilisez la crème solaire
  • Ne portez des vêtements amples

NE PAS FAIRE:

  • NO procédures doivent être effectuées sur le membre atteint.
  • Aucune prise de sang
  • Pas d'injections
  • Pas de colorant par voie intraveineuse études aux rayons X
  • Pas d'acupuncture
  • Pas de liposuccion
  • Pas de tests de pression sanguine
  • Pas lourd, exercices traumatique, ou répétitifs
  • Pas de ramasser des objets lourds

Remplissez thérapie décongestive (CDT)

Il est aussi appelé combiné, complexes ou thérapie décongestive complète (CTD). Il est le principal traitement du lymphoedème et est considéré comme "gold standard" du traitement. CDT a été montré pour être efficace et sécuritaire. Il se compose d'une phase initiale réductrice (phase I) suivie par une phase d'entretien (phase II) (31) . Dans la Phase I, les objectifs principaux sont de réduire la taille de la partie affectée et l'amélioration de la peau. Après la phase I, la personne avec un lymphoedème doit continuer dans la Phase II, un processus continu, individualisé d'auto-gestion de l'élimination de s'assurer que les gains de la phase I sont maintenues à long terme. Composants de la CDT sont: le drainage lymphatique manuel; multi-couches, les bandages de compression à allongement court; l'exercice lymphatique; soins de la peau; l'éducation dans le lymphoedème auto-gestion, et des vêtements de compression élastique. Effets de la CDT sont les suivants: diminution de l'enflure, drainage lymphatique augmentation par rapport aux zones encombrées; réduire la fibrose de la peau et améliorer la condition de la peau, d'améliorer l'état fonctionnel du patient; soulager l'inconfort et d'améliorer la qualité de vie, réduire le risque de cellulite et de Stewart-Treves-Syndrome , une forme rare de l'angiosarcome.

Idéalement, la phase I HAC est effectué quotidiennement (5 jours / semaine) jusqu'à la réduction du volume de liquide a atteint un plateau, ce qui peut prendre 3 à 8 semaines (31) . Certains patients peuvent avoir de bons résultats HAC avec des modifications de la fréquence et la durée du traitement. La fréquence et la durée HAC doit être individualisée pour produire la plus grande réduction de l'enflure et l'amélioration de l'état de la peau dans la courte période de temps. À la fin de la phase I CDT, la personne avec un lymphoedème est mis en place un programme d'auto-gestion qui comprend un drainage lymphatique auto-(parfois appelé Drainage lymphatique simple), des exercices à domicile lymphatique, un régime de soins de la peau et des vêtements de compression ou de bandages qui l'individu apprend à appliquer. Certains individus peuvent exiger des mesures supplémentaires avec du velcro, spécialisée vêtements de construction en mousse, et les dispositifs de compression pneumatique. La phase II de maintenance doivent être surveillés et modifiés périodiquement, comme un traitement pour toute autre condition médicale chronique. Les vêtements de compression doit être remplacé tous les 4-6 mois pour être efficace. Des équipements spécialisés nécessite un entretien et le remplacement, conformément aux directives des fabricants. Phase II CDT et périodiques de suivi médical sont essentiels au succès à long terme du traitement du lymphoedème. Les diurétiques sont d'une aide minimale dans le traitement du lymphoedème chronique résultant d'une chirurgie oncologique ou la propagation métastatique de la maladie. Les pompes de compression sont en train de devenir un facteur majeur dans la gestion médicale des patients atteints de lymphœdème chronique. Les chercheurs ont récemment attiré l'attention sur recréant les effets bénéfiques du massage grâce à des moyens mécaniques ou de compression, conduisant à l'élaboration des dispositifs de compression. Ces machines de compression sont basés sur deux principes fondamentaux. La première est le système seul compartiment des cellules fournissant la pression absolue. Ces dispositifs offrent aucune direction pour le transport des fluides, ce qui provoque une certaine remontée de liquide lymphatique. Les appareils de deuxième génération sont multi-cellulaires des systèmes basés sur la compression séquentielle de l'extrémité. Il offre une compression à la même pression dans chaque section de vêtements de distal à proximal. Cependant, ce n'est pas imiter les activités normales musculaires et vasculaires d'une extrémité. Peu de médicaments sont à l'étude pour le traitement du lymphoedème chronique. Benzopyrones peut diminuer le volume global de haute valeur protéique concentré de l'oedème par protéolyse stimulant. Venalot, un benzopyrène est un médicament qui décompose grosses molécules protéiques, ce qui facilite l'absorption des protéines dans le système vasculaire au niveau des capillaires (32) .

