卵巢癌: 早检测
WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ·的Health 和教育中心(WHEC) 。虽然卵巢癌是次要共同的女性再生癌症, 由子宫体的癌症在之前, 更多妇女死于卵巢癌比从子宫颈和子宫癌症被结合。卵巢癌依然是最致死妇产科敌意。每年, 大约疾病的16,000 名妇女模子。卵巢癌粗劣的预测经常归因于事实这是"沈默" 癌症, 用症状只后出现在疾病过程中。但是, 更多注意将卵巢癌早期前兆症状指向的研究(即, 坚持胃肠怨言、泌尿频率, 和疲劳) 确定如果对这些症状的更加密切的关注可能导致疾病(1) 的一个更加早期的诊断。在1,725 名妇女这次勘测以卵巢癌, 70% 召回有症状3 个月或长在诊断之前, 并且35% 召回有症状至少6 个月。这些妇女的大约四分之三有胃肠症状并且一半有痛苦或宪法症状。当前, 看起来, 最佳的方式查出早期的卵巢癌是使患者和她的医疗保健提供者有诊断的高怀疑在根据症状的妇女。前体损害, 当想法由许多存在, 成功地到目前为止未被辨认。
这个文件的目的将了解各种各样的试镜头可利用和推进在卵巢癌的早检测。全科产科医生的角色-- 妇产科医师和主要关心医师在卵巢癌的早检测并且被定义在这项条款里。被推荐的癌症掩护协议在妇女与高风险并且讨论。数据建议, 现在可以得到的试镜头不看来是有利的为掩护低风险, 无症状妇女。一次每年妇产科考试以一次每年骨盆考试被推荐为预防医疗保健。大约一在70 名妇女将患卵巢癌在他们的一生。这增加到4% 到6% 如果有家史在一个一级亲戚。
掩护:
所有证据建议, 能被跟随在时间期间的前体损害也许存在。但是, 不同于子宫颈, 卵巢容易地不是容易接近的为掩护考试, 并且它不是确切是否卵巢的Pap 污迹临床曾经将是相关的。每年骨盆考试被推荐为所有妇女在年龄18 。卵巢癌的低发生与骨盆机构的体格检查低敏感性结合了严厉地限制体格检查的有用性为卵巢肿瘤的早检测。一名妇女以可疑或坚持复杂附件大量需要外科评估。诊断标准根据应该被使用考虑提及的体格检查和想象技术或咨询与一位妇产科癌症医师是如下(2):
- 有骨盆大量是疑神疑鬼为一个恶性卵巢瘤的Postmenopausal 妇女, 依照由至少以下显示的当中一个建议: 被举起的加州125 水平; 腹水; 节状或固定的骨盆大量; 胃肠或遥远的转移的证据; 一个或更多一级亲戚的家史以卵巢或乳腺癌。
- 有骨盆大量是疑神疑鬼为一个恶性卵巢瘤的Premenopausal 妇女, 依照由至少以下显示的当中一个建议: 非常被举起的加州125 水平(即, > 200 U/mL); 腹水; 胃肠或遥远的转移的证据; 家史的一个或更多一级亲戚以卵巢或乳腺癌。
超声波的角色:
虽然骨盆超声波比加州看上去有更高的敏感性125 为preclinical 卵巢癌, 主要局限对对骨盆超声波的用途作为试镜头为卵巢癌是其相对缺乏特异性。在最老练的手, 明确的分别在早期的良性和恶性卵巢瘤之间经常不是可能的根据他们的超音波出现单独。transvaginal 超声波的介绍允许卵巢的优越想象与transabdominal 方法比较。另外, 为更好定量敌意可能, 形态标准暗示敌意被运用开发超声波计分的系统。
更好了解postmenopausal 卵巢ultrasonographic 出现, 一必需首先了解什么解剖上发生。Folliculogenesis 停止。tunica albuginea 变得非常密集造成卵巢的表面成为结疤和收缩。如此一个拖延问题是: 象再保险象衰退将疏忽辨认正常卵巢在超声波是找出他们和一样明确地看见他们? 正常postmenopausal 卵巢的百分比被辨认在超声波明显地取决于ultrasonographer 的技能。超声波社区长期牵涉到附件囊肿。这是因为85% 卵巢肿瘤上皮, 并且实际上所有这些将有某一囊状组分在他们的成长。对囊状结构的最近分析在无症状postmenopausal 妇女大于50 年纪由贝里·等报告了(3) 。7,705 名妇女被扫描, unilocular 囊肿是存在在3.3% (N=256) 。这些, 49% 解决了在60 天, 51% 坚持。给作手术的45 名妇女没有显示敌意; 32 (71%) 是cystadenomas 。这是比率和简单的囊肿一样被管理在原文的当中一个中在80 年代中期。在系列由贝里·等, 86 名妇女被跟随了每3 个到6 个月没有所有敌意的发展。
它重要记得, 没有所有囊状附件结构是卵巢在起源。一些将是paraovarian, 腹膜包括囊肿从预先的手术, 甚至hydrosalpinges 。证据建议多数unilocular 卵巢囊肿 <5 cm are benign and remain unchanged or resolve. These lesions can be managed expectantly as long as there is no increase in size, change in morphology, or abnormal levels of CA 125. Transvaginal color flow Doppler to assess the vascularity of the ovarian vessels has been shown to be useful adjunct to ultrasonography, but it has not shown to be useful in screening (4).
