Flags

妇科肿瘤

打印这篇文章共享此文章

卵巢癌: 新辅药化疗& 其它治疗形式

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴由Women ·的Health 提供和教育中心(WHEC) 。

上皮卵巢癌是最致死的妇产科敌意在妇女。试探性剖腹术必需为histologic 确认、分级法和肿瘤debulking 和应该由外科医生执行被训练在这些卵巢癌管理的方面。由于上皮卵巢癌倾向传播在卵巢的区域之外, 多数患者将要求手术后化疗为根除残余的组织。以推进阶段疾病(阶段III 和Iv) 、手术后组合化疗以taxane 和白金组合是关心标准。这样的治疗是能导致反应在> 70% 有残余的上皮卵巢癌病人中和是还能延长无疾病和整体生存。

这个文件的目的将提高理解, 辨认有效的multiagent 最重要的养生之道, 和开发更加有效的战略为上皮卵巢癌的管理。持续的努力辨认anti-angiogenesis 化合物合并代理以行动新颖的机制并且讨论。放射疗法的角色和其它形式被探索。最后, 它被希望, 这些方法的组合导致在病人生存的改善有这种毁灭的疾病。

治疗选择为主要治疗:

卵巢癌分级法是外科和根据有效的研究结果在做法的开始。适当的分级法是钥匙对一种准确预测。国界恶性上皮瘤, 占大约15% 所有上皮卵巢癌, 有几乎良性行为。浆液的损害比mucinous 损害看来共同, 但两个有相似的自然历史。多数患者以国界浆液的肿瘤有阶段I 肿瘤(70%-80% 在许多情况下) 。大约30% 患者有额外卵巢肿瘤在诊断之时, 以相等的数字在阶段II 和阶段III 。阶段IV 低恶性潜力国界肿瘤被描述了, 但他们是罕见的。患者的适当的治疗以低恶性潜力浆液或mucinous 肿瘤, 遗骸的被确定。标准外科疗法是总胃肠子宫切除和双边salpingo-oopherectomy (1) 。Genadry 和同事相信, 辅药疗法是无保证不管临床阶段因为任一个额外卵巢瘤象multifocal 和原地应该被观看, 而不是变形的。

化疗

由于上皮卵巢癌倾向对传播在卵巢之外, 有这种疾病多数病人将需要手术后辅药化疗。但是, 它是可能辨认一个子集有有一种优秀预测在手术以后单独并且不被改进以对手术后辅药化疗的用途的及早阶段疾病病人。这样低风险, 及早阶段患者包括那些以阶段IA, 分级1 种疾病并且许多作者包括阶段IA, 分级2 疾病或演出IB, 并且分级1 或2 疾病在这个小组(2) 。五年生存在这低风险是> 90-95% 以手术单独, 并且手术后辅药化疗一般不必需。

唯一代理化疗:

因为相对地高反应速度是传统的以烷基化的代理化疗, 有是少量审判与其它唯一代理在早先未接受化疗的患者。由于早先药方减轻反应可能, 反应率从非烷基化的代理化疗, 依照经常被报告在文学, 也许虚假是降低。Hexamethylmelamine 证明是一个活跃烷基化的代理在上皮卵巢癌。应该当心在这个代理的管理对已经有广泛的化疗的患者因为严厉骨髓镇压也许发生。Doxorubicin 并且有宽广的光谱antineoplastic 活动, 以被展示的有效率在卵巢的上皮癌症的治疗。Liposomal doxorubicin, doxorubicin 的公式化在liposomes 里, 被开发为减少毒力, 包括心肌病, 并且增量其抗癌有效率。抗代谢物, 5-fluorouracil 显示了低落但一致的效力在几次审判。根据多数的观点, 5-fluorouracil 不应该被认为二线代理或一名可能的成员组合疗法(3) 。

Methotrexate, 广泛被应用反叶酸药物, 只分散地被使用了作为一个唯一代理在卵巢癌。Paclitaxel, 行动由提升microtubular 汇编和稳定tubulin 聚合物形成的一个新化学疗法的代理, 有很多活动在卵巢癌。虽然使用主要为抢救疗法, 它搬入最重要的疗法审判与白金的组合和成为了"黄金本位制" 在先进的疾病。Topotecan, 一种药物以topoisomerase 我禁止活动, 导致反演性唯一搁浅的断裂。数阶段II 研究表明了反应速度的13%-14% 在患者以白金加工困难的卵巢癌。毒力topotecan 可能是重大的, 特殊骨髓镇压。Vinorelbine 酒石酸(Navelbine) 是展示了一些活动在卵巢癌在抢救角色的其它涌现的化学疗法的代理。30% 反应速度被获得了在一个小小组有上皮卵巢癌白金抗性和白金敏感再现病人。一次更大的审判是需要的在这种药物的活动的更加明确的估计可能被做之前。

组合化疗:

在"现代时代", 基于白金的组合证明最成功的。一项研究由GOG doxorubicin (Adriamycin) 并且cyclophosphamide (AC) 与cisplatin (盖帽比较) 表明了改善以三药物组合。统计意义为生存看为盖帽胳膊。Cyclophosphamide cisplatin, 被认为"标准" 为要求组合疗法卵巢癌的管理。paclitaxel 和cisplatin 的组合涌现了作为黄金本位制为组合最重要的化疗为上皮卵巢癌的治疗。毒力被减少以3 小时注入, 并且这注入率的有效率被证明了。Cisplatin 类似物譬如carboplatin 和iproplatin 看上去有少量明显副作用在药量等效与100 mg/m2 cisplatin (4) 。谈到具体预断因素, 清楚的细胞和mucinous 肿瘤有更坏的预测比其它细胞类型。那里看来是没有统计地重大证据, cisplatin 的作用在生存是不同的在可测量和非可测量的最适度一下的疾病之间。表现状态、年龄、腹水、阶段和残余的肿瘤容量是正面预断因素为预言的生存。虽然cisplatin 看来是最活跃的代理在卵巢的上皮癌症, 仍然有缺乏清楚的证据, 结合它与其它代理改进结果。

高药量化疗以Autologous 骨髓支持:

在最后十年, 高药量化疗以autologous 骨髓移植(ABMT) 被报告了为几个坚实肿瘤, 和那里是无疾病生存的一个短的期间在大多报告被回顾。有是5 年的生存研究没有报告在患者与恶性卵巢肿瘤被治疗以高药量化疗被ABMT 跟随。药量强度提到癌症暴露每时间单位的相当数量化疗; 这一般被承担由药物药量反射在毫克每身体表面平方米每时间单位。理论很好被着陆在的preclinical 工作陈列当药物的集中在培养基增加, 生存癌细胞分数对数减少。确定是否药量强度临床重要, 被随机化的审判是需要的。

高药量化疗毒力是一个严重的问题, 象另外的费用。在一个报告从骨髓移植登记, 有卵巢癌341 名病人接受移植在最近5 年期间。被报告的中间生存比那不显着好以对paclitaxel 的用途当抢救疗法。最佳的反应和生存是在有对前移植化疗的一个完全反应(5) 的那些患者。高药量疗法应该完成作为一个建立的全国协议一部分以便信息可能被获得增加这种疗法我们的知识。

放射治疗的角色

放射治疗技术包括放射性铬磷酸盐和外部射线辐射的腹膜内灌输对腹部和骨盆。被选择接受手术后辐照区域有卵巢上皮癌的病人应该接受整个腹部的治疗加上另外的辐射对骨盆。这个宽广的治疗计划根据对阶段I 和阶段II 疾病辐射后再现的分析, 表示, 大多再现是在骨盆之外。恶性细胞是棚子从主要卵巢肿瘤和流通在整个胃肠洞过程中。淋巴传播是还可能的。整个腹部必须被考虑在危险中, 并且因此必须被照耀的容量是大的, 造成多个局限为radiotherapist 。药量制约是: 小肠和肾脏容忍, 骨髓消沉、辐射肠炎由肚腑的大容量造成被照耀, 和黏着性腹膜炎。特别问题在卵巢癌的治疗以放射疗法是: 肿瘤传播极限经常是未知的, 辐照灵敏度的可变性, 总肿瘤负担通常是肿瘤细胞的大, 自由流动性在胃肠洞之内, 辐射剂量由邻居机构制约和早期疾病的少有的侦查。