Compression pneumatique intermittente Therapy (IPC)

IPC, aussi connu comme la thérapie par pompe de compression, peut être utile chez certains patients comme adjuvant à la phase I CDT ou une composante nécessaire d'un programme à domicile avec succès pour la phase II HAC (33) . Pompes acceptables devraient avoir des appareils (vêtements pompe) avec plusieurs chambres et d'avoir un accouchement pression séquentielle avec les chambres de compression dans un modèle spécifique déterminée individuellement pour le diagnostic du patient et le type de lymphoedème. Pressions de la pompe recommandée varie généralement de 30 à 60 mmHg, bien que des pressions inférieures ou supérieures peuvent être indiquées. En général, les basses pressions sont considérées comme plus sûres, mais la pression doit être individualisée pour le diagnostic du patient et de maladie de la peau. La durée de chaque traitement est habituellement une heure. IPC n'est pas un «stand alone» de traitement. Il est utilisé avec HAC de conserver le contrôle du lymphoedème à la maison standard. Pour maintenir le contrôle œdème, un vêtement de compression, ou de court-stretch bandages, devrait être porté entre les traitements de la pompe et aussi quand la thérapie est interrompue IPC. Les patients considérés comme étant pour IPC doit être évalué par un prestataire de médecin ou un professionnel ayant une expertise dans le lymphoedème. Il est important d'assurer la sélection sûre de l'appareil adéquat et la pertinence de l'IPC. L'ordonnance doit comporter l'intensité de la pression et le schéma de pression nécessaire, en prenant en considération plusieurs aspects de la situation du patient, y compris la détermination du besoin de pression programmable pour traiter les zones de fibrose, le traitement d'adresse de l'ulcère, et ajuster le niveau du patient de la douleur et sensibilité de la peau (34) . Si un gonflement du tronc, la poitrine ou des organes génitaux est présent, le médecin doit déterminer si une pompe qui fournit des appareils pour traiter ces zones est nécessaire ou si le patient peut gérer le tronc grâce à un gonflement de drainage lymphatique manuel ou auto-vêtements. Si une pompe avec des pièces jointes extrémité seulement est utilisée, une surveillance étroite doit être instituée pour détecter une augmentation de l'œdème ou fibreuses (dur) de tissu au-dessus du manchon de dispositif, appelé un anneau fibroscelerotic. Si cela se produit, il faudrait envisager d'utiliser un dispositif qui traite le tronc en plus vers les extrémités. De plus, le fournisseur de médecin ou un professionnel doit évaluer l'impact de diverses autres conditions médicales qui sont généralement considérés comme des contre-indications pour la thérapie de compression pneumatique, y compris l'infection aiguë, grave maladie artérielle vasculaire, phlébite aiguë veine superficielle ou profonde (inflammation ou un caillot), le cancer récurrent dans la zone touchée, ou insuffisance cardiaque congestive.

