Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

علم الأورام في الجهاز التناسلي للنساء

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

نهاية الحياة الرعاية: تقييم وإدارة الألم

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

إدارة عدم كفاية الألم هو نتيجة لعوامل عديدة تتعلق كل من المرضى والأطباء. التعليم والاتصال المفتوح هي مفاتيح للتغلب على هذه الحواجز. يجب على كل عضو من أعضاء فريق الرعاية الصحية معلومات دقيقة حول تعزيز إدارة الألم مع المرضى والأسر. ينبغي على الطبيب بدء المحادثات حول إدارة الألم، وخاصة فيما يتعلق باستخدام المواد الأفيونية، وقليل من المرضى سوف يثير القضية نفسها أو التعبير عن همومهم حتى ما لم يطلب على وجه التحديد أنها (1). تشجيع المرضى أن نكون صادقين حول الألم والأعراض الأخرى هو أمر حيوي أيضا. ينبغي للأطباء ضمان حصول المرضى على فهم أن الألم هو موضوع؟ الأبعاد والتأكيد على أهمية الحديث؟ جي لعضو فريق الرعاية الصحية حول نقاط البيع؟ sible أسباب الألم، مثل الاضطراب العاطفي أو الروحي. ينبغي لفريق الرعاية الصحية والمرضى استكشاف العوامل النفسية والاجتماعية والثقافية التي قد تؤثر على الإبلاغ الذاتي عن الألم، مثل القلق بشأن تكلفة الدواء. انتشار الألم في نهاية الحياة يختلف، مع نطاقات يبلغ عن 8٪ إلى 96٪ (2). لأن كثيرا ما نجده في بيئات الألم الرعاية الملطفة وتكية، ومعرفة التشخيص المناسب وتخفيف وطأة أمر حيوي لجميع أعضاء فريق متعدد التخصصات.

والغرض من هذه السلسلة العناية نهاية دورة الحياة هو تقديم لمحة عامة عن تقييم وإدارة الألم في نهاية الحياة، مع التركيز على العناصر جزءا لا يتجزأ من توفير الرعاية المثلى. هذه المشاركة يناقش مسببات الألم في نهاية الحياة وقضايا في إدارة الألم الفعالة، وتقييم الألم بدقة من خلال استخدام الأدوات الطبية وغيرها من الاستراتيجيات، بما في ذلك استخدام مترجم، وتحديد مناسبة الصيدلانية و / أو العلاجات غير الدوائية لإدارة الألم في مرضى خلال فترة نهاية عمرها الافتراضي.

قضايا في إدارة الألم الفعالة

يمكن أن يكون سبب الألم عن طريق عدد وافر من العوامل. لمرضى السرطان، والمصدر الأكثر شيوعا لألم هو الآفة الأساسية أو عملية المرض نفسه. وبالإضافة إلى ذلك، ومما يزيد في كثير من الأحيان الألم عن طريق الأعراض الجسدية الأخرى والعوامل النفسية والاجتماعية، مثل القلق أو الاكتئاب (3). قد العوامل الديموغرافية والثقافية أيضا contrib؟ يوت إلى عدم وجود إدارة فعالة الألم. EXPRES؟ سيون من الألم واستخدام مسكنات للألم تختلف عبر الثقافات. على سبيل المثال، وقد ثبت المرضى من اصل اسباني والفلبينية لتكون مترددة في تقرير الألم بسبب الخوف من الآثار الجانبية أو الإدمان (2). وقد أظهرت بعض الدراسات أن المرضى السود وصاحب الذعر؟ في مراكز السرطان كانت أقل عرضة للإصابة المسكنات فعالة المنصوص عليها (4). حتى عندما تم وصفه فعالة المواد الأفيونية، قد يكون من الصعب الوصول، وعدم كفاية الإمدادات من المواد الأفيونية هي أكثر احتمالا في الصيدليات في الأحياء غير البيض في المقام الأول (3),(4). التواصل مع المرضى بشأن مستوى الألم جانبا حيويا لرعاية المرضى في نهاية العمر. عندما يكون هناك وضوحا في عملية قطع التواصل بين الممارس والمريض بسبب عدم وجود المريض من الكفاءة في اللغة الإنجليزية، مطلوب مترجم. المواقف المرضى التي هي العوائق التي تحول دون فعالية لتخفيف الآلام ما يلي:

  • الخوف من الإدمان على المواد الأفيونية؛
  • إذا يشعرون بالقلق من ان يتم التعامل الألم في وقت مبكر، لن يكون هناك خيارات للعلاج من آلام في المستقبل؛
  • القلق حول الآثار الجانبية غير السارة من عقاقير مضادة للألم؛
  • الخوف من أن آلام متزايدة يعني أن المرض يزداد سوءا؛
  • الرغبة في أن يكون "جيد" المريض؛
  • عن قلقها إزاء ارتفاع تكلفة الأدوية.

هناك عدة طرق أخرى يمكن تهدئة مخاوف الأطباء المرضى عن مسكنات للألم:

  • أؤكد المرضى التي لا توفر مسكنات الألم استنفاد، ولن تكون هناك دائما الأدوية إذا يصبح الألم أكثر شدة؛
  • نعترف بأن الآثار الجانبية قد تحدث، ولكن أؤكد أن يمكن إدارتها على الفور وبشكل آمن وأن بعض الآثار الجانبية سوف تخف مع مرور الوقت؛
  • شرح التي لم يتم الألم وشدة المرض تتعلق بالضرورة.

تشجيع المرضى أن نكون صادقين حول الألم والأعراض الأخرى هو أمر حيوي أيضا.

ألم التقييم

ينبغي أن تكون علامة على حيوية الخامسة، ينبغي تقييم الألم في كثير من الأحيان كما علامات الحيوية الأخرى والنتائج التي توصل إليها موثقة جيدا، لتسهيل الرجوع إليها من قبل جميع أعضاء فريق الرعاية الصحية (5). الألم هو تجربة ذاتية، وعلى هذا النحو، فإن المريض الذاتي تقرير الألم هو المؤشر الأكثر موثوقية. وقد أظهرت الأبحاث أن يتم التقليل من الألم والمتخصصين في الرعاية الصحية من قبل فام المبالغة؟ أعضاء إيلي (5). ولذلك، فمن الضروري للحصول على تاريخ الألم مباشرة من المريض، عندما يكون ذلك ممكنا، كخطوة أولى نحو تحديد سبب الألم وتحديد استراتيجيات العلاج المناسب. عندما يكون المريض غير قادر على التواصل الشفهي، يجب استخدام استراتيجيات أخرى لتحديد الخصائص من الألم، ستتم مناقشة و. ينبغي طرح أسئلة للحصول وصف خصائص الألم، بما في ذلك موقعه، والتوزيع والجودة والجانب الزمني، وinten؟ sity. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن يطلب من المريض عن مشددة أو تخفيف العوامل. غالبا ما يشعر بألم في أكثر من مجال واحد، وينبغي أن الأطباء محاولة لتبين إذا كان الألم هو التنسيق، متعددة البؤر، أو معممة. تنسيق أو متعدد البؤر الألم عادة متصلين؟ كيتس إصابة الأنسجة الكامنة أو إصابة، في حين يمكن أن تكون مرتبطة مع ألم معمم الأضرار التي لحقت الجهاز العصبي المركزي. ويمكن أيضا أن يشار الألم، وعادة مؤشرا على الألم الحشوي.

