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Oncologie Gynécologique

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Evolution du traitement chirurgical de cancer du sein

Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé.Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC).

La documentation ancienne des aspects historiques du cancer du sein et le développement de la pensée sur la biologie, la physiopathologie et les concepts à un traitement rationnel indique que cette maladie a toujours été l'entité relativement fréquentes et virulentes que nous connaissons aujourd'hui. Comme la philosophie de la Renaissance de l'illumination et la propagation d'apprentissage dans toute l'Europe dans le 15e et 16e siècles, de nombreux principes qui ont finalement conduit à l'ère moderne du traitement du cancer du sein ont été mis au point ou à redécouvrir. Une des premières tentatives chirurgicales pour permettre la guérison par l'union directe des bords de la peau incisée après une mastectomie a été enregistré par Van der Mullen en 1698. Benjamin Bell (1749-1806), chirurgien à l'Edinburgh Royal Infirmary, non seulement plaidé pour une opération radicale de toutes les tumeurs du sein, mais a également souligné l'importance du diagnostic précoce. Ces principes de traitement du cancer du sein reste la norme en Ecosse pour le siècle prochain. Les femmes atteintes d'un cancer du sein qui subissent une mastectomie de plus en plus opter pour une mastectomie prophylactique controlatérale (CPM), le taux a plus que doublé au cours de la dernière décennie, tant dans le cancer du sein invasif et carcinome canalaire in situ-. (1) L'efficacité de la réduction du sein controlatéral CPM le cancer a recueilli un soutien professionnel de la santé de la RPC comme une option viable. Le débat se poursuit quant à savoir si CPM offre un avantage de survie.

Le but de ce document est de donner aux professionnels de la santé divers traitements chirurgicaux disponibles pour gérer le cancer du sein. Diverses modalités de traitement modernes sont également discutés. Le chirurgien est devenu une partie intégrante d'une équipe multidisciplinaire qui gère les patients atteints de cancer du sein. Cette équipe comprend le radiologue de diagnostic, radio-oncologue, oncologue médical, et le pathologiste. Notre but doit toujours être résolue à promouvoir le meilleur intérêt de chaque patient, et non pas ceux de la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie.

L'ère moderne

Deux avancées majeures qui ont ouvert la voie à un fonctionnement efficace pour les cancers du sein ont été la découverte et le développement de l'anesthésie générale et la diffusion de la théorie des germes de la maladie et les principes de l'antisepsie. L'évolution d'une opération standardisée, efficace et largement acceptée pour le traitement du cancer du sein a culminé avec les efforts de William Stewart Halsted (1852-1922). La contribution majeure que Halsted réalisés dans ce domaine a été son plaidoyer en faveur de la suppression de routine du muscle grand pectoral (en plus de poitrine entière) et de compensation minutieux du tissu axillaire. Il est finalement devenu connu sous le nom mastectomie radicale. La modalité la plus efficace pour détecter un cancer du sein dans sa première forme, lorsque le traitement promet d'être plus efficaces, a fait ses débuts dès 1913. L'utilisation croissante de la mammographie aux États-Unis durant les années 1980 a entraîné des changements considérables dans les techniques utilisées par les chirurgiens pour diagnostiquer un cancer du sein. Standard ouvert biopsies chirurgicales ne pouvaient plus être effectuées sur les lésions plus en plus petites et non palpables détectées par la mammographie. Localisation à l'aiguille de biopsie à la radiographie spécimen a évolué comme la méthode la plus commune avec précision la localisation et l'échantillon non-palpable mammographie détecte des lésions du sein.

Le vice fondamental dans la théorie de l'origine locale de la maladie a été rapidement traduit par le fait que la chirurgie seule n'a pas toujours le rendement des taux élevés de guérison, quel que soit l'ampleur de la procédure ou au début du diagnostic. Bien que la survie à 3 ans semblent montrer une amélioration par rapport aux procédures antérieures, plus de suivi a révélé de façon constante une diminution des taux. Les efforts déployés par de nombreux chirurgiens à étendre le champ d'application de la mastectomie radicale fait part de leur reconnaissance de son insuffisance que le seul traitement pour un cancer du sein. (2) Les lacunes évidentes du traitement chirurgical du cancer du sein a conduit certains à envisager l'utilisation extensive des procédures moins en liaison avec d'autres modalités d'épargner aux patients la perte de tissu inutiles. La radiothérapie a été l'une des premières modalités d'appoint appliquée au cancer du sein à cet effet. Le dénominateur commun dans presque toutes les études récentes sur le traitement chirurgical du cancer du sein sont que le type et le degré de traitement local et régional ne sont pas sensiblement affecter la survie. Les patients atteints de cancer du sein ont un certain potentiel pour la diffusion systémique dès les premières phases de développement de la maladie. Le plus grand espoir pour un traitement efficace doit donc se situer dans le traitement systémique.

