演出& 卵巢癌的外科管理
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ·的Health 和教育中心(WHEC) 。
卵巢癌依然是最致死妇产科敌意, 并且其必死超出联合的必死从子宫颈和endometrial 癌症在美国。卵巢敌意是四多数癌症死亡的同道会在美国妇女和占5% 所有癌症死亡。在美国大约1 在70 名妇女将患卵巢癌在她的一生, 并且1 在100 名妇女将死于这种疾病。卵巢癌的严酷的现实起因于主要疏忽改进早期的诊断。在诊断之时大约70%-75% 患者有推进阶段疾病和妇女5 年的生存与这样疾病遗骸的唯一25%-30% 。多数(85%-90%) 恶性卵巢肿瘤被看见在美国上皮。
这个文件的目的将了解和评估前进在卵巢癌、分级法和预断因素的外科管理。重要进展近年来获得了在卵巢敌意的管理。对卵巢敌意的当前的理解的通透的概要以及继续的挑战区域并且讨论在条款的这系列探索卵巢癌的不同的方面。当疗法为卵巢敌意进行了重要进展, 那里生长对生活水平的关心这些患者。贡献者对这个讨论会包括推进了这种疾病的管理的许多专家, 并且他们的条款周道地描述进展和指向未来范围再生研究(1) 。
标志、症状和前有效的评估:
多数妇女以卵巢癌没有症状长的时期。当症状显现出, 他们经常是隐晦和未指明的。怀疑一个高索引被担保在所有妇女在有坚持食道症状无法被诊断40 和69 年之间的年龄。在推进阶段疾病, 患者经常有症状与腹水、网膜的转移, 或肠转移有关出现。症状包括胃肠紧张, 通胀, 便秘, 恶心, 厌食或在premenopausal 患者那里也许是不规则或重的月经周期怨言。上皮卵巢癌的最重要的标志是骨盆大量出现在体格检查中。明显的附件大量的频繁地遇到的非卵巢起因是憩室炎、tubo 卵巢盲肠的脓肿、癌或S形, 骨盆肾脏, 和子宫或intraligamentous myomas 。
诊断: 清液加州125 水平证明是有用的在区别恶性与良性骨盆大量。为一名postmenopausal 患者与附件大量和非常高的清液加州125 (> 95 U/ml), 有一个96% 正面预计值为敌意。为premenopausal 患者, 然而, 测试的特异性是降低因为加州125 水平倾向于被举起在共同的良性情况(2) 。损害的大小重要。如果囊状大量是> 8 cm 直径, 可能性是高的, 损害造形术, 除非患者采取clomiphene 枸橼酸盐或其它代理导致排卵。损害是暗示的敌意的患者(ie; 主要地坚实, 相对地固定, 或不规则地塑造) 象应该有附件大量应该进行剖腹术, postmenopausal 病人。卵巢癌的诊断要求一种试探性剖腹术。
前有效的评估: 在计划的探险之前患者应该接受定期血液学和生物化学的评估。X-射线胸口和对尿道的评估与静脉内pyelography 是还有用的。胃肠和骨盆计算X线体层照相术(CT) 或磁共振图象(MRI) 是没有价值为有确定大量一名病人。CT 和MRI 应该执行为患者以腹水和没有骨盆大量寻找肝脏或胰脏肿瘤。如果肝酵素价值是正常的, 肝脏病可能是降低。肝脏脾脏扫描, 骨头扫描, 并且脑子扫瞄是多余的除非症状或标志建议转移对这些站点。preoperative 评估应该排除其它主要癌症变形对卵巢。钡灌肠或colonoscopy 被表明在一些患者经过45 年纪排除主要大肠损害以卵巢转移。上部食道幅射线照相的系列或gastroscopy 被表明如果症状表明胃介入。
双边早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法被表明如果有任一乳房大量, 因为乳腺癌变形对卵巢可能偶尔地模仿主要卵巢癌。子宫颈cytologic 研究应该被进行, 虽然其价值为卵巢癌的侦查是非常有限的。有不规则的menses 或postmenopausal 阴道灵菌的患者应该有endometrial 切片检查法和endocervical 刮术排除子宫或endocervical 癌症出现变形对卵巢。