نوعية الألم يشير إلى الإحساس التي يعاني منها المريض، وأنه يوحي في كثير من الأحيان الفيزيولوجيا المرضية للألم (6). الألم الذي يكون موضعيا بشكل جيد وكما هو موضح الخفقان، ألم، حادة، أو مثل الضغط، هو الأكثر احتمالا جسدية مؤذ؟ الألم ceptive. ويرتبط عادة هذا النوع من الألم لتلف العظام والأنسجة الناعمة. ألم منتشر أن يوصف بأنه عصر، والتشنج، أو تلتهم عادة ما يكون الألم nociceptive الحشوية. الألم الذي يوصف بأنه وخز، وحرق، وإطلاق النار، أو صدمة تشبه آلام الأعصاب هو، الذي هو عادة نتيجة لآفة تؤثر على الجهاز العصبي. الجوانب الزمنية من الألم تشير إلى بدايته (الحادة، والمزمنة، أو "اختراق"). A الأخيرة بداية شار؟ acterizes الألم الحاد، وهناك علامات فرط النشاط المصاحبة للمعمم من SYMPA؟ الجهاز العصبي thetic (تعرق غزير وزيادة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب). ألم حاد أوسو؟ حليف له التعرف، والسبب عجل، والعلاج المناسب مع وكلاء مسكن وتخفيف الألم. عندما يتطور الألم الحاد على مدى عدة أيام مع زيادة شدة، ويقال أن تكون تحت الحاد. العرضية، أو متقطعة، ألم يحدث خلال فترات محددة من الزمن، على أساس منتظم أو غير منتظم (7). ويعرف الألم المزمن والألم الذي يستمر لمدة ثلاثة أشهر على الأقل إلى ما بعد الدورة المعتادة من مرض حاد أو الإصابة. لم يقترن الألم مثل هذه السلوكيات العلنية الألم (مقطبا، يئن) أو فرط النشاط دليل على متعاطفة. "الاختراق" هو ​​مصطلح يستخدم لوصف التفاقم انتقالية من آلام حادة على مستوى أساسي بلغ ألم معتدل (8). يمكن كسر؟ من خلال الألم يكون الألم الحادث أو الألم الذي عجلت به فعل اختياري (مثل الحركة أو السعال)، أو يمكن أن يحدث دون حدث عجل. في كثير من الأحيان، والألم هو نتيجة اختراق إدارة الألم غير كافية.

وثائق من شدة الألم هو المفتاح، والعديد من قرارات العلاج يعتمد على شدة الألم. على سبيل المثال، شديدة، الألم الشديد يتطلب الإغاثة العاجلة، مما يؤثر على اختيار الدواء وطريقة التعاطي. وقد وضعت العديد من تقييم؟ أدوات منة، وبين أدوات أكثر شيوعا هي ألم استبيان موجز ولاية ويسكونسن، وتقييم الألم بطاقة التذكارية، واستبيان ألم ماكجيل (الاسم المختصر) (9). أبسط أشكال القياس الألم تشمل تصنيفات رقمية (معدل مرضى الألم على مقياس من 0 إلى(10)، والمقاييس التماثلية البصرية (معدل مرضى الألم على الخط من 0 إلى (10). كما تم تصنيف المقاييس اللفظية، التي تمكن المريض لوصف الألم بأنه "خفيف"، "المعتدل" أو "خطير"، وجدت لتكون فعالة. بعض المرضى، ومع ذلك، قد يجدون صعوبة في تصنيف الألم حتى باستخدام جداول بسيطة. وقد وجدت في دراسة غير منشورة تشمل 11 البالغين الذين يعانون من السرطان، وونغ بكر وجوه النطاق، التي وضعت لاستخدامها في الإعداد للأطفال، ليكون أسهل للاستخدام بين ثلاثة أدوات التقييم التي تشمل الألم وجوه لتقييم الألم (7)).

وونغ بكر وجوه الألم التقييم مقياس

Wong-Baker FACES Pain Scale Rating Chart

0-10 ألم النطاق؛ خفيفة، معتدلة أو شديدة

ملاحظة: هذه المعادلة بين المقياسين هو:

1. يلاحظ أي ألم أو ألم المريض تنفي - 0 من أصل 10

2. ألم خفيف - 1 الى 3 من أصل 10

3. ألم معتدل - 4 إلى 7 من أصل 10

4. آلام شديدة - 8 إلى 10 من بين 10

تقييم وظيفي مهم. ينبغي لفريق الرعاية الصحية؟ مراقبة المريض لمعرفة مدى الألم يحد الحركات وينبغي أن يطلب من المريض أو العائلة كيف الألم يتداخل مع الأنشطة العادية. يمكن تحديد القيود الوظيفية تساعد على تعزيز التزام المرضى في الإبلاغ عن الألم والتمسك تدابير تخفيف الألم، وكليني؟ cians يمكن مناقشة الامتثال من حيث تحقيق الأهداف التي أنشئت وظيفية (1). الفحص البدني يمكن أن تكون ذات قيمة في ردع؟ التعدين والسبب الكامن وراء الألم. يمكن فحص مناطق مؤلمة كشف دليل على الصدمة، وانهيار الجلد، أو تغييرات في الهياكل العظمية. يمكن الكشف عن التنفس غير طبيعي تسمع الأصوات أو الأمعاء؛ قرع يمكن الكشف عن تراكم السوائل، ويمكن أن تكشف عن ملامسة الحنان. وينبغي أيضا إجراء فحص عصبي أن تنفذ لتقييم فقدان الحواس و / أو تغييرات في المحرك وردود الفعل. خلال الفحص، ويجب على الطبيب تراقب عن كثب لالعظة شفهي التي تشير إلى الألم، مثل الشكوى، بجدية، والإدلاء بالبيانات واقية الخطوة؟ هذه العظة ذات أهمية خاصة عند فحص المرضى غير القادرين على التواصل لفظيا عن الألم.

تقييم الألم في المرضى غير اللفظي / مقياس المتقدم الخرف

  0 1 2 Score
Breathing

Independent
of
Vocalization
Normal Occasional labored breathing.
Short period of hyperventilation.
Noisy labored breathing. Long period of hyperventilation.
Cheyne-strokes respirations.
 
Negative Vocalization None Occasional moan or groan. Low level of speech with a negative or disapproving quality. Repeated troubled calling out.

Loud moaning or groaning.

Crying.
 
Facial Expression Smiling, or Inexpressive. Sad. Frightened. Frown. Facial grimacing.  
Body Language Relaxed. Tense.

Distressed pacing.

Fidgeting.
Rigid. Fists clenched, knees pulled up.

Pulling or pushing away.

Striking out.
 
Consolability No need to console. Distracted or Reassured by voice or touch. Unable to console, distract or reassure.  
Document Intervention   Total,    

الرئيسية: 0-10 نطاق أي شيء> 4 يتطلب الدواء للراحة


إدارة الألم

ليس هناك أي دليل لدعم محددة الرجل الألم؟ التدخلات اإلدارة للمرضى الذين يعانون من بعض الأمراض منظم للحياة، مثل فشل القلب أو الخرف (10). هناك، مع ذلك، أدلة قوية لدعم النهج لعلاج آلام السرطان؛؟ وهي غير دال steroi العقاقير المضادة للالتهابات (المسكنات)، المواد الأفيونية، والعلاج الإشعاعي (10). وكانت البايفوسفونيت فعالة لآلام العظام (10).

الأهداف العامة للإدارة الصيدلانية منة من ألم (11)؟:

  • اختيار الدواء المناسب، الجرعة، الطريق، والفاصل الزمني؛
  • العدوانية المعايرة للجرعة المخدرات؛
  • الوقاية من الألم وتخفيف الألم اختراق؛
  • استخدام الأدوية المسكنة شارك في المناسبة؛
  • منع وإدارة الآثار الجانبية.

تحقيق الأربعة الأولى من هذه الأهداف يتم استخدام أفضل مع منظمة الصحة العالمية (WHO) ثلاث خطوات سلم مسكن، والذي يعين نوع من مسكن وكيل يعتمد على شدة الألم (12). الخطوة 1 من سلم منظمة الصحة العالمية ينطوي على استخدام المسكنات الأفيونية غير، مع أو بدون وكيل (شارك في الشرج؟ analgesic) مساعد، لآلام خفيفة (الألم الذي تقييمه 1 إلى 3 على مقياس من 10 نقاط). الخطوة 2 العلاج، الذي أوصت؟ أوصت لألم معتدل (درجة من 4 إلى (6)، ويدعو إلى جرعة منخفضة من المواد الأفيونية، والتي يمكن أن تستخدم في تركيبة مع مسكن خطوة غير الأفيونية 1 لألم غير مرتاح. الخطوة 3 محجوز لعلاج الألم الحاد (التقييم من 10 إلى(7) أو الألم الذي لا يزال قائما بعد العلاج 2 الخطوة. المواد الأفيونية هي الخيار الأمثل للدواء في الخطوة 3، وغالبا في جرعات أعلى مما كانت عليه في الخطوة 2. في أي خطوة، قد المخدرات غير المواد الأفيونية و / أو المواد المساعدة قد تكون مفيدة. قبل تصف مختلف المسكنات الأفيونية وغير الأفيونية، يجب الإشارة مبدأين هامين. أولا، يجب معالجة وفقا لمنظمة الصحة العالمية في سلم مسكن تتوافق مع inten؟ sity من الألم كما هو موضح من قبل المريض، بغض النظر عن ما إذا كان العلاج في الخطوة السابقة كانت سيارة؟ رييد بها. على سبيل المثال، إذا كان المريض يعاني من ألم شديد عند تقييم في البداية، يجب أن تبدأ المعالجة في الخطوة 3، وليس الخطوة 1. ثانيا، يجب أن تدار على المسكنات على مدار الساعة الجرعات، وليس على أساس ما هو مطلوب. ليس هذا فقط هو نهج أكثر فعالية في السيطرة على الألم ولكن أيضا أنها تتجنب آلام لا لزوم لها كما موجه للجرعة القادمة.

المسكنات الأفيونية غير تشمل الأسبرين، acetaminophin فينو؟، ومضادات الالتهاب. وتستخدم في المقام الأول لأنها بألم خفيف (الخطوة 1 من سلم WHO) ويمكن أيضا أن تكون مفيدة كما شارك في المسكنات في الخطوات 2 و 3. الاسيتامينوفين هو من بين الأكثر أمانا من وكلاء مسكن، لكنه لا يملك أي تأثير أساسا المضادة للالتهابات. عندما يعطى بجرعات عالية (4،000 ملغ في اليوم)، ويمكن أن يسبب ضعف المخدرات الكبد؛؟ هناك الصدارة، ينبغي تجنبها أو استخدامها في جرعات أقل للمرضى الذين لديهم قصور كلوي أو فشل الكبد (13). المسكنات هي الأكثر فعالية لآلام التهاب المرتبطة. بين المسكنات شيوعا هي ايبوبروفين ونابروكسين، وindometha CIN؟ هناك عدة أصناف من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والاستجابة تختلف بين المرضى؛ محاكمات المخدرات لهذا المريض قد تكون ضرورية لردع الألغام المخدرات الذي هو الأكثر فعالية (9),(15)؟ المسكنات تمنع تراكم الصفائح الدموية، مما يزيد من خطر النزيف، وأيضا يمكن أن تلحق الضرر بطانة المخاطية للمعدة، مما يؤدي إلى نزيف المعدة والأمعاء؟ جي (38). هناك تأثير السقف إلى المسكنات غير الأفيونية، وهذا هو، هناك جرعة بعدها لم يكن هناك أثر آخر مسكن. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن العديد من الآثار الجانبية غير المواد الأفيونية قد تكون شديدة وتحد من استخدامها أو الجرعات.

إدارة الألم في البالغين وفقا لمنظمة الصحة العالمية (WHO) سلم

Drug Typical Starting Dose and Routea Onset of Action Duration of Action (Hours)
WHO Step 1: Mild Pain
(score of 1-3 on a 10-point scale)
     
Aspirin 650 mg PO 30 min 3-4
Acetaminophen 650 mg PO 15 to 30 min 3-4
NSAIDs

Ibuprofen

Naproxen

Indomethacin

Piroxicam
 

200-800 mg PO

250-275 mg PO

25-75 mg PO

10-20 mg PO
 

30 min

60 min

30 min to several hrs

Several hrs
 

4-6

6-12

4-12

24
Step 2: Moderate Pain
(score of 4-6 on a 10-point scale)
     
Acetaminophen
combinations
     
Plus codeine

Plus oxycodone

Plus hydrocodone
60 mg PO

5-10 mg PO

10 mg PO
30 min

Unknown

30 to 60 min
3-4

3-4

4-6
Codeine 30-60 mg PO

30 mg IV/SC
30 to 45 min 4-6
Hydrocodone 10-30 mg PO 30 to 60 min 4-8
Morhpineb
(immediate release)
5-15 mg PO