二个不同发射疗法技术被使用了为胃肠辐照区域。大门户也许被使用, 和药量2,500 - 3000 GY 可能被交付在4-5 个星期期间对整个腹部。肾脏和肝脏的正确的耳垂可能被保护与带领对2000 年- 2500 GY 限制药量。恶心和呕吐也许同这个做法联系在一起, 并且疗法频繁地被中断。在一些中心, 胃肠辐照区域由所谓的移动的小条技术提供。完全腹部和移动的小条技术通常完成以大约2000 年- 3000 GY 一个骨盆助力。肿瘤大小的交互作用以tumoricidal 药量水平在卵巢癌是: 肿瘤大小> 2 治疗了以药量5000-6000 GY; 在0.5-2.0 药量之间需要是4500-5000 GY; 为微观肿瘤2500-3000 GY 残余的药量更喜欢。放射治疗的回顾展研究在地方化的疾病建议, 骨盆辐照区域改进生存在对手术的用途之上单独。放射治疗作为抢救治疗在有化疗坚持或周期性卵巢癌病人有其提倡者(6) 。依照被注意前面, 放射治疗作为最初的疗法一部分被摒弃了倾向于化疗除了在有限的情况。那里也许是一个角色为完全腹部辐照区域在患者在化疗以后如果残余的肿瘤小。

放射性同位素:

他们广泛被应用为卵巢癌的治疗。纯净的beta 放射器放射性含铬磷酸盐(14.2 天半衰期) 并且放射性金子(10% 2.7 天伽玛, 半衰期) 被使用了。这些同位素散发辐射以4-5 毫米的有效的最大的渗透和是因此有用的只以最小的疾病。放射性金子至于腹膜内使用不再是可利用的在美国。GOG 和加拿大全国巨蟹星座学院的临床试验小组对P32 的用途与其它疗法比较的形式, 包括完全辐射和唯一代理化疗与melphalan 以近似结果。在retrospective 报告病人的治疗率有及早阶段疾病完全地被切除与P32 的组合看来是可比较的与那些患者治疗以完全腹部辐照区域, 直接比较未被报告。

免役化疗

在前3 个十年有是可观的兴趣在结合化疗上与免疫疗法为更好的结果在有卵巢的上皮癌症病人。 Corynebactrium parvum, gram-positive 细菌被选择作为immuno-modulating 代理和显示增加未指明的肿瘤抵抗增强具体肿瘤拒绝, 影响骨髓扩散, 和有叠加性anti-tumor 作用当它与烷基化的代理被结合。卵巢癌是一个适当的模型为生物疗法。腹膜洞是能登上对许多刺激的一个激动反应, 并且这个反应被显示导致和anti-tumor 作用。斡旋人的证明、克隆, 和大量生产的这样反应是进展中(7) 。阿尔伯特和同事使用了doxorubicin 的组合和cyclophosphamide, 有或没有Pasteur 学院杆菌Calmatte-Guerin (BCG), 在121 名患者以早先未接受化疗的阶段III 和阶段IV 疾病或周期性卵巢癌。这些调查员认为, 未指明的免役刺激疗法与化疗被结合能改进结果在卵巢的先进的上皮癌。生物战剂的潜在的角色在卵巢癌的治疗表明, 卵巢癌是评估新颖的immunotherapeutic 和chemo-immunotherapeutic 方法的一个适当的原型肿瘤。

实验性疗法:

基因疗法至少是理论上有吸引力的。如果瑕疵被辨认, 基因能被替换。这个战略是在其初期。许多类型基因疗法是可能的: immunogene 、antioncogene, 和肿瘤遏抑器基因; 反成长因素和cytokine 基因药物抵抗; 并且同apoptosis 联系在一起的基因。Oncogenes 譬如K-rasTP53 基因是变化的在许多 卵巢癌 ,; erb-b2 被激活在卵巢癌中的大约三分之一。被编程的细胞衰老, 大概与对telomere 长度的减少有关, 也许是也许援助在我们的能力对增加的生存的一个重要因素。所有这些是有吸引力的, 并且初步研究开始了。其它区域受到可观的注意是anti-angiogenesis 疗法。实验室证据看上去扣人心弦。

由于化疗抵抗是重大问题, 有非十字架抵抗物产和新方法对模块化或瞄准的新代理被寻找。许多新药物是在管道被评估在阶段II 研究中。它将被希望, 一种新platin 药物是在附近。

总结:

虽然卵巢的腺癌保留坚实肿瘤的当中一个最敏感对化学疗法的养生之道, 必死从这具疾病遗骸的高。以下一般原则应该被记住。优选的外科手术应该被执行每当可能。这被定义如同所有大块肿瘤撤除以意向留下最小的residua (没有单独大量> 1-2 cm 直径) 。既使当优选debulking 不是可能的, 双边salpingo-oopherectomy, 总胃肠子宫切除, 和omentectomy 也许买得起重大缓和为患者。肠的切除术应该被考虑只何时这样切除术导致所有总肿瘤撤除。放射治疗常规看法作为最重要的手术后形式为妇产科癌症必须被再检查谈到卵巢的腺癌。在推进(阶段III 和阶段Iv) 疾病, 那里是一点证据放射治疗有重大价值在化疗。很大数量的报告在文学证实, 化疗与烷基化的代理可能导致反应在30%-60% 有先进的疾病病人中。几个非烷基化的代理被辨认了以可观的活动在卵巢癌, 譬如hexamethylmelamine 、doxorubicin 、cisplatin 、carboplatin, 和paclitaxel 。

化疗看来是控制腹水和胸膜流出最有效的方法。最重要的化疗将是有效的变化的期间在90% 患者中。腹膜内化疗作为最重要的手术后疗法看来是有效的在患者与最小(<1cm) residual. The use of intraperitoneal colloidal isotopes such as P32 has great theoretical value for patients with microscopic residual disease after laparotomy. The use of multiple effective drugs covers more cell lines resistant to one drug.

鸣谢: 我们表达特别感谢对彼得·A. Argenta, 助理教授外科癌症医师博士在明尼苏达, MN 大学(美国) 为他的协助在准备这个文件。

参考:

  1. SA Cannistra 。卵巢的巨蟹星座。 N 英国J Med。2004;351:2519-2529 。
  2. Mcguire WP 。早期的卵巢癌: 款待现在, 以后或从未? 安·Oncol。1995;6:865-866 。
  3. Vergote I, De Wever I, Decloedt J, 等。Neoadjuvant 化疗对主要debulking 的手术在先进的卵巢癌。Semin Oncol (suppl 3) 2000;27:31-36 。
  4. Parmar MK, Ledermann JA, 科伦坡N, 等。Paclitaxel 加上基于白金的化疗对常规基于白金的化疗在妇女以复发的卵巢癌。ICON4/AGO-OVAR-2.2 审判。 柳叶刀。2003;361:2099-2106 。
  5. Thigpen T. 大剂量化疗以autologous 骨髓支持在卵巢癌: 底线, 或多或少(社论) 。 Gynecol Oncol 。 1995;57:275-276 。
  6. Sedlack 电视, Spyropoulus P, Cifaldi R 等。整体腹部放射治疗作为抢救治疗为上皮卵巢癌。 巨蟹星座J Sci 上午。 1997;3:358-367 。
  7. 学者MA 。周期性卵巢癌的发展化疗和管理。 J Clin Oncol 。 2003;21:149-167 。

发布时间: 25 June 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com