生物化学的标志:
它是可能的, 尽管先进技术, 有高足够的敏感性或特异性单独被使用为卵巢癌早期的诊断的biomarker 不会被辨认。
加州125: 这是高分子量的糖蛋白的一个抗原定列式由monoclonal 抗体(OC 125) 认可, 被上升反对一条乳头状的浆液的卵巢癌细胞线。加州125 由卵巢上皮肿瘤表达除正常和病理性组织Mullerian 起源之外。由于加州125 水平被举起以各种各样的非妇产科恶性条件并且在生理学和良性妇产科条件, 其特异性为早期的卵巢癌侦查, 特别是在premenopausal 妇女是有限的。最初预期, 加州125 会是为卵巢癌侦查的一个有用的掩护工具。前有效的加州125 水平被发现被举起> 35 U/mL 在85% 妇女中以上皮卵巢癌与1% 健康控制比较。在一些妇女, 加州125 水平被举起60 个月在卵巢癌的临床侦查之前。但是, 只50% 有阶段I 疾病病人举起了加州125 水平。此外, 使用35 U/mL 的参考水平, 要求敏感性50% 和特异性99%, 加州125 的正面预计值作为试镜头在无症状妇女会是只2.4%, 很好在最小的可接受的水平的10% 之下。二个分明掩护战略涌现了, 你根据了ultrasonography 和其他根据清液肿瘤标志加州125 的测量与ultrasonography 作为次要测试(multimodal 掩护) 。整体数据从筛选的大预期研究为卵巢癌在总人口建议, 连续multimodal 掩护有优越特异性与战略比较根据transvaginal 超声波单独。但是, ultrasonography 作为一个最重要的测试也许提供更加巨大的敏感性为及早阶段疾病(5) 。
也许是有用的在筛选为卵巢癌的新肿瘤标志是: 加州72-4 或标记72; M-CSF; OVX1; LPA; Prostasin; Osteopontin; Inhibin; Kallilrein 。它是可能的, 今后, 卵巢癌的早检测将介入高生产量proteomic 描出, 或单独或与标志的组合已经在使用中。对多个标志的用途也许增加敏感性为卵巢癌的早检测。但是, 增加的敏感性通常同被减少的特异性联系在一起。
Proteomics: proteomics 的迅速地推进的领域是其它方法对biomarker 发现。预期, proteomics 方法将导致由于修改在蛋白质综合以后, 由DNA 或RNA 分析会错过标志的证明。表面改进的laser 解吸附作用电离时间飞行(SELDI-TOF) 技术技术越来越被运用为对蛋白质的全球性分析在复杂解答譬如血浆、清液和尿。
基因风险为上皮卵巢癌:
卵巢癌风险比那高级总人口在妇女以某些家史。多数上皮卵巢癌是分散的, 用familial 或遗传性样式占5% 到10% 所有敌意。基因测试是适当的只当前和进一步测验建议是可利用的, 测试可能被解释, 并且结果将帮助在医疗和外科管理。理想地, 测试应该发生在一个多重学科的队的设置以专门技术在被核实的家庭癌症家谱的解释上和在基因测试的医疗, 情感, 财政和法律分枝上。一位基因顾问的当中一个最重要的角色修建一样准确家谱尽可能。
BRCA 1 和BRCA 2: 多数遗传性卵巢癌同变化联系在一起在位于染色体17 的BRCA 1 基因。被继承的疾病的一个小比例被追踪了对其它基因, BRCA 2, 位于染色体13 。发现通过联结分析, 这两个基因同基因素质联系在一起对卵巢和乳腺癌。变化通过通过autosomal 优势, 和因而, 充分家谱家庭的分析, 即, 母亲和父亲边必须仔细地被评估。根据有一个变化在BRCA 1 基因和是从高风险家庭对妇女的分析, 卵巢癌生存期风险也许是一样高的象28% 到44%, 并且风险被计算是一样高的象27% 为那些妇女以BRCA 2 变化(6) 。遗传性卵巢癌一般发生在妇女大约10 年年轻比那些以non-hereditary 肿瘤。当上皮卵巢癌的中间年龄是在中间对晚50s, 一名妇女与first- 或有premenopausal 的二级亲戚卵巢癌也许有运载一个受影响的基因的一个更高的可能性。乳房和卵巢癌也许存在在有上皮卵巢和乳腺癌的组合, 影响first- 和二级亲戚混合物的家庭。妇女以这综合症状倾向于有他们的乳腺癌在非常年轻年龄, 并且乳腺癌也许是双边的。如果二个一级亲戚是受影响的, 这部家谱与继承一个autosomal 统治方式是一致的。
