乳腺癌的外科管理的演变
临床信息系列在乳腺癌为医生和社区, 由Women ·的Health 准备& 教育中心(WHEC) 。 乳腺癌的历史方面的古老文献和想法的发展关于它的生物, 病理生理学和概念对合理的治疗表明, 这种疾病总是我们今天知道的相对地共同和剧毒个体。当新生哲学启示和学会被传播遍及欧洲在第15 和16 世纪, 最终导致乳腺癌治疗现代时代的许多原则被开发了或被再发现了。1698 年第一外科尝试的当中一个允许愈合由被切的皮肤边缘的直接联合跟随乳房撤除由范·der Mullen 记录了。本杰明·响铃(1749-1806), 外科医生对爱丁堡皇家医疗所, 不仅主张了根本操作为所有乳房肿瘤而且强调了早期的诊断的重要性。这些乳房癌的治疗的原则依然是标准在苏格兰为下个世纪。 这个文件的目的将给医疗保健专家各种各样的外科治疗可利用处理乳腺癌。各种各样的现代治疗形式并且被谈论。外科医生成为了处理有乳房癌病人一个不同的队的整体部分。这个队包括诊断放射科专家、辐射癌症医师、医疗癌症医师, 和病理学专家。我们的刚毅目的必须总将促进各名单独患者的最大兴趣, 和不是那些手术、放射疗法或化疗。 铺平道路为有效的操作为乳房癌的二飞跃是一般麻醉的发现和发展和疾病的毒菌理论的antisepsis 的传播和原则。规范化的, 有效, 和广泛被接受的操作的演变为乳房癌的治疗锐化了以努力威廉Stewart Halsted (1852-1922) 。Halsted 被做在这个区域是胸口肌肉的主要贡献(除整个乳房之外) 并且附上组织的缜密清洁定期撤除他的支持。它最后出名作为根本乳房撤除。最有效的形式为查出乳房癌以它最早期的形式, 当治疗许诺是最成功的, 有它的起点早在1913 年。对mammograms 的增长的用途在美国在80 年代期间导致坚固变化在技术上由外科医生使用诊断乳房癌。标准开放外科切片检查法能不再执行在进步地更小和非明显损害由mammograms 查出。针地方化切片检查法与标本造影演变如同最共同的方法地方化和准确地抽样不明显的乳房损害由mammogram 查出。 基本的缺点在理论地方疾病起源由手术单独总没有结束在治疗的事实迅速显露了, 不管怎样广泛做法或及早诊断。虽然生存在3 年是以更加早期的规程, 更长的后续显露的平稳地减少对估计的改善。许多外科医生努力扩大根本乳房撤除的范围表明他们体会它的不适当作为单一治疗为乳房癌(1) 。乳房癌的外科治疗显然缺点带领一些考虑使用较不广泛的规程与其它形式一道饶恕患者多余的组织损失。放射治疗是第一对应的形式的当中一个向乳房癌被申请为这个目的。这一条共同的螺纹被发现在实际上关于乳房癌的外科治疗的所有最近研究中是, 类型和程度地方和地方治疗不极大地影响生存。有乳腺癌病人有在系统传播的一些潜力从最早期的阶段疾病发展。最巨大的诺言为有效的治疗必须因此在在系统治疗。 细胞毒素的化疗变得普遍在50 年代晚期和后来成为系统疗法钉书针跟随外科治疗, 调查员的重大贡献为乳腺癌管理在20 世纪建立结果使保守的外科技术是等效的与那些根本方法关于整体生存。因而做法被完成和站点接受辐射为阶段0, I, 和II 疾病取决于主要大量的地点在乳房、出现或癌症的缺乏另外的转移, 型, 和肿瘤的成长特征(即, 引伸对胸口墙壁、皮肤, 和另外的转移肌组织) 。损害在乳房的侧向方面主要地排泄通过辅助淋巴渠道。索引肿瘤介绍在这个地点可能被根除从胸口墙壁由使用修改过的根本乳房撤除以哨兵淋巴结切片检查法(SLNB) 。这外科手术作为总乳房撤除以胸口肌肉的保存和包括附上淋巴结的解剖。这些侧向地被安置的瘤以正面毗邻淋巴结转移也许组织学上同内部乳房或淋巴结转移联系在一起在多达25% 到30% 患者。