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乳腺癌外科治療複雜化& Lymphedema

條款準備了由Women ·的Health & 教育中心(WHEC) 與產科學的聖伊麗莎白醫療中心有關係, 波士頓部門和婦科學(美國)

複雜化在任一操作可能減到最小以詳盡的preoperative 評估、縝密技術、hemostasis, 和創傷關閉之後。除標準oncologic 評估之外, preoperative 評估包括對患者的整體生理學情況的評估, 以對可忍受度的特定重點麻醉、未管制的糖尿病、高血壓, 貧血症, coagulopathy, 或類固醇附庸。

這個文件的目的將回顧常用的方法為崗位乳房切除術的關心受傷和演講複雜化遇到在這些患者。崗位乳房切除術患者的修復導致變化複雜的問題。病理生理學、lymphedema 的預防, 和管理並且討論。乳房切除術是安全操作以低病態和必死。雖然手術後複雜化的發生是降低, 醫師應該意識到病態獨特對乳房切除術和輔助結解剖。

崗位乳房切除術的關心受傷:

技術在操作和受傷的關閉是創傷修理的一根本部份。縝密hemostasis 必須被證實在關閉之前。閉合吸流失應該被安置入乳房切除術創傷站點, 因為多數患者將開發一seroma 。我們更喜歡閉合吸乳房切除術創傷的導尿管排水設備, 商業可利用如同布雷克(Ethicon) 或傑克遜普拉特管材(巴克斯特) 並且各個系統應該適當地被安置安置在操作允許superomedial 和inferolateral 安置保證詳盡, 依賴志向。在創傷是閉合的之後, 管材被連接保證所有創傷內容(即, 凝塊, 清液) 撤除。吸導尿管排水設備手術後地, 概括來說, 是必要的5 到10 天。定期地, 導尿管被去除只當少於30 機器語言漿液或serosanguineous 排水設備是顯然的為二連貫24 小時間隔時間。

皮膚被關閉在二層數中使用能吸收的縫合。光, 乾燥紗選礦嚮切開被應用。壓力選礦被解剖的皮膚擋水板是多餘的, 不減少seroma 形成(1) 的數額和率。手術後地, 創傷仔細地被檢查關於擋水板緊持, 並且患者被鼓勵恢復preoperative 活動。在多數情況, 乳腺癌患者被允許開始前外科活動的逐漸再取回。更加年輕的婦女通常收復胳膊和肩膀的行動的全方位在流失撤除以後, 但是一些更老的患者也許需要強烈的(被監督的) 鍛煉幾個月在獲得他們的活動的以前水平之前。家參觀從協會有價值特殊為崗位乳房切除術患者心理社會和物理補救參觀的護士的醫療保健提供者。

乳房切除術的複雜化:

  • 創傷傳染: 在修改過的根本乳房切除術以後創傷傳染範圍的率從2.8% 到15% 。乳房切除術創傷或ipsilateral 胳膊的傳染也許代表嚴肅的病態在手術後患者和導致也許進步對胳膊的晚手術後lymphedema 的傷殘。Cellulites 被看見在早期的手術後期間, 對抗藥性治療起反應在許多情況下。當膿腫形成發生, 企圖應該被做開化創傷為有氧和絕氧有機體與可識別的張力直接克汙點提供細菌汙染物。主要有機體是 S. aureus 和 S. epidermidis 的。也許增加風險為傳染的因素包括開放切片檢查法在乳房切除術、增長的年齡、長時期的吸導尿管主人辯護機制的排水設備, 和改變之前。

  • Seroma: 這是漿液的流體的一件收藏品在臨床是顯然的一個外科洞之內。在乳房切除術以後, seromas 發生在死區在被舉起的皮膚擋水板之下和代表乳房切除術的最頻繁的複雜化, 顯現出在大約30% 案例中(2) 。以乳房的外科燒蝕, 干預的lymphatics 和肥膩組織是被切除的en 團體; 因而封墊的vasculature 和lymphatics 是transected 。所以, 淋巴的transudation 和血液的儲積在有效的領域被期望。有效的技術應該使清液的淋巴溢出和transudation 減到最小允許皮膚擋水板的迅速緊持對深刻的結構沒有血流妥協對皮膚擋水板或腋下。對閉合系統吸導尿管排水設備的用途在過去20 年期間很大地促進了對被延長的清液收藏的減少。有一個更高的身體大量索引病人(BMI) 有seroma 形成的增加的率。seroma 形成的發生並且增加以年齡(3) 。多數腫瘤學外科醫生推薦- 允許胳膊流動性在手術但定期地延遲一被構造的鍛煉直到之後在流失被去除了之後。