Traitement chirurgical

Chirurgie pour le lymphoedème n'est pas curatif, mais il a été utilisé dans des circonstances particulières pour le contrôle d'un état grave. Circonstances où une intervention chirurgicale peut être envisagée sont les suivants: réduire le poids du membre affecté, en minimisant la fréquence des poussées inflammatoires, en améliorant l'aspect esthétique, ou la pose de la jambe en vêtements. Le traitement chirurgical doit être institué pour les patients pour lesquels les modalités antérieures médicaux ont échoué ou pour ceux qui ont eu des complications à long terme. Il existe plusieurs types d'interventions chirurgicales disponibles qui ont été utilisés pour le lymphoedème: (a) les opérations d'excision, y compris de réduction tumorale et la liposuccion, les transferts de tissu (b) et (c) la reconstruction microchirurgicale lymphatique. Des études antérieures ont démontré que les infections de plaies et d'infections du bras homolatéraux sont faits de risque significatif pour le développement du lymphoedème. De nombreux cliniciens suppose une reconstruction mammaire immédiate d'accroître le risque de lymphœdème comme une conséquence de potentiel accru d'infection du site opératoire. Dans cette série (35) , la reconstruction immédiate n'était pas associée à un risque accru d'infection. De plus, ces patients qui ne souffrent d'infections n'a pas eu une augmentation du risque de lymphoedème. Cette dernière observation doit être interprétée avec prudence. Cependant, comme seul un petit nombre de patients dans la série actuelle a eu des complications des infections, ce qui limite la puissance statistique. En conclusion, l'étude a montré que la reconstruction du sein par mastectomie suivants tissus expandeur n'augmente pas le risque de lymphœdème. Cette information est importante pour les conseils aux patients.

Chirurgie de réduction: Il enlève le tissu conjonctif et dure toute grands plis de tissu adipeux associé à la partie du corps touchée par un lymphoedème (36) . Les risques potentiels de cette chirurgie incluent une hospitalisation prolongée, une mauvaise cicatrisation, des lésions nerveuses ou de perte, des cicatrices importantes, la destruction des vaisseaux lymphatiques qui restent dans cette partie du corps, perte de la fonction du membre, le retour de l'enflure, de mauvais résultats esthétiques, et diminution de la qualité de la vie. En postopératoire, des vêtements de compression sont encore nécessaires pour le maintien de la jambe et doit être porté long de la vie due à la cicatrisation de ces lymphatiques chirurgies et l'insuffisance lymphatique. La liposuccion pour lymphoedème est similaire, mais pas exactement les mêmes, comme la liposuccion cosmétiques. Le risque d'une liposuccion notamment les hémorragies, les infections, la perte de la peau, sensation anormale (comme des engourdissements, des picotements, "épingles et aiguilles" sentiment), et le lymphoedème retour.

Reconstruction microchirurgicale lymphatique: Il ya de nouveaux micro-techniques chirurgicales qui sont actuellement tentée en utilisant soit lymphatique-veineuse shunts (LVSs) ou lymphatique-veineuse anastomose (LVA). Ces procédures permettent une évacuation du liquide lymphatique dans la circulation veineuse. Ils sont réalisés en collaboration avec fasciotomies de plusieurs membres et peut améliorer le drainage lymphatique dans les muscles et la circulation lymphatique profond. Les complications comprennent la thrombophlébite et lymphangite (37) . Les patients atteints de fibrose interstitielle diffuse, l'option la plus traditionnelle de lymphangiectomy superficielle totale (Servelle) ou partielle lymphangiectomy superficielles (Kondoleon) est recommandé. Une technique de microchirurgie alternative décrite par Campisi, Boccardo, et implique la mise en Tacchella d'interposition autologues lymphatique-veineuse et lymphatique (LVL) anastomose. Cette procédure représente une alternative à LVSs direct et est basé sur l'abondance des tributaires veineux de gros calibre. L'anastomose LVL consiste à insérer convenablement grandes et longues greffons veineux autologues entre les collecteurs lymphatiques au-dessus et en dessous du site d'obstruction à la circulation lymphatique. Contre-indications à cette procédure comprennent l'hyperplasie des ganglions lymphatiques ou d'aplasie et l'oblitération complète de collecteurs lymphatiques superficiels et profonds. Les réductions de volume du membre ont été signalés et un certain nombre d'études préliminaires ont été faites, mais il n'existe aucune étude à long terme de l'efficacité de ces techniques (38) .