放射治疗和化疗被使用为"肿瘤的严重" 介绍: 剥皮定像, nodularity, 大于20% 结解剖了组织学上包含, 超过三个组织学上被介入的结, 和胸口墙壁肿瘤定像(2) 。 在中心被固定对胸口肌肉招牌或高说谎的被找出的损害(优越地被找出的) 损害被固定对这个招牌也许被治疗以根本乳房撤除或以组合的根本乳房撤除和周边淋巴并且胸口墙壁辐照区域当明显的辅助淋巴结转移更小比2 cm 是显然的。这些在中心被安置的损害共同地metastasize 通过lymphatics 那平行neuro 血管捆绑的路线中间对胸口肌肉。包含侧向胸口神经和innervates 胸口肌肉的这中间neuro 血管捆绑被保存在修改过的根本乳房撤除保证胸口肌肉的作用在乳房撤除以后。在根本乳房撤除做法, 这个neuro 血管捆绑、伴生的lymphatics, 和areolar 组织是受尊敬的en 团体以标本完成地方疾病的充分外科extirpation 。 为中间被找出的瘤, 主要淋巴排水设备是通过追猎对淋巴结在ipsilateral 内部乳房船附近的路线。这些中间损害也许同转移联系在一起对内部乳房lymphatics 在10% 到30% 患者中。病理性地正面辅助转移出现与伴生的中间损害升级这内部乳房转移的发生到大于50% 。在没有临床正面辅助转移时, 中间被找出的癌症也许充分地被治疗以分装式(部份) 乳房撤除或以修改过的根本乳房撤除和周边淋巴辐照区域。 是否外科医生选择保护或根本方法取决于肿瘤大小和特征、一般医疗状态、耐心选择, 和欲望为重建。不管机械人员做法被选择, 病理性地"自由" 边际清除关于瘤在三个维度是至高无上的对地方和地方无疾病生存的改进。外科医生, 应该计划有效的做法与主观达到, 在极小值, 1-2 cm 皮肤边际以皮肤下和parenchymal 边际2 到3 cm 四面八方从索引肿瘤, 可能被完成以基础、修改过的基础, 或被扩大的简单的乳房撤除。有遥远的转移病人, 包括supraclavicular 淋巴结转移, 最好治疗以系统化疗有或没有地方和地方辐照区域(3) 。 中央和subareolar 主要损害- 经典Stewart 上部或更低的内在象限损害- 最小的皮肤边际1 到2 cm 从主要瘤被合并在是轻微地倾斜从横向线以cephalad 引伸往腋下的修改过的Orr 切开。相似与Orr 和Stewart 切开, 虽然有些更加倾斜, 这些切开借自己对与化妆有关地令人满意的乳房重建结果使用myocutaneous 上部内在象限损害- 难处理由于他们的解剖地点。外科医生应该认可固有问题遇到以的皮肤挡水板海拔允许充分外科边际和为创伤关闭和潜力重建提供cosmesis 。外科医生应该能开发1 到2 cm 边际为是在这个象限的损害, 提供损害不是cephalad (infraclavicular) 。这些损害也许被获取通过修改过的Stewart 切开。外科医生应该对优越挡水板计划切开的头部部份这样, 充分通入对胸口肌肉和对辅助内容被保证。 降低外面象限损害- 这些应该有切开设计相似与那些上部内在象限, 以边际1 到2 cm 高说谎的(infraclavicular) 损害- 与大损害(T2, T3, T4) 是高说谎infraclavicular, 或固定对胸口肌肉, 切开被设计提供一最小1 到2 cm 边际将需要皮肤嫁接瑕疵或覆盖面与myocutaneous 挡水板。原始的Halsted 和迈尔切开, 以随后修改由Greenough, 主席, 和灰色主要被使用为T2, T3 主要损害的治疗, 和T4 大小。 