Évolution de Gestion Chirurgicale de Cancer de Sein
L'information-série clinique sur le cancer de sein pour les fournisseurs et la communauté de soins de santé, est préparée par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC). La documentation antique des aspects historiques de cancer de sein et le développement des pensées concernant sa biologie, pathophysiologie et les concepts au traitement raisonnable indique que cette maladie a toujours été l'entité relativement commune et virulente que nous connaissons aujourd'hui. Pendant que la philosophie de la Renaissance de l'éclaircissement et de l'étude écartés dans l'ensemble de l'Europe aux 15èmes et 16èmes siècles, plusieurs des principes qui ont par la suite mené à l'ère moderne du traitement de cancer de sein étaient développées ou redécouvertes. Une des premières tentatives chirurgicales de laisser curatif par l'union directe des bords incisés de peau suivant la mastectomie a été enregistrée en Van der Mullen en 1698. Benjamin Bell (1749-1806), chirurgien à l'infirmerie royale d'Edimbourg, a non seulement préconisé une opération radicale pour toutes les tumeurs de sein mais a également souligné l'importance du diagnostic tôt. Ces principes de traitement du carcinome de sein sont demeurés la norme en Ecosse pour le siècle à venir. Le but de ce document est de donner aux professionnels de soins de santé de divers traitements chirurgicaux disponibles pour contrôler le cancer de sein. De diverses modalités modernes de traitement sont également discutées. Le chirurgien est devenu une partie intégrale d'une équipe multidisciplinaire qui contrôle des patients présentant le carcinome de sein. Cette équipe inclut le radiologiste diagnostique, l'oncologiste de rayonnement, l'oncologiste médical, et le pathologiste. Notre but résolu doit toujours être de favoriser le meilleur intérêt de chaque patient individuel, et pas ceux de la chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Deux avances principales qui ont préparé le terrain pour une opération efficace pour le carcinome de sein étaient la découverte et le développement de l'anesthésie générale et la diffusion de la théorie de germe de la maladie et des principes d'antisepsis. L'évolution d'une opération normalisée, efficace, et largement admise pour le traitement du carcinome de sein a culminé avec les efforts de William Stewart Halsted (1852-1922). La contribution principale que Halsted fait dans ce secteur était sa recommandation du déplacement courant du muscle de grand pectoral (en plus du sein entier) et du dégagement méticuleux du tissu axillaire. Il est finalement devenu notoire comme mastectomie radicale. La modalité la plus efficace pour détecter le carcinome de sein sous ses formes plus tôt, quand le traitement promet d'être le plus réussi, a eu ses commencements dès 1913. L'utilisation croissante de la mammographie aux Etats-Unis pendant les années 80 a eu comme conséquence les changements substantiels des techniques employées par des chirurgiens pour diagnostiquer le carcinome de sein. Des biopsies chirurgicales ouvertes de norme ont pu plus n'être exécutées sur les lésions progressivement plus petites et non-palpables détectées par mammographie. La biopsie de localisation d'aiguille avec la radiographie de spécimen a évolué comme la méthode la plus commune exactement pour localiser et prélever les lésions mammographically détectées non-palpables de sein. La paille de base dans la théorie d'origine locale de la maladie a été rapidement manifestée par le fait que seule la chirurgie n'a pas chronique rapporté des taux élevés de traitement, indépendamment de la façon dont étendu le procédé ou tôt le diagnostic. Bien que la survie à 3 ans ait semblé montrer un excédent d'amélioration qui avec de premières procédures, diminuer solidement indiqué un plus long par suivi évalue. Les efforts de beaucoup de chirurgiens de prolonger la portée de la mastectomie radicale ont indiqué leur identification de son insuffisance comme traitement unique pour le carcinome de sein (1). Les imperfections évidentes du traitement chirurgical du carcinome de sein en ont mené à considérer employer des procédures moins étendues en même temps que d'autres modalités d'épargner la perte inutile de tissu de patients. La thérapie radiologique était l'une des premières modalités adjunctive appliquées au carcinome de sein à cette fin. L'un fil commun trouvé dans pratiquement toutes les études récentes sur le traitement chirurgical du carcinome de sein sont que le type et l'ampleur de traitement local et régional n'affectent pas sensiblement la survie. Les patients avec le cancer de sein ont un certain potentiel pour la diffusion systémique des phases les plus tôt du développement de la maladie. La plus grande promesse pour un traitement efficace doit donc se situer dans le traitement systémique. La chimiothérapie cytotoxique est devenue populaire vers la fin des années 50 et a depuis