Complémentaires, Traitements intégrative et Alternative

Un certain nombre de traitements prometteurs ont été rapportés, mais ils n'ont pas encore été soumis à une recherche rigoureuse suffisantes pour recommander que la norme de soins. Ces traitements comprennent laser froid, la stimulation électrique, la thérapie vibratoire, l'oscillation thérapie, endermologie et aqua-lymphatique thérapie (39) . Toutes ces techniques sont effectués en combinaison avec des composants de la CDT. L'acupuncture a montré un bénéfice de certains symptômes du cancer et le traitement du cancer, y compris la fatigue, bouffées de chaleur, douleurs musculaires ou articulaires, la neuropathie et la nausée. Il n'y a pas d'études rigoureuses sur l'utilisation de l'acupuncture pour traiter le lymphoedème ou en utilisant l'acupuncture sur les extrémités du lymphoedème (39) . Trampoline trampolines ont été préconisées par certains pour traiter le lymphoedème, mais il n'existe aucune étude publiée sur ce traitement. Rebondir est un bon exercice, il mais il n'est pas connu pour être supérieur aux autres formes d'exercice aérobie chez les personnes atteintes de lymphœdème. Grâce à des interactions potentielles des suppléments naturels avec les médicaments d'ordonnance et d'autres effets secondaires négatifs, les patients devraient consulter leur médecin ou un professionnel de la santé avant de prendre des suppléments naturels.

Résumé

Une connaissance précise de la physiologie et la physiopathologie du lymphœdème est nécessaire de comprendre les raisons de techniques de traitement disponibles. Une évaluation précise du degré de déficience devrait être établi avant d'entamer ce soit les soins de courte ou de longue durée. Bien que l'intervention chirurgicale et de traitement ont été essayées dans le passé, la norme de diligence est aujourd'hui un traitement conservateur médical. Une approche multidisciplinaire est nécessaire pour maximiser les schémas de traitement disponibles. Chirurgiens, infirmières, physiothérapeutes et ergothérapeutes jouent un rôle actif dans les soins des patients atteints de lymphoedème chronique. L'éducation des patients appropriés et d'instruction dans les soins personnels sont primordiales dans les soins à long terme des patients. Une approche réaliste de la prise en charge à long terme de cette condition couplée à un soutien thérapeutique et émotionnel peut garantir une vie productive et moins invalidante pour les patients avec l'extrémité lymphoedème chronique. Il n'y a actuellement pas de critères standardisés pour définir le lymphoedème. La grande majorité des séries cliniques étudient le lymphoedème du bras ont utilisé des mesures à différentes distances proximales et distales de l'olécrâne. Reconstruction mammaire tissus expandeur biopsie du ganglion sentinelle chez les patients subissant ou biopsie du ganglion sentinelle et le curage axillaire ne pas augmenter le risque de développer un lymphœdème mesurés ou perçus. Traitement du lymphoedème doit être entrepris qu'après une évaluation approfondie de diagnostic a été fait conformément aux directives acceptées par des praticiens qualifiés. CDT a été montré pour être efficace dans un grand nombre d'études de cas démontrant la réduction de volume du membre de 50-70% ou plus, l'apparence améliorée de la branche, une réduction des symptômes, une meilleure qualité de vie, et moins d'infections après le traitement. Même les gens avec le lymphoedème progressive pendant 30 ans ou plus; commençant HAC a été démontré que de réagir. Toutes les interventions du lymphœdème doit avoir des objectifs de l'induction et le maintien de la réduction de volume, la prévention des complications médicales, l'amélioration de condition de la peau, réduire l'infection, l'amélioration de l'observance du patient, et améliorer le confort et la qualité de vie.

Remerciements: Un merci spécial à M. le Dr Steven Schönholz, Directeur médical, Centre du cancer du sein au Mercy Medical Center, Springfield, MA (États-Unis) pour des avis d'experts et d'assistance dans la préparation du manuscrit.

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Publié: 15 August 2011

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