Complications Chirurgicales et Lymphedema de Traitement de Cancer De Sein
L'article a préparé par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC) en association avec le département de l'obstétrique et la Gynécologie du centre médical de rue Elizabeth,Boston (Etats-Unis)Complications après que n'importe quel fonctionnement puisse être réduit au minimum avec l'évaluation preoperative complète, la technique méticuleuse, le hemostasis, et la fermeture de blessure. En plus de l'évaluation encologique standard, l'évaluation preoperative inclut l'estimation de l'état physiologique général du patient, avec l'emphase particulière sur la tolérabilité de l'anesthésie, du diabète non contrôlé, de l'hypertension, de l'anémie, de coagulopathy, ou dépendance stéroïde. Le but de ce document est de réviser des approches comparateur utilisées pour le soin de la goujon-mastectomie enroulé et adresse les complications produites dans ces patients. La réhabilitation des patients de goujon-mastectomie produitdes problèmes de changer la complexité. La pathophysiologie, la prévention, et la gestion du lymphedema sont également discutées. La mastectomie est une exploitation sûre avec la morbidité et la mortalité basses. Bien que l'incidence des complications postopératoires soit limitée, les médecins devraient se rendre compte de la morbidité unique à la mastectomie et à la dissection de noeud axillaire. Soin de la Goujon-mastectomie enroulée :La technique au fonctionnement et à la fermeture enroulée est une partie essentielle de dépannage de blessure. Le hemostasis méticuleux doit être confirmé avant la fermeture. des drains de Fermé-aspiration devraient être placés dans l'emplacement de blessure de mastectomie, parce que la plupart des patients développeront un seroma. Nous préférons le drainage de cathéter de fermé-aspiration de la blessure de mastectomie, disponible dans le commerce comme Blake (Ethicon) ou tuyauterie de Jackson-Pratt (Baxter) et chaque système devrait être placé convenablement a placé au fonctionnement pour permettre positionner superomedial et inferolateral pour assurer l'aspiration complète et dépendante. Après que la blessure soit fermée, la tuyauterie est connectée pour assurer la dépose de tout le contenu de blessure (parexemple, caillots, sérum). Le drainage de cathéter d'aspiration, en règle générale, est nécessaire pendant 5 à 10 jours postopératoirement. Par habitude, des cathéters sont enlevés seulement quand moins de 30 ml de drainage serous ou serosanguineous sont évidents pour deux intervalles de 2$4$ heuresconsécutifs. La peau est fermée dans deux couches en utilisant la suture absorbable. Une lumière, dressage de gaze sec est appliquée à l'incision. L'excédent de dressages de pression les ailerons disséqués de peau sont inutile et ne diminuent pas la quantité et la cadence de la formation de seroma (1). Postopératoirement, la blessure est soigneusement inspectée ence qui concerne l'adhérence d'aileron, et le patient est encouragé à reprendre l'activité preoperative. Dans la plupart des circonstances, on permet au le patient de cancer de sein de commencer la reprise graduelle des activités pré-chirurgicales. De plus jeunes femmes regagnent habituellement la gamme complète du mouvement du bras et de l'épaulement peu après la dépose de drain, attendu que quelques patients plus âgés peuvent avoir besoin de l'exercice (dirigé) intense pendant plusieurs mois avant d'atteindre leurs anciens niveaux d'activité. Maison-visite des fournisseurs de soins de santé de l'infirmière visitante que l'association sont de valeur particulière pour le rétablissement psychosocial et physique du patient de goujon-mastectomie. Complications de mastectomie :- Infection de Blessure : après mastectomie radicale modifiée les cadences de la gamme d'infections de blessure de 2.8% à 15%. L'infection de la blessure ou du bras ipsilateral de mastectomie peut représenter la morbidité sérieuse dans le patient postopératoire et produit l'invalidité quipeut progresser au lymphedema postopératoire en retard du bras. Cellulites vu dans la période postopératoire tôt, réagit au traitement antibiotique dans la plupart des cas. Quand la formation d'abcès se produit, des tentatives devraient être faites pour cultiver la blessure pour les organizations aérobies et anaérobies avec la Gramme-tache immédiate des contraintes identifiables pour documenter le contaminant bactérien. Les organizations prédominantes sont épidermite s.doré Et de S.. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque pour l'infection incluent la biopsie ouverte avant mastectomie, âge croissant, drainage prolongé de cathéter d'aspiration, et changements de mécanismes de défense de centre serveur.
