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妇科肿瘤

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子宫颈癌: 诊断和管理

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

全球性地, 子宫颈癌是一个主要卫生问题, 有371,000 个案件的逐年发生和每年死亡率的190,000 。78% 案件发生在子宫颈癌是与癌症相关的死亡的次要频繁起因在妇女的发展中国家。蔓延性子宫颈癌, 一次最共同的再生短文癌症在美国, 最近下落了对等级第三最共同。美国癌症协会估计2001 年, 子宫颈癌12,900 个新病例会被诊断在美国并且4,400 死亡从子宫颈癌会收效。在发生和必死的坚固减退在发达国家认为是有效的掩护(1) 的结果。

这个文件的目的将描述分级法标准和治疗为子宫颈癌。为实用目的, 它将集中于squamous 和腺癌histologies 唯一。另外, 新证据决定性地提供了, 生存率为妇女以子宫颈癌改善当放射疗法与基于cisplatin 的化疗被结合在先进的案件。

风险因素:

人的papilloma 病毒(HPV) 被认为最重要的因素贡献对子宫颈瘤形成和子宫颈癌的发展。高风险类型HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58) 被查出在超过85% 所有子宫颈癌中。其它风险因素包括性交的历史在童年年龄、广泛性伙伴, 由性交传染的疾病(包括披衣菌) 并且抽烟。有广泛性伙伴的另外的风险因素包括一个男性伙伴或伙伴; 子宫颈、阴道或vulva 的squamous 发育异常的早先历史; 并且immunosuppression 譬如在机构移植以后或患者与HIV/AIDS 。

组织学:

二主要histologic 类型蔓延性子宫颈癌是squamous 细胞癌和腺癌。Squamous 细胞癌包括80% 案件, 并且腺癌或adenosquamous 癌包括大约15% 。残余的盒被弥补各种各样的罕见的histologies, 也许有非常另外生物行为。1994 年, FIGO, 为更好合格子宫颈的microinvasive 癌的定义, 采取了以下定义为子宫颈的microinvasive 癌。阶段Ia1 癌症会是那些以stromal 入侵3 毫米详细和没有大于7 毫米。阶段Ia2 会是入侵是存在在3-5 毫米详细和没有大于7 毫米。淋巴血管空间介入从这个定义(2) 不会排除患者。

诊断和指南为蔓延性子宫颈癌临床分级法:

早期的子宫颈癌标志和症状包括含水放电, 断断续续察觉, 和岗位coital 灵菌。经常症状去未被认出由患者。由于子宫颈的可及性, 准确诊断可能用cytologic 掩护、colopscopically 被指挥的总或可触知的损害的切片检查法, 或切片检查法经常被做。在被怀疑的microinvasive 和及早阶段癌案件, 子宫颈的锥体切片检查法被表明评估入侵的可能性或定义深度和程度microinvasion 。冷的刀子锥体切片检查法提供边际的最准确的评估。妇产科癌症分级法试图定义指定的癌症的解剖程度。蔓延性子宫颈癌分级法以FIGO (妇科学和产科学的国际联盟) 系统由临床评估达到。关键在演出疾病是(2):

  • 考试应该包括检查, 触诊, colposcopy, endocervical 刮术, hysteroscopy, cystoscopy 、proctoscopy, inravenous pyelography, 和肺和骨骼的X-射线考试。
  • 子宫颈的Conization 被认为一次临床考试。
  • 被怀疑的膀胱或直肠介入应该组织学上被证实。
  • 如果有关于最适当的阶段的一个问题, 早期应该被分配。

子宫颈癌分级法:

三个主要分级法系统是那些FIGO, 美国联合委员会在巨蟹星座, 和国际联合反对巨蟹星座。巨蟹星座登记批准了被外科医生美国学院使用美国联合委员会在巨蟹星座的TNM (肿瘤、结, 转移) 分级法系统。但是, 科学文献报告妇产科肿瘤学统计使用FIGO 系统。它建议, FIGO 系统被使用促进国际数据比较。

FIGO 命名原则: 子宫颈的癌

阶段0 癌在原处, 子宫颈intraepithelial 瘤形成等级III
阶段I 癌严密地被限制对子宫颈(引伸对语科库会被忽视) 可能只由显微学诊断的Ia 蔓延性癌。所有宏观地可看见损害均匀与 表面入侵被定量演出Ib 癌。入侵对被测量的stromal 入侵被限制与a 5.0 毫米的最大的深度和不超过7.0 毫米一个水平的引伸。入侵的深度不应该是更多 比5.0 毫米被采取从原始的组织的皮膜的基地- 表面或腺。介入 血管空间- 多血脉性或淋巴- 不应该改变阶段分配地段。
Ia1 不超过3.0 毫米被测量的stromal 不超过7.0 毫米入侵详细和引伸。
Ia2 超过3.0 毫米和不超过5.0 毫米被测量的stromal 入侵以引伸不更比 7.0 毫米。
Ib 临床可看见的损害对子宫颈子宫体或前临床癌症大于阶段Ia 被限制。
Ib1 临床可看见的损害不超过4.0 cm 。
Ib2 临床可看见的损害超过4.0 cm 。
阶段II 子宫颈癌侵略在子宫体之外, 但不是对骨盆墙壁或对阴道的更低的三。
IIa 没有明显的parametrial 介入。
IIb 明显的parametrial 介入。
阶段III 癌延伸到骨盆墙壁。在直肠考试中, 没有无癌症空间在之间 肿瘤和骨盆墙壁。肿瘤介入阴道的更低的三。所有案件与hydronephrosis 或 non-functioning 肾脏是包括的, 除非他们为人所知归结于其它起因。
IIIa 肿瘤介入阴道的更低的三, 没有引伸对骨盆墙壁。
IIIb 引伸对骨盆墙壁或hydronephrosis 或non-functioning 肾脏
阶段IV 癌延伸了在真实的骨盆之外, 或介入了(切片检查法被证明) 膀胱的mucosa 或 直肠。Bullous 肿鼓, 不允许案件被定量演出IV 。
成长的IVa 传播对毗邻机构(膀胱或直肠或两个)
IVb 被传播对遥远的机构。

分别在阶段Ib1 和阶段之间Ib2:

1994 年, FIGO 校正了其分级法标准, 细分阶段子宫颈的Ib 癌入阶段Ib1 (<4 cm in diameter) and stage Ib2 (>4 cm 直径) 。当肿瘤被限制对子宫颈, 主要肿瘤的大小被显示有对生存率的重大冲击在阶段Ib 子宫颈癌, 不管主要治疗形式(3) 。回顾展分析评估了有根本子宫切除和淋巴结解剖为子宫颈阶段Ib1 和Ib2 癌症的患者。有阶段Ib2 疾病病人有一个显着更坏的5 年的生存率(72.8%) 与那些比较有阶段Ib1 肿瘤(90%) 。并且在这项研究中, 在38.7% 阶段Ib1 疾病案件和72.9% 阶段Ib2 疾病患者事例中接受了手术后放射治疗为高风险征兆譬如正面淋巴结、parametrial 疾病、正面外科边际, 和深刻的stromal 入侵介入子宫颈外面三。手术后辐射的高百分比必需在有阶段Ib2 疾病病人建议, 主要辐射应该被考虑为这些患者, 也许由外科或放射性评估补充访问retroperitoneal 交点状态。

其它研究展示了肿瘤大小的作用在结果在患者治疗以放射治疗单独(ie, 没有手术或化疗) 。五年无疾病生存率为妇女以阶段Ib 癌症是100% 为损害少于直径1 cm, 98% 为那些1-1.9 cm, 93% 为那些2-2.9 cm, 83% 为那些3-3.9 cm, 和76% 为损害4 cm 或更多(4) 。

管理:

子宫颈的早期的癌可能由外科技术或放射治疗通常处理。更加先进的癌要求主要治疗以放射治疗。依照讨论及早, 外科评估的结果不应该影响阶段由使用确定FIGO 临床分级法系统。但是, 它很好被认可, 淋巴结转移出现是生存的最重要的有害预报因子。骨盆和paraaortic 淋巴结的Retroperitoneal 外科淋巴结解剖提供关于治疗计划和预测的重要信息。正面淋巴结的切除术被认为提供治疗好处。所以, 外科评估允许疗法的individualization, 也许导致更好的临床结果。

Microinvasive 子宫颈Caner - 诊断和治疗:

前提为这个具体诊断将定义一个子集有有一种有利预测子宫颈的早期的癌病人。它重要记住这些损害微小地被定义和无法形象化在总检查。主题影响定义是stromal 入侵的最大深度, 淋巴血管空间入侵, 肿瘤容量的意义, 并且入侵的合流仿造与骨盆结转移、阴道再现, 和最后生存有关频率。了解子宫颈的microinvasive 癌概念在定义之后和诊断是重要对了解疾病的生物和行为。交点转移是生存的最一致和最坚强的预报因子为有早期的蔓延性子宫颈癌病人。有一个关系在入侵的深度和交点转移之间。蔓延性损害- 那些以入侵3 毫米- 最小地有1.2% 的淋巴结变形的风险率和深度率的少于1% 。但是, 损害大于3 毫米和没有大于5 毫米入侵有交点转移的7.8% 率和深度率的2.4% 。根据FIGO 标准, 有阶段Ia1 癌病人能治疗与简单的子宫切除没有交点解剖或conization 在选择的案件。有入侵那些病人大于3 毫米和没有大于5 毫米(阶段Ia2) 应该接受根本子宫切除和骨盆lymphadenectomy 。虽然淋巴血管入侵不应该修改FIGO 阶段, 这是一个重要因素在治疗决定。再现风险以淋巴血管介入是3.1% 如果程度入侵是3 毫米或较少和15.7% 如果它是大于3 毫米和没有大于5 毫米(5) 。

生育力的保存变得越来越重要虽然更多妇女耽搁的有家庭。治疗困境出现为未开始或完整生育子女的妇女以子宫颈癌但渴望选择变得怀孕。为道德和medico-legal 原因, 选择保守的管理的患者应该充分地了解介入的风险。

及早阶段(Ib-IIa) 蔓延性子宫颈癌管理:

治疗战略为阶段Ib 和及早阶段IIa 蔓延性癌有:

  1. 一种主要外科方法与根本子宫切除和骨盆lymphadenectomy 或
  2. 主要放射治疗以外在射线辐射和或高药量率或低药量率brachytherapy

虽然二种形式被发现相似地有效的在被随机化的审判, 率和类型复杂化不同。治疗特选取决于情况、医师的输入、和患者的年龄、健康, 和肿瘤特征。那些倾向根本手术指出, 它把阴道留在在更加功能的情况, 当放射治疗导致对长度、阴道的口径, 和润滑的减少。在premenopausal 妇女, 卵巢作用可能被保存以手术。外科方法为骨盆和胃肠探险提供机会和并且提供赋予个性治疗的更好的临床和病理性信息。手术也许更喜欢在放射治疗在有diverticular 疾病、tuboovarian 脓肿, 或appendiceal 脓肿的妇女; 有预先的放射治疗; 有先天骨盆被找出的肾脏; 或精神病或non-compliant 。放射治疗的拥护者主张主要辐射避免外科病态或失血和渗流必死、风险, 和过份麻醉时间。

对失败的样式的更加仔细的分析跟随根本子宫切除带领改善患者的层化入风险小组和被合并的测试系统化疗代理在那些被考虑在高风险遥远的失败。辅药疗法的角色跟随主要手术在及早阶段癌很大地被推进在二随机化了临床试验(6) 。有具体地组织学上被提供的额外子宫颈疾病病人那些以骨盆交点介入、正面边际, 或parametrial 引伸治疗以一致骨盆放射治疗和基于cisplatin 的化疗。它改进无复发生存和整体生存率与放射治疗比较单独。在根本子宫切除以后, 一个子集有的结消极患者主要风险因素(大肿瘤、深度的stromal 滤渗, 和lympho 血管空间介入的) 星座也许被定义作为有中间风险为复发。为这些患者辅药骨盆放射治疗提供清楚的治疗好处, 以显著改善的无复发生存率与那些比较没有进一步疗法。

