Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

علم الأورام في الجهاز التناسلي للنساء

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

سرطان الثدي : العلاج الإشعاعي المصاحب وطرائق الجهازية

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]).

على الرغم من زيادة معدلات الكشف والعلاج ، وسرطان الثدي لا يزال هو السبب الرئيسي الثاني لوفيات السرطان بين النساء. تقييم دقيق للمخاطر الفرد لسرطان الثدي هو حاسم في جهود الوقاية من سرطان الثدي. وقد أثبتت التدخلات الدوائية الوقائية للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي بشكل كبير ، ولكن ينبغي الإشارة إلى أنه لا يمكن أن دقة المخاطر الفردية تكون مضمونة. لقد أصبح العلاج والدواء شخصية مصممة العبارات الطنانة جديدة في علاج الأورام. أدت معرفة أنواع فرعية من سرطان الثدي والأهداف الجزيئية للتقدم غير عادي في الخياطة العلاجات الجهازية. العلاج الإشعاعي (RT) يلعب دورا هاما في إدارة سرطان الثدي. في جميع الحالات ، يجب أن يتم تسليم RT بطريقة من شأنها أن تعالج على نحو ملائم الأنسجة المستهدفة وتقليل المخاطر التي تتعرض لها الأنسجة الطبيعية المجاورة. للمرضى رغبة منها في الحفاظ على الثدي العلاج (BCT) ، بالإضافة إلى استئصال الورم RT الثدي هو عادة النهج المفضل ، لأنها توفر معدلات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل وهو ما يعادل التي حققت مع استئصال الثدي. BCT مع استئصال الورم بالإضافة إلى RT الثدي هو المناسب بالنسبة لمعظم النساء مع سرطان الأقنية في الموقع. وقد لعبت العلاج الإشعاعي طويلة دورا مهما في إدارة المرضى الذين يعانون من مرض المتقدمة محليا. هناك أيضا اعتراف متزايد من الأداة المساعدة في مرحلة ما بعد استئصال الثدي بالأشعة (PMRT). وقد تم العلاج المنهجي المساعد لسرطان الثدي التركيز الرئيسي للأبحاث الأورام لأكثر من 40 عاما. سرطان الثدي هو مثال على هذا المرض الذي استفاد بشكل كبير من التأثير التراكمي للتحسينات تدريجية صغيرة تضم جميع الطرائق العلاجية المتاحة ، والتي يمكن أن تفسر هذا الانخفاض الذي لوحظ مؤخرا في وفيات سرطان الثدي في بعض البلدان.

الغرض من هذه الوثيقة هو لوصف فترة وجيزة على التقنيات المختلفة المستخدمة حاليا لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي ، فضلا عن أحدث اقترب التي قد تصبح أكثر تستخدم على نطاق واسع في المستقبل. هذا الفصل أيضا تقييما لفترة وجيزة فهمنا الحالي لدور العلاج النظامية مساعد في إدارة سرطان الثدي في العصر الحديث.

العلاج الإشعاعي تقنيات

في جميع الحالات ، يجب أن يتم تسليم RT بطريقة من شأنها أن تعالج على نحو ملائم الأنسجة المستهدفة وتقليل المخاطر التي تتعرض لها الأنسجة الطبيعية المجاورة (1) . مضيفا نهائي تشعيع الثدي بعد جراحة الثدي هو الحفاظ على الممارسة المعتادة. وهناك عدد من الخيارات المختلفة الإشعاع متوفرة الآن ، بما في ذلك العلاج الإشعاعي التقليدي كامل الثدي ، وتسارع تشعيع الثدي الجزئي (APBI). وقد أثبتت التجارب السريرية العشوائية قيمة التقليدية العلاج الإشعاعي كامل الثدي مع 20-25 عاما من المتابعة والعلاج الإشعاعي المعجل كامل الثدي مع 10-12 سنة من المتابعة (18) . التجارب العشوائية الجارية الآن لتقييم APBI. هذه الخيارات العلاج الإشعاعي الآن يعطي الطبيب والمريض القدرة على تخصيص برنامج العلاج الإشعاعي لوضع السريرية الفردية ، والمحاكمات العشوائية المستمرة سوف توفر مزيدا من التوجيه في المستقبل لAPBI. مضيفا دفعة العلاج الإشعاعي هو عامل آخر أن الطبيب المعالج يمكن السيطرة عليها. ليس هو النهج التقني للحقل دفعة واضحة المعالم ، يتطلب قدرا كبيرا من الحكم ومن الصعب للدراسة. ومع ذلك ، يمكن أن يعزز هذه مصممة لكل مريض على حدة ، لا سيما إذا لم يتم تأسيس بهامش معين والسلبية بشكل مرضي. التقنيات المختلفة المستخدمة حاليا هي :