- Seroma : c'est une collection de fluide serous dans une cavité chirurgicale qui est cliniquement évidente. Après mastectomie, les seromas se produisent dansl'espace mort sous les ailerons élevés de peau et représentent la complication la plus fréquente de la mastectomie, se développant dans approximativement 30% d'affaires (2). Avec l'ablation chirurgicale du sein, le lymphatics et les tissus gras intervenantssont bloc réséqué d'en ; ainsi la vascularisation et le lymphatics de la glande sont transected. Par conséquent, le transudation de la lymphe et l'accumulation du sang dans le domaine effectif sont prévus. La technique effective devrait réduire au minimum le débordement et le transudation lymphatiquesdu sérum pour permettre l'adhérence rapide des ailerons de peau aux structures profondes sans compromis d'écoulement de sang aux aileronsde peau ou à l'axilla. L'utilisation du drainage de cathéter d'aspiration de fermé-système au cours des 20 dernières années a considérablement facilité la réduction des collections prolongées de sérum. Les patients présentant un index plus élevé de la masse de corps (BMI) ont une plus grande cadence de formation de seroma. L'incidence de la formation de seroma augmente également avec l'âge (3). La plupart des chirurgiens d'oncologie recommandent - permettre la mobilité de bras juste après que la chirurgie mais retarde un exercice structuré par habitude jusqu'à ce qu'après que les drains aient été enlevés.
- Pneumothorax : c'est complication rare, se développe quand le chirurgien perfore la plèvre pariétale avec la dissection prolongée de tissus ou avec des tentatives de hemostasis pour des perforateurs de la musculature de membrures intermédiaires. Le pneumothorax est généralement vu dans les patients subissant une mastectomie radicale après dépose de la musculature de grand pectoral. La détresse respiratoire est identifiée dans l'employé ou les périodes et le pneumothorax postopératoires immédiats est confirmées avec une radiographie de la poitrine. L'intervention immédiate avec le drainage thoracostomy fermé de l'espace pleural est essentielle dès que lepneumothorax sera vérifié.
- Nécrose de Tissus : une complication comparateur identifiée de la chirurgie de sein est nécrose des ailerons de peau ou des marges développés de peau. Doux et descollègues a observé une incidence de 21% pour la nécrose mineure etprincipale des ailerons de peau de mastectomie avec l'infection associée de blessure. Le debridement local n'est habituellement pas nécessaire dans des zones mineures de la nécrose (<2 cm2 area). Larger areas of partial or full-thickness skin loss require debridement and on occasion the application of split-thickness skin grafts. Rotational composite skin flaps and subcutaneous skin tissue can be used from the lateral chest wall or the contralateral breast to cover the defect.
- Hémorragie : on lui rapporte comme complication postopératoire dans 1% à 4% de patients et est manifesté par le gonflement anormal des ailerons de l'emplacement opératif. L'identification tôt de cette complication est impérative. Aspirer le hématome liquéfié et déterminer l'état ouvert des cathéters d'aspiration peuvent traiter l'hémorragie. L'application d'un dressage léger de compressionrenforcé avec Elastoplast-attachent du ruban adhésif devrait diminuer la répétition de cet événement défavorable. L'hémorragie grave tôt est le plus souvent apparentée aux perforateurs artériels des navires thoracoacromial ou des artèresmammaires internes. La ligature directe de suture est recommandée. Miller et associés (4) ont conclu que l'utilisation de l'electrocautery pour le développement des ailerons de peau dans l'exécution d'une mastectomie réduit la perte de sang sans encourir une plus grande incidence des complications de blessure.