有限的皮肤切除可能被定义作为乳头/乳房晕复合体、皮肤在切片检查法站点附近, 和皮肤的切除在1 之内到2 cm 肿瘤边际。这个技术通常牺牲5% 到10% 乳房皮肤, 或主要接近或被关闭与一块自生的myocutaneous 挡水板被使用替换乳房容量。狗耳朵不发生以这个技术, 因为有限的皮肤撤除不创始皮肤挛缩以关闭。宽皮肤切除定期地被使用以每基础和修改过的乳房撤除。乳房撤除以宽皮肤切除经常是包含的切除超出30% 到50% 乳房皮肤。这被去除作为椭圆, 由20 cm (长度) 通常测量10 cm (宽度), 和主要是闭合的。省略切除促进去除由过份组织宽皮肤撤除和随后紧张技术上创造在终端问题的皮肤关闭的狗耳朵。 实践标准连续地演变如下: 皮肤饶恕的乳房撤除被使用了主要为患者与AJCC - TNM 阶段0, I, 和及早II 疾病要求乳房撤除当有资袼直接自生的乳房重建(4) 。这是征兆为皮肤饶恕的技术是的一般公众舆论: 迅速前进在对乳腺癌在20 和及早21 世纪根本生物的理解, 与前进一起在外科技术跟随出现和应用vascularized myocutaneous 挡水板(电车和latissimus), 为重建提供了可行选择在乳房撤除以后。乳房重建执行改正解剖反常性, 并且因此, 这是一个功能做法。乳房重建的定期考虑在乳房撤除之时可能科学地现在被保卫为有阶段病人0, I, 和IIa 。这个子集患者描述超过当前进行乳房撤除的70% 患者。因为乳房重建安全被展示了在仔细的研究中, 有不没有其他原因否认乳腺癌患者重建比有否认所有其它癌症患者重建。没有数据建议, 直接重建干涉外科治疗由或传播癌症, 掩藏地方再现, 或有害地影响生存。它现在被认可, 所有地方再现根本上是系统疾病harbingers 并且再现可能存在只在乳房组织之内。唯一的残余的乳房组织跟随乳房撤除是或在乳房皮肤或在未被去除以乳房撤除的乳房组织。在重建以后, 什么会是胸口墙壁再现成为皮肤再现, 只有因为皮肤完全被分离从胸口墙壁由重建。再现从未看在一块自生的挡水板的物质之内, 因为挡水板的油脂和肌肉是不好客的对乳腺癌(5) 的移植。 虽然对地方再现或生存的潜在的有害的作用未实现, 那里应该是对乳房重建的作用的关心在辅药疗法。它生物重要开始化疗28 到40 在天内的extirpative 疗法, 因此重建必须主要被愈合在第一月期间。化疗可能开始当仍然有没有epithelialized, 但是它无法开始在坏死的组织、seromas, 或传染面前的一个表面创伤。当它事先为人所知患者将接受化疗, 辐射通常进行因为肿瘤切除术边际在胸口墙壁被怀疑或因为肿瘤是大和进取的。无论如何, 肿瘤再现的原因或粗劣的耐心生存是疾病, 不是重建的阶段。是否直接重建应该执行根本在阶段IIb 和III 是更多一个社会决定比一个医疗决定。生存在这些患者不会是象那一样在多数患者, 但是它由自生的重建不会影响。 及早在20 世纪, 外科医生是单独在承担对乳腺癌治疗的责任, 当唯一的治疗是根本乳房撤除。今天, 有支持从几个学科, 并且外科癌症医师应该是这被协调的努力领导。帮助患者选择在这些老练治疗选择之中要求外科癌症医师和重建外科医生的努力和相互合作。没体会世代及早的当代肿瘤学实践在阶段II/ III 以前引导临床试验指挥对乳腺癌治疗的我们的理解允许化疗的新组合, 重建, 和辐射。
特别由于 eclecTechs 他们的支持和友谊。现代时代:
乳房撤除的一般原则:
切开设计为乳房撤除在乳房巨蟹星座的治疗:
皮肤饶恕乳房撤除:
因素影响直接被延迟的岗位乳房撤除重建:
总结:
参考:
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