传播样式:
卵巢上皮癌症传播了主要由细胞入腹膜洞, 淋巴传播的剥落和由hematogenous 路线。
- 剥落在腹膜洞里: 这是最共同的传播并且细胞倾向于跟随腹膜流体的循环道路。所以, 转移典型地看在后部死路、paracolic 天沟、正确的hemi 膜片、肝脏胶囊、肚腑和他们的肠系膜的腹膜表面, 和网膜。疾病很少侵略小肠流明但进步地凝集肠圈, 导致功能小肠阻碍。这个情况是亦称癌肠塞痛。
- Hematogenous 路线: 系统转移更加频繁地看在生存了不少年的患者。传播对重要机构柔膜组织, 譬如肺并且肝脏, 发生在只大约2% 到3% 患者中。
- 淋巴传播: 对骨盆和巴拉大动脉淋巴结是共同, 特别在推进阶段疾病。Burghardt 等报告, 78% 有阶段III 疾病病人有转移对骨盆淋巴结。巴拉大动脉淋巴结的率正面为转移是18% 在阶段I, 20% 在阶段II, 42% 在阶段III, 和67% 在阶段IV (3) 。
预断因素:
形态学和histologic 样式, 包括损害的建筑和等级, 是重要预断可变物(4) 。手术准确地演出患者和允许经常使用选择手术后疗法和预测一系列的可变物的评估。这些因素是:
- 肿瘤阶段: 病人5 年的生存有上皮卵巢癌直接地被关联以肿瘤阶段。当更加早期的研究报告了5 年的生存为有阶段I 疾病病人大约60% 到80%, 当前的研究运用一种全面分级法剖腹术展示一些子集有阶段I 疾病病人有90% 5 年的生存。阶段II 疾病5 年的生存的范围从0% 向40% 报告; 阶段III 疾病近似地有生存15% 到20%, 但是有阶段IV 疾病病人有较少比5% 5 年的生存。
- 残余的疾病的容量: 残余的疾病的容量跟随cyto 与减少有关的手术直接地被关联以生存。接受内部有效的破裂或溢出不恶化预测的卵巢癌, 但是肿瘤发现pre-operatively 已经爆裂有一种更加粗劣的预测。
- 病理性因素: 形态学和histologic 样式, 包括损害建筑和等级, 是重要预断可变物。清楚的细胞癌同预测联系在一起坏比那其它histologic 型。多孔的退行发育和undifferentiated 细胞的比例, 似乎是预断意义。
- 生物因素: 超过60 proto oncogene 被辨认了并且研究集中于这些基因所在地卵巢癌放大作用或表示和他们的关系对发展和进步。整体发生的她2/neu 表示有更加粗劣的预测, 特别是有超过基因(5) 的5 个拷贝病人。最共同地表达的肿瘤遏抑器基因在卵巢癌是p53 。的确, 多达所有上皮卵巢癌的二分之一有变化的p53 的证据在肿瘤。
- 加州125 水平: 预断意义的前和手术后加州125 水平继续被学习。加州125 的清液水平一般反射疾病的容量。高的加州125 水平也许预言为unresectability 和下等生存。被举起的加州125 并且是增加被使用作为进步显示跟随化疗(6) 的完成。但是, 除非规则加州125 测量预期地被定义在一次临床试验, 惯例加州125 水平不应该被使用估计进步因为偏压能收效如果患者单一地及早结束研究根据被举起的加州125 。
分级法:
详尽的外科分级法的重要性无法被过分强调, 因为后继处理将由疾病阶段确定。卵巢上皮敌意进行根据FIGO 系统:
阶段I: 成长对卵巢被限制
阶段Ia -- 成长对一卵巢被限制; 没有腹水包含恶性细胞。
没有肿瘤在外在表面; 胶囊原封。
阶段Ib - 成长对两卵巢被限制; 没有腹水包含恶性细胞。
没有肿瘤在外在表面; 胶囊原封。
阶段Ic -- 肿瘤或阶段Ia 或Ib 但以肿瘤在一或两卵巢表面; 或与胶囊被爆裂; 或与
腹水当前包含的恶性细胞或以正面腹膜洗涤物。
阶段II: 成长介入一或两卵巢以骨盆引伸
阶段IIa -- 引伸并且/或者转移对子宫体并且/或者输卵管
阶段IIb -- 引伸对其它骨盆组织
阶段IIc -- 肿瘤或阶段IIa 或IIb 但以肿瘤在一或两卵巢表面; 或以capsule(s) 被爆裂;
或以腹水当前包含的恶性细胞或以正面腹膜洗涤物。
阶段III: 肿瘤介入一或卵巢与腹膜植入管在骨盆之外并且/或者正面retroperitoneal
或腹股沟结。表面肝脏转移合计阶段III 。肿瘤对真实的骨盆被限制, 但与
组织学上被证明的恶性引伸对小肠或网膜。
阶段IIIa -- 肿瘤对真实的骨盆总被限制以消极结但以组织学上被证实的微观播种
胃肠腹膜表面。
阶段IIIb -- 一或两卵巢肿瘤与组织学上被证实的植入管胃肠腹膜表面, 无
超出2 cm 直径。结消极。
阶段IIIc -- 胃肠植入管> 2 cm 直径或正面retroperitoneal 或腹股沟结或两个。
阶段IV: 成长介入一或两卵巢以遥远的转移。如果胸膜流出是存在, 那里必须是正面的 cytologic 测试结果定量案件演出IV 。Parenchymal 肝脏转移合计阶段IV 。
最初的手术为卵巢癌:
卵巢肿瘤应该被去除原封, 如果可能和一个冻结histologic 部分被获得。前有效的评估建议的患者一份可能的敌意、midline 或paramedian 胃肠切开被推荐考虑到对上部腹部的充分通入。分级法介入从事步:
- 腹膜cytologic 考试。任一自由流体特别是在骨盆死路应该被收集和递交为细胞学考试。如果没有可变的腹膜洗涤物应该由逐渐灌输和恢复执行50-100 机器语言盐从骨盆死路, 各paracolic 天沟, 和在各hemidiaphragm 之下。
- 程度的决心疾病由intrabdominal 内脏、骨盆、腹膜表面、膜片、网膜和淋巴结的系统探险(骨盆和巴拉大动脉) 。
- 所有可疑区域或黏附力在腹膜表面应该被抽样为切片检查法。膜片应该由刮与舌头压器和获得抽样或由切片检查法或一个样品为cytologic 评估。
国界恶性上皮瘤-- 国界卵巢肿瘤的主要治疗是主要肿瘤的外科切除术。广泛区分瘤是必要排除真实地蔓延性特征。患者有一个高生存率并且甚而表现恶性时尚的损害通常有一条典型疏懒路线。保守的管理和手术应该被考虑当未来生育力渴望。
演出I 低档, 低风险-- 为进行了一种详尽的分级法剖腹术的患者并且没有传播的证据在卵巢之外, 胃肠子宫切除和双边salpingo-oopherectomy 是适当的疗法。子宫体和对侧卵巢可能被保存在妇女以阶段Ia, 分级1 或2 渴望保存生育力的疾病。妇女的条件应该仔细地被监测以清液加州125 水平的定期周期性骨盆考试和决心。通常, 另一卵巢和子宫体被去除在生育子女的完成。
演出I 高等级, 高风险-- 为疾病更穷地被区分或有恶性细胞或在禁欲流体里或在腹膜洗涤物的患者, 完全外科分级法必须执行。手术应该包括表现子宫切除和双边salpingo-oopherectomy 除分级法剖腹术之外。
Cytoreductive 手术为推进阶段疾病-- 操作去除主要肿瘤并且伴生的变形的疾病指 debulking 的手术。 概念简单地将减少残余的肿瘤负担对辅药疗法将是优选地有效的点。所有辅药疗法的形式是最有效的当最小的肿瘤负担存在。大卵巢大量和网膜的介入撤除经常减少肿瘤负担按80%-90% 。好处的lymphadenectomy 在有大块残余的疾病病人依然是可疑(7) 。GOG 调查员评估了最大的残余的疾病的直径的作用在生存在患者与最适度一下的cytoreduction 。他们展示了那cytoreduction, 以便, 最大的残余的大量是 <2 cm resulted in a significant survival benefit, but all residual diameters >2 cm 有等效生存。所以, 除非大量可能是cytoreduced <2 cm, residual diameter did not influence survival. Resection of a portion of bowel should be considered only when such a resection will result in removal of all gross tumor.