2-10 mg/hr IV

4-15 mg SC
30 min

10-30 min

10-15 min
3-4

3-4

3-4
Step 3: Severe Pain
(score of >7 on a 10-point scale)
     
Morphine (sustained release) 15-30 mg PO 60 min 8-12
Oxycodone (immediate release) 5-10 mg PO 10 to 15 min 3-6
Oxycodone (sustained release) 10-20 mg PO 30 min 12
Hydromorphone 2-4 mg PO

0.3-1.5 mg IV
15 to 30 min 4-6

2-4
Methadone 5-10 mg PO

2.5-10 mg IV
30 to 60 min 4-8
Levorphanol 2-4 mg PO 10 to 60 min 6-8
Fentanyl 50-100 mcg IV

Transdermal patch
(25 mcg/hr)
5-10 min

12 to 24 hr
Varies

48-72
a Doses given are guidelines for opioid-naive patients; actual doses should be determined on an individual basis.

b Also used in Step 3.

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs; IV: intravenous; SC: subcutaneous; PO: per oral route.
     

ألم معتدل يمكن أن (الخطوة (2) أن تعامل مع وكلاء كذا analge؟ التي هي مزيج من الاسيتامينوفين و. الأفيونية، مثل الكوديين، كسيكودوني، أو الهيدروكودون وتستخدم المواد الأفيونية قوية لألم شديد (الخطوة (3). ليس هناك دليل قاطع على إيتي متفوقة؟ الأفيونية واحد على الآخر (16). المورفين، كسيكودوني، الهيدرومورفون، والفنتانيل هي الأكثر استخداما على نطاق واسع المواد الأفيونية في الولايات المتحدة (17). المورفين هو الأكثر استخداما لمواد الأفيونية الخطوة 3، وأنشئت فعاليته (17). المورفين هو متاح في كل من أشكال الإفراج الفوري والمستدام الإفراج وشكل هذا الأخير يمكن أن تعزز امتثال المريض. لا ينبغي أقراص المطرد الافراج عن أن تقطع، وسحقت، أو يمضغ، وهذا يصد خصائص المتواصل الإفراج. وقد تبين شكل مستمر النشر من الأوكسيكودون (أوكسي؟ Contin) لتكون آمنة وفعالة والمورفين لسرطان ذات الصلة الألم، وقد يترافق ذلك مع آثار جانبية أقل شيوعا، وخاصة الهذيان والهلوسة (17). كسيكودوني باللغات نموذج الإفراج الفوري (Roxicodone). الهيدرومورفون والفنتانيل هي أقوى المواد الأفيونية، وينبغي إيلاء لا دواء لمريض الأفيونية السذاجة. الهيدرومورفون، وهو أربعة أضعاف إمكانات المورفين، وهو متاح في شكل فوري الإفراج. وتمت الموافقة على نموذج تمديد الإفراج من قبل FDA الهيدرومورفون في عام 2004، ولكن تم تعليق المبيعات والتسويق للدواء من قبل الشركة المصنعة في عام 2005 بسبب احتمال حدوث آثار جانبية خطيرة عندما تؤخذ مع الكحول (18). الفنتانيل هو أقوى الأفيونية (ما يقرب من 80 أضعاف قوة المورفين) ومتاح للنظام بالمخدرات تسليم عبر الجلد (Duragesic) (18). ونظرا لأن تسليم الذروة لا تحدث حتى 12 ساعة، يجب أيضا وهو مسكن بديل أن تعطى في البداية. الفنتانيل عبر الجلد هو مفيد للمرضى الذين لا يستطيعون (أو غير راغبة) لاتخاذ الأفيونية عن طريق الفم (16). بسبب فعاليته، يجب استخدام الفنتانيل بعناية فائقة، وارتبطت مع وفاة استخدامها. يجب على الأطباء تؤكد للمرضى وعائلاتهم على أهمية اتباع معلومات وصفية عن كثب، وأعضاء فريق الرعاية الصحية يجب مراقبة استخدام الدواء.

Equianalgesic جرعات لتصحيح الفنتانيل عبر الجلد (37)

Dose of Fentanyl Total Dose of Morphine  
  Oral Dose Parenteral Dose
25 mcg/hr 25-65 mg/24 hr 8-22 mg/24 hr
50 mcg/hr 65-115 mg/hr 23-37 mg/24 hr
75 mcg/hr 116-150 mg/hr 38-52 mg/24 hr
100 mcg/hr 151-200 mg/hr 53-67 mg/24 hr
125 mcg/hr 201-225 mg/hr 68-82 mg/24 hr
150 mcg/hr 226-300 mg/hr 83-100 mg/24 hr

وقد زاد استخدام الميثادون لتخفيف الألم بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية، والانتقال من المخدرات الخط الثاني أو الثالث إلى خط دواء الخط الأول لألم شديد في المرضى الذين يعانون من الأمراض التي تحد من الحياة (19). يجب أن يكون تعليما جيدا الأطباء حول الصيدلانية المناسبة؟ روابط الميثادون، وخطر للأحداث سلبية خطيرة، بما في ذلك الوفاة، مرتفع عندما لا يتم تناول الدواء بشكل مناسب (20). ؟ واحد شال ينغي في استخدام الميثادون يكمن في التناقض بين مدته من تأثير (أربع إلى ست ساعات) والقضاء عليه نصف العمر (المدى: 15 إلى 40 ساعة؛ متوسط: 24 إلى 36 ساعة) (21). وبناء على ذلك، إذا تم زيادة جرعة من الميثادون بسرعة جدا أو تدار بشكل متكرر جدا، تراكم السامة؟ نشوئها يمكن للدواء يسبب الاكتئاب الجهاز التنفسي والموت. عند استخدام الميثادون، يجب توخي الحذر الشديد عند المعايرة والمخدرات، وتقييم وثيقة للمريض هو ضروري. بروبوكسيفين هو الأفيونية مشابه كيميائيا لالميثادون. فمن غير المستحسن للاستخدام بسبب السمية حتى في الجرعات العلاجية وعدم وجود فعالية مقارنة مع العقار الوهمي أو الأسيتامينوفين (1),(9),(15). وبالمثل، ينبغي الهندسة الكهربائية والميكانيكية؟ لا eridine استخدامها في الإعداد الرعاية الملطفة بسبب فعالية محدودة وإمكانية حدوث السمية الحادة. لا ينصح ناهض-خصم المواد الأفيونية (نالبوفين، بوتورفانول، وبنتازوسين) للاستخدام مع المواد الأفيونية نقية، لأنها تنافس معهم، مما يؤدي إلى أعراض انسحاب محتمل. على عكس المواد الأفيونية غير، المواد الأفيونية لا يكون لها تأثير السقف، ويمكن معاير الجرعة حتى يخلص ألم أو آثار جانبية تخرج عن السيطرة. لمريض الأفيونية السذاجة أو المريض الذي يتلقى جرعات منخفضة من المواد الأفيونية الضعيفة، ينبغي أن تكون الجرعة الأولي منخفضة. الإفراج الفوري المورفين والهيدرومورفون، والأوكسيكودون هي أفضل الخيارات (9). للمريض الذي تم أخذ الألم الأفيونية القوية واستمرت، قد يكون معاير الجرعة حتى على أساس يومي حتى يتم التحكم الألم. وستكون هناك حاجة أكثر من طريقة التعاطي الأفيونية العديد من المرضى خلال نهاية الحياة الرعاية، ولكن بصفة عامة، ينبغي إيلاء المواد الأفيونية شفويا، وهذا الطريق هو الأكثر ملاءمة وexpen الأقل؟ SIVE. للمرضى الذين لديهم صعوبة في البلع، ويفضل الطريق عبر الجلد إلى طريق الحقن. يجب أن يحتفظ في الوريد تحت الجلد وطرق للمرضى الذين لديهم أزمات الألم أو ألم متقطع كبير (22). وينبغي تجنب الحقن العضلي.