Pour les patients avec un cancer du sein à un stade précoce, adaptée traitements locorégionaux sont également à l'horizon. Pour obtenir un contrôle local-régional, il est de plus en plus clair que l'on taille ne convient pas à tous. Historiquement, le choix pour la gestion locale-régionale a été un traitement de conservation du sein par rapport à la mastectomie (avec ou sans radiothérapie post-mastectomie), mais des améliorations importantes dans chacune de ces catégories sont déjà fait leur chemin dans la pratique clinique. Pour les patients subissant un traitement de conservation du sein, de nombreuses études ont évalué des patients traditionnels, la tumeur, et les facteurs de risque associés à un traitement de récidive locale ou loco-régionale. Les facteurs les plus constamment associé à un risque moindre de récidive locale comprennent; plus âgés patient (par rapport à plus jeune âge); pathologique a confirmé les marges négatives de l'excision de la tumeur primaire (par rapport aux marges positif ou inconnu), en ajoutant un coup de pouce rayonnement sur la tumeur primaire site (par rapport à pas de boost), en ajoutant une chimiothérapie systémique ou la thérapie hormonale (par rapport à pas); statut des récepteurs hormonaux positifs (par rapport à l'état négatif) et plus large excision chirurgicale (par rapport aux petits excision). Ces facteurs de risque ont été les plus fréquemment signalés d'une étude à bien d'autres facteurs de risque ont été décrits. (3) Parmi ces facteurs, la marge chirurgicale (également appelés: marges chirurgicales) de la résection est l'un des facteurs qui peuvent être contrôlés et adaptés par le médecin traitant. Pour les patients qui subissent une excision chirurgicale (également l'objet d'une tumorectomie), un équilibre délicat entre retirer suffisamment de tissu pour obtenir des marges saines, tout en maximisant le résultat esthétique en limitant la quantité de tissus normaux environnants excisées. L'importance de la re-excision d'obtenir des marges saines est reconnu depuis longtemps, et l'amélioration des méthodes de localisation de la tumeur et l'évaluation pathologique, y compris des spécimens d'encrage chirurgicale, ont conduit à mesure re-excision marge chirurgicale chez des patients sélectionnés.

La chimiothérapie cytotoxique est devenu populaire dans les années 1950 et est depuis devenu l'un des piliers du traitement systémique adjuvant après traitement chirurgical, et en tant que telle a démontré une meilleure survie que la chirurgie seule. Les progrès en biologie moléculaire ont conduit à la découverte des oncogènes, qui offrent la possibilité de peut-être à manipuler le processus de malignité de le prévenir. Adoptifs est immunotherpy une autre forme de traitement systémique impliquant l'application de la lymphokine-interleukine-2 à l'état actif "killer" lymphocytes ayant une activité antitumorale. Le rôle du chirurgien a évolué pour le diagnostic et d'assurer l'élimination de toutes les maladies des signes cliniques de façon à maximiser l'efficacité de la radiothérapie et le traitement systémique. La prédiction de solides progrès à venir doivent provenir d'un point de vue réaliste du passé.

Détection de récidive locorégionale cliniquement occultes

Récidives locorégionales du cancer du sein après une mastectomie peut être un facteur prédictif de métastases à distance et de la mortalité des patients. Parce que la détection précoce des récidives améliore les chances de contrôle des maladies locales et accroît les possibilités de traitement curatif, de nombreux chercheurs ont signalé des outils de diagnostic, tels que l'examen physique, la mammographie et l'échographie, le diagnostic précoce récidive locorégionale. (4) Bien que l'examen physique est très important pour la détection de récidive locale car les rechutes locales implique souvent la paroi thoracique ou de la peau, il n'est pas suffisant pour l'évaluation de tous les ganglions lymphatiques régionaux et des lésions récurrentes situés en profondeur dans les tissus mous ou sous une cicatrice postopératoire. La mammographie n'est pas utile dans la détection de la loco-régionale récidive précoce en raison de la mauvaise visibilité des lésions situées sur le site de la mastectomie, ainsi que il est difficile et inconfortable pour les patients mastectomie. (5) Plusieurs études ont rapporté que l'échographie peut être utile dans la détection malignité occulte dans asymptomatique, les femmes traitées. (6) Cette étude a examiné l'efficacité de l'échographie locorégionale pour la détection des récidives chez les patients asymptomatiques ayant subi une mastectomie et l'impact sur ​​le pronostic. (7) La conclusion a été échographie locorégionale après une mastectomie pour cancer du sein a été utile pour la détection précoce des récidives et peut conduire à un meilleur pronostic pour les patients. visites à la clinique régulière sont susceptibles d'augmenter la détresse et de réduire la qualité de vie. Pour surmonter ces problèmes, la surveillance échographie régulière aurait l'avantage de survie. Bien que la surveillance échographie pour récidive locorégionale peut conduire à une détection plus précoce des récidives, ce qui a plusieurs inconvénients, y compris la possibilité d'un médecin à temps faussement positifs ou faussement négatifs résultats et excessive. Dans de nombreuses études, le taux de faux positifs du dépistage échographie de récidive locorégionale chez les patients asymptomatiques qui ont un traitement chirurgical du cancer du sein a été de 1,3 à 1,7%. (6)(8)

Principes généraux de la mastectomie

Les importantes contributions de chercheurs pour le traitement du cancer du sein dans le 20ème siècle a créé le résultat pour les résultats des techniques chirurgicales conservatrices d'être équivalents à ceux des approches radicales en ce qui concerne la survie sans maladie et de l'ensemble. Ainsi, la procédure doit être rempli et le site anatomique de recevoir l'irradiation pour les stades 0, I, II et la maladie dépendent de la localisation de la tumeur primitive dans le sein, la présence ou l'absence de métastases axillaires, le phénotype du cancer index, et le caractéristiques de croissance de la tumeur index (par exemple, l'extension à la musculature de la paroi thoracique, la peau, et de l'aisselle). Les lésions de la face latérale de la fuite du sein principalement par les canaux lymphatiques axillaires. Index des présentations tumeur à cet endroit peut être éradiquée de la paroi thoracique à l'aide de la mastectomie radicale modifiée avec biopsie du ganglion sentinelle (GS). Cette intervention chirurgicale comme une mastectomie totale avec conservation du petit pectoral / principaux muscles et comprend la dissection de niveau I et II des ganglions lymphatiques axillaires. Ces tumeurs latéralement placé avec histologiquement positive métastases ganglionnaires axillaires peuvent être associés à mammaire interne ou supracervicale métastases ganglionnaires dans pas moins de 25% à 30% des patients. La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisés pour "grave" présentations des tumeurs:, la fixation de nodules, de plus de 20% des ganglions disséqués histologiquement impliqués, plus de trois nœuds histologiquement, impliqués et la poitrine de fixation. Tumeur de la paroi la peau (9)

