乳腺癌: 放射療法& 輔藥系統形式
婦女的健康& 教育中心的貢獻
放射治療(RT) 充當在乳腺癌的管理的一個重要角色。在所有情況, 適當地將治療目標組織和使風險減到最小對毗鄰正常組織的RT 必須被提供有些。為患者渴望乳房保存療法(BCT), lumpectomy 加上乳房RT 典型地是更喜歡的方法, 因為它提供長期生存率等效與那達到以乳房切除術。BCT 以lumpectomy 加上乳房RT 是適當的為多數婦女以ductal 癌原地。放射療法長期充當了在病人的管理的一個重要角色有當地先進的疾病。那裡並且生長崗位乳房切除術放射療法的公共事業的認識(PMRT) 。輔藥系統療法為乳腺癌是腫瘤學研究主要焦點超過40 年。乳腺癌是極大地受益於小增加改善的漸增作用介入所有可利用的治療形式, 可能解釋在乳腺癌必死的最近被觀察的減退在一些國家疾病的例子。
這個文件的目的將簡要地描述不同的技術當前使用治療患者以乳腺癌, 並且更新接近也許成為更加廣泛使用今後。這個章節簡要地並且回顧對輔藥系統療法的角色的我們當前的理解在乳腺癌的管理在現代時代。
放射療法技術
在所有情況, 適當地將治療目標組織和使風險減到最小對毗鄰正常組織(1) 的放射療法(RT) 必須被提供有些。各種各樣的技術當前被使用是:
細胞間的安放:
它並且被命名如同 brachytherapy 提到放射性材料的安置在患者的組織裡面。這些材料典型地散發低能源輻射這樣, 唯一組織的有限的容量在植入管的直接附近被治療。這個技術可能提供地方化的治療對腫瘤床跟隨lumpectomy 為或蔓延性癌症或癌原地, 或在一些特別情況它可能使用照耀胸口牆壁的一個普通的部份。植入管並且被使用治療乳房的大部份對非常大劑量在未進行腫瘤切除的患者。植入管通常被使用了與外部射線治療一道, 雖然那裡生長興趣在治療選擇的患者上與植入管單獨。豐乳手術是典型地臨時的, 即, 放射性來源被安置在患者有限時間和然後被去除。高藥量率(HDR) brachytherapy 變得非常普遍。藥量每藥量, 正常組織反應一般是嚴厲的與HDR 比與低藥量率(LDR) 植入管。因此, HDR 療法典型地被提供以被分餾的方式(即, 給多種治療延長幾天期間) 緩和其作用。
外部射線治療:
它並且被命名如同 teletherapy 提到輻射交付對一名患者從設備找出一個距離在患者之外。這是最共同的方法提供治療輻射。二類型外部射線輻射常用: 光子和電子。各種各樣的放射性材料可能理論上被使用為外部射線光子輻照區域。唯一鈷60 實踐上提供高足夠的能量一條光子射線臨床是有用的。線性加速器(LINACs) 可能還引起一個治療電子束。去除鎢目標從電子束的道路做這。放射性同位素也許並且散發電子。但是, 他們的能量典型地太小, 並且他們的滲透的深度因而被限制是有用的在乳腺癌的管理。由變化光子或電子束的能量, 你可能變化這些射線的滲透的深度。低能源光子, 譬如那些散發從brachytherapy 來源(即, Ir192) 不深深地擊穿。
多數患者接受RT 對原封乳房或胸口牆壁治療以正切光子領域限制部下的肺和心臟的曝光。"比其他人楔住" 是的楔形的金屬, 典型地被使用變稀射線更在一些區域以便補償從乳房或胸口牆壁的改變的傾斜和厚度和因此使發行輻射藥量更加一致。在交付的RT 之前, 患者進行治療計劃在模擬器。模擬器有幾何和治療機器一樣但提供診斷質量fluoroscopy 。這促進領域設計的重申過程。最近, 允許內部解剖資訊被合併"三維" 治療計劃過程CT 模仿的技術被開發了。有在正常解剖學上堅固患者對患者變化, 也許導致重要正常組織目標組織的在治療和或在之下治療當計劃根據表面解剖學, 和做使用傳統fluoroscopic 模擬器。