إضافية (الانقاذ) جرعة من المواد الأفيونية ضرورية لآلام انفراجة. وقد تبين أي فرد الأفيونية ليكون أفضل من الآخر لآلام اختراق (23). الخيار الأنسب هو الشكل المباشر، الافراج عن المواد الأفيونية في نفس ROU؟ استخدام تيني للسيطرة على الألم. هذا النهج يزيد فعالية مع التقليل من خطر الآثار السلبية. ومع ذلك، ينبغي إذا الفنتانيل أو الميثادون هو أن تستخدم تستخدم بشكل روتيني المخدرات والمورفين أو الهيدرومورفون لجرعات الإنقاذ. يجب أن تكون الجرعة الانقاذ 5٪ إلى 15٪ من الجرعة على مدار 24 ساعة (22). يمكن تكرار الجرعات الانقاذ على فترات يحددها مسار الإدارة، ويمكن تكرار جرعات عن طريق الفم كل ساعة، يمكن إعطاء جرعات تحت الجلد كل 30 دقيقة، ويمكن إعطاء جرعات intrave عقل كل 5 دقائق إلى 10؟. إذا كانت هناك حاجة جرعات الانقاذ ثلاثة أو أكثر في فترة 24 ساعة، ينبغي معاير الجرعة من دواء يستخدم عادة 25٪ إلى 100٪، وفقا لشدة الألم (22). هناك أدلة محدودة الفنتانيل أن يوفر المزيد من transmucosal السريع لتخفيف الآلام الألم اختراق من المورفين. عندما يستجيب إلا قليلا للألم جرعات من تصاعد الأفيونية، وينبغي النظر في المناهج الأخرى، بما في ذلك إنشاء طرق بديلة للإدارة، واستخدام المواد الأفيونية البديل (وهو ما يسمى التناوب الأفيونية أو تبديل المواد الأفيونية المفعول)، واستخدام المسكنات المشترك، وغير؟ النهج الصيدلانية. وقد تبين التناوب الأفيونية لتقديم التحسين في أكثر من 50٪ من المرضى الذين لديهم الألم المزمن وضعف الاستجابة لأحد الأفيونية (24). عند تغيير مسار الإدارة أو المواد الأفيونية، وينبغي أن جرعة جديدة من المواد الأفيونية يكون 50٪ إلى 75٪ من الجرعة equianalgesic (24). الأدلة تشير إلى أن الجرعات الموصى بها عادة لequianalgesic التصحيح عبر الجلد الفنتانيل هي شبه العلاجية للمرضى الذين يعانون من آلام السرطان المزمنة المرتبطة، وربما يكون له ما يبرره نهج أكثر عدوانية.

الآثار الجانبية للالأفيونيات: ترتبط مع المواد الأفيونية العديد من الآثار الجانبية، وأكثرها لفتا للنظر هو الإمساك، والتي تحدث في ما يقرب من 100٪ من المرضى. ويجب أيضا على عالمية هذه الآثار الجانبية ولايات التي امتدت مرة واحدة العلاج مع العلاج، والوقاية الأفيونية يبدأ مع المسهلات أن تبدأ. التسامح لآثار جانبية أخرى، مثل الغثيان والتخدير، وعادة ما يتطورفي غضون ثلاثة إلى سبعة أيام. بعض المرضى قد أعلن أنها "حساسية" لالأفيونية. من المهم للطبيب لاستكشاف ما كان المريض يعاني عندما اتخذ المخدرات في الماضي، وإساءة تفسير العديد من المرضى آثار جانبية كما حساسية. الحساسية الحقيقية لالأفيونية أمر نادر الحدوث (1،9). المرضى وأسرهم ويخشى أيضا أن جرعات عالية من المواد الأفيونية يمكن أن تعجل الموت (تأثير ما يسمى مزدوج)، وهذا غير مدعمة بالأدلة عن طريق البحث. عندما توصف المواد الأفيونية، دوكيومنتا دقيق؟ نشوئها من تاريخ المريض، والامتحانات، وعلاج الإدلاء بالبيانات؟، والتقدم، وخطة الرعاية ذات أهمية خاصة من وجهة النظر القانونية. هذه الوثائق يجب أن تقدم دليلا على أن المريض هو أفضل وظيفيا قبالة مع الدواء من دون (15). وبالإضافة إلى ذلك، يجب على الأطباء ملاحظة دليل على وجود خلل أو سوء المعاملة.

وكلاء المواد المساعدة: وتستخدم في كثير من الأحيان يؤجل (شارك في مسكن) وكلاء جنبا إلى جنب مع المواد الأفيونية، وتعتبر عادة بعد تم تحسين استخدام المواد الأفيونية (15). الإشارة الأولى عن هذه الأدوية هو مساعد لأنها يمكن أن توفر الإغاثة في حالات محددة، وخصوصا آلام الأعصاب. أمثلة من الأدوية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات هي المواد المساعدة القشرية، مضادات الاختلاج، والمحلية التخدير (انظر الجدول أدناه) . ويوصى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لآلام، وحرق لاذع وهذا هو الاكتئاب المستمر أو عند المصدر أو الأرق وجود (24). فئة أخرى من مضادات الاكتئاب؟، كانت مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (اس اس اراي)، غير فعالة نسبيا وكلاء مسكن (25). واقترح مضادات للألم الأعصاب ومطعون، ألم الانتيابي (25). تم العثور على جرعات منخفضة من بريدنيزون أن تكون فعالة لاعتلال الأعصاب الالتهاب الوعائي، وآلام العظام، وغيرها من آلام السرطان ذات الصلة.