Idéalement situé lésions qui sont fixés à l'aponévrose du grand pectoral ou haute altitude (en haut situé) des lésions qui sont résolus à ce fascia peut être traitée par mastectomie radicale ou avec une combinaison de mastectomie radicale et irradiation de la paroi périphérique lymphatique et la poitrine lorsque palpable lymphatiques axillaires noeud métastases de moins de 2 cm sont évidents. Ces lésions généralement placé au centre des métastases lymphatiques par ce parallèle au cours du faisceau vasculo-nerveux en dedans du muscle pectoral. Ce faisceau médial neurovasculaire qui contient le nerf fémoro-pectoral et innerve le muscle grand pectoral est conservé dans la mastectomie radicale modifiée pour assurer la fonction du muscle grand pectoral après une mastectomie. Dans le procédé de mastectomie radicale, ce paquet vasculo-nerveux, lymphatiques associés, et le tissu cellulaire sont réséqués en bloc le modèle adéquat pour accomplir l'extirpation chirurgicale de la maladie régionale.

Pour les tumeurs situées en dedans, le drainage lymphatique est d'principales routes qui bien sûr vers les ganglions lymphatiques à proximité des vaisseaux mammaires internes homolatéraux. Ces lésions médial peut être associée à des métastases lymphatiques de la mammaire interne dans 10% à 30% des patients. La présence de métastases axillaires pathologiquement positive avec une lésion associée médiane s'intensifie cette incidence de métastases mammaires internes à plus de 50%. En l'absence de métastases axillaires cliniquement positifs, situé en dedans cancers peuvent être traités efficacement par segmentaire (partielle) mastectomie ou une mastectomie radicale modifiée et périphériques irradiation lymphatique.

Que le chirurgien choisit la conservation ou l'approche radicale dépend de la taille de la tumeur et les caractéristiques, l'état général médicale, le choix du patient, et le désir de reconstruction. Indépendamment de la procédure opératoire choisi, la clairance de pathologiquement «libre» des marges de la tumeur en trois dimensions est primordiale pour l'amélioration de la survie sans maladie locale et régionale. Les chirurgiens devraient planifier l'intervention chirurgicale avec le subjectif d'atteindre, au minimum, 1-2 marges peau cm avec des marges sous-cutané et du parenchyme de 2 à 3 cm dans toutes les directions de la tumeur indice, qui peut être accompli par un radical, radicale modifiée, étendu ou une mastectomie simple. Les patients atteints de métastases à distance, y compris les métastases ganglionnaires sus-claviculaires, sont mieux traités par une chimiothérapie systémique avec ou sans irradiation locale et régionale. (10)

Conception des incisions pour la mastectomie dans le traitement du cancer du sein

Centrale et sous-aréolaire lésions primaires: L'incision classique Stewart peau elliptique est utilisé pour la mastectomie. L'incision est généralement préféré Stewart par des chirurgiens plasticiens anticiper la reconstruction retardée avec rabats musculocutané, surtout quand une mastectomie controlatérale simple est prévu pour le traitement de maladies à risque élevé ou une procédure prophylactique. En outre, cette technique est souvent le premier choix des chirurgiens oncologique lorsque le rayonnement de la paroi thoracique est prévue avant la reconstruction.

Supérieure ou inférieure intérieure lésions quadrants: marges minimes de la peau de 1 à 2 cm de la tumeur primitive sont incorporés dans une incision modification Orr qui est légèrement oblique de la ligne transversale avec l'extension céphalique vers l'aisselle. Similaires à des incisions Orr et Stewart, bien qu'un peu plus oblique, ces incisions se prêtent pas à des résultats satisfaisants cosmétiquement reconstruction mammaire utilisant musculocutané ou sous-pectoral implants mammaires augmentation.

Haut intérieure lésions quadrants: Ces sont difficiles à gérer en raison de leur localisation anatomique. Les chirurgiens devraient reconnaître les problèmes inhérents rencontrés avec une élévation de lambeaux de peau qui permettent adéquate des marges chirurgicales et de fournir le plan esthétique pour fermeture de plaies et de reconstruction potentiels. Les chirurgiens devraient être en mesure de développer une marge de 1 à 2 cm pour les lésions qui sont dans ce quadrant, fournissant la lésion n'est pas céphalique (claviculaire). Ces lésions peuvent être accessibles par l'incision modification de Stewart. Les chirurgiens devraient plan de la partie céphalique de l'incision pour le volet supérieur tels qu'un accès adéquat à du grand pectoral et le contenu axillaire est assurée.

Basse extérieure lésions quadrants: Ceux-ci devraient avoir une conception incision similaires à celles du quadrant supérieur intérieure, avec des marges de 1 à 2 cm autour de la lésion primaire et avec l'extension maximale de la marge céphalique de donner accès à rabats pour la dissection du muscle grand pectoral et le contenu axillaire.

Haute altitude (claviculaire) lésions: Avec de grandes lésions (T2, T3, T4) qui sont de haute altitude claviculaire, ou fixé sur le muscle grand pectoral, incisions conçu pour fournir un minimum de 1 à 2 cm de marge, il faudra une greffe de peau du défaut ou la couverture avec rabats musculocutané. L'original de Halsted et incisions Meyer, avec des modifications subséquentes par Greenough, Rodman, et Gray sont surtout utilisés pour le traitement des lésions primaires de T2, T3, T4 et la taille.

Mastectomie avec préservation cutanée

excision de la peau Limited peut être définie comme l'excision du mamelon / l'aréole, la peau autour du site de la biopsie, et la peau dans 1 à 2 cm de la marge de la tumeur. Cette technique sacrifices habituellement de 5% à 10% de la peau du sein, qui est soit approximativement principalement ou fermé avec un rabat autogène musculo-cutané qui est utilisé pour remplacer le volume du sein. Dog-oreilles ne se produit pas avec cette technique, parce que le retrait de la peau limitées ne déclenche pas la peau avec fermeture contracture. excision de la peau Wide est couramment utilisée avec tous les mastectomie radicale et modifiés. Une mastectomie avec excision de la peau échelle est souvent compris d'une excision de plus de 30% à 50% de la peau du sein. Ceci est enlevé comme une ellipse, généralement mesurée à 10 cm (largeur) de 20 cm (longueur), et est fermé avant. L'excision elliptique facilite enlever le chien-oreilles qui sont techniquement créé par le retrait de la peau de large et de tension ultérieure du tissu excessive au niveau des points terminaux de la fermeture de la peau.

Normes de pratique ont successivement évolué comme suit:

  1. excision totale de la peau du sein, à
  2. excision large sans suture primitive, à
  3. excision large avec fermeture primaire, et enfin à
  4. Le «mastectomie avec préservation cutanée totale».

La mastectomie avec conservation de la peau-a été utilisé principalement pour les patients avec American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM, 0, I, II et au début de la maladie nécessitant une mastectomie, s'ils sont admissibles pour la reconstruction du sein autogène immédiate. (11) Il existe un consensus général, les indications pour les techniques de la peau d'épargne sont les suivants:

  1. Multicentricité de la maladie (canalaire in situ, une histologie envahissantes);
  2. cancer invasif associé à une composante intracanalaire extensive qui est de 25% de plus de volume de la tumeur;
  3. tumeurs T2 (2 à 5 cm), en particulier ceux avec des caractéristiques défavorables sur l'examen radiographique ou physiques qui défient la confiance dans l'examen de suivi;
  4. Une tumeur centrale qui nécessitent la dépose du mamelon / aréole complexes;
  5. cancers in situ d'origine lobulaire et canalaire;
  6. Multifocale, le cancer du sein minimale (T micro, T1a, T1b.);
  7. Tous les T1 et éventuellement T2a - tumeurs profondes dans le parenchyme mammaire, après un traitement néoadjuvant, avec cytoréduction importante du volume tumoral;
  8. Une histoire familiale positive (-parents au premier degré) ou génétiquement confirmé mutagenèse oncogènes (par exemple, BRCA1, BRCA2) avec des caractéristiques histologiques inquiétants tels que l'hyperplasie lobulaire ou canalaires atypiques;
  9. Les patients avec et sans familiales héréditaires (génétiques) des maladies lorsque les caractéristiques physiques ou radiologiques, ou les deux, défient la confiance dans l'examen de suivi, en particulier lorsque des biopsies multiples sont indiquées.

Facteurs influant sur immédiate / reconstruction retardée post-mastectomie

Les progrès rapides dans la compréhension de la biologie fondamentale du cancer du sein dans le 20e siècle et début du 21e, ainsi que les progrès dans les techniques chirurgicales suite à l'avènement et l'application des volets vascularisé musculocutané (TRAM et grand dorsal), ont fourni des options viables pour la reconstruction après une mastectomie . La reconstruction mammaire est effectuée pour corriger des anomalies anatomiques, et pour cette raison, il s'agit d'une procédure fonctionnelle. examen de routine de la reconstruction du sein au moment de la mastectomie peut maintenant être scientifiquement défendu pour les patients aux stades 0, I et IIa. Ce sous-ensemble de patients décrit plus de 70% des patients qui subissent une mastectomie à l'heure actuelle. Comme la sécurité de la reconstruction du sein a été démontrée dans des études approfondies, il n'ya plus de raison de refuser le cancer du sein les patientes de reconstruction de ce qu'il ya à refuser toute autre forme de cancer la reconstruction patients. Il n'y a pas de données suggérant que la reconstruction immédiate interfère avec le traitement chirurgical soit par la propagation du cancer, cachant une récidive locale, ou de compromettre la survie. (12) Il est maintenant reconnu que pratiquement tous les récidives locales sont porteuses d'une maladie systémique et que des récidives ne peut exister que dans les tissus mammaires. Le tissu mammaire ne reste suite à une mastectomie est soit dans la peau du sein ou dans le tissu mammaire qui n'a pas été supprimée avec la mastectomie. Après une reconstruction, ce qui aurait été une répétition de la paroi thoracique devient une récidive de la peau, seulement parce que la peau est physiquement séparé de la paroi thoracique par la reconstruction. Les récidives sont jamais vu dans la substance d'un lambeau autogène, parce que le muscle et la graisse du lambeau inhospitalières à la transplantation du cancer du sein. (12)

Bien que les effets nocifs potentiels sur la récidive locale ou de la survie se sont pas matérialisées, il devrait être préoccupé par l'effet de la reconstruction du sein sur le traitement adjuvant. Il est important de commencer la chimiothérapie biologiquement dans les 28 à 40 jours de traitement extirpative, de sorte que la reconstruction doit être avant tout guéri pendant le premier mois. La chimiothérapie peut être commencé pendant qu'il est encore une plaie de surface qui n'a pas encore épithélialisées, mais il ne peut pas être démarré dans la face du tissu nécrotique, lymphocèle, ou une infection. Quand on sait à l'avance que le patient fera l'objet d'une chimiothérapie, le choix des reconstructions devrait inclure les volets ne sont que bien vascularisé et connu pour guérir avant que le premier choix. Les implants peuvent être utilisés, mais si les implants ont des problèmes avec sérome ou d'infections, il peut être nécessaire de retirer l'implant pour corriger le problème de guérison et de permettre à la chimiothérapie au progrès. Lorsque le rayonnement est prévu, extenseur de tissu et de la reconstruction implant ne doit pas être utilisé, car la fermeté insatisfaisante est inévitable lorsque les implants sont rayonnées. Seuls les volets autogène offrir des solutions satisfaisantes à ces patients, et il est préférable d'achever la reconstruction au moment de la mastectomie. Le rayonnement est généralement effectuée parce que la marge de résection de tumeur à la paroi thoracique est suspectée ou parce que la tumeur est volumineuse et agressive. Dans les deux cas, la raison de récidive de la tumeur ou la survie des patients pauvres est le stade de la maladie, non sur la reconstruction. La reconstruction immédiate doit être réalisée à tous les stades dans IIb et III est plus d'une décision sociale d'une décision médicale. La survie de ces patients ne sera pas aussi bonne que celle dans la plupart des patients, mais il ne sera pas affectée par une reconstruction autogène.

Controlatéral mastectomie prophylactique (CPM)

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent et la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer chez l'Amérique du Nord et de femmes d'Europe occidentale. Les progrès récents dans la compréhension des bases génétiques du cancer du sein, ainsi que les taux d'incidence en hausse, ont entraîné un intérêt accru pour une mastectomie prophylactique controlatérale (CPM) en tant que méthode de prévention du cancer du sein, en particulier dans ceux qui ont la susceptibilité familiale. L'objectif principal de cette étude était de déterminer si CPM réduit la mortalité toutes causes confondues chez les femmes qui n'ont jamais eu le cancer du sein et chez les femmes qui ont des antécédents de cancer du sein dans un sein. (13) L'objectif secondaire était d'examiner l'effet de mastectomie prophylactique sur d'autres paramètres, y compris l'incidence du cancer du sein, la mortalité par cancer du sein, la survie sans maladie, la morbidité physique, et les résultats psychosociaux. Vingt-trois études, dont plus de 4.000 patients, a rencontré les critères d'inclusion. (13) Non ou non-randomisés essais randomisés ont été trouvés. La plupart des études étaient soit des séries de cas ou des études de cohorte. Toutes les études comportaient des limites méthodologiques, la source la plus commune des biais potentiels étant des différences systématiques entre les groupes d'intervention et de comparaison qui pourrait être associé à un résultat particulier. Treize études ont évalué l'efficacité de la mastectomie prophylactique bilatérale (BPM). Aucune étude a évalué la mortalité toutes causes après BPM. Toutes les études de rapports sur l'incidence du cancer du sein et de mortalité des maladies particulières ont signalé des réductions après BPM. Neuf études ont évalué les mesures psychosociales, la plupart ont déclaré des niveaux élevés de satisfaction avec la décision d'avoir une mastectomie prophylactique (PM), mais plus de satisfaction variable avec des résultats esthétiques. Une seule étude a évalué la satisfaction avec le soutien psychologique apporté par le personnel soignant lors du conseil des risques et a montré que plus les femmes étaient insatisfaits de l'appui qu'ils ont reçu dans le cadre des soins de santé. Inquiétude sur le cancer du sein était significativement réduite après BPM par rapport à la fois à des niveaux de base et vous inquiétez pas pour les groupes qui ont opté pour la surveillance, plutôt que BPM. Trois études ont signalé l'image du corps et de sentiments des résultats de la féminité, et tous ont indiqué qu'une importante minorité (environ 20%) ont déclaré BPM eu des effets négatifs sur ces domaines. Six études ont évalué CPM. Études systématiquement signalé des réductions de l'incidence du cancer du sein controlatéral, mais ont été contradictoires sur l'amélioration de la survie sans maladie spécifique. Une seule étude a tenté de contrôler les différences entre les multiples groupes d'intervention, et cette étude n'a montré aucun avantage de survie globale pour le CPM à 15 ans. Deux séries de cas étaient exclusivement centrés sur les événements indésirables de la mastectomie prophylactique avec reconstruction, et les deux ont signalé des taux de ré-opération imprévus de 30% à 49%. (14)

Bien que publié des études d'observation ont démontré que BPM est efficace pour réduire à la fois l'incidence et de mortalité par cancer du sein, plus rigoureuse des études prospectives (essais randomisés idéalement) sont nécessaires. Les études doivent être d'une durée suffisante et de mieux les tentatives de contrôle des biais de sélection pour arriver à de meilleures estimations de la réduction des risques. L'état de la science est loin d'être exact dans la prédiction qui permet de lire ou qui mourront du cancer du sein. Selon une estimation, la plupart des femmes considérées comme à haut risque par les antécédents familiaux (mais pas nécessairement 1 ou BRCA 2 porteurs de la mutation BRCA) qui ont subi ces procédures ne serait pas mort du cancer du sein, même sans la chirurgie prophylactique. (15) Par conséquent, les femmes ont besoin de comprendre que cette procédure doit être envisagée que chez les personnes à risque très élevé de la maladie. Pour les femmes qui avait déjà été diagnostiqué avec une tumeur primaire, les données ont été particulièrement défaut pour les indications pour le CPM. Il est apparu que la mastectomie controlatérale peut réduire l'incidence du cancer du sein controlatéral, il n'y avait pas de preuves suffisantes quant à savoir si, et pour qui, CPM effectivement amélioré la survie. morbidité physique n'est pas rare PM suivants, et de nombreuses femmes ont subi imprévus ré-opérations (généralement en raison de problèmes avec la reconstruction), mais ces données doivent être actualisées pour refléter les changements dans les procédures chirurgicales et de reconstruction. En ce qui concerne les résultats psychosociaux, les femmes sont généralement déclarés satisfaits de leur décision d'avoir des PM, mais se sont déclarés satisfaits de façon moins constante pour des résultats cosmétiques, avec satisfaction diminue souvent en raison de complications chirurgicales. Par conséquent, la morbidité physique et post-opératoire des complications chirurgicales sont des domaines qui devraient être considérés au moment de décider sur les PM. En ce qui concerne bien-être émotionnel, la plupart des femmes ont bien récupéré après l'opération, les rapports inquiétez cancer réduite et montrant réduit la morbidité psychologique de leurs mesures de référence; exceptions ont également été noté. Parmi les résultats psychosociaux mesurée, l'image du corps et des sentiments de féminité ont été les plus durement touchés.