زرع خلالي : يسمى أيضا باسم يشير إلى موضع الموضعي للمواد المشعة داخل أنسجة المريض. تنبعث هذه المواد عادة ما تستخدم طاقة منخفضة الإشعاع بحيث يتم التعامل فقط حجم محدود من الأنسجة في الجوار المباشر لعملية الزرع. هذه التقنية يمكن تقديم العلاج الموضعي للورم السرير التالية استئصال الورم إما لسرطان الغازية أو سرطان في الموقع ، أو في بعض الحالات الاستثنائية يمكن أن تستخدم لأشرق جزء متواضع من جدار الصدر. كما تم زرع تستخدم لعلاج أجزاء كبيرة من الثدي لجرعات عالية جدا في المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال الورم. وعادة ما يزرع تستخدم بالاقتران مع الخارجي شعاع العلاج ، وإن كان هناك اهتمام متزايد في علاج المرضى المختارين مع يزرع وحده. ثدي وعادة ما تكون مؤقتة ، وهذا هو ، توضع المصادر المشعة في المريض لفترة محدودة ثم يزال. جرعة عالية من الدرجة (HDR) الموضعي أصبحت شعبية جدا. جرعة جرعة الواحدة ، تفاعلات الأنسجة الطبيعية عموما أكثر شدة مع HDR من يزرع مع جرعة منخفضة من معدل (LDR). لهذا السبب ، يتم تسليم عادة HDR العلاج بطريقة مجزأة (على سبيل المثال ، وإعطاء العلاجات متعددة موزعة على فترة عدة أيام) لتخفيف تأثيرها.