مساعد المسكنات

Indications Drugs Typical Starting Dose * Titration
Recommendations
Spinal cord compression, malignant bone and nerve pain Prednisone 20-40 mg PO, daily in divided doses  
  Dexamethasone 4-16 mg PO, daily in divided doses  
Dysesthetic and paroxysmal lancinating pain Gabapentin 300-900 mg PO, 3-times daily Increase by 100-300 mg every 1 to 3 days
  Phenytoin 200-300 mg PO, daily  
  Carbamazepine 800 mg PO, daily Increase every 3 days
  Lamotrigine 25 mg PO, daily Increase by 25-50 mg/day per week
  Topiramate 25-50 mg PO, daily Increase by 25-50 mg/day per week
  Oxcarbazepine 300 mg PO, 2 times daily Increase by 300 mg every week
  Levetiracetam 500 mg PO, 2 times daily  
Neuropathic and musculoskeletal pain Amitriptyline

Imipramine

Doxepin

Chlomipramine

Desipramine

Nortriptyline



10-25 mg PO, daily at bedtime



Increase to therapeutic dose of 50-150 mg daily in divided doses
Bone pain Pamidronate 90 mg IV (over 2 hr), monthly  
Visceral pain Octreotide



Scopolamine
100-600 mg IV or SC, daily

0.8-2.0 mg SC, daily
 
Second-line treatment of neuropathic pain (used with anticonvulsants)

Baclofen


5 mg PO, 2 times daily
Increase by 5 mg every 3 days to reach target dose of 40-80 mg/24 hr
Neuropathic pain refractory to anticonvulsants and opioids

Lidocaine
1-3 mg/kg IV, as loading dose (over 20 to 30 min), followed by infusion of 0.5-2 mg/kg/hr  
Post-herpetic neuralgia Capsaicin cream 0.075% cream, 4 times daily  

*الجرعات المعطاة هي المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي.


غير الصيدلانية إدارة

عدة منظمات غير الدوائية هي النهج ثيرا؟ peutic يكمل لتخفيف الألم الأدوية، مما قلل الحاجة إلى جرعات أكبر والتقليل من الآثار الجانبية ربما. يمكن لهذه التدخلات تساعد الألم أو الضيق انخفاض التي قد تكون contrib؟ uting إلى الإحساس بالألم. وتشمل العلاج الإشعاعي الملطفة النهج والأساليب التكميلية / البديلة، وطرق التلاعب القائم على الجسم، والتقنيات المعرفية / السلوكية. ويستند اختيار عدم التدخل الصيدلانية المحددة على تفضيل المريض، والتي، بدورها، يستند عادة على التجربة الناجحة في الماضي.

الملطفة العلاج الإشعاعي هو فعالة لإدارة السرطان المرتبطة الألم، وخاصة الانبثاث العظام (26). الانبثاث العظام هي السبب الأكثر شيوعا من سرطان المرتبطة الألم، و 50٪ إلى 75٪ من المرضى الذين يعانون من الانبثاث العظام سيكون الألم وضعف الحركة. العلاج بالإشعاع الخارجي هي الدعامة الأساسية لعلاج آلام العظام المتصلة الانبثاث. على الأقل بعض الاستجابة يحدث في 70٪ إلى 80٪ من المرضى، وتم الإبلاغ عن متوسط ​​المدة الزمنية لتخفيف الآلام لتكون 11 حتي 24 أسابيع. يستغرق أسبوع إلى أربعة أسابيع من أجل تحقيق النتائج المثلى العلاجية (26). ومع ذلك، فقد أصبح العلاج الإشعاعي الملطفة مسألة مثيرة للجدل. على الرغم من أن فوائد PAL؟ موثقة توثيقا جيدا العلاج الإشعاعي liative والمهنيين معظم المستشفيات والأورام الإشعاعي الملطفة نعتقد أن من المهم أنه يتم تقديم علاج هذا النهج منة؟ في حوالي 24٪ من دور العجزة قائما بذاته الرعاية الطبية المعتمدة، مع أقل من 3٪ من المرضى في المستشفيات يعالج (27). القضايا السداد سيشكل عقبة الأساسي لاستخدام العلاج الإشعاعي الملطفة، وتكلفة العلاج باهظة بالنسبة لدور العجزة عديدة، وخاصة الصغيرة منها. بين الحواجز الأخرى لاستخدام العلاج الإشعاعي الملطفة هي قصيرة العمر المتوقع، وقضايا النقل وإزعاج المريض، والافتقار إلى المعرفة حول فوائد العلاج الإشعاعي الملطفة في المجتمع الرعاية الصحية الأولية (28)).

اثنين المشتركة أساليب تكميلية / بديلة لتخفيف الألم هي الوخز بالإبر واليوغا. Acupunc؟ تلح ينطوي على إدخال إبر تحت الجلد لتحفيز الأعصاب الطرفية لتوفير تخفيف الآلام. بشكل عام، يحدث الإغاثة 15 حتي 40 دقيقة بعد التحفيز. الإغاثة يبدو أن لهما صلة الإفراج عن الاندورفين والقابلية للالتنويم المغناطيسي (1). لم يتم مدى فعالية الوخز بالإبر لآلام reliev جي؟ ثبت، وعينات الدراسة كانت صغيرة. ومع ذلك، قد يكون من المفيد لآلام العضلات والعظام أو الأعصاب (29). هاثا يوجا هي فرع من فروع اليوغا غالبا ما تستخدم في سياق الطبية، وتبين أنها لتوفير تخفيف الآلام للمرضى الذين لديهم التهاب المفاصل ومتلازمة النفق الرسغي ولكن لم يتم ذلك درس في المرضى الذين يعانون في نهاية الحياة. قد اليوغا تساعد في تخفيف الألم بشكل غير مباشر في بعض المرضى من خلال آثاره على الحد من القلق، وزيادة القوة والعطف؟ ibility، وتعزيز التنفس (30). اليوغا تساعد أيضا المرضى يشعرون بنوع من السيطرة. أساليب التلاعب وتشمل الجسم القائم على تطبيق البرد أو الحرارة، والتدليك وفات؟ نشوئها، وتحديد المواقع، وممارسة الرياضة. تطبيق البرودة والحرارة هي مفيدة بشكل خاص للألم؟ المحلية أوتوماتيكية وتم العثور على أن تكون فعالة لآلام السرطان ذات الصلة الناجمة عن الانبثاث العظام أو الأعصاب مشاركة، وكذلك للوقاية من الألم الحادث اختراق (1). يمكن تطبيق بالتناوب الحر والبرد يكون مهدئا لبعض المرضى، وغالبا ما يتم الجمع بين ذلك مع التدخلات غير الصيدلانية الأخرى. يمكن تطبيقها من خلال البرد يلف، وحزم هلام، وأكياس الثلج، والمنثول. أنها توفر الإغاثة لآلام تشنجات العضلات المتصلة الهيكل العظمي الناجم عن إصابة العصب والمفاصل الملتهبة. لا ينبغي أن تستخدم تطبيق الباردة للمرضى الذين يعانون أمراض الأوعية الدموية الطرفية. ويمكن تطبيق الحرارة والجفاف (سادة التدفئة) أو رطبة (التفاف الساخنة، وحوض من الماء) وينبغي أن تطبق لمدة لا تزيد عن 20 دقائق في كل مرة، لتجنب حرق؟ جي الجلد. لا ينبغي أن الحرارة يمكن تطبيقها على مجالات تناقص الإحساس أو عدم كفاية الأوعية الدموية مع العرض، أو للمرضى الذين يعانون من اضطرابات النزف. وقد أدى التدليك، والتي يمكن تعريفها على نطاق واسع كما التمسيد، أو ضغط قرع،، لتحسن كبير وفوري في ألم في هوس؟ PICE إعداد (31). كلا التدليك والاهتزاز تكون فعالة في المقام الأول لتشنجات العضلات المتصلة التوتر أو إصابة الأعصاب، ويمكن أن يتم التدليك من التطبيق المتزامن مع الحرارة أو البرودة. قد تكون ضارة تدليك للمرضى الذين يعانون تشوهات خثرات نشوئها؟ أو التهاب الوريد الخثاري.

غير الدوائية إدارة الألم يشمل أيضا النهج المعرفي / السلوكية مثل الاسترخاء والتنفس، والصور، والانحرافات. يمكن الاسترخاء والتنفس تركز على الألم عن طريق تخفيف انخفاض توتر العضلات. وقد مكن استرخاء العضلات التدريجي، في أي من المرضى اتباع سلسلة من توتير والاسترخاء المجموعات العضلية، والمرضى على الشعور أكثر في السيطرة وتعاني من ألم أقل (1). وينبغي تجنب هذا الأسلوب إذا كان توتير العضلات سوف تكون مؤلمة جدا. وركزت الاسترخاء مساعدة التنفس تقديم الهاء من الألم. وسائل أخرى للالهاء وتشمل قراءة قصيدة، التأمل مع عبارة الهدوء، ومشاهدة التلفزيون أو الأفلام، ولعب؟ بطاقات جي، وزيارة مع الأصدقاء، أو المشاركة في الحرف اليدوية. من بين الصور الأكثر فعالية من الاستراتيجيات المعرفية لتخفيف الألم ويعمل بشكل جيد وخاصة عندما ينطوي كثير من المواقع كما والحواس ممكن (32). وقد أظهرت بعض الأبحاث أن العلاج بالموسيقى فعالية مماثلة لتلك التي من الاسترخاء لتخفيف الألم (32).

العلاج بالموسيقى والعلاج عن طريق الفن وأصبحت أيضا أكثر استخداما وغير الدوائية خيارات لإدارة الألم (33). العلاج بالموسيقى يعمل بشكل أفضل عندما تسترشد تدريب الفرد في استخدامه يمكن أن تنطوي على المرضى الذين في اختيار الموسيقى للاستماع وعزف الموسيقى باستخدام أدوات، أو كتابة الأغاني. الأبحاث تشير إلى أن العلاج عن طريق الفن يساهم في شعور المريض للرفاه (33). خلق الفن يساعد المرضى وعائلاتهم لاستكشاف الأفكار والمخاوف خلال نهاية الحياة. يمكن للمعالج الفن مساعدة المبدعين التفكير في الآثار المترتبة على الأعمال الفنية. العلاج عن طريق الفن هو مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين لديهم صعوبة في التعبير عن مشاعرهم بالكلمات، لأسباب مادية أو عاطفية.

اختصار لتقييم الألم والإدارة

تمت كتابة اختصار ABCDE وكالة لسياسة الرعاية الصحية والبحوث، وزارة الصحة والخدمات البشرية، خدمات الصحة العامة لآلام السرطان. على الرغم من أن هذا المختصر هو مناسب جدا للمرضى في نهاية دورة الحياة، بغض النظر عن المرض الكامنة وراءها.

A = اسأل عن الألم بشكل منتظم. تقييم الألم بشكل منتظم.
B = صدق المريض وعائلته في تقاريرها من الألم ويخفف ما عليه.
C = اختر خيارات السيطرة على الألم المناسبة لجميع أفراد الأسرة، والمريض الإعداد.
D = بالتدخلات في الأزياء، في الوقت المناسب منطقية ومنسقة.
E = تمكين المرضى وأسرهم. تمكينهم من السيطرة على مسارها إلى أقصى حد ممكن.

القانونية والأخلاقية المسائل المتعلقة بالإدارة الألم

الخوف من التعليق ترخيص لمرحلة ما قبل غير لائق؟ يخدش من المواد الخاضعة للرقابة لا تزال سائدة أيضا، وفهم أفضل من المسكنات ستمكن الأطباء لوصف بدقة، alleviat القلق جي؟ عن الإشراف التنظيمي. يجب على الأطباء التوازن على خط رفيع، على جانب واحد، الأنظمة الاتحادية صارمة فيما يتعلق صفة طبية من الجدول الثاني المواد الأفيونية (المورفين، كسيكودوني والميثادون والهيدرومورفون) رفع الخوف من مكافحة المخدرات التحقيق الوكالة، اتهامات جنائية، والدعاوى المدنية (34). وثائق حذرا على سجل المريض الطبي بشأن الأساس المنطقي للعلاج الأفيونية ضروري (34). على الجانب الآخر، يجب أن تلتزم الأطباء قانون ميدي الأمريكية؟ كال رابطة الأخلاق، التي تنص على أن الفشل في علاج الألم هو غير أخلاقي. وينص القانون، في جزء منه: "الأطباء واجب لتخفيف الألم والمعاناة، وتعزيز الكرامة والاستقلال الذاتي للمرضى يموتون في رعايتهم ويشمل ذلك توفير العلاج الفعال الملطفة على الرغم من أنها قد تعجل المدى المنظور الموت." (35). وبالإضافة إلى ذلك، فإن الجمعية الطبية الأمريكية بيان على الدول العناية نهاية دورة الحياة أن المرضى يجب أن يكون "ضمانات موثوقة أن المعاناة البدنية والعقلية وحضر بعناية لتأمين الراحة ويقيس باهتمام" (35).