Tendances de la mastectomie prophylactique controlatéral (CPM)

Rapport sur ​​les taux d'études de la présentation du cancer controlatéral à être comprise entre 0,5 à 0,75% par an; ces taux sont restés constants pendant 15 à 20 ans. (16) Dans les populations non sélectionnées comme ceux inscrits sur la chirurgie du sein adjuvant nationale et l'intestin du projet B-06 procès, le taux de cancer controlatéral était de 8,5, 8,8, et 9,4% en mastectomie totale, tumorectomie seule, et en plus les bras d'irradiation tumorectomie, respectivement, à 20 ans de suivi. (17) les traitements adjuvants tels que la chimiothérapie et l'hormonothérapie ont été montre pour diminuer le risque de développer un cancer du sein controlatéral. La fréquence de la CPM du cancer du sein unilatéral a été augmenté au cours des 10 dernières années et a été documentée dans plusieurs rapports récents. (18) Ces tendances sont observées en dépit de toute preuve suggérant une augmentation de l'incidence des cancers controlatéraux, preuve suggérant l'absence de bénéfice sur la survie associée à la RPC, et des preuves suggérant que certaines thérapies adjuvantes diminuer l'incidence des cancers du sein primaire ultérieure. Les raisons de ces tendances sont susceptibles augmenté multifactorielles et complexes. Bien que l'augmentation de la proportion de femmes traitées chirurgicalement en cours CPM est universellement observée dans un large éventail de patients, biologiques, et les facteurs de fournisseur, l'augmentation est plus nettement associée à des facteurs liés au patient plutôt que de la tumeur ou des caractéristiques biologiques. (19) Plusieurs études ont rapporté une augmentation du taux de CPM chez les patients avec cancer du sein unilatéral. Cette étude (20) rapports sur les tendances de la RPC de l'American College of Surgeon's National Cancer Base de données (CNPD), une base de données recueillies de façon prospective contenant plus de trois millions de patients atteints de cancer du sein, diagnostiqué sur une période de 10 ans. données démographiques des patients, les facteurs de l'hôpital, et caractéristiques de la tumeur ont été examinés afin de déterminer quels sont les facteurs les plus susceptibles d'être associées à l'utilisation de la RPC. Les rapports d'étude sur les cas sur une période de 10 ans et à notre connaissance représentent la plus grande cohorte de patients à ce jour dans une étude sur l'utilisation des CPM parmi les patients traités chirurgicalement le cancer du sein. Dans l'étude, il est montré que la proportion de patients traités chirurgicalement en cours CPM a augmenté de façon statistiquement significative entre 1998 et 2007, de 0,4 à 4,7%. (20)

Pourquoi les patients choisissent CPM relève probablement d'une multitude de facteurs: la surveillance des seins, en plastique reconstructive préoccupations, les antécédents familiaux suspects, l'anxiété du patient au sujet de récidive tumorale, les tentatives infructueuses de la conservation du sein, et l'utilisation de l'imagerie par résonance préopératoire magnétique (IRM) sont souvent cités raisons pour lesquelles les patients choisissent la mastectomie prophylactique. L'angoisse de la récidive locale en dépit de 10 ans les taux de récidive locale de 3,5 à 6,5% pour les patients sans envahissement ganglionnaire et 4-10% pour les patients avec envahissement ganglionnaire et persistante des marges de tissu positif à la tumorectomie peut inciter les patients à poursuivre la chirurgie plus agressive et choisissez CPM . (21) En effet, l'excision taux de retour pour une tumorectomie peut varier de 16 à 49%. (22) ne fait aucun doute génétique joue un rôle dans la décision de la RPC. Des études ont démontré que les femmes qui développent un cancer du sein quand ils sont âgés de moins de 40 sont à un risque significativement accru sensiblement pour un cancer du sein primaire seconde, ce qui suggère une prédisposition génétique sous-jacente de leur tumeur index. (23) Dans la base de données Myriad, la prévalence de la un BRCA 1 ou BRCA 2 mutation fait plus que doubler si l'âge du patient est <50 ans, comparativement à un patient dont l'âge est> 50, quel que soit d'origine juive ashkénaze. Le jeune âge lors de la présentation peut être une indication appropriée pour la RPC, étant donné la prévalence des mutations du gène BRCA chez les jeunes patients atteints de cancer du sein. Les registres du cancer ne contiennent pas d'antécédents familiaux de statut BRCA, il est donc impossible de déterminer quelle proportion des jeunes patients sont à risque héréditaire élevé. Enfin, les patients dont le test est négatif pour un gène BRCA 1 ou BRCA 2 mutation avec des antécédents familiaux suspects peuvent toujours opter pour un CPM parce que les tests BRCA peut manquer jusqu'à 10% des mutations, et il ya toujours un souci mutations du gène inconnues à ce sujet peuvent contribuer à risque accru de cancers du sein nouvel avenir primaire. (24) D'autres études sont nécessaires pour déterminer pourquoi les patients semblent choisir CPM et si un avantage de survie peut être associé à ce choix de prise en charge chirurgicale.