以常規RT 技術, 藥量對對側乳房是最小(2) 。在美國和大多數歐洲, 胸口牆壁的整個乳房接受藥量46 到50 Gy 被提供在25 個到28 療法對腫瘤床單獨: 有單獨增長的興趣在使用brachytherapy 對lumpectomy 站點, 沒有完全乳房外部射線輻照區域, 作為明確的治療為蔓延性和非侵入性的癌上。這樣的地方化的療法可能並且被提供以被聚焦的外部射線電子或光子技術。理論基礎為這種方法是, 多數地方再現是在索引損害的附近。放射療法對切除洞, 以幾周圍的厘米正常乳房組織, 應該因此原則上提供腫瘤控制的一種高速率。這種方法然而不演講微觀multifocal 疾病和是技術上富挑戰性。這種方法的公共事業是因此不明的因為完全乳房RT 保留有用在quandrantectomy (2) 以後。 Intraoperative 放射治療: 設備被發展允許腫瘤床的地方化的輻照區域, 在切除後。這樣的"intraoperative RT" 可能完成使用或低能源光子或電子。一次審判使用可能被介紹入lumpectomy 洞的一個小型化的輻射源, 進行在英國。 強度被調整的放射治療: 傳統RT 使用維護一種相當一致的強度輻射藥量在二個維度垂直對射線的方向的治療領域。更新的硬體和軟體使輻射癌症醫師調整輻射射線的二維強度, 如此允許藥量使故意不均勻。這樣"強度被調整的放射治療" (IMRT) 也許導致治療藥量的更好的相應一致對目標組織。這也許允許增加的饒恕正常組織和藥量交付增加的控制對目標組織, 如此改進RT 治療比率。 有傾向安置和呼吸裝門: 患者接受RT 為乳腺癌典型地治療在仰位置。提供外部RT 對患者在有傾向位置也許改進治療比率經過移動乳房的多數從部下的正常組織。但是, 匹配的這樣乳房領域對領域需要治療緊靠supraclavicular 並且輔助地區也許是富挑戰性。常規RT 實際上連續被提供在呼吸週期過程中。它是可能給療法裝門這樣, 機器是".on." 只在週期期間的部份, 譬如在深刻的_發期間。這種方法也許減少相當數量肺和心臟在治療領域沒有目標組織的妥協的治療(3) 。 放射療法沒有手術: 有當地先進的乳腺癌病人(LABCs) 被治療只以外部射線放射療法技術(有或沒有系統療法) 有loco-regional 失敗(LRF) 率的30% 或更加偉大。LRF 率的10% 到20% 達到了使用高藥量細胞間的安放(20 到30 Gy) 作為一種助力治療跟隨外部射線放射療法(45 到50 Gy 對乳房和地方淋巴結) 。由於非常大輻射藥量必須被給, 這樣的治療也許導致適度和嚴厲複雜化的10% 到20% 率(4) 。一種方法, 是特別普遍在法國, 將治療有對neoadjuvant 療法的一個完全的患者(或臨近完全) 臨床反應以放射療法單獨; 種類乳房手術任何不做。地方控制率在高度選擇的患者之中是優秀在某一系列。一個困難在選擇患者為這種方法是臨床和mammographic 考試的有限的可靠性在查出殘餘的疾病或估計其容量和程度在neoadjuvant 療法以後。小研究發現磁共振圖像(MRI) 有高準確性就此。 乳房切除術(以直接重建如果患者因此慾望) 並且放射療法通常是需要的達到優選的loco-regional 控制在患者與LABC 。這是未知數是否選擇的患者接受乳房切除術在neoadjuvant 化療有這樣低風險LRF 那崗位乳房切除術放射療法之後(PMRT) 能被省去。它當前因而似乎慎密定期地使用PMRT, 為有一個病理性完全反應病人。唯一患者的少數與LABC 是候選人為乳房保存的治療在neoadjuvant 療法以後。它是未知的是否這樣患者會有一個優越結果如果改為治療以乳房切除術。