后阶段(IIb 或以后) 子宫颈癌管理:

历史上, 主要放射治疗使用治疗患者以庞大或当地先进的子宫颈癌。方法一般包括外在射线辐射达到主要肿瘤减少和提供覆盖面对parametria 和地方结在危险中, 由brachytherapy 补充对增量辐射药量交付对中央残余的肿瘤。更加早期的企图改进结果结果从主要放射治疗经过代理譬如hydroxyurea 或缺氧细胞sensitizers 的加法与混杂的成功回面。

结果从五次被随机化的审判在子宫颈癌建立了一致基于cisplatin 的化疗和放射治疗的角色为高风险或当地先进的疾病(7) 。各种各样的研究有不同的合格标准, 但总共包括宽广的范围临床介绍:

  1. 患者以chemo 辐射代表主要疗法当地的先进的肿瘤
  2. chemo 辐射被提供在辅药子宫切除之前的庞大的及早阶段癌症
  3. 岗位根本子宫切除案件以高风险病理性因素(正面淋巴结、正面parametria, 正面边际) 为谁辅药chemo 辐射被给了。

虽然优选的基于cisplatin 的化学疗法的养生之道不充分地被定义了, 许多选择使用每周cisplatin 由于交付和有利毒力外形其舒适。但是, 它是确切, 对hydroxyurea 的早先有争议的用途可能被摒弃。此外, 它应该记住, chemo 辐射好处被获得只在一致疗法设置。当前, 妇女以当地先进的子宫颈癌在北美洲应该接受基于cisplatin 的化疗并发以放射治疗。

squamous 细胞癌症和腺癌应该不同地被治疗吗?

部下这个问题是继续的辩论关于腺癌的独立预断涵义对squamous 细胞histologies 在子宫颈癌, 特别是在及早阶段疾病。在研究中由Gynecology Oncology 小组完成没有显露重大区别被发现了在细胞类型之中关于患者的年龄在介绍、表现状况、骨盆交点子宫颈入侵的转移、深度, 子宫引伸、外科边际, 或parametrial 滤渗。复发自由生存率是相似为所有三histologies, 但adenosquamous 细胞同对整体生存的小, 统计地重大减少联系在一起, 在调整为伴生的病理性风险因素以后(8) 。尽管持续的讨论关于细胞类型和预测, 没有证据支持在蔓延性squamous 细胞癌症的治疗上的区别对子宫颈的腺癌。这的唯一的例外是microinvasive 疾病的管理, 指南被开发了为病人更加保守的管理有FIGO 阶段Ia1 squamous 细胞癌症, 对应以妇产科癌症医师的工作定义社会为最小地蔓延性肿瘤早先讨论。

为有坦率地蔓延性疾病病人, 不管squamous 细胞或腺癌组织学, 主要选择为治疗是根本子宫切除以lymphadenectomy 或明确的放射治疗。在患者, 作有正面结, 正面边际, 或parametrial 滤渗的主要手术, 辅药辐射并发以基于cisplatin 的化疗被表明根据正面结果。化疗的加法对辐射看上去克服更坏的预测与相关腺癌细胞组分, 与患者比较接受辅药放射治疗唯一。

蔓延性子宫颈癌在怀孕期间:

这个临床问题要求对妇女的健康的注意并且胎儿的安全。道德关心, 文化和宗教问题, 和是否患者愿望继续怀孕在是以后消息灵通治疗的潜力风险和好处影响适当的治疗。优选的建议和疗法要求一种学科方法。在2.7% 和3.5% 子宫颈癌病例之间发生在孕妇。蔓延性癌诊断在怀孕期间提出一种治疗困境。病人的生存率有阶段I 子宫颈癌是优秀不管诊断的时期在怀孕期间, 以最近被报告的生存率的85% 和95% 。整体生存率为怀孕和有蔓延性子宫颈癌的妇女是80% (9) 。

