它估计, 乳腺癌217,640 个新病例今年将被诊断在美国; 超过99% 这些乳腺癌发生在妇女。乳腺癌是最共同的敌意在美国妇女之中并且这是第二主导的死因从癌症在美国妇女之中(肺癌是第一) 。妇女的生存期风险(80 年寿命) 显现出的乳腺癌是12.5%, 或1 在8。乳腺癌的早检测被显示减少死亡率。技术继续演变改进侦查准确性。这个文件的目的将讨论理论基础为当前的乳腺癌掩护指南和评估证据关于筛选的技术。它并且集中于早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法和其它侦查技术作为筛选工具辨认非可触知的损害。这信息被设计帮助实习者在做出决定关于适当的关心。变异也许实践上被担保根据了各自的患者、资源, 和局限的需要独特对机关或类型实践。风险因素:分析流行病学- 为什么妇女获取乳腺癌是较不好的被了解。几个因素被辨认了以增加的风险, 譬如: 良性乳房疾病、遗传因素、饮食、外生激素、酒精和烟草消耗量、乳房精神创伤和病毒。乳腺癌增量风险由是妇女和生长更老; 70% 癌症发生在年龄50 年。乳腺癌的家史在一个主要亲戚(母亲、姐妹或女儿) 增加风险。其它因素是: menses 早期的起始(得到期间在年龄之前12 年), 从未诞生或第一次怀孕结束年龄30 年, 斟酌超过对DDT (杀虫剂), PCB, 或过份辐射的40% 在理想的体重之上和暴露对胸口墙壁。几项研究显示出, 最重要的病理性风险因素为癌的随后发展是程度和本质(典型或非典型) 的上皮扩散。乳房病理学诊断由癌症风险(1) 编组:
1. 没有增加的风险- Adenosis, 硬化或小花的apocrine 化生
- 囊肿, 宏观或微
- Ductal ectasia
- Fibroadenoma
- 纤维变性或(温和的) 增生
- 乳腺炎
- Periductal 乳腺炎
- Squamous 化生
2 。轻微地增加的风险- 增生, 适度或小花
- Papilloma, 坚实或乳头状, 以维管组织的核心
3 。适度地增加的风险乳腺癌掩护 掩护工具是只一样有效的象他们的能力援助在疾病预防。理想的掩护方法应该生物和统计地辨认重大的变动与相关癌症发展。它应该并且是可适用的对在风险个体的一个合理的比例, 并且它应该最小地蔓延性。另外, 有效的干预和预防措施应该取得到。查寻乳腺癌预防和侦查更好的方法和发生过以子宫颈癌继续通过极大减少必死的目标, 。产科医生和妇产科医师是在一个有利位置诊断乳房疾病在他们的患者。初期往这是乳房考试由视力检查并且触诊和这应该是最初的产科和所有完全妇产科考试的整体部分。患者应该被指示在终生乳房的周期性反省技术和被通知反省的重要。乳房自已考试(BSE):尽管缺乏明确的数据为或反对乳房反省(BSE), 乳房反省有潜力查出可触知的乳腺癌, 应该被推荐。乳腺癌是最自已被发现所有癌症。实际上, 多数乳腺癌在美国由触诊查出。乳房自已检查(BSE) 应该完成在包含一张床的一间舒适的屋子(包括枕头), 一套镜子和好照明设备。您可以执行BSE 当您是在阵雨; 一些妇女发现一只湿手是有用的在查出变化在他们的乳房上。记住执行BSE 当躺下除站起来之外。乳房是动态机构并且变动可能发生月度和在生活阶段(青年期、生育子女, 更年期过程中) 。美国粮食与药物管理局批准了被设计改进有触觉的感觉的BSE 援助。这是一个好想法画什么的剪影您感觉在您的BSE 并且标记您的日历。记住, 多数乳房团不是癌的。实际上, 它估计, 只一个在11 个团是肿瘤。BSE是自由的并且无毒和一些医师相信BSE 帮助授权妇女接管他们自己的健康。适当的月度乳房自已检查、几天在月经周期以后的结束和临床乳房检查由一位训练的医疗保健提供者每年一次, 被建议。步对乳房自已考试早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法: 多数妇女被诊断以乳腺癌没有明显的风险因素。1966 年, Macdonald 估计了蔓延性癌症加倍的时间范围从23 到209 天, 以平均128 天为地方化的癌症和85 天为变形的癌症。图表根据100 天加倍的时间的数学演算显露了8 年的前临床阶段和4 年的临床阶段乳腺癌成长, 发生在通常大小之前当乳腺癌被诊断。早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法掩护能潜在地辨认大约1 毫米到1 cm 非可触知的大量在其前临床阶段期间3 年在它成为可触知(2) 之前。多数早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法的研究使用必死作为终点, 因此经常筛选的价值单一地根据死亡率。少量研究考虑到早检测的作用在生活水平或事实治疗在早期运载较少病态。1982 年, 乳腺癌侦查示范项目建立乳腺癌掩护的适用性以早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法辨认非可触知的损害。5 年的结果展示, 8.7% 乳腺癌由体格检查查出了唯一, 41.6% 由早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法查出了唯一, 并且47.3% 由早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法和体格检查查出了。渗入乳腺癌更小比1 cm, 52.6% 只由早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法查出了。在乳腺癌被查出和被治疗的4,240 名妇女之中, 10 年的生存率是79% (3) 。根据更加伟大的纽约和乳腺癌侦查示范项目数据健康保险计划, 估计的订货交货的时间(时间在侦查之间在早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法和当损害临床是可发现的) 为蔓延性乳腺癌是1.7 年(范围: 0.4-3 年), 建议优选的掩护间隔时间会是没有比1.7 年。掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法临床试验的多数有鞋帮年限标准范围从64-74 年。医疗co 病态和估计寿命应该被考虑在一个乳房癌症掩护项目为妇女年岁75 年或更老因为掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法好处对风险比率继续有害地转移以推进的年龄。推荐公众舆论不存在。但是, 阶分析认为, 筛选早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法在妇女年岁70-79 年是适度地有效的并且产生在估计寿命的小增量(3)。对乳腺癌掩护的推荐: 1. 产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG)- 早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法应该年年执行每1-2 年为妇女40-49 年纪和然后尔后。
- 所有妇女应该有一次详尽的每年乳房考试和执行月度乳房反省, 最好完成在囊泡阶段(在月经周期以后是结束) 周期期间。
2. 美国癌症协会(ACS)- 妇女40 年和更老应该有一每年mammogram, 安排一次每年临床乳房考试由医疗保健专家执行, 和执行月度反省。临床乳房考试应该被举办紧挨预定的早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法。
- 妇女年岁20-39 年应该安排一次临床乳房考试由医疗保健专家执行每3 年, 应该执行月度乳房反省。
掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法的有害后果:对辐射风险的最初关心(即, 乳腺癌的归纳由辐射) 由在早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法技术、技术, 和临床经验的改善主要缓和了。假正面mammograms (ie, 那些以被察觉的反常性要求进一步评估核实损害不是癌症) 是继续的关心。假正面掩护mammograms 要求诊断早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法以补充看法、ultrasonography, 和甚而切片检查法在20-30% 案件中为到达一个准确诊断。掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法的心理后果被辨认了并且回顾和这些心理, 关于行为和质量生活问题似乎是内在的对对乳腺癌的恐惧。其它掩护技术:Ultrasonography 是建立的附属对早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法在想象评估。它是有用的在评估非决定性的mammographic 研究结果, 在评估年轻患者和其它妇女与密集的乳房组织, 在引导的组织核心针切片检查法和其它切片检查法技术, 和在区分囊肿从坚实大量。美好针志向细胞学, 特别在欧洲, 替换了exicisional 切片检查法为mammographic 反常性的评估。许多时间一个明确的诊断不是可能的, 主要由于其无能区分蔓延性从原地癌。Stereotactically 引导了核心针切片检查法(CNB), 使用大使针不耐烦, 看上去有几好处在美好针志向细胞学。CNB 比exicisional 切片检查法不较不昂贵的, 导致较少病态, 和留下引人注目的伤痕。某些良性损害有共存的癌的相对地高发生, 并且CNB 以其组织的小容量不能是充分的排除癌症。磁共振图象可能是有用的附属对诊断早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, 但花费, 考试的对比材料的期间, 和射入禁止其用途作为一个定期,根据人口的掩护技术。颜色多谱勒仪ultrasonography, 计算机辅助的侦查, 正子放射X线体层照相术, scinti 早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, 步倾斜早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, 并且热熔印刷显露才华在具体, 选择的情况但依然是在临床调查外和未提议作为有效的掩护技术。Ductal Lavage 在乳腺癌侦查:虽然当前的想象研究证明了有效在辨认敌意, 他们有有限的能力查出原地损害。Ductoscopy 蔓延性, 和要求镇静和麻醉。各种各样的规程有时间获得ductal 细胞为评估, 譬如乳头aspirate 流体(NAF), 任意periareolar 美好的针志向, 和ductal lavage 的汇集。平均乳房乳头包含五个到九个牛奶毛孔。各个毛孔延伸到一条中央输送管, 有侧向小叶片的单位, 牛奶被生产在哺乳期期间。腹片结束在终端ductal 小叶片的单位, 牛奶被生产在哺乳期期间。研究建议, 多孔的atypia 是在多数恶性损害之前的重大biomarker,并且是高度有预测性的乳腺癌发展。假使理论, 活跃输送管是可能产生细胞, 患者应该并且被选择根据了他们的能力产生乳头志向流体(NAF) 以柔和的志向吸。这个过程并且辨认流体产生的输送管管口为lavage 。进行ductal lavage, 典型麻醉剂是应用的, 并且ductal 管口cannulated 与一支灵活的微导尿管。麻醉剂经常然后被灌输通过导尿管麻木输送管。盐被灌输漂洗通过ductal 小叶片的单位, 并且流体然后被收集。标本准备与标准Pap 弄脏, 和细胞学上被评估。Ductal lavage 应该被使用与, 和不是在, 临床乳房考试位置和早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法一道。美国癌症协会(ACS) 相信, ductal lavage 也许是有用的在帮助小小组高风险患者进一步估计他们的风险并且做出决定关于tamoxifen, 激素疗法, 和外科预防。乳房外科医生的美国社会并且发布了正式声明支持ductal lavage 。乳腺癌基因掩护: 细胞有二个拷贝- BRCA1 和BRCA2, 和他们是肿瘤遏抑器基因。这些基因蛋白质产品互动互相在修理损坏DNA 的路。BRCA1 - 2 个变化比其它因素和这些变化增加及早起始乳腺癌增加癌症风险更风险。尽管乳腺癌估计50-80% 生存期风险为那些运载BRCA1 或BRCA2 变化, 少数劝告了所有变化在根据人口的指南上为掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法在这个高风险小组。承认, 监视数据或相关的临床试验不是可利用的为BRCA1 或BRCA2 载体, 巨蟹星座基因研究财团提供了级III 1) 教育的临时推荐关于月度乳房反省, 2) 每年或每半年临床乳房反省起点在年龄25-35 年, 和3) 每年早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法起点在年龄25-35 年(4) 。教训学会了从BRCA 测试:- 无数, 2002 年(10,000 名患者测试) - 许多基因载体有一点对没有breast/ovarian 癌症的家史。
- M.C 。2003 年国王(104 个Ashkenazi BRCA 载体) - 一半没有breast/ovarian 癌症的历史在女性first- 或二级亲戚。
BRCA1 & 2 个变化的发生在Ashkenazi 人口是1/40 并且在非Ashkenazi 人口它是1/400 到1/800 。所有Ashkenazi 妇女应该被筛选为BRCA 创建者变化吗? 论据在厚待是: 它及早辨认变化载体, 导致预防或早期的诊断。基因歧视不太可能是关心。论据反对是: 假的阴性如果唯一创建者变化被筛选并且假的安全感为那些测试阴性和具有癌症基础线风险。保险责任范围广泛是可利用的为基因测试。97% 完整保险索赔从2000-2001 被偿还了在平均94% 退款。许多保险运输建立指南确定合格为建议和测试。医疗保障现在支付测试。好处是: 它为个体和家庭提供风险信息, 提供信息有用在医疗保健并且结果可能缓和不确定性和忧虑。局限是: 一个消极结果是最明确的如果有一个已知的变化在家庭。一些基因变形是未知的临床意义。Chemoprevention:查寻方式防止乳腺癌是持续许多年。Tamoxifen (triphenylethylene), 是反女性荷尔蒙虽然它化工与女性荷尔蒙有关, 真正地是第一有选择性的女性荷尔蒙感受器官调制器。有比一四分之一世纪经验与tamoxifen 作为辅药在有乳腺癌是更多病人。由于数据建议可观的保护在对侧乳腺癌的发展在妇女接受tamoxifen 对那些不接受tamoxifen, 1992 年一次大乳腺癌预防审判(P-1) 开始了(全国外科辅药乳房项目[ NSABP]/NCL) 。Gail 模型, 一种算法为估计乳腺癌风险, 确定高风险。Gail模型意欲为妇女在每年掩护项目以早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法。Gail 模型确定乳腺癌风险(5):- 年龄
- 受影响的一级亲戚的数字
- 年龄在月经初潮
- 年龄在第一尚在争论中的诞生
- 早先乳房切片检查法的数字
- 非典型增生出现在切片检查法标本
这个模型预言风险为乳腺癌在5 年或估计寿命。最近, 其它有选择性的女性荷尔蒙感受器官调制器变得可利用为评估; raloxifene 是那个最广泛地被学习。这种药物主要被使用确定postmenopausal osteoporosis 的预防在被治疗3 年Raloxifene 评估多个结果的参加者(更) 。蔓延性乳腺癌风险更低是76% 在raloxifene 小组比在安慰剂小组。这归因于在女性荷尔蒙感受器官正面肿瘤的发展的90% 减退。这些结果导致了Tamoxifen 和Raloxifene (星) 审判的研究为这些药物的评估在蔓延性乳腺癌的预防在是在高风险为这种疾病的postmenopausal 妇女。其它可能的风险估计物和诊断器械:非典型增生: 它发生及早在构成变革的过程对恶性表现型histologic 变动的连续流。一histologic 或cytologic 发现atypia 是强的风险因素为显现出的乳腺癌。风险更多比加倍为妇女以乳腺癌(相对风险的家史: atypia 单独, ~5; atypia + 家史, 11-18), 和大约40% 这些妇女将患乳腺癌在他们的一生。非典型增生可能被使用作为显现出的乳腺癌风险估计物, 因为多数随后乳腺癌发生在5 年诊断之内(6) 。
Mammographic 乳房密度: 密度妇女的乳房可能被评估在一定期mammogram 和被显示了对correlate 以乳腺癌风险。mammographic parenchymal 样式(乳房密度) 提到相当数量连通性和腺组织相对肥胖组织在乳房。因为乳腺癌由密集的组织并且组成, 高乳房密度可能掩没肿瘤在早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, 防止他们的早检测。高乳房密度并且是风险因素为乳腺癌但也许是独立女性荷尔蒙曝光或女性荷尔蒙感受器官状态(7) 。因而, 乳腺癌增加的风险联系了乳房密度可能并且起因于非estrogenic 因素, 譬如胰岛素象成长因素的水平, 节食, 并且/或者基因和环境因素。乳房密度极大变化在妇女之中, 可能有高(~63%) 遗传能力。对mammographic 图象的计算机化的纹理分析显示出, parenchymal 样式在运载BRCA1 或BRCA2 基因变化是密集的高风险妇女, 更加粗糙, 和有更低的对比以较少地方变异比那些妇女在低风险为显现出的乳腺癌(8) 。Histologic 和cytologic 分析为乳腺癌风险: 反常细胞的侦查在乳房证明是风险因素为乳腺癌。有各种各样的不同的方法获得一个样品从乳房。收集细胞传统方法为histologic 或cytologic 分析- 美好的针志向(FNA), 乳头吐气, 核心针切片检查法, 和外科切片检查法- 全部有限制(9) 。随意抽样与FNA, 例如, 是一个蔓延性做法和频繁地产生不足的组织为分析, 特别在更老的妇女。同样, 乳头吐气频繁地包含不足的细胞。核心针切片检查法和外科切片检查法出产量宽裕的细胞但是不会执行只为风险评估的蔓延性规程。一个更新, 较不蔓延性使用的方法为histologic 或cytologic 分析是ductal lavage, 是一个最小地蔓延性做法提取ductal 流体使用一种典型麻醉剂, 可能执行在门诊病人设置。