有BRCA 1 和BRCA 2 变化的更高的载体率在Ashkenazi 犹太下降的妇女和在Islandic 妇女。总载体率的至少这些变化的当中一个为Ashkenazi 犹太下降的患者是1 在40 或2.5%, 并且有因而一种坚固风险在这人口。增量风险是"创建者作用的" 结果, ie, 发生过在一个被定义的地区之内变化的一种更高的速率。Lynch II 综合症状(遗传性Non-polyposis Colorectal 巨蟹星座综合症状, HNPCC 综合症状), 包括多腺癌, 介入familial 结肠癌的组合和卵巢, 子宫和乳腺癌的一种更高的速率。充分家谱分析的这样家庭应该由一位遗传学家执行对更加准确地确定风险。
其它风险因素:
研究结果在以下潜在的风险因素为卵巢癌也许帮助表达患者的关心。
饮食因素肥胖病: 在一项最近研究中, 肥胖病同一种增加的风险卵巢癌联系在一起(7) 。吃饮食上流在饱和的油脂里和低在蔬菜纤维还的妇女也许面对一种增加的风险。原因由调查员假设: 与被匹配的控制比较, 妇女以卵巢癌是可能有高水平半乳糖、二糖乳糖的组分糖和知道的oocyte 毒素。这观察, 然而, 不一致; 它是好劝告患者维护一个正常身体大量索引。
滑石曝光: 当滑石被安置在perineum, 它也许进入阴道和登高对上部生殖短文。由于, 滑石与石棉结构地是相似, 它也许理论上增加卵巢癌风险。应用真正滑石实践向perineum 应该被劝阻。基于Cornstarch 的打扫灰尘粉末广泛是可利用的。
贫瘠药物: 难题的当中一个学习是关系在贫瘠药物和卵巢癌之间, 虽然我们知道未经说明的贫瘠是独立风险因素为卵巢癌。一定数量的研究, 包括对12 项案件控制研究的大合作分析, 报告了一个协会在贫瘠药物和蔓延性上皮卵巢癌(8) 之间。另外, 许多上皮卵巢癌发病原理理论模型牵连持续不断的排卵和高的gonadotropin 水平作为重要步在卵巢皮膜的恶性变革。它似乎慎密, 在没有令人相信的数据时, 使用生育力疗程只当绝对表明, 在最低的有效剂量,
和为短期可能没有妥协的治疗成功。但是, 对这些代理的预先的暴露不应该被认为一个征兆为增加的监视或预防疾病的手术。
女性荷尔蒙替换疗法: 虽然一些研究建议组合激素包括女性荷尔蒙和孕酮的替换养生之道的一个防护作用, 这观察未被证实。因而, 长期女性荷尔蒙用户应该考虑患卵巢癌一种增加的风险当决定是否创始或继续女性荷尔蒙替换疗法。
妇女的管理在高风险为卵巢癌:
一名妇女的管理以上皮卵巢癌的强的家史必须被赋予个性和取决于她的年龄、她的再生计划, 和程度风险。总计这些综合症状, 妇女在危险中受益于详尽的家谱分析。测试的价值对于BRCA 1 和BRCA 2 清楚地建立了, 并且一些指南为现在测试存在。基因建议的重要性无法被过分强调, 因为决定是复杂的。虽然由健康(NIH) 关于卵巢癌的公众舆论会议全国学院推荐, 筛选的价值以transvaginal ultrasonography 、加州125 水平, 或其它规程清楚地未建立在妇女在高风险。这种方法可能经常查出肿瘤大约10 倍比在总人口, 并且他们因而推荐掩护为高风险妇女(9) 。_ 数据获得从多协会财团基因掩护中心表明这用途这oral 口服避孕药药片是同联系在一起与低风险发展ovarian 卵巢癌在妇女有变化或者BRCA 1 (但没有BRCA 2) 变化, 但这防护作用是没有近和强和卵巢切除术。
对妇女的管理的当前的推荐与高风险为卵巢癌下面被总结(10):
- 看来是在高风险为卵巢并且或乳腺癌应该接受基因建议和的妇女, 如果风险看来是坚固的, 也许被提供基因测试对于BRCA 1 和BRCA 2 。
- 希望保存他们的再生容量的妇女能进行周期性掩护由transvaginal ultrasonography 每6 个月, 虽然这种方法效力清楚地不建立。
- 口服避孕药应该被推荐给年轻妇女在一个计划的家庭面前。
- 不希望维护他们的生育力或完成了他们的家庭的妇女应该被推荐接受预防疾病的双边salpingo 卵巢切除术。风险应该由BRCA 1 和BRCA 2 清楚地提供, 和更好地建立测试, preoperatively 。这操作不提供绝对保护的这些妇女应该被建议, 因为腹膜癌也许偶尔地发生。预防疾病的子宫切除的一致表现是可接受的, 并且选择应该与这些患者讨论。
- 在有乳房或卵巢癌的强的家史的妇女, 每年mammographic 掩护应该是进行的开始在年龄30 年。
- 妇女以被提供的HNPCC 综合症状上述应该对待, 但另外, 他们应该接受周期性掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, colonoscopy, 和endometrial 切片检查法。
风险减少的Salpingo 卵巢切除术利弊:
外科更年期在预防疾病的双边salpingo 卵巢切除术(之后BSO) 同几损伤sequelae, 包括血管舒缩的症状, 阴道萎缩、被减少的性欲、一个加速的osteoporosis 和心血管疾病联系在一起的起始和发生。腹膜浆液的癌, 难区分组织学上或宏观地从卵巢癌, 被描述了在极少数情况下在预防疾病的BSO 以后, 但这些癌症的起源是不明的(11) 。它是可能的发生的一些浆液的癌症在预防疾病的BSO 也许出现从良性腹膜腺包括(之后endosalpingiosis) 宁可从腹膜。adnexa 相对地容易完全地去除。应该注意交易卵巢血管至少2 cm 接近从卵巢以便卵巢残余不被忘记。如果有黏附力在adnexa 和毗邻结构之间, 仔细的解剖应该进行保证卵巢和输卵管的完全撤除。
预防疾病的BSO 赞成: 减退卵巢和输卵管癌症发生和必死; 罐头经常被延迟允许生育子女的完成; laparoscopic 方法可能在许多情况下; 对身体图象的冲击一般可接受; 女性荷尔蒙替换可能防止外科更年期的后果; 并且减退乳腺癌风险。 负面因素为预防疾病的BSO: 费用; 潜在的病态和必死; 在随后主要腹膜癌的小但残余的潜力; 并且外科更年期在决定不采取激素替换的premenopausal 患者。
恶性细胞被发现了在骨盆腹膜洗涤物从妇女接受预防疾病的BSO, 并且在这些案件主要癌症在卵巢或输卵管无法被辨认。由于这数据, 它似乎合理推荐, 骨盆的cytologic 洗涤物被获得当执行预防疾病的BSO 。病理学家应该是消息灵通的征兆为预防疾病的BSO 并且卵巢和输卵管的多个部分应该被审查排除隐密癌出现。有一些证据建议, tubal fimbria 也许是癌症发展最共同的站点在BRCA 变化运载(12) 。
总结:
当前, 没有证明有效的在无症状低风险妇女定期掩护为卵巢癌的技术。虽然更新的肿瘤标志和proteomics 进行调查和看上去有为为掩护, 它是不明的是否他们将帮助辨认高风险妇女或促进更多妇女早期的诊断以卵巢癌。假使假正面结果为加州125 和transvaginal ultrasonography, 特别在premenopausal 妇女, 这些测试不是有效的, 不应该定期地被使用筛选为卵巢癌。有效的主要预防战略譬如化学预防法和预防疾病的手术, 当适当地运用, 也许饶恕许多妇女这种畏惧的疾病的毁灭的后果。
建议的读书:
- 世界卫生组织
全国巨蟹星座控制程序 (pdf) - 健康美国全国学院(NIH)
卵巢癌 - 疾病控制和预防的中心(CDC)
卵巢癌了悟
参考:
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发布时间: 25 June 2009
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