仍然, 它似乎合理為仔細地選擇的患者提供乳房保存的治療。結果以方法可能是好以腫瘤切除比當放射療法單獨被使用。 放射療法和Ductal 癌原地: 理論基礎為治療患者與ductal 癌在原處(DCIS) 以放射治療(RT) 隨後而來的保守的手術(CS) 是, RT 罐頭極大地減少腫瘤再現的發生。這樣的治療的有效率由因素疾病的自然歷史的有限的可利用的知識近來妨害了被關聯以腫瘤控制的改善的率。導致具體生存率達到以CS 和RT 被報告是95% 到100% 。這建議, 這種治療方法長期效力與那是相似乳房切除術。多項回顧展研究和三次預期被隨機化的審判清楚地建立了CS 和RT 的長期效力和角色在患者的管理與DCIS 。資料從多個機關支持詳盡的mammographic/ 病理性交互作用的價值和對仔細的關注的需要對切除充足在導致優選的長期結果; 特別為更加年輕的患者。臨床, 病理性和治療相關的因素的證明與相關地方再現一種更加巨大的風險幫助定義CS 和RT 也許較不適當的比乳房切除術的子集患者。當前的研究目標包括建立哪名患者不需要RT 在CS 以後並且角色tamoxifen 。 放射療法和地方結: 有病理性地uninvolved 輔助結病人跟隨技術上充分輔助手術是在低風險地方交點失敗, 不應該接受具體交點輻照區域。Supraclavicular 輻照區域應該被給所有患者與四或更加正面的輔助淋巴結, 被給堅固失敗的風險在這個區域和控制這樣再現困難。但是, 有堅固爭論是否supraclavicular 輻照區域應該定期地被使用為有一個到三個正面輔助結病人。沒有公眾輿論在預防疾病的內部乳房交點輻照區域的價值為有正面輔助結病人。放射療法是有效的在防止輔助再現在有臨床uninvolved 結病人。因此, 輔助輻照區域是一個合理的選擇對解剖為這樣患者。嚴肅的複雜化的率起因於輔助, supraclavicular, 和內部乳房交點輻照區域當前的藥量和技術是降低。 輔藥系統形式 乳腺癌是極大地受益於小增加改善的漸增作用介入所有可利用的治療形式, 可能幫助解釋在乳腺癌必死的最近被觀察的減退在一些國家疾病的例子。最近, 更加巨大的重視給予了在階分析的角色。雖然兩被隨機化的臨床試驗和階分析是重要工具使偏心減到最小的作用在被觀察的結果, 甚而後者罐頭由機會"戲劇" 並且影響。這些重要發展迫使醫師照料乳腺癌患者獲取重要生物統計學和方法學原則運作的知識。輔藥系統療法包括內分泌操作, 化療或兩個。 誰不應該接受輔藥系統療法? 決定是否提供一名單獨婦女輔藥系統療法應該平衡復發她的風險, 療法的可能的absolute 好處, 和也許限制她的生存或投入她在一種增加的風險為有害事件與相關治療其它comorbid 情況的重要性。傳統上, 婦女以及早階段乳腺癌以復發一種演變成激烈的風險被提供了輔藥系統療法。腫瘤從超過50% 所有婦女被診斷作為有乳腺癌將表達女性荷爾蒙感受器官(ER) 或孕酮感受器官(PR) 。雖然在期間治療與長期tamoxifen 或使女性荷爾蒙內容降低到腫瘤細胞的其它療法一般是好容忍和幾乎每名婦女與感受器官正面蔓延性乳腺癌從這樣的治療將有益於的激素如果禁忌症候不存在。雖然與化療相關的威脅生命的事件風險小, 有許多已知和可能化療未知的短和長期風險。根據通常預斷因素, 化療被推薦給多數婦女以腫瘤大小是至少2 cm 的結消極乳腺癌。婦女以階段I 乳腺癌有改善的預測總體; 但是, 20% 也許遭受再現。因而其它預斷因素需要被考慮在這早期治療因素。 Preoperative 系統療法: 化療在婦女以及早階段乳腺癌傳統上被執行了在明確的乳房手術以後。根據病理性研究結果在手術之時(即, 腫瘤大小、交點介入、其它特徵譬如等級和感受器官狀態), 臨床工作者能估計風險為再現和提供治療推薦對患者。主要化療(並且被選定preoperative 化療或neoadjuvant 化療) 為婦女傳統上被預留以當地先進的乳腺癌提高可能消極外科邊際甚至乳房保存(5) 。化療的主要管理的研究在當地先進的乳腺癌設置顯示出, 這種治療形式也許提供其它好處。主要化療的管理提高乳房保護可能。對主要化療的反應可能被關聯以長期結果譬如疾病自由生存(DFS) 並且整體生存(OS) 。微轉移的早期的剷除也許導致改善的DFS 和OS 或由減少遇到藥物抵抗的可能性或由導致較不有利成長動能學。一些有關心, 主要療法的管理也許同一般使用引導治療推薦標準預斷因素聯繫在一起的損失譬如腫瘤大小或交點介入。 內分泌療法: 主要療法也許並且包括內分泌代理。為數十年主要療法與tamoxifen 被使用了為更老的婦女以不能動手術的感受器官正面腫瘤。內分泌對再現和死亡每年可能性的療法提議相似的減少不問年齡, menopausal 狀態、腫瘤大小或淋巴結狀態, 應該為實際上有內分泌敏感蔓延性疾病所有病人被提供。健康(NIH) 公眾輿論盤區全國學院提出了以下建議關於內分泌療法(6) 。 公眾輿論盤區並且強調, 為多數婦女從輔藥的好處tamoxifen 勝過任一種風險, 譬如endometrial 癌症和多血脈性的thromboembolism, 並且不transvaginal ultrasonography 亦不endometrial 切片檢查法被表明作為試鏡頭為endometrial 癌症在無症狀婦女採取tamoxifen 。保留得知對內分泌代理的優選的用途譬如SERMs 和aromatase 抗化劑在乳腺癌的治療和預防, 單獨或與其它代理的組合。Biophosphonates 減少風險為與骨頭相關的複雜化在有變形的疾病病人。終於, 你不能忘記, 乳腺癌患者的一個增長的數字治療在輔藥設置將生存他們的疾病或將享受長的疾病自由生存(DFS) 。所以繼續的努力應該致力進一步瞭解輔藥系統療法的潛在的長期作用和開發戰略使風險減到最小為也許消極地影響生活水平這些患者和否定好處被獲取從對輔藥療法的用途的複雜化。 當前的內分泌療法為乳腺癌: Antiestrogens Tamoxifen: 這是廣泛被應用的內分泌療法為乳腺癌的治療。美國糧食與藥物管理局(糧食與藥物管理局) 批准了它為變形的乳腺癌的治療在postmenopausal 婦女; 女性荷爾蒙感受器官正面; 變形的乳腺癌在premenopausal 婦女; Tamoxifen 是它必須被中斷由於毒力的一種很少極端很好被容忍的藥物, 和唯一意志。其最共同的副作用是熱閃光, 由多數患者容忍很好。對方當事人作用包括噁心, 嘔吐, 重量獲取、和陰道靈菌或放電。偶爾地患者訴說未指明的神經學症狀; thromboembolic 疾病; 並且視覺干擾由視覺神經炎, retinopathy, 和macular 腫鼓造成。有變形的骨頭疾病報告病人很少增加了骨疼痛(腫瘤火光), 有或沒有hypercalcemia 在1 個到2 個星期創始之內tamoxifen 療法。這種現象應該與tamoxifen 的溫和的estrogenic 作用有關, 並且它應該被治療以支援措施包括鎮痛藥和可能低藥量強體松。這些症狀通常消散在幾個星期之內, 如此tamoxifen 不應該被下馬。 Toremifene: Toremifene (Fareston) 或chloro tamoxifen 被FDA 批准為變形的乳腺癌的治療在postmenopausal 婦女。雖然toremifene 陳列對女性荷爾蒙被奘填的婦女的陰道mucosa 的anitestrogenic 作用, 它沒有作用在阻攔短期女性荷爾蒙行動在子宮體。Toremifene 和tamoxifen 產物同樣女性荷爾蒙像對postmenopausal 子宮內膜的組織學的作用, 然而可靠的長期後續資料不是可利用的在endometrial 癌症的發生在toremifene 治療期間。反應速度、中間時間對疾病進步, 整體生存, 和毒力是相似在患者之間治療與二種藥物。 其他Tamoxifen 像Antiestrogens: droloxifene 和idoxifene 不同在結構裡從謙虛地tamoxifen 。兩種藥物看上去有為在實驗室實驗和小臨床試驗評估他們的活動在有變形的乳腺癌病人(反應速度由30% 決定) 。其它藥物在早期的發展是lasofoxifene, tetrahydronaphthalene 衍生物。動物實驗建議, lasofoxifene 維護骨頭密度並且發展也許被瞄準往osteoporosis 和chemoprevention 的預防。 有選擇性的女性荷爾蒙感受器官調制器(SERMs): 更新的有選擇性的女性荷爾蒙感受器官調制器(SERMs) 在開發中看上去擁有有力antiestrogenic 作用在乳房和子宮體當保留苦悶者作用在骨頭裡。被學習的代理在這個小組是raloxifene (Evista) 。 Raloxifene: Raloxifene (Evista) 是一antiestrogen 在發育未全的率子宮重量測試但有對子宮體的一點苦悶者行動當單獨執行。Raloxifene 維護骨頭密度和傾向於減少流通膽固醇。沒有證據證明raloxifene 導致DNA adducts 的形成或導致hepato 致癌作用。藥物被糧食與藥物管理局開發了和隨後批准了為osteoporosis (8) 的治療。Raloxifene 評估(更多) 審判被隨機化的資料多個結果顯露, 有對乳腺癌發生的70% 減少在raloxifene 被治療的患者, 比較那些治療與安慰劑在2 年和54% 減少在3 年。反應的率在女性荷爾蒙感受器官正面乳腺癌是更好。 Arzoxifene (LY353381) Arzoxifene 是是一種更加有力的抗化劑比的benzothiophene 類似物tamoxifen 或raloxifene 在試管中和活體內模型乳腺癌(9) 。Preclinical 研究並且證實, arzoxifene 有更加巨大的苦悶者活動在骨頭和膽固醇新陳代謝比較raloxifene 和看上去有缺乏的增加的好處女性荷爾蒙像對子宮組織的作用。一持續隨機化, 階段III 審判arzoxifene (20 毫克天) 與比較tamoxifen 作為激素敏感, 變形的乳腺癌最重要的療法。 Luteinizing 激素發布的激素苦悶者: luteinizing 的激素發布的激素(LHRH) 苦悶者的主要有效率為乳腺癌的治療將導致反演性化工宮刑。自然發生的LHRH 是decapeptide 以被藏匿在脈搏時尚形式下丘腦入門循環的短的生物半衰期。LHRH 導致LH 和FSH 的分泌物從pituitary, 反過來刺激卵巢綜合和藏匿女性荷爾蒙。許多LHRH 苦悶者被綜合了, buserelin 、leuprolide (Lupron) 並且goserelin (Zolodex) 最廣泛地被學習了在臨床試驗。所有這些代理可能被執行在一種皮膚下準備, 但buserelin 和leuprolide 是可利用的在集中處準備要求唯一月度或每3 月肌肉注射。Goserelin 被糧食與藥物管理局批准為乳腺癌的治療在premenopausal 婦女。其它治療戰略試圖提供最大的女性荷爾蒙封鎖由結合用途tamoxifen 和LHRH 苦悶者。 疊加性荷爾蒙療法: 除孕激素之外, 其它疊加性激素療法今天很少被使用實踐上, 主要因為其它內分泌療法的形式是更加有效的和同少量副作用聯繫在一起。 孕激素: Megestrol 醋酸鹽(Megace) 並且medroxyprogestrone 醋酸鹽是孕激素廣泛被應用治療先進的乳腺癌。他們同反應速度聯繫在一起相似與那些其它荷爾蒙治療。孕激素有也許解釋被觀察的antitumor 作用在乳腺癌患者行動的幾個機制。治療與孕激素下來調控ER (和PR 的) 表示, 潛在地使細胞較不敏感對女性荷爾蒙的作用。Megace 是一種口頭活躍孕酮衍生物以更好的食道吸收和生物相容性比medroxyprogestrone 醋酸鹽。標準藥量megestrol 醋酸鹽(160 毫克天) 口頭被執行的結果在血液水平5 到10 次更加高級比那些被查出在患者治療與1000 口頭medroxyprogestrone 醋酸鹽毫克。 女性荷爾蒙: 治療與高藥量女性荷爾蒙譬如DES 和ethinyl estradiol 是有效的作為一種療法為先進的乳腺癌。行動機制為女性荷爾蒙的antitumor 作用是未知的。高藥量DES (15 mg/day) 導致有利作用在患者與女性荷爾蒙感受器官(ER) 正面乳腺癌, 可能由下來調控ER 和因此減少女性荷爾蒙的作用。高藥量女性荷爾蒙療法同毒力聯繫在一起, 包括陰道靈菌、乳房柔軟、cholestatic 黃疸, 噁心, 嘔吐和消沉。治療以女性荷爾蒙由火光補充在大約10% 雄激素: 男性合爾蒙的代理譬如睪甾酮、fluoxymesterone 、testolactone, 和caluserone 被使用治療postmenopausal 婦女以激素敏感乳腺癌。患者以唔正面乳房腫瘤反應更好比那些以唔消極腫瘤。雄激素的行動機制是未知的但大概介入阻攔女性荷爾蒙的刺激的作用。男性合爾蒙的副作用的高發生(即, 多毛症、男性樣式光禿、粉刺, 可變的保留) 做這些化合物二線代理在乳腺癌的治療。另外, 腫瘤也許飄動並且hypercalcemia 通常發生與雄激素比以其它荷爾蒙療法。Danazol 是同更加溫和的副作用聯繫在一起比較其它雄激素的一個微弱的雄激素。 Aromatase 抗化劑(AIs): 對有選擇性的AIs 的新一代的用途顯著修改了內分泌治療選擇為有激素感受器官正面乳腺癌premenopausal 病人。不同於它的前輩, 新世代AIs 是有力和有少量不利影響由於他們的選擇性為aromatase 酵素沒有重大心緒不寧醛甾酮或+化皮質酮綜合路。廣泛被應用的AIs 是: anastrozole 、letrozole, 和exemestane AIs 。AIs 的新一代的重要好處的當中一個, 結束更舊的無選擇性的AIs 譬如氨基glutethimide, 是他們的選擇性為aromatase 酵素沒有極大心緒不寧醛甾酮或+化皮質酮路。 結論: 內分泌療法比一個世紀被使用了為乳腺癌的治療為更多, 但荷爾蒙影響一個機構模型對乳腺癌進步的發展的最近幾十年來只被定義了。荷爾蒙療法的多個形式被評估了, 從外科可燃燒的技術對使用一個合理的藥物設計在努力阻攔女性荷爾蒙影響對腫瘤成長的現代藥物方法。內分泌療法選擇的數量為有先進的疾病病人擴展了, 並且幾次持續的臨床試驗宗旨是努力確定內分泌療法優選的序列。 參考:
Hospital Campus Medical Building
300 Stafford Street #265
Springfield, MA 01104
United States of America
Tel: 413-733-1177
www.womenshealthsection.com