  • Pneumothorax: 這是罕見的複雜化, 顯現出當外科醫生穿孔頭頂骨肋膜以延長的組織解剖或以企圖在hemostasis 為肋間肌組織的穿孔器。Pneumothorax 通常被看見在患者接受一項根本乳房切除術在pectoralis-major 肌組織的撤除以後。呼吸困厄被認可在特務或直接手術後期間和pneumothorax 被證實以胸部Ｘ光。直接干預以胸膜空間的閉合的thoracostomy 排水設備是根本的當pneumothorax 被核實。

  • 組織壞死: 乳房手術的共同地被認可的複雜化是被開發的皮膚擋水板或皮膚邊際的壞死。平淡和同事對乳房切除術皮膚擋水板較小和主要壞死觀察了發生的21% 以伴生的創傷傳染。地方debridement 通常不是必要的在壞死較小區域(<2 cm2 area). Larger areas of partial or full-thickness skin loss require debridement and on occasion the application of split-thickness skin grafts. Rotational composite skin flaps and subcutaneous skin tissue can be used from the lateral chest wall or the contralateral breast to cover the defect.

  • 出血: 它被報告作為手術後複雜化在1% 到4% 患者中和由有效的站點的擋水板過度的膨脹體現。這複雜化的早期的認識是必要的。吐氣液化hematoma 和建立吸導尿管的明顯可能治療出血。輕的壓縮選礦的應用被加強與Elastoplast 錄音應該減少這次有害事件再現。早期的嚴厲出血是經常相關的對thoracoacromial 船或內部乳房動脈的動脈穿孔器。直接縫合結紮術是適當的。米勒和同事(4) 認為, 對electrocautery 的用途為皮膚擋水板的發展在乳房切除術的表現減少失血沒有招致創傷複雜化的更加巨大的發生。

  • Neuro 血管結構傷害: 傷害對上臀結節是乳房切除術的罕見的複雜化和由縝密(冷的scalpel) 急劇解剖避免在和關於neuro 血管捆綁和通過的組織飛機發展平行neurilemma 和輔助靜脈牆壁允許en 淋巴結構和肥膩組織的團體切除術。乳房的知覺激動從秒鐘的側向和先前皮膚分支被獲得通過第六根肋間神經。患者通常體驗適度痛苦在有效的站點、肩膀, 和胳膊在直接手術後期間。由於廣泛的擋水板發展必要, 患者也許注意hyperesthesia 和paraesthesia, 以及偶爾的"幽靈" hyperesthesia 在乳房切除術站點。 幽靈乳房綜合症狀 是乳房的持續的知覺出現在它被去除了之後。這是幽靈痛苦在17.4% 案件中, 和在11.8% 案件中, 並且它提出作為一種非痛苦的幽靈感覺譬如發痒, 乳頭感覺, 和premenstrual 類型乳房難受(5)。

較不共同是傷害對thoracodorsal 神經和長的胸部神經(呼吸) 響鈴。thoracodorsal, 或subscapular, 神經innervates lattissimus dorsi 肌肉在其路線與thoracodorsal (subscapular) 船和共同地被犧牲當lymphatics 被發現被介入以轉移在輔助解剖。響鈴的長的胸部神經的傷害或交易生產不穩定和肩胛骨("飛過的肩胛骨的" 不悅目的突起) 。患者遭受這樣傷害經常將訴說肩膀痛苦休息和以行動許多月在做法以後。所有企圖應該被做保存這根神經, 其介入以蔓延性瘤或交點引伸也許要求它被犧牲保證充分en 團體引伸。

側向和中間pectoral 神經對pectoralis-major 肌肉和馬達激動對pectoralis 未成年人退出上臀結節輸入這些肌肉的後部方面在接近腋下裡。pectoralis-major 和其作用的保存是修改過的根本乳房切除術的宗旨。因而中間和側向pectoral 神經的正直的維護是至高無上的保證pectoralis-major 的隨後作用。

Lymphedema

Lymphedema 是富蛋白質的流體的儲積在軟的組織由於淋巴流程的中斷。它最頻繁地發生在肢, 但它可能並且被發現在頭、脖子、腹部、肺, 和生殖地區。在崗位乳房切除術患者, 慢性lymphedema 有潛力成為一個永久, 進步情況。如果它被允許進步, 情況極端成為治療抗性和無法完全地在許多情況下被解除以或醫療或外科手段。

Lymphedema 被劃分成二個形式: 主要lymphedema 和次要lymphedema 。

主要lymphedema 同淋巴系統的發展反常性聯繫在一起, 也許被體現在出生不滿一月的嬰兒(先天), 青少年(praecox), 或患者更老比35 年(tarda) 。