deviennent un soutien principal de la thérapie systémique auxiliaire suivant le traitement chirurgical, et comme telle a démontré une meilleure survie que seule la chirurgie. Les avances dans la biologie moléculaire ont mené à la découverte des oncogenes, qui donnent l'occasion peut-être de manoeuvrer le processus de la malignité pour l'empêcher tout à fait. Immunotherpy adoptif est une autre forme de traitement systémique impliquant l'application du lymphokine-interleukin-2 aux lymphocytes actifs de "tueur" de l'activité antitumorale. Le rôle du chirurgien a évolué à diagnostiquer et à assurer le déplacement tout cliniquement de la maladie évidente afin de maximiser l'efficacité du rayonnement et de la thérapie systémique. La prévision la plus saine du futur progrès doit venir d'une vue réaliste du passé. Les contributions significatives des chercheurs pour la gestion de cancer de sein au 20ème siècle ont établi les résultats de résultats pour que les techniques chirurgicales conservatrices soient équivalentes à ceux des approches radicales en ce qui concerne la survie maladie-libre et globale. Ainsi le procédé à accomplir et l'emplacement anatomique pour recevoir l'irradiation pour les étapes 0, I, et II la maladie dépendent de l'endroit du néoplasme primaire dans le sein, la présence ou l'absence des métastases axillaires, phénotype du cancer d'index, et les caractéristiques de croissance de la tumeur d'index (par exemple, prolongation à la musculature du mur, de la peau, et de l'axilla de poitrine). Les lésions dans l'aspect latéral du sein s'écoulent principalement par les canaux lymphatiques axillaires. Des présentations de tumeur d'index dans cet endroit peuvent être supprimées du mur de poitrine en employant la mastectomie radicale modifiée avec la biopsie de noeud de lymphe de sentinelle (SLNB). Ce procédé chirurgical comme mastectomie totale avec la conservation des muscles principaux mineurs de muscle pectoral et inclut la dissection du niveau I et II des noeuds de lymphe axillaires. Ces néoplasmes latéralement placés avec les métastases axillaires histologiquement positives de noeud de lymphe peuvent être associés aux métastases mammaires ou supracervical internes de noeud de lymphe dans l'autant d'en tant que 25% à 30% de patients. La thérapie radiologique et la chimiothérapie sont employées pour des présentations "graves" des tumeurs : pelez la fixation, nodularity, 20% plus grand que de noeuds a disséqué histologiquement impliqué, plus de trois noeuds histologiquement impliqués, et fixation de tumeur de mur de poitrine (2). Lésions centralement localisées qui sont fixées à la fasce de grand pectoral ou des lésions (supérieurement localisées) élevé-menteuses qui sont fixées à cette fasce peuvent être traitées avec la mastectomie radicale ou avec une combinaison de mastectomie radicale et de lymphatique périphérique et irradiation de mur de poitrine quand les métastases axillaires palpables de noeud de lymphe plus petit que 2 centimètres sont évidentes. Ces lésions centralement placées métastasent généralement par le lymphatics ce parallèle le cours du paquet neurovascular médial au muscle de mineur de muscle pectoral. Ce paquet neurovascular médial qui contient le nerf et les innervates pectoraux latéraux le muscle de grand pectoral est préservé dans la mastectomie radicale modifiée pour assurer la fonction du muscle de grand pectoral après mastectomie. Du procédé radical de mastectomie, ces paquet, lymphatics associé neurovascular, et tissu areolar sont bloc respecté d'en avec le spécimen pour accomplir à extirpation chirurgical proportionné de la maladie régionale. Pour des néoplasmes médial localisés, le drainage lymphatique principal est par les itinéraires qui courent aux noeuds de lymphe près des navires mammaires internes ipsilateral. Ces lésions médiales peuvent être associées à la métastase au lymphatics mammaire interne dans 10% à 30% de patients. La présence de la métastase axillaire pathologiquement positive avec une lésion médiale associée escalade cette incidence de métastase mammaire interne à 50% plus grand que. En l'absence des métastases axillaires cliniquement positives, des cancers médial localisés peuvent être en juste proportion traités avec la mastectomie (partielle) segmentaire ou avec la mastectomie radicale modifiée et l'irradiation lymphatique périphérique. Si le chirurgien choisit la conservation ou l'approche radicale dépend de la taille et les caractéristiques de tumeur, le statut médical général, le choix patient, et le désir pour la reconstruction. Indépendamment du procédé d'employé choisi, le dégagement des marges pathologiquement "libres" au sujet du néoplasme dans trois dimensions est primordial au perfectionnement de la survie maladie-libre locale et régionale. Les chirurgiens, devraient projeter le procédé effectif avec le subjectif de réaliser, au minimum, des marges de peau de 1-2 centimètres avec les marges sous-cutanées et parenchymal de 2 à 3 centimètres dans toutes les directions de la tumeur d'index, qui peut être accomplie avec un radical, le radical modifié, ou la mastectomie simple prolongée. Des patients avec les métastases éloignées, y compris les métastases supraclavicular de noeud de lymphe, mieux sont traités avec la chimiothérapie systémique avec ou sans l'irradiation locale et régionale (3). Lésions primaires centrales et subareolar - l'incision elliptique classique de peau de Stewart est employée pour la mastectomie. L'incision de Stewart est généralement préférée par les chirurgiens de plastique prévoyant la reconstruction retardée avec les ailerons myocutaneous, particulièrement quand une mastectomie simple contralatérale est projetée pour le traitement de la maladie à haut risque ou comme procédé prophylactique. En outre, cette technique est souvent le choix des chirurgiens encologiques quand le rayonnement au mur de poitrine est projeté avant reconstruction. Lésions intérieures supérieures ou inférieures de quarts de cercle - des marges minimales de peau de 1 à 2 centimètres du néoplasme primaire sont incorporées dans une incision modifiée d'Orr qui est légèrement oblique de la ligne transversale avec la prolongation de cephalad vers l'axilla. Semblable aux incisions d'Orr et de Stewart, bien que légèrement plus obliques, ces incisions se prêtent aux résultats de manière ésthétique satisfaisants de reconstruction de sein à l'aide des implants de sein myocutaneous ou subpectoral d'augmentation. Les lésions intérieures supérieures de quarts de cercle - il est difficile contrôler en raison de leur endroit anatomique. Les chirurgiens devraient identifier les problèmes inhérents produits avec l'altitude des ailerons de peau qui permettent à marges chirurgicales proportionnées et fournissent le cosmesis pour la fermeture de blessure et la reconstruction de potentiel. Les chirurgiens devraient pouvoir développer une marge de 1 à 2 centimètres pour les lésions qui sont dans ce quart de cercle, fournissant la lésion n'est pas cephalad (infraclavicular). Ces lésions peuvent être consultées par l'incision modifiée de Stewart. Les chirurgiens devraient projeter la partie céphalique de l'incision pour l'aileron supérieur tels qu'à accès proportionné au grand pectoral et au contenu axillaire est assuré. Abaissez les lésions externes de quarts de cercle - ceux-ci devraient avoir une conception d'incision semblable à ceux du quart de cercle intérieur supérieur, avec des marges de 1 à 2 centimètres autour de la lésion primaire et avec la prolongation maximum de la marge de cephalad pour permettre d'accéder aux ailerons pour la dissection du grand pectoral et du contenu axillaire. lésions (infraclavicular) Élevé-menteuses - avec de grandes lésions (T2, T3, T4) qui sont élevé-mensonge infraclavicular, ou fixé au grand pectoral, les incisions conçues pour fournir une marge minimale de 1 à 2 centimètres rendront nécessaire la greffe de peau du défaut ou l'assurance avec les ailerons myocutaneous. Les incisions originales de Halsted et de Meyer, avec des modifications suivantes par Greenough, porte-mire, et gris sont la plupart du temps employées pour le traitement des lésions primaires du T2, de la taille T3, et T4. L'excision limitée de peau peut être définie comme excision du complexe de mamelon/areola, de la peau autour de l'emplacement de biopsie, et de la peau à moins de 1 à 2 centimètres de la marge de tumeur. Cette technique sacrifie habituellement 5% à 10% de la peau de sein, qui est rapprochée principalement ou fermée avec un aileron myocutaneous autogène qui est employé pour remplacer le volume de sein. les Chien-oreilles ne se produisent pas avec cette technique, parce que l'enlèvement limité de peau ne lance pas la contracture de peau avec la fermeture. L'excision large de peau est par habitude employée avec chaque radical et mastectomie modifiée. Une mastectomie avec l'excision large de peau est souvent incluse d'une excision au-dessus de 30% à 50% de la peau de sein. Ceci est enlevé comme ellipse, habituellement mesurée 10 centimètres (largeur) par 20 centimètres (longueur), et est clôturé principalement. L'excision elliptique facilite enlever les chien-oreilles qui sont techniquement créées par l'enlèvement large de peau et la tension suivante du tissu excessif aux points terminaux de fermeture de peau. Les normes de la pratique ont séquentiellement évolué comme suit : La mastectomie peau-épargnante a été employée principalement pour des patients avec AJCC - étapes de TNM 0, I, et tôt maladie II exigeant la mastectomie si habilitée à la reconstruction autogène immédiate de sein (4). C'est un consensus général que les indications pour des techniques peau-épargnantes sont : Les avances rapides dans l'arrangement de la biologie fondamentale du cancer de sein dans le 20ème et tôt des 21èmes siècles, ainsi que des avances dans des techniques chirurgicales suivant l'arrivée et l'application du vascularized les ailerons myocutaneous (TRAM et latissimus), ont fourni des options viables pour la reconstruction après mastectomie. La reconstruction de sein est exécutée pour corriger des anomalies anatomiques, et pour cette raison, c'est un procédé fonctionnel. La considération courante de la reconstruction de sein à l'heure de la mastectomie peut être maintenant scientifiquement défendue pour des patients présentant des étapes 0, I, et IIa. Ce sous-ensemble de patients décrit plus de 70% des patients qui subissent la mastectomie actuellement. Car la sûreté de la reconstruction de sein a été démontrée dans des études soigneuses, il n'y a plus de raison de refuser à des patients de cancer de sein la reconstruction qu'il y doit refuser tous les autres patients de cancer de la reconstruction. Il n'y a aucune donnée pour suggérer que la reconstruction immédiate interfère le traitement chirurgical en écartant le cancer, en cachant une répétition locale, ou en compromettant la survie. On l'identifie maintenant qu'essentiellement toutes les répétitions locales sont des harbingers de la maladie systémique et que les répétitions peuvent exister seulement dans le tissu de sein. Le seul tissu restant de sein suivant une mastectomie est dans la peau de sein ou dans le tissu de sein qui n'a pas été enlevé avec la mastectomie. Après une reconstruction, ce qui aurait été une répétition de mur de poitrine devient une répétition de peau, seulement parce que la peau est physiquement séparée du mur de poitrine par la reconstruction. Des répétitions ne sont jamais vues dans la substance d'un aileron autogène, parce que la graisse et le muscle de l'aileron sont inhospitaliers à la transplantation du cancer de sein (5). Bien que les effets nocifs potentiels sur le démuni local de répétition ou de survie matérialisés, là devraient être souci concernant l'effet de la reconstruction de sein sur la thérapie auxiliaire. Il est important biologiquement de commencer la chimiothérapie dans 28 à 40 jours de thérapie extirpative, ainsi la reconstruction doit être principalement guérie pendant le premier mois. La chimiothérapie peut être commencée tandis qu'il y a toujours une blessure extérieure qui n'a pas epithelialized encore, mais elle ne peut pas être commencée face au tissu, aux seromas, ou à l'infection nécrotiques. Quand on le connaît à l'avance que le patient subira la chimiothérapie, les choix des reconstructions devraient inclure seulement les ailerons qui sont bons vascularized et connu pour guérir principalement comme premier choix. Des implants peuvent être utilisés, mais si les implants ont des problèmes avec le seroma ou les infections, il peut être nécessaire d'enlever l'implant pour corriger le problème curatif et pour permettre à la chimiothérapie de progresser. Quand le rayonnement est projeté, la reconstruction d'extenseur de tissu et d'implant ne devrait pas être employée, parce que la fermeté insuffisante est inévitable quand des implants sont rayonnés. Seulement les ailerons autogènes offrent les solutions satisfaisantes dans ces patients, et il est préférable d'accomplir la reconstruction à l'heure de la mastectomie. Le rayonnement est habituellement effectué parce qu'on suspecte la marge de la tumeur-résection au mur de poitrine ou parce que la tumeur est grande et agressive. Dans le point de droit, la raison pour la répétition de tumeur ou la survie patiente faible est l'étape de la maladie, pas la reconstruction. Si la reconstruction immédiate devrait être exécutée du tout par étapes IIb et III est plus d'une décision sociale qu'une décision médicale. La survie dans ces patients ne sera pas aussi bonne que qui dans la plupart des patients, mais elle ne seront pas affectés par une reconstruction autogène. Tôt au 20ème siècle, le chirurgien était seul en prenant la responsabilité du traitement de cancer de sein, quand le seul traitement était la mastectomie radicale. Aujourd'hui, il y a appui de plusieurs disciplines, et l'oncologiste chirurgical devrait être le chef de cet effort coordonné. En aidant le patient choisissez parmi ces options sophistiquées de traitement exige les efforts et la coopération mutuelle de l'oncologiste chirurgical et du chirurgien reconstructive. La pratique en matière contemporaine d'oncologie guidée par les épreuves III cliniques de la phase II ont dirigé notre arrangement de traitement de cancer de sein pour permettre de nouvelles combinaisons de la chimiothérapie, la reconstruction, et le rayonnement qui n'ont pas été réalisés une génération plus tôt.
Grâce spéciale aux eclecTechs de leur appui et amitié inestimables.L'Ère Moderne :
Principes généraux de mastectomie :
Conception des incisions pour la mastectomie dans le traitement du Sein-Cancer :
Peau-Épargner La Mastectomie :
Facteurs influençant la reconstruction retardée immédiate de poste-mastectomie :
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