孕妇比nonpregnant 妇女3.1 倍可能有被诊断的阶段I 疾病, 大概由于规则考试。一名怀孕患者与癌在situ 和3 毫米或较少的microinvasive squamous 癌可能阴道上交付和被复评和被治疗在6 个星期postpartum 。有子宫颈的蔓延性癌怀孕病人也许选择早期的终止或选择继续怀孕。那些有成熟胎儿在诊断之时还也许希望延迟治疗, 如果患者选择继续怀孕, 对胎儿肺成熟的前交付评估由羊膜流体分析应该强烈被考虑, 考虑到出生支持的可及性优选胎儿结果和避免未成熟的潜在地严厉复杂化, 在出生期间和在长期发展。有及早阶段疾病那些病人应该知道, 耽搁的治疗运载一未定义, 仅可能小, 疾病进步风险。但是, 耽搁的治疗优选胎儿成熟为婴儿提供一个主要, 可计量的好处。

交付方式为选择延迟治疗允许胎儿成熟性的那些患者是有争议的。专利以小容量, 及早阶段损害也许是候选人为阴道交付。是否阴道交付促进疾病进步不是清楚的。如果可能, 患者应该诞生由剖腹交付在计划的根本手术之时, 并且阴道交付应该是后备的为有前蔓延性疾病或阶段Ia 蔓延性疾病那些病人以计划的postpartum 生育力饶恕的疗法。它是慎密不试图妇女阴道交付以大或易碎的肿瘤, 被给阻碍劳方进展风险或风险流血以潜在地也许要求紧急子宫切除的威胁生命的出血。Post-treatment 后续应该包括外阴切开术站点的检查和触诊。周期性疾病的治疗在外阴切开术包括切除被辐射跟随。

当根本剖腹子宫切除执行, 古典子宫切开更喜欢。双边ovariopexy 是合理的考虑在手术之时在辅药辐射也许被表明为患者以高风险histopathologic 特点情形下。是候选人为根本手术的多数怀孕患者将受益于手术而不是放射治疗, 被给卵巢保存好处和辐射伴生的阴道纤维变性退避。计划发射疗法为有子宫颈癌怀孕病人要求仔细的适应调整为解剖畸变由gravid 州创造。患者选择主要放射治疗目的在于怀孕终止应该从外部射线疗法开始。

长期监视:

监视在主要疗法为子宫颈蔓延性癌普遍地被推荐之后。大约35% 患者将有坚持或周期性疾病。监视的主要目标是周期性疾病的早检测以便患者可能被提供潜在地治病的抢救疗法。average1 年生存为有周期性子宫颈癌病人是10-20% 。岗位疗法监视和提出的日程表随后介入三倍逐年后续参观第一2 年, 和每年两次的参观对年5, 以Pap 测试和胸部X光根据一个逐年依据。共同的方法包括考试和Pap 测试每3-4 个月第一3 年, 减少对两次逐年在四和五十年(10) 。

Post-treatment 后续并且是有利的为原因不同于再现诊断。持续的联络心理支持和再保证与治疗的队非常重要。每年健康维护参观为早期胸部肿瘤Ⅹ射线测定法、其它医疗课题的血压, 和评估重要。许多这些患者接受双边salpingo-oopherectomy 或放射治疗, 并且激素替换疗法应该被考虑在这样患者。子宫颈腺癌不是禁忌症候对激素替换疗法。

未来考虑:

妇产科肿瘤学小组(GOG) 进行了cisplatin 的阶段III 研究比较cisplatin 加上dibromodulcitol 或ifosfamide 。比较cisplatin 单独, cisplatin 加上ifosfamide 有显着更高的反应速度和无进步间隔时间, 没有重大区别在生存。此外, 不利影响(白血球减少症, nephrotoxicity, 中央和周边neurotoxicity) 显著被增加了在ifosfamide 包含的胳膊。教训学会了从这次审判包括需要估计生活水平。结果以缓和化疗为变形的子宫颈癌平稳地改善, 但治疗不能被认为"优选", 并且因此更喜欢的疗法应该是, 每当可能, 参与一次临床试验。临床试验生产了得更好, 虽然更加复杂的疗法。除了子集有及早阶段疾病病人, 几乎有子宫颈癌所有病人将接受multimodality 疗法。查寻优选的drug(s) 与放射治疗结合应该继续(11) 。