次要lymphedema 是lymphedema 的最共同的形式。這通常發生在oncologic 手術或放射治療以後。情況發生由於損傷由變形的疾病對淋巴系統, 對部下的皮膚結構的崗位輻射變動, 或一個或更多淋巴交點水池外科撤除。

Lymphedema 貢獻的因素:

六個貢獻的因素被顯示影響上臀腫鼓的發生在治療以後為乳腺癌: 放射治療; 肥胖病; 年齡; 有效的站點; 切開傳染的類型和歷史。增加放射治療被顯示增加lymphedema 的發生從20% 到52% 。lymphedema 的發生變小如果橫向而不是傾斜切開被使用(6) 。程度輔助解剖是一個重要貢獻的因素。限制輔助解剖對水平I 和II 結和保存平實III 結和淋巴抵押渠道在肩膀上也許減少深刻和慢性lymphedema 的發生。最近技術介紹了淋巴映射和稍兵淋巴結(SLN) 切片檢查法的概念為婦女以蔓延性乳腺癌。以假說, SLN 的組織學反射殘餘的結的組織學在水池, 充分的交點分級法資訊可能被獲取以一個或更多結一個簡單的淋巴結切片檢查法。這種方法也許對唯一那些婦女限制lymphedema 的可能性以變形的疾病的histologic 證據在腋下。

診斷和症狀:

診斷可能建立根據準確歷史和詳盡的體格檢查。對腫鼓進步的評估是根本的在患者手術後關心。攝影在preoperative 和手術後參觀可能是非常有用的在確定lymphedema 起始和進步。周圍測量使用參考點對骨多的地標也許並且是一個實用和簡單的方式跟隨患者的lymphedema 。在周圍測量上的區別在二反對的肢體之間是著名在多個地標。這些測量共計為各肢體和被比較。如果有區別大於10 cm, lymphedema 存在。

水位移是提供變化最準確的方法在腫鼓上。這會看來是判斷對療法的lymphedema 和反應的最佳的客觀標準。但是, 這些技術費時和對有設備進行研究的設施被限制。Bioelectrical 阻抗技術是新發展為流體的評估的儲積在受影響的肢。慢性lymphedema 症狀由採取通常得出患者的準確歷史。患者訴說整體增量或"豐滿度" 肢, 以對應的"沈重" 和被減少的功能能力。

治療選擇:

  1. 預防:
    過去的根本乳房切除術用有在減少lymphedema 的發生的潛力的更加保守的規程替換。淋巴映射和稍兵淋巴結切片檢查法新技術許諾提供充分的交點分級法資訊以一個簡單的淋巴結切片檢查法。Lymphedema 應該是不存在的在這個做法以後。主要癒合比結疤由次要意圖創造較少纖維變性。對細節和急劇解剖、充分hemostasis 、吸排水設備, 和關閉好外科技術的注意沒有緊張應該變小手術後lymphedema 的機會。創傷傳染和sepsis 應該被避免, 建議一個角色為perioperative 抗生素。放射治療在lumpectomy 不應該包括腋下之後, 除非再現的機會在腋下巨大。如果腋下包括在輻射領域, lymphedema的發生也許是一樣高的像52% 。

  2. 藥物治療:
    慢性次要lymphedema 的最初的治療應該被處理通過non-surgical 措施。物理療法, 與壓縮服裝或連續梯度壓縮類型泵浦一道, 最近增加了來患者整體關心與慢性lymphedema 。醫療管理應該介入一種多重學科的方法在患者的長期關心。這包括耐心教育、正常範圍的行動和力量指示在家庭物理療法鍛煉, 現有的行動的維護在受影響的肢, 和保存。

    Lymphedema 清單指南(7):

    -
    • 保持皮膚乾淨
    • 潤濕皮膚
    • 舉起肢體當睡覺和旅行
    • 洗滌與hypo-allergenic 肥皂和擦淨劑
    • 使用電不平直的剃刀取消頭髮
    • 使用溫和的洗滌劑為衣裳
    • 保留溫度在房子常數
    • 吃平衡的營養飲食
    • 及早和始終治療傳染與抗生素由您的醫生規定
    • 行使: 步行, 游泳, 被規定的isometrics
    • 佩帶被規定的服裝和或繃帶
    • 避免裁減、燒傷, 和昆蟲叮咬
    • 避免晒斑- 使用太陽阻攔
    • 穿著肥的衣物

    DON'TS -
    規程不應該執行在受影響的肢。
    • 沒有血液圖畫
    • 沒有射入
    • 沒有靜脈內染料X-射線研究
    • 沒有針刺
    • 沒有liposuction
    • 沒有血壓測試
    • 沒有重, 創傷, 或反覆鍛煉
    • 沒有採摘重的對象