وينبغي النظر في تداعيات الأطباء القانونية لإدارة الألم وعدم كفاية فهم المخاطر المرتبطة بالمسؤولية على حد سواء عدم كفاية العلاج والعلاج في الزائدة. وكيل علاج؟ منة من الألم ينطوي على مخاطر المسؤولية الممارسات الخاطئة، ويتم تعيين هذه المخاطر لزيادة شعبية والعام؟ نشوئها يصبح أفضل تعليما حول توفر نهج فعالة لإدارة الألم في نهاية الحياة (15). إنشاء سوء الممارسة يتطلب أدلة على الإخلال بالواجب وإثبات الإصابات والأضرار. قبل وضع مبادئ توجيهية مختلفة لإدارة الألم، وكان من الصعب إقامة الإخلال بالواجب، كما يتم تعريف هذا المبدأ عدم التقيد مستوى الرعاية في تخصص معين. مع هذه المعايير الآن في وجود، يمكن استخدام الخبراء شهادة طبية تثبت أن ممارس لا تفي بالمعايير المعمول بها لإدارة الرعاية الألم. تغيير آخر في تحليل ينطوي على مسؤولية الممارسات الخاطئة الإصابة والأضرار. لأنه لا يمكن أن تعتبر إدارة الألم ومنفصلة عن العلاج من الأمراض ولأن الألم دون علاج يمكن أن يؤدي على المدى الطويل إلى أضرار مادية وعاطفية، يمكن مطالبات بالتعويض عن الألم والمعاناة وحدها، دون القتل الخطأ أو بعض الضرر للمريض الأخرى (36).

ملخص

ألم غير مرتاح هو أعظم الخوف بين المرضى الذين يعانون من مرض الحياة الحد. وقد تم إثبات هذا الخوف من نتائج الدراسات من إثبات كيل علاج الألم لدى المرضى مع مجموعة متنوعة من الأمراض المزمنة وحتى بالنسبة للمرضى المسجلين في برامج الرعاية الملطفة أو تكية. واعترف المتخصصين في الرعاية الصحية أن علاج آلام غير كاف. يجب أن المتخصصين في الرعاية الصحية تسعى جاهدة لتعزيز معرفتهم استراتيجيات رئيسية لتحقيق عالية الجودة إدارة الألم في نهاية الحياة، كما هو مفصل في هذه الدورة.

اقترح القراءة

نهاية الحياة صنع القرار

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

مراجع

  1. Abrahm JL. A Physician's Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005
  2. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, et al. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005;23:182-190
  3. Skaer T. Transdermal opioids for cancer pain. Health Qual Life Outcomes 2006;4:24-28
  4. Anderson KO, Mendoza TR, Valero V, et al. Minority cancer patients and their providers: pain management attitudes and practice. Cancer 2000;88:1929-1938
  5. American Pain Society. Treatment of Pain at the End of Life. Available at www.ampainsoc.org Accessed on 21 April 2012
  6. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles & Practice of Palliative Care & Supportive Oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002
  7. Hockenberry M, Wilson D. Wong's Essentials of Pediatric Nursing. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2008
  8. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008;148(2):147-159
  9. Levy MH. Pain, general. In: ASCO Curriculum: Optimizing Cancer Care--The Importance of Symptom Management. Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology; 2001
  10. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;148(2):141-146
  11. Librach L. Pain management. In: Ian Anderson Continuing Education Program in End-of-Life Care. Toronto, Canada: University of Toronto; 2000
  12. World Health Organization. WHO's Pain Ladder. Geneva: Available at: www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ Accessed on 2 may 2012
  13. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
  14. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177(8):912-927
  15. Bailey FA. Palliative Response. Available at www.palliative.uab.edu/wp-content/uploads/palliative_response/palliative-response.pdf Last accessed 30 April 2012
  16. Mc Cleane G, Smith HS. Opioids for persistent noncancer pain. Anesthesiol Clin 2007;25:787-807
  17. Wiffen P, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD003868
  18. U.S. Food and Drug Administration. FDA Alert: Palladone extended release capsules (hydromorphone). 2005. Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety Last accessed 18 April 2012
  19. Shaiova L, Berger A, Blinderman CD, et al. Consensus guideline on parenteral methadone use in pain and palliative care. Palliat Support Care 2008;6(2):165-176
  20. Walker P, Palla S, Pei BL, et al. Switching from methadone to a different opioid: what is the equianalgesic dose ratio? J Palliat Med 2008;11(8):1103-1108
  21. Dart RC, Woody GE, Kleber HD. Prescribing methadone as an analgesic [letter]. Ann Intern Med 2005;143:620
  22. Loprinzi C. Supportive care. In: Cheson BD (ed). Oncology MKSAP. 3rd ed. Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology; 2004: 451-485
  23. Davies B, Sehring SA, Partridge JC, et al. Barriers to palliative care for children: perceptions of pediatric health care providers. Pediatrics 2008;121(2):282-288
  24. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, et al. Intravenous morphine for breakthrough (episodic) pain in an acute palliative care unit: a confirmatory study. J Pain Symptom Manage 2008;35(3):307-313
  25. Knotkova H, Pappagallo M. Adjuvant analgesics. Anesthesiol Clin North Am 2007;25:775-786
  26. Dolinsky C, Metz JM. Palliative radiation therapy in oncology. Anesthesiol Clin North Am 2006;24:113-128
  27. Fine PG. Palliative radiation therapy in end-of-life care: evidence-based utilization. Am J Hospice Palliat Med 2002;19(3):166-170
  28. Berrang T, Samant R. Palliative radiotherapy knowledge among community family physicians and nurses. J Cancer Educ 2008;23(3):156-160
  29. Weiger WA, Smith M, Boon H, et al. Advising patients who seek complementary and alternative medical therapies for cancer. Ann Intern Med 2002;137:889-903
  30. Raub JA. Psychophysiologic effects of hatha yoga on musculoskeletal and cardiopulmonary function: a literature review. J Altern Complement Med 2002;8:797-812
  31. Polubinski JP, West L. Implementation of a massage therapy program in the home hospice setting. J Pain Symptom Manage 2005;30:104-106
  32. National Consensus Project for Quality Palliative Care Consortium Organizations. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, PA: National Consensus Project; 2004
  33. Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, et al. Relaxation and music to reduce postsurgical pain. J Advanced Nurs 2001;33:208-215
  34. Schmidt C. Experts worry about chilling effect of federal regulations on treating pain. J Natl Cancer Inst 2005;97(8):554-555
  35. American Medical Association. AMA Statement on End-of-Life Care. Available at www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/about-ethics-group/ethics-resource-center/end-of-life-care/ama-statement-end-of-life-care.shtml Last accessed 3 May 2012
  36. Bagdasarian N. A prescription for mental distress: the principles of psychosomatic medicine with the physical manifestation requirement in N.I.E.D. cases. Am J Law Med 2000;26:401-438
  37. Swarm R, Abernethy AP, Anghelescu DL, et al. Adult Cancer Pain. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:1046-1086; National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2010. Available at www.jnccn.org/content/8/9/1046.full.pdf+html?sid=d1544c2e-137b-4963-bd3c-25442dc21bf6 Last accessed 20 July 2012

نشر: 18 June 2013

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com