- Blessures Neuro--Vasculaires de Structures : les blessures au plexus brachiale sont une complication rare de mastectomie et évitée par (scalpel froid) la dissection marquée méticuleuse dans et au sujet du paquet neuro--vasculaire et par le développement des plans de tissus qui mettent en parallèlele neurilemma et le mur de la veine axillaire pour permettre la résection de bloc d'en des structures lymphatiques et du tissus gras.L'innervation sensorielle du sein est dérivée des succursales cutanées latérales et antérieures de la seconde par les sixièmes nerfs de membrures intermédiaires. Le patient éprouve habituellement la douleur modérée dans l'emplacement, l'épaulement,et le bras opératifs dans la période postopératoire immédiate. À cause de la nécessité du développement étendu d'aileron, le patient peut noter le hyperesthesia et la pasesthésie, comme lehyperesthesia "fantôme" occasionnel dans l'emplacement de mastectomie. Le syndrome fantôme de sein est une présence sensorielle continue du sein après qu'ilait été enlevé. C'est une douleur fantôme dans 17.4% de cas,et dans 11.8% de cas, et il présente en tant qu'une sensation fantôme non-douloureuse telle qu'itching, la sensation de mamelon, et malaise de sein de prémenstruel-type (5).
Moins comparatrices sont les blessures au nerf thoracodorsal et au long nerf thoracique (respiratoires) de Bell. Les innervates thoracodorsal, ou subscapular, de nerf le muscle de dorsi de lattissimus dans son cours avec les navires (subscapular) thoracodorsal et est comparateur sacrifiés quand le lymphatics sont découverts pour être impliqués des métastases à la dissection axillaire. Les blessures ou la transaction du long nerf thoracique de Bell produisent l'instabilité et la proéminence laide de l'omoplate ("omoplate à ailes"). Lepatient soutenant des telles blessures se plaindra souvent de la douleur d'épaulement au repos et avec le mouvement pendant beaucoup de mois après la procédure. Toutes les tentatives devraient être faites pour préserver ce nerf, pourtant sa participation avec le néoplasme invahissant ou la prolongation nodale peut exiger qu'elle soit sacrifiée pour assurer la prolongation adéquate de blocd'en.Les nerfs pectoraux latéraux et médiaux aux muscles principaux de muscle pectoral et l'innervation de moteur à la sortie mineure de muscle pectoral le plexus brachiale pour écrire les aspects postérieurs de ces muscles dans l'axilla proximal. La conservation du grand pectoral et de son fonctionnement est l'objectif de la mastectomie radicale modifiée. Ainsi l'entretien de l'intégrité des nerfs pectoraux médiaux et latéraux est primordial pour assurer le fonctionnement suivant du grand pectoral. LymphedemaLymphedema est l'accumulation du fluide riche en protéines dans les tissus mous en raison d'interruption d'écoulement lymphatique. Il se produit le plus fréquemment dans les extrémités, mais il peut également trouver dans la tête, le col, l'abdomen, les poumons, et les régions génitales. Dansdes patients de goujon-mastectomie, le lymphedema chronique a lepotentiel de devenir un état permanent et progressif. Si on luipermet de progresser, la condition peut devenir extrêmement traitement résistant et dans la plupart des cas ne peut pas complètement être soulagée avec des moyens médicaux ou chirurgicaux. Lymphedema est divisé en deux formes : Lymphedema primaire et lymphedema secondaire. Le lymphedema primaire est associé aux anomalies développementales du système lymphatique, peut être manifesté dansles nouveau-nés (congénitaux), les adolescents (praecox), ou les patients plus vieux que 35 ans (tarda). Le lymphedema secondaire est la forme la plus comparatrice de lymphedema. Ceci se produit habituellement après la chirurgie ou la thérapie radiologique encologique. Lacondition se produit en raison des dégâts par la maladie metastatic au système lymphatique, des changements de goujon-rayonnement aux structures fondamentales de peau, ou la dépose chirurgicale d'un ou plusieurs bassins nodaux lymphatiques. Facteurs de cotisation de Lymphedema :Six facteurs de cotisation ont été indiqués pour influencer l'incidence de l'oedème brachiale après traitement pour le cancer de sein : thérapie radiologique ; obésité ; âge ; emplacement opératif ; type d'incision et histoire d'infection. Ajouter la thérapie radiologique a été indiqué pour augmenter l'incidence du lymphedema de 20% à 