    利尿藥是最小的援助在慢性lymphedema 的治療起因於oncologic 手術或疾病的變形的傳播。壓縮泵浦迅速地成為一個主要因素在患者的醫療管理與慢性lymphedema 。研究員最近集中注意於再創造按摩的有利作用通過機械或compressional 手段, 導致壓縮設備的發展。這些壓縮機器根據二項基本原則。一是單細胞隔間系統提供絕對壓力。這些設備不提供方向為可變的運輸, 導致淋巴流體一些回流。第二代設備是多細胞系統根據肢的連續壓縮。它提供壓縮以同樣壓力在各個服裝部分從末端對接近。但是, 這不仿效肢的正常肌肉和血管活動。

    少量藥物被學習為慢性lymphedema 的治療。Benzopyrones 可能減少整體容量高蛋白質集中腫鼓由刺激解朊作用。Venalot, 苯並芘是劃分大蛋白質分子的藥物, 促進蛋白質的吸收入血管系統在血絲的水平(8) 。

  3. 外科治療:
    外科治療應該被設立為早先醫療形式無法的患者或為那些有長期複雜化。有當前試圖使用或淋巴多血脈性的分流器的新微外科技術(LVSs) 或淋巴多血脈性的接合(LVA) 。這些規程允許流體淋巴外出入多血脈性的循環。他們做與多肢體fasciotomies 一道, 能改進淋巴排水設備通過肌肉和深刻的淋巴循環。複雜化包括thrombophlebitis 和淋巴管炎(9) 。有散開細胞間的纖維變性病人, 更加傳統的選擇總表面lymphangiectomy (Servelle 的) 或部份表面lymphangiectomy (Kondoleon 的) 被推薦。

    一個供選擇的microsurgical 技術由Campisi 、Boccardo, 和Tacchella 描述介入執行插入autologous 淋巴多血脈性淋巴(LVL) 接合。這個做法代表選擇指揮LVSs 和根據大口徑多血脈性的附庸國豐盈。LVL 接合包括插入適當地大和長的autologous 多血脈性的貪佔在淋巴收藏家之間在和在阻礙之下之上站點對淋巴流程。禁忌症候對這個做法包括淋巴結增生或發育不全和表面和深淋巴收藏家的廣泛的obliteration 。

總結:

lymphedema 生理和病理生理學準確知識是必要瞭解治療技術理論基礎可利用。對程度的一個準確評估損傷應該建立在創始或短或長期關心之前。雖然外科干預和治療從前被嘗試了, 關心標準現在是保守的醫療管理。一種多重學科的方法是需要的最大化可利用的療養。外科醫生, 護士, 物理和職業性治療師充當在慢性lymphedema 患者關心的活躍角色。適當的耐心教育和指示在自已關心是至高無上的在患者長期關心。對這個情況長期關心的一種現實方法被結合與治療和情感支持可能保證一種有生產力和較不致衰弱的生活方式對患者與慢性肢lymphedema 。

參考:

  1. O'Hea BJ, Ho MN, Petrek JA 。外在壓縮穿戴對標準選礦在輔助lymphadenectomy 以後。上午。J. Surg 。177:450; 1999 年。
  2. Vinton AL, Traverso LW, 快活的個人電腦。創傷複雜化在修改過的根本乳房切除術以後和tylectomy 相比以輔助淋巴結解剖。上午。J. Surg 。161:584; 1991 年。
  3. Banerjee D 等。肥胖病預先處理對增加的排水設備跟隨輔助結清除: 一次預期審計。安。R. Coll 。Surg 。Engl 。83:268; 2001 年
  4. 米勒·PJ 等。Scalpel 對electrocautery 在修改過的根本乳房切除術。上午。Surg 。54:284; 1988 年。
  5. Kroner K 等。長期幽靈乳房綜合症狀在乳房切除術以後。Clin 。J 痛苦8:346;1992 年。
  6. Segerstrom K 等。影響上臀腫鼓的發生在乳腺癌的治療以後的因素。Scand 。J. Plast 。Reconstr 。Surg 。手Surg 。26:223; 1992 年。
  7. 平淡& Copeland 。乳房: 良性和惡性混亂的全面管理。第3 編輯, 容量二。頁969; 2004 年。出版者: Saunders; Elsevier 版本記錄。
  8. Casley 史密斯J, 摩根R, Piller N. Treatment 胳膊和腿的lymphedema 與5,6 苯基[ alpha] pyrone 。N. Engl J Med 329:1158; 1993 年。
  9. Fillippetti M. 等。對崗位乳房切除術上臀lymphedema 的現代治療方法。Microsurgery 15:604; 1994 年。
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