可能的候选人为ductal lavage 是由Gail 模型估计是在增加的风险为患乳腺癌的妇女。乳房想象: 这是为预言诊断乳腺癌可能的一个工具。乳房想象报告和数据系统(BI-RADS), 由放射学美国学院开发, 规范化对图象的评估援助在确定适当的继续采取的行动。可疑反常性- 要求干预的损害(即, 切片检查法) 但不一定恶性- 被分配到类别4 。在研究被进行评估对Gail 模型的用途作为附属对BI-RADS 比分, 妇女有类别4 损害和一种被举起的5 年的Gail 风险(> 1.7%) 有更恶性研究结果在切片检查法比那些以类别4 损害和低Gail 风险(42% 对21%, p<.0001; relative risk 1.94). The investigators theorized that the method may be most useful when applied to BI-RADS category 3 lesions, but the number of women in this category was too small for analysis (10). The use of breast imaging as an adjunct to the Gail model for enhancing risk assessment requires further analysis.改进遵照推荐:根据行为理论, 更高的风险的悟性会增加对掩护的用途, 当更低的风险的悟性会有相反作用。虽然这是真实的在许多情况下, 问题是复杂的。研究发现那减少妇女的被察觉的风险有害地没有影响她的意图获得mammogram, 也许增加了遵照掩护推荐。乳房与癌症相关的心理困厄(即, 严厉忧虑) 同粗劣的遵照联系在一起掩护推荐, 在妇女之中被辨认是在高风险, 但是适度忧虑同掩护联系在一起更高的可能。它被发现关系在对乳腺癌风险的忧虑和得到mammograms 之间同一个被倒置的Ｕ形样式联系在一起。妇女以忧虑的适度水平通常是可能有mammograms 比那些忧虑水平或非常低或非常高。调查员推理, 严厉让触发器否认和退避行为担心, 但是适度有关警惕性和刺激使用掩护方法(11) 。基因建议可能提供对家史的重要评估对帮助确定被继承的癌症感受性综合症状的可能和基因测试的妥帖。对变化载体的随后临床推荐需要考虑到患者的年龄、欲望为未来生育子女, 和其它病史当规定掩护干预或预防疾病的手术(12) 。基因测试的实际应用对于癌症感受性有能力减少遗传性癌症的负担由保存生活, 减少的医疗病态, 和减少心理压力。总结:妇女年岁40-49 年应该有掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法每1-2 年。妇女年岁50 和更老应该有每年早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法。尽管缺乏明确的数据为或反对乳房反省, 乳房反省(BSE) 有潜力查出可触知的乳腺癌, 应该被推荐。所有妇女应该年年有临床乳房考试作为体格检查一部分。当非可触知的大量被察觉在掩护早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法, 患者应该提到专家被体验在乳腺癌诊断以便完全想象工作可能执行。早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法是有用的在怀疑的评估的妇女他们有临床工作者无法palpate 的乳房大量。在这些情况下, 被聚焦的超声波想象也许是完全想象评估的组分在任一年龄。非可触知的大量也许要求针地方化切片检查法或stereotactic 切片检查法。妇女也许受益于基因建议和测试如果他们的家史, 包括年龄在诊断和类型所有癌症(在任何亲戚、女性和男性), 建议一个可能的autosomal 统治癌症样式或如果BRCA 变化被发现了在他们的家庭。基因建议将演讲测试的风险和好处。Suggested Reading:- World Health Organization
Screening for Breast Cancer- U. S. National Institutes of Health (NIH)
Breast Cancer- Center for Disease Control and Prevention (CDC)
Breast Cancer Continuing Medical Education Program
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