有效的laparoscopy 长期是一个中流砥柱在良性妇产科情况的治疗。在90 年代之内妇产科癌症医师从endometrial 癌症开始使用laparoscopy 进行子宫切除和淋巴结解剖在妇女。总laparoscopic 根本子宫切除(TLRH) 为病人的治疗有子宫颈癌并且是第一被描述在90 年代初期。这个做法虽然技术上困难执行, 是比胃肠根本子宫切除和长期结果有少量intraoperative 和手术后病态可能是等值对那些胃肠根本子宫切除的一个可行和安全做法。当laparoscopic 技术和设备改善并且当外科医生变得舒适以最小地蔓延性技术, TLRH 通常将执行(12) 。

总结:

为阶段Ib 和子宫颈的选择的IIa 癌, 或根本子宫切除和淋巴结解剖或放射治疗以基于cisplatin 的化疗应该被考虑。辅药放射治疗也许必需在那些外科地被治疗, 根据病理性风险因素, 特别是在那些以阶段Ib2 癌。阶段IIb 和更加伟大应该被治疗以外部射线和brachytherapy 辐射和一致基于cisplatin 的化疗。

为子宫颈的阶段Ia1 microinvasive squamous 癌, 治疗与子宫颈的conization 或简单的额外面部子宫切除也许被考虑。子宫颈的阶段Ia2 蔓延性squamous 癌应该被治疗以根本子宫切除以淋巴结解剖或放射治疗, 根据临床情况。阶段Ib1 应该是卓越的从子宫颈因为分别预言交点介入和整体生存和可以因此, 影响治疗和结果的阶段Ib2 癌。患者与squamous 细胞癌症和那些与腺癌应该相似地被处理, 除了那些以microinvasive 疾病。标准为microinvasive 腺癌未建立。

在治疗以后为子宫颈癌, 患者应该通常被监测, 例如, 以三倍逐年后续考试第一2 年和每年两次的参观随后对年5, 以Pap 测试年年和胸部X光年年5 年。治疗为有子宫颈的蔓延性癌怀孕病人应该被赋予个性根据母亲和胎儿风险的评估。

资源:

  1. 世界卫生组织
    子宫颈癌掩护在发展中国家 (pdf)
    计划和实施子宫颈癌预防和控制程序 (pdf)
  2. 全国巨蟹星座学院
    子宫颈癌
  3. 疾病控制中心和预防
    全国乳房和子宫颈癌早检测项目

参考:

  1. Greenlee RT, 小山Harmon MB, Murray T, Thun M. Caner Statistics 2001 年。加州巨蟹星座J Clin 2001;51:15-36 (水平II-3) 。
  2. Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P, 等。子宫颈子宫体的癌。J Epidemiol Biostat 2001;6:7-43
  3. Eifel PJ, Morris M, 等。肿瘤大小和形态学的影响对病人结果有FIGO 阶段IB Squamous 子宫子宫颈的细胞癌。内部J Radiat Oncol 生物Phys 1994;29:9-16 (水平II-3) 。
  4. Grigsby 微微瓦。主要放射疗法为阶段IB 或IIA 子宫颈癌。J 全国巨蟹星座设施Monogr 1996;(21):61-64 (平实Iii) 。
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  6. Peters WA 第3, 刘PY, 等。一致化疗和骨盆放射治疗和骨盆辐射相比比较骨盆放射治疗单独作为辅药疗法在根本手术以后在子宫颈高风险及早阶段癌症。J Clin Oncol 2000;18:1606-1613 (平实I) 。
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发布时间: 25 June 2009

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