52%. L'incidence du lymphedema est diminuée si transversal plutôt que des incisions obliques sont utilisées (6). L'ampleur de la dissection axillaire est un facteur de cotisation important. Limitant la dissection axillaire au niveauI et II les noeuds et préservant les noeuds III de niveau et les gorges collatérales lymphatiques autour de l'épaulement peuvent diminuer l'incidence du lymphedema aigu et chronique. La technologie récente a présenté le concept de tracer et de la biopsie lymphatiques du noeud de lymphe de sentinelle (SLN) pour des femmes avec le cancer de sein invahissant. Avec l'hypothèseque l'histologie du SLN réfléchit l'histologie des noeuds restants dans le bassin, la pleine information nodale d'échafaudage peut être recueillie avec une biopsie simple de noeud de lymphe d'un ou plusieurs noeuds. Cette approche peut limiter la possibilitéde lymphedema seulement à ces femmes avec la preuve histologique de la maladie metastatic dans l'axilla. Diagnostic et symptômes :Le diagnostic peut être déterminé sur la base d'une histoire précise et d'un examen physique complet. L'estimation de la progression de l'oedème est essentielle dans le soin postopératoire des patients. La photographie aux visites preoperative et postopératoires peut être très utile en déterminant le début et la progression du lymphedema. Les mesures circulaires utilisant des remarques de référence aux bornes limites osseuses peuvent également être une manière pratique et simple de suivre le lymphedema du patient. Des différences dans la mesure circulaire entre deux membres d'opposition sont notéesaux bornes limites multiples. Ces mesures sont montées pour chaque membre et comparées. S'il y a une différence des 10 centimètres plus grand que, le lymphedema existe. Le déplacement de l'eau est la méthode la plus précise de documenter des changements d'oedème. Ceci semblerait être le meilleur critère objectif avec lequel pour juger le lymphedema et la réponse à la thérapie. Cependant, ces techniques prennent du temps et sont limitées aux équipements qui ont l'équipement pour réaliser l'étude. Les techniques d'impédance de Bioelectrical sont les développements les plus récents pour l'accumulation d'évaluation du fluide dans les extrémités affectées. Des symptômes du lymphedema chronique sont habituellement obtenus en prenant une histoire précisedu patient. Les patients se plaignent d'une augmentation ou d'une "plénitude" générale de l'extrémité, avec un "poids" correspondant et des capacités fonctionnelles diminuées. Options de Traitement :- Prévention :
La mastectomie radicale du passé a été changée avec des procédures plus conservatrices qui ont le potentiel pour diminuerl'incidence du lymphedema. La nouvelle technique de tracer etde la biopsie lymphatiques de noeud de lymphe de sentinelle promet de fournir à la pleine information nodale d'échafaudage une biopsie simple de noeud de lymphe. Lymphedema devrait être inexistant après cette procédure. Curatif primaire crée moinsde fibrose que marquant par intention secondaire. L'attention au détail et aux bonnes techniques chirurgicales de la dissection marquée, du hemostasis adéquat, du drainage d'aspiration, et de la fermeture sans tension devrait diminuer la chance du lymphedema postopératoire. L'infection et le sepsis de blessure devraient être évités, suggérant un rôle pour les antibiotiques perioperative. La thérapie radiologique après que lumpectomy ne devrait pas inclure l'axilla, à moins que la chance de la répétition dans l'axilla accable. Si des axillas sont inclus dans le champ de rayonnement, l'incidence du lymphedema peut être aussi élevée que 52%.
- Traitement Médical :
Le traitement initial du lymphedema secondaire chronique devrait être contrôlé par des mesures non-chirurgicales. La thérapie physique, conjointement avec les vêtements ou le compression-type pompes de compression de séquentiel-gradient, a été récemment ajoutée au soin généraldes patients avec le lymphedema chronique. La gestion médicale devrait comporter une approche multidisciplinaire dans le soin à long terme du patient. Ceci inclut l'éducation patiente, instruction dans la thérapie physique à la maison s'exerce, entretien de gamme normale de mouvement et de force dans l'extrémité affectée, et conservation de mouvement existant.
Directives de Liste de contrôle de Lymphedema (7) :
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