الخارجية الشعاع العلاج : يسمى أيضا باسم معالجة بعادية يشير إلى التسليم الإشعاع لمريض من جهاز يقع على مسافة خارج للمريض. هذا هو الأسلوب الأكثر شيوعا لتوصيل الإشعاع العلاجي. ويشيع استخدام نوعين من الإشعاع الخارجي شعاع : الفوتونات والإلكترونات. مجموعة متنوعة من المواد المشعة يمكن نظريا أن تستخدم لتشعيع شعاع الفوتون الخارجي. في الممارسة فقط الكوبالت - 60 يوفر شعاع الفوتون للطاقة عالية بما يكفي لتكون مفيدة سريريا. والمعجلات الخطية (LINACs) يمكن أن تولد أيضا شعاع الالكترون العلاجية. إزالة التنغستن الهدف من مسار شعاع الالكترون يفعل هذا. قد تنبعث من النظائر المشعة أيضا الإلكترونات. ومع ذلك ، الطاقة لديها عادة صغيرة جدا ، وبالتالي على عمق تغلغل يقتصر على أن تكون مفيدة في الإدارة من سرطان الثدي. من خلال تنويع الطاقة من شعاع الفوتون أو الإلكترون ، يمكن للمرء أن يختلف عمق تغلغل هذه الحزمة. الفوتونات منخفضة الطاقة ، مثل تلك التي تنبعث من مصادر الموضعي (مثل Ir192) لا تخترق بعمق. يتم التعامل مع معظم المرضى الذين يتلقون RT للثدي سليمة أو جدار الصدر مع الحقول الفوتون عرضية للحد من التعرض للرئتين والقلب الكامنة. وعادة ما تستخدم "الأوتاد" التي هي وتد على شكل قطعة من المعدن ، للتخفيف من الحزم في بعض المناطق أكثر من غيرها وذلك لتعويض من المنحدر المتغيرة وسمك جدار الصدر أو الثدي ، وبذلك يتيح توزيع جرعة الاشعاع أكثر موحدة. قبل تسليم RT ، والمرضى الخضوع لتنظيم العلاج على جهاز محاكاة. جهاز محاكاة لديه هندسة نفس الجهاز يوفر العلاج ولكن التشخيص فلووروسكبي الجودة. هذا يسهل عملية تكرارية لتصميم المجال. في الآونة الأخيرة ، تم وضع تقنيات المحاكاة التي تسمح المقطعية التي ستدرج المعلومات التشريحية الداخلية الى "ثلاثي الأبعاد" المعاملة عملية التخطيط. هناك كبيرة المريض إلى المريض التباين في التشريح العادي ، مما قد يؤدي في المعاملة أكثر من الأنسجة الطبيعية الحرجة و / أو بموجب معاملة الأنسجة المستهدفة عند التخطيط القائم على التشريح السطح ، كما هو الحال باستخدام جهاز أشعة المحاكاة التقليدية. مع التقنيات التقليدية RT ، فإن الجرعة إلى الثدي المقابل هو الحد الأدنى (2) . في الولايات المتحدة ومعظم أوروبا ، والثدي بأكمله من جدار الصدر يتلقى جرعة 46-50 غراي تسليمها في 25-28 الدورات الفردية ، إعطاء واحدة جزء يوميا ، 5 أيام في الأسبوع مع جرعة بين 1.8 و 2.0 جزء لكل غراي . هذا "مطولة" الجدول الزمني تجزيء يبدو للحد من المخاطر في وقت متأخر من ردود فعل الأنسجة الطبيعية. بعض مراكز الدعوة إلى نظام معالجة أقصر مع ارتفاع جرعة يومية لكل جزء وانخفاض جرعة الاشعاع الكلي. بعد استئصال الورم إضافي 10-15 غراي "جرعة دعم" غالبا ما يتم تسليمها إلى منطقة الورم السرير لأن معظم حالات الفشل في هذا المجال. وعادة ما يتم هذا مع حقل الإلكترونات الخارجية.

العلاج لقاع الورم وحده : هناك اهتمام متزايد في استخدام الموضعي وحده إلى موقع الورم ، دون كامل الثدي الخارجي شعاع الإشعاع ، والعلاج النهائي للسرطان على حد سواء الغازية وغير الغازية. ويمكن أيضا أن تكون هذه المعالجة المترجمة تسليمها مع الإلكترون الخارجي ركزت شعاع الفوتون أو التقنيات. الأساس المنطقي لهذا النهج هو أن معظم تكرار المحلية في محيط الآفة الفهرس. ينبغي RT لتجويف الختان ، مع عدة سنتيمترات المحيطة من نسيج الثدي الطبيعي ، وبالتالي من حيث المبدأ توفير نسبة عالية من السيطرة الورم. لكن هذا النهج لا يعالج المرض متعدد البؤر المجهري ويمثل تحديا تقنيا. فائدة هذا النهج هو غير واضح لأن ذلك كله لا يزال RT - الثدي مفيدة حتى بعد quandrantectomy (2) .

جراحة داخلية العلاج الإشعاعي : وضعت أجهزة للسماح للتشعيع المترجمة من السرير الورم ، ومباشرة بعد الختان. ويمكن أن يتم مثل هذا "أثناء العملية RT" باستخدام إما منخفضة الطاقة الفوتونات أو الإلكترونات. وتجري محاكمة باستخدام مصدر إشعاع المنمنمة التي يمكن إدخالها في تجويف استئصال الورم في انكلترا (2) .

كثافة التضمين العلاج الإشعاعي : RT يستخدم مجالات العلاج التقليدية التي تحافظ على كثافة موحدة إلى حد ما من جرعة الإشعاع في البعدين عمودي على اتجاه الشعاع. أحدث الأجهزة والبرامج تمكين الأورام الإشعاعي لضبط كثافة ثنائي الأبعاد من شعاع الإشعاع ، وبالتالي السماح باجراء جرعة عمدا غير موحدة. هذه قد "كثافة التضمين العلاج الإشعاعي" (IMRT) أفضل نتيجة في التشكل من الجرعة العلاجية إلى الأنسجة المستهدفة. وهذا قد يتيح زيادة تجنيب الأنسجة الطبيعية ، وزيادة السيطرة على إيصال الجرعة إلى الأنسجة المستهدفة ، وبالتالي تحسين نسبة العلاجية RT.