间隔时间Cytoreduction 的角色-- 虽然进取的外科cytoreduction 是管理的基础在妇女以先进的卵巢癌, 没有所有患者将是候选人为upfront 外科debulking (ie, 内部parenchymal 肝脏转移), 并且优选debulking 也许暴露患者于不能接受的病态。同样, 为医疗上适合承受手术的那些妇女, 小百分比, 尽管最大努力由一位妇产科癌症医师, 不会接受优选的cytoreduction 在他们最初的手术之时。这是间隔时间cytoreduction 也许是有利(8) 的这个小组患者。为预言哪名患者成功地将接受优选的cytoreduction, 几位作者开发幅射线照相的标准或使用加州125 水平帮助直接决定首先经营或治疗以neoadjuvant 化疗。
角色二看手术-- 当前, 二看手术有一个角色只在估计对临床试验疗法的病理性反应。在标准化疗以后, 加州125 体格检查和计算X线体层照相术可能使用估计临床反应(9) 。妇科学肿瘤学小组(GOG) 研究的158 论及了问题间接地二看手术。在治疗randomization 之时, 决定接受二看剖腹术或laparoscopy 在化疗的完成由治疗的临床工作者做了。二看手术是必须的和不是研究的一个统计终点。50% 患者在研究中接受了二看手术。声明被做, 没有在无复发生存上的区别为患者登记二看手术对没有二看手术。因而结论得出了二看手术没有影响生存。
Laparoscopy 的角色-- 它可能被使用为二看手术, 为被假定的"早期的" 卵巢癌分级法, 为一个腹膜内口岸的安置为腹膜内化疗的管理和为对对治疗的反应的评估(当反应更加常规的措施不是有用的) 。Laparoscopy 适当地也被使用在附件大量的评估和撤除。Laparoscopy 被报告是有用的在次要cytoreduction 。在一些特别事例, laparoscopy 与微型剖腹术的组合是有用的在cytoreduction (10) 。
周期性卵巢癌:
患者与完全cytoreduction 对微观疾病经常被治疗以辅药化疗。那里生长证据, 有微观残余的疾病这些病人是优秀候选人为腹膜内化疗, 并且化疗交付这个方式也许是他们的最佳的机会为治疗。患者与优选的cytoreduction 也许还受益于腹膜内化疗, 但治疗是较不可能的。为患者与最适度一下的cytoreduction, 静脉内化疗以carboplatin 的组合和paclitaxel 是当前的标准疗法。大多这些患者将体验癌症再现, 以治疗的小机会。先进的卵巢癌的不幸的现实是, 多数人将遭受再现, 最终将死于疾病。查寻新颖治疗在卵巢癌继续。不同于主要疗法, 没有再现的治疗建立的标准。它是不明的如果患者受益于基于白金re 挑战在第一再现或在随后复发。并且不明的是代理的最佳的组合使用。多数医师最初地撤退有carboplatin 和paclitaxel 白金敏感病人。其它代理被考虑为第二再现感觉迟钝。另外的研究并且集中于基于免疫的疗法, 包括具体地瞄准肿瘤细胞的疫苗和monoclonal 抗体。最后疗法也许来以被赋予个性的基因疗法的形式, 集中于各名患者的癌症形成的基因变型。直到治病的代理被辨认, 这些患者必须治疗以慈心和考虑为生活水平。"首先不要做害处" 是特别恰当在治疗患者以主要和周期性卵巢癌(11) 。
生存:
为早期的卵巢癌, 适当的外科分级法和辅药化疗为选择的案件导致生存率的90-95% 。为先进的卵巢癌, 生存取决于主要最初的外科手术的成功。抢救化疗是重要在卵巢癌因为许多患者反应几抢救养生之道。相对生存变化由年龄, 妇女更加年轻比65 年两次可能生存5 年(56%) 从事诊断作为妇女65 年和更老(28%) 。总之, 卵巢癌患者1 和5 年的相对生存各自地是76% 和45% 。如果诊断在地方化的阶段, 5 年生存率是93%, 然而, 只有大约19% 所有案件在这个状况下被查出。为妇女以地方和遥远的疾病, 5 年的生存率各自地是69% 和30% 。所有阶段的10 年相对生存率被结合是38% 。明显的衰落在生存率从往年归结于最近变化在恶性卵巢肿瘤的分类上而不是对生存的真实的减少(12) 。由于卵巢癌的高反应速度, 在复发以后, 大概最好10 年的生存把理想的终点视为。终于, 新生物战剂, 与传统手术和化疗的组合, 也许导致在生存的进一步改善为有卵巢癌病人。
总结:
前进在外科技术和方法对在生存的增量贡献了为卵巢癌的患者。外科医生产生在生存上的变化。对专家外科医生的通入继续是非常重要在妇女关心以卵巢癌保证充分分级法、优选的次要cytoreduction 的cytoreduction 和应用当适当。一种优选的外科方法应该被执行每当可能。这被定义如同所有大块肿瘤撤除以意向留下最小的残余的肿瘤(没有单独大量> 1-2 cm 直径) 。它不是可能主张任何一操作为所有患者, 并且临床工作者必须做评断在手术之时。无疑, 有小残余的肿瘤容量病人有一种更好的预测以任一种手术后疗法。既使当优选debulking 不是可能的, 双边salpingo-oopherectomy, 总胃肠子宫切除, 和omentectomy 也许买得起重大缓和为患者。预测非常取决于阶段, 但其它因素还恰当。
参考:
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发布时间: 25 June 2009
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