Oncoplastique chirurgie mammaire conservation

résection oncoplastique est un procédé thérapeutique n'est pas une biopsie mammaire. Elle est réalisée sur des patients avec un diagnostic confirmé de cancer du sein. Cette approche a été fortement soutenue par les 2005 et 2009 conférences de consensus sur l'image-détecté le cancer du sein. (25) Cette offre habituellement des tissus suffisant pour le diagnostic et devrait être possible dans plus de 95% des cas diagnostiqués actuellement. Lorsque l'excision du cancer du sein, le chirurgien est confronté à deux buts opposés: les marges claires par rapport à un résultat acceptable cosmétiques. Oncoplastique chirurgie conservatrice du sein combine les principes oncologiques et des plastiques techniques chirurgicales, mais il est beaucoup plus qu'une combinaison de deux disciplines, c'est une philosophie qui exige une vision, la passion, la connaissance de l'anatomie, l'appréciation et la compréhension de l'esthétique, la symétrie, et la fonction du sein . Les objectifs de la chirurgie du sein conservation oncoplastique comprennent: l'élimination complète de la lésion; marges clair, le plus grand le meilleur; bon résultat esthétique excellent fonctionnement d'un temps d'effectuer la procédure définitive. Il ya plusieurs étapes importantes à un oncoplastique bon fonctionnement: (26)

  1. La planification préopératoire doit inclure
    • Mammographie (de préférence numérique);
    • L'échographie mammaire (au minimum le quadrant en cause, mais de préférence les deux seins);
    • échographie axillaire et biopsie à l'aiguille des ganglions suspects;
    • Sein l'imagerie par résonance magnétique (IRM);
    • Une évaluation de la taille de la tumeur par rapport à la taille de la poitrine;
    • antécédents familiaux détaillés et le conseil génétique, le cas échéant;
    • L'intégration des souhaits du patient dans le plan opérationnel.
  2. lésion d'accise dans la pièce
  3. Remodeler le sein homolatéral
  4. Symétrie pour le sein controlatéral (ce qui peut être reportée à une seconde opération, dans certains cas).

Tous les tests préopératoires doivent être évaluées et intégrées avec des informations sur le sous-type histologique, taille, et l'étendue de la lésion. Il existe de nombreuses incisions oncoplastique. Ils incluent, mais ne sont pas limités à:

  • pôle supérieur: Croissant-Rouge, chauve-souris; hémi-chauve-souris;
  • Pôle inférieur: triangle, trapèze, sous-mammaire (cicatrice cachée) (ne pas enlever la peau);
  • Tout segment du sein: radiale-ellipse (plus polyvalent), circumareola avec lambeau d'avancement (ne pas enlever la peau), beignets ou mastopexie bloc rond, la réduction de patron de Wise. Quand la symétrie est souhaitée, le sein controlatéral a généralement besoin d'être ajustée. Cela peut être fait au cours de la même procédure que le cancer initial ou en tant que procédure retardé.

Aréolo-mamelonnaire Mastectomie complexe d'épargne

Préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (CNA) en effectuant une mastectomie n'est pas un nouveau concept pour le traitement des maladies du sein. Historiquement, la mastectomie sous-cutanée a été réalisée dans le cadre de la prophylaxie chez les patients à haut risque ou à réduire les douleurs aux seins, mais souvent à gauche de tissu mammaire dans les volets de la peau et à la base de la CNA. Pour cette raison, la mastectomie sous-cutanée n'était pas nécessairement favorable pour la prophylaxie ou le traitement du cancer du sein. La mastectomie CNA d'épargne diffère de la mastectomie sous-cutanée pour la prophylaxie ou l'éradication de la tumeur en essayant de réduire considérablement le risque de développer un cancer du sein ou d'une récidive. Par conséquent, l'objectif de la mastectomie CNA d'épargne est de supprimer la plupart des parenchyme mammaire (y compris les tumeurs, bien sûr) ainsi que le tissu canalaire de la base du mamelon ou dans le mamelon. Il ya des préoccupations au sujet oncologiques mastectomie CNA d'épargne si elle est effectuée pour la prophylaxie chez les femmes à haut risque ou pour le traitement du cancer du sein. Ceux qui sont contre cette procédure font valoir que les patients pourraient avoir un risque plus élevé de survenue de cancer du sein ou de récidive. Il est possible de quitter une tumeur du sein ou du CNA occulte trop résiduelle ou de tissu canalaire derrière pour préserver le volet de la peau et du CNA en raison du plus épais des volets, la meilleure de la vascularisation de la peau et le mamelon, entraînant une nécrose rabat moins nombreuses et mieux cosmétiques résultat. En effet, il ya des études indiquant que les tissus mammaires moins éloigné entraîne une hausse des taux de survenue du cancer du sein et des taux plus élevés de laisser derrière tumeur résiduelle. (27) Par conséquent, lorsque le printemps-mastectomie du CNA est effectuée, les cliniciens doivent évaluer de manière critique de leur capacité d'accomplir une mastectomie adéquate et l'élimination des éléments canalaire, tout en minimisant les complications de la peau et une nécrose du CNA.

Il n'existe aucune étude à long terme du taux de récidive pour la mastectomie CNA d'épargne. Toutefois, à court terme de suivi et d'autres études indiquent en préservant la CNA avec une mastectomie est associée à des résultats esthétiques et une meilleure qualité de vie améliorée. (28) Il ya donc un regain d'intérêt dans l'exercice de-mastectomie avec conservation du CNA pour les patients à risque élevé et pour la bonne ont sélectionné des patients du cancer du sein. Les patients atteints de NAC grande ou pendantes / ptôse des seins sont souvent de mauvais candidats en raison de l'incapacité à obtenir une symétrie de la CNA ou nécessiter un lifting des seins, qui peut provoquer une nécrose du CNA à la suite de l'emplacement de l'incision cutanée. En même temps, de réduire l'incidence du cancer du sein ou de récidive, les patients doivent être sélectionnés qui sont à faible risque. Par conséquent, les patients au stade précoce du cancer du sein-tétine dont la participation ou la peau, tels que les patients atteints de la maladie de Paget ou localement avancé cancers du sein, y compris les cancers inflammatoires sont de bons candidats moins susceptibles d'avoir la participation mamelon. (29) Les études montrent de bons résultats lorsque les cliniciens adhèrent à la sélection des patients et l'évaluation rigoureuse de marge.

Options incision et la technique du CNA: mastectomies CNA d'épargne sont souvent réalisées par des incisions différentes, en gardant à l'esprit la nécessité d'avoir une bonne visualisation et l'accès à des domaines clés de la dissection, comme l'aisselle pour la biopsie du ganglion sentinelle, ainsi que les espaces intercostaux près du sternum pour une biopsie des ganglions sentinelles intramusculaire ou anastomose transverse rectus abdominis pour la reconstruction musculo-cutané. Le principal avantage d'une incision sous-mammaire avec rétention de toute la peau du sein et du CNA est la possibilité de cacher l'incision, ce qui conduit à un meilleur résultat esthétique par rapport à d'autres endroits incision. Un autre avantage est l'accès facile à la poitrine pour ceux subissant transverse rectus abdominis reconstruction lambeau musculo-cutané. Cependant, la visualisation lors de la dissection lambeau peut être difficile et les risques beaucoup plus du volet de la nécrose à la suite de l'approvisionnement en sang limitée. Une autre option comprend une incision de type radial ou horizontal dans le quadrant supérieur externe avec la préservation de la CNA. Les principaux avantages sont l'accès à l'aisselle de biopsie du ganglion sentinelle et l'approvisionnement en sang potentiellement mieux à la trappe, mais ces endroits incision peut causer des mamelons se rétracter vers l'extérieur, ce qui peut conduire à la symétrie pauvres. Enfin, d'autres options pour inclure les incisions cicatrice de biopsie, ce qui réduirait au minimum les cicatrices d'autres, mais sont susceptibles d'entraver la dissection, selon l'endroit, ou incisions aréolaire, qui devrait être placé à au moins 1 cm de l'aréole pour ne pas compromettre l'approvisionnement en sang à l'aréole . Pour réduire au minimum les éléments résiduels canalaire au CNA et à réduire le risque de laisser tumorales occultes au CNA, la dissection et l'élimination des tissus doit être effectuée au minimum à la base du CNA à l'aide de la technique chaussette inversé. Les marges doivent être évalués en peropératoire et postopératoire à la 3, 6, 9 et 12 heures positions et directement sous le CNA (à la base du mamelon). Les données suggèrent l'évaluation de la base de la CNA confère une sensibilité de 80% de la détection du cancer de la CNA, avec un% de valeur prédictive négative 96. (30) Afin de réduire davantage le risque de récurrence, l'évaluation de la distance de la tumeur au CNA devrait également être réalisée parce que les données indiquent la distance de la tumeur au CNA peuvent être associés à la participation tumorales occultes de la CNA. (31)

Sommaire

Au début du 20e siècle, le chirurgien était seul à assumer la responsabilité pour le traitement du cancer du sein, quand le seul traitement est la mastectomie radicale. Aujourd'hui, il ya le soutien de plusieurs disciplines, et le chirurgien oncologue devrait être le leader de cet effort coordonné. Aider le patient choisir parmi ces options de traitement sophistiqués nécessite les efforts et la coopération mutuelle des deux chirurgien oncologue et le chirurgien de reconstruction. pratique de l'oncologie contemporain guidé par des essais de phase II / III ont dirigé notre compréhension du traitement du cancer du sein afin de permettre de nouvelles combinaisons de chimiothérapie, de reconstruction et de rayonnement qui ne se réalisèrent pas une génération plus tôt. Controlatéral mastectomie prophylactique (CPM) n'offre pas un avantage de survie définitive. Pour la plupart des patients, la survie est tributaire de leur cancer primitif non à la présentation d'une deuxième nouvelle primaires du sein controlatéral. Il ya un nombre croissant de rapports dans la littérature démontrant qu'une augmentation de la CPM est fortement associée avec l'âge et autres facteurs liés au patient. D'autres études sont nécessaires pour expliquer la hausse des taux de CPM et de la façon dont les patients à prendre des décisions traitement chirurgical. Actuellement, National Comprehensive Cancer Network directives décourager CPM chez les femmes autres que celles à haut risque en raison de son rapport bénéfice-risque de petite taille. Résultats des études impliquant CPM sont nécessaires pour démontrer aux patients et aux cliniciens de savoir si la RPC influences indemne de la maladie et la survie globale après le diagnostic des cancers du sein non-invasives et invasives. chirurgie oncoplastique combine de solides principes oncologiques chirurgicale avec du plastique techniques chirurgicales. La planification préopératoire pour la chirurgie du sein-conservation oncoplastique nécessite un débat entre, au minimum, le chirurgien oncoplastique et le radiologue. Souvent, un chirurgien plastique, oncologue médical, radio-oncologue, et d'autres peuvent être inclus. Le but du chirurgien du cancer du sein est d'optimiser le plan esthétique du patient et la qualité de vie tout en minimisant le risque de cancer du sein. Pour atteindre cet objectif, la mastectomie CNA d'épargne doit être réalisée chez des patients soigneusement sélectionnés. mastectomie CNA d'épargne peut être effectuée de manière efficace tout en maintenant la viabilité du CNA. Le risque de laisser le tissu mammaire résiduel ou tumorales occultes avec le CNA est probablement faible si l'évaluation de marge est effectué à la base ou noyau central de la CNA. Long-term follow-up est à venir sur ces procédures.

manuscrit: Accusé de réception spécial grâce à Dr. Steven M. Schönholz, directeur médical, Centre du cancer du sein au Mercy Medical Center, Springfield, MA (États-Unis pour) les avis d'experts et d'assistance dans la préparation de.

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Publié: 22 March 2011

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