عادة ما يتم التعامل مع المرضى الذين يخضعون لعلاج سرطان الثدي RT في موقف ضعيف : وضعية عرضة المحاصرة والجهاز التنفسي. قد تقديم RT الخارجية للمريض في وضعية الانبطاح تحسين نسبة العلاجية عن طريق تحريك الأغلبية من الثدي بعيدا من أنسجة طبيعية الكامنة. ومع ذلك ، قد مطابقة حقول الثدي مثل هذه الحقول اللازمة لعلاج المناطق المتاخمة فوق الترقوة والإبط أمرا صعبا. يتم تسليم RT التقليدية بشكل مستمر تقريبا طوال دورة التنفس. فمن الممكن لعلاج مثل هذه البوابة ، والآلة هي "على" فقط خلال جزء من دورة ، مثل أثناء إلهام عميق. هذا النهج قد تقلل من كمية الرئة والقلب في مجالات العلاج دون المساس علاج الأنسجة المستهدفة (3) .

العلاج الإشعاعي دون جراحة : المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المتقدم محليا (LABCs) تعامل مع تقنيات العلاج الإشعاعي فقط الخارجي شعاع (مع أو بدون العلاج النظامية) ومقام الإقليمية الفشل (LRF) بنسبة 30 ٪ أو أكثر. وقد حققت معدلات LRF من 10 ٪ إلى 20 ٪ باستخدام جرعة عالية من زرع خلالي (20 إلى 30 غراي) كعلاج دفعة التالية الخارجي شعاع العلاج الإشعاعي (45-50 غراي لسرطان الثدي والغدد الليمفاوية الإقليمية). لأنه يجب أن تعطى جرعات إشعاعية كبيرة جدا ، قد يؤدي مثل هذا العلاج بنسبة 10 ٪ إلى 20 ٪ من مضاعفات المعتدل والشديد (4) . نهج واحد ، وقد حظي بشعبية خاصة في فرنسا ، هو لعلاج المرضى الذين لديهم الكامل (أو شبه الكامل) الاستجابة للعلاج السريري neoadjuvant مع العلاج الإشعاعي وحده ، لا يتم إجراء جراحة الثدي من أي نوع. وكانت معدلات السيطرة المحلية بين المرضى المختارين عالية ممتازة في بعض المسلسلات. واحد من المرضى صعوبة في اختيار لهذا النهج هو موثوقية محدودة من الفحص السريري وmammographic في الكشف عن المرض المتبقية أو تقدير حجمها ومداها بعد العلاج neoadjuvant. وقد وجدت الدراسات الصغيرة أن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ودقة عالية في هذا الصدد. وهناك حاجة إلى استئصال الثدي عادة على حد سواء (مع اعادة بناء على الفور إذا كان المريض يرغب بذلك) والعلاج الإشعاعي لتحقيق الأمثل لوكو الإقليمية التحكم في المرضى الذين يعانون من LABC. فإنه ما زال غير معروف ما إذا كان المرضى المختارين تمر استئصال الثدي بعد العلاج الكيميائي neoadjuvant لديها مثل هذه المخاطر المنخفضة من LRF التي يمكن حذفها بعد استئصال الثدي بالأشعة (PMRT). وهكذا يبدو من الحكمة في الوقت الحاضر لاستخدام PMRT بشكل روتيني ، حتى بالنسبة للمرضى الذين يعانون من استجابة كاملة مرضية. أقلية فقط من المرضى الذين يعانون من LABC المرشحة للالثدي يحافظ على العلاج بعد العلاج neoadjuvant. ومن غير المعروف ما إذا كان هؤلاء المرضى سيكون له نتائج متفوقة إذا تعامل بدلا من ذلك مع استئصال الثدي. ومع ذلك ، فإنه يبدو من المعقول أن نقدم الثدي يحافظ على العلاج للمرضى الذين تم اختيارهم بعناية. النتائج مع نهج من المرجح أن تكون أفضل مع استئصال الورم مما كانت عليه عندما يستخدم العلاج الإشعاعي وحده.

العلاج الإشعاعي وسرطان الأقنية في الموقع : إن الأساس المنطقي لعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان الأقنية في الموقع (DCIS) مع العلاج الإشعاعي (RT) عقب جراحة المحافظ (CS) هو أنه يمكن أن تقلل إلى حد كبير RT حدوث نكس الورم. وقد أعاق فعالية هذا النوع من العلاج حتى وقت قريب عن طريق المعرفة المتاحة محدودة من التاريخ الطبيعي لهذا المرض من العوامل ترتبط مع تحسن معدلات مكافحة الورم. تم الإبلاغ عن معدلات البقاء على قيد الحياة سبب محدد يتحقق مع CS و RT أن يكون 95 ٪ الى 100 ​​٪ (4) . هذا يشير إلى أن فاعلية على المدى الطويل لهذا النهج العلاج هو مماثل لاستئصال الثدي. وقد أثبتت الدراسات المتعددة وبأثر رجعي ثلاث تجارب عشوائية المحتملين بشكل واضح على فعالية على المدى الطويل ودور خدمات العملاء وRT في إدارة المرضى الذين يعانون من DCIS. بيانات من المؤسسات متعددة دعم شامل قيمة الارتباط mammographic / مرضي وضرورة الحرص على الاهتمام كفاية الختان في إنتاج الأمثل النتائج على المدى الطويل ، خاصة للمرضى الأصغر (4) . وقد ساعدت تحديد العوامل ذات الصلة السريرية المرضية والعلاج يرتبط مع زيادة خطر تكرار المحلية تحديد مجموعات فرعية من المرضى الذين CS و RT قد تكون أقل ملاءمة من استئصال الثدي. أهداف البحوث الجارية التي تشمل إقامة المرضى لا تتطلب RT بعد CS ودور تاموكسيفين.

العلاج الإشعاعي والإقليمية العقد : العقد الإبطية المرضى الذين يعانون من غير المتورطين بشكل مرضي بعد جراحة الإبطين من الناحية الفنية الكافية لخطر انخفاض فشل العقدي الإقليمية ، وينبغي ألا تتلقى العقدي تشعيع محددة. وينبغي إيلاء التشعيع فوق الترقوة لجميع المرضى مع أربعة أو أكثر من الغدد الليمفاوية الإبطية إيجابية ، نظرا لخطر كبير من الفشل في هذا المجال وصعوبة تكرار مثل هذه السيطرة على (5) . ومع ذلك ، هناك جدل كبير حول ما إذا كان ينبغي استخدام التشعيع فوق الترقوة بشكل روتيني للمرضى الذين يعانون من العقد 1-3 الإبطية إيجابية. ليس هناك توافق في الآراء بشأن قيمة وقائية الداخلية العقدي تشعيع الثدي للمرضى مع العقد الابطية إيجابية. العلاج الإشعاعي هو فعالة في منع تكرار الإبطين في المرضى الذين يعانون من العقد غير متورط سريريا. وبالتالي ، تشعيع إبطي هو بديل معقول لتشريح للمرضى الذين يعانون من هذا القبيل. معدل المضاعفات الخطيرة الناتجة عن التعرض لجرعات الحالية وتقنيات الإبطين ، فوق الترقوة ، والداخلية العقدي تشعيع الثدي منخفضة.

الجهازية طرائق مساعد

سرطان الثدي هو مثال على هذا المرض الذي استفاد بشكل كبير من التأثير التراكمي للتحسينات تدريجية صغيرة تضم جميع الطرائق المتاحة العلاجية ، والتي يمكن أن تساعد في تفسير هذا الانخفاض الذي لوحظ مؤخرا في وفيات سرطان الثدي في بعض البلدان. في الآونة الأخيرة ، تم وضع مزيد من التركيز على دور التلوي التحليلات. على الرغم من كل التجارب السريرية العشوائية وتحليلات الفوقية هي أدوات هامة للحد من آثار تحيز على النتائج الملاحظة ، ويمكن أيضا أن هذه الأخيرة لن تتأثر "تلعب الصدفة". وقد أجبرت هذه التطورات الهامة الأطباء الذين يعالجون مرضى سرطان الثدي في اكتساب معرفة عملية الإحصاء الحيوي المهم والمبادئ المنهجية. ويشمل العلاج النظامية مساعد التلاعب الغدد الصماء ، والعلاج الكيميائي أو كليهما.

الذين ينبغي أن لا تتلقى العلاج الجهازية يؤجل؟

وينبغي اتخاذ القرارات حول ما إذا كان على تقديم العلاج المساعد امرأة النظامية الفردية رصيد لها من مخاطر الانتكاس ، صالح المطلق ممكن من العلاج ، وأهمية الظروف المرضية الأخرى التي قد تحد من البقاء على قيد الحياة ، أو أن وضعها في خطر متزايد للأحداث السلبية المرتبطة العلاج. تقليديا ، قد عرضت النساء المصابات بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة ما بين معتدلة إلى ارتفاع مخاطر الانتكاس العلاج المنهجي المواد المساعدة. والأورام من أكثر من 50 ٪ من جميع النساء تشخيصها على أنها سرطان الثدي تعبر عن مستقبلات هرمون الاستروجين (ER) أو مستقبلات هرمون البروجسترون (العلاقات العامة). على الرغم من أنه بشكل عام التسامح طويلا في العلاج بعقار تاموكسيفين مدة أو غيرها من العلاجات التي تقلل من محتوى الاستروجين في خلايا الورم وتقريبا كل امرأة مع مستقبلات الهرمون وسرطان الثدي الغازية إيجابية تستفيد من مثل هذه المعاملة في حالة عدم وجود موانع. على الرغم من أن مخاطر العلاج الكيميائي ذات الصلة التي تهدد الحياة أحداث صغيرة ، وهناك العديد معروفة وغير معروفة ربما. المدى القصير والمدى الطويل مخاطر العلاج الكيميائي استنادا إلى عوامل النذير المعتادة ، فمن المستحسن العلاج الكيميائي لمعظم النساء مع سرطان الثدي العقدة السلبية التي ورم بحجم لا يقل عن 2 سم. النساء المصابات بسرطان الثدي المرحلة لدي تحسين التشخيص الشامل ، ولكن ما يصل الى 20 ٪ قد تعاني من تكرار ذلك. وهكذا غيرها من العوامل النذير يتعين النظر في عوامل علاج هذه المرحلة المبكرة.

الجهازية العلاج قبل الجراحة

وقد جرت العادة في العلاج الكيميائي النساء المصابات بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة بعد جراحة الثدي تدار نهائية. استنادا إلى نتائج مرضية في وقت لعملية جراحية (على سبيل المثال ، حجم الورم ، وإشراك العقدي ، وخصائص أخرى مثل الصف وحالة مستقبلات) ، يمكن للأطباء تقدير المخاطر بالنسبة للتكرار ، وتقديم التوصيات العلاجية للمريض. العلاج الكيميائي الأساسي (العلاج الكيميائي قبل الجراحة أو العلاج الكيميائي كما عينت neoadjuvant) تقليديا المخصصة للنساء المصابات بسرطان الثدي المتقدم محليا لتعزيز احتمال هوامش سلبية الجراحية أو حتى الحفاظ على الثدي (5) . وقد أثبتت الدراسات الأولية للإدارة من العلاج الكيميائي في سرطان الثدي المتقدمة الإعداد محليا أن هذا النمط من المعالجة قد توفر مزايا أخرى. ادارة العلاج الكيميائي الأساسي من شأنه أن يعزز احتمال حفظ الثدي. يمكن ربط الاستجابة للعلاج الكيميائي الأساسي على المدى الطويل من نتائج مثل المرض ، البقاء على قيد الحياة الحرة (DFS) وعموما البقاء على قيد الحياة ، (OS). قد قضاء وقت مبكر من الانبثاث الصغيرة يؤدي إلى تحسين DFS و OS إما من خلال خفض احتمال مواجهة المقاومة من خلال إنتاج المخدرات أو حركية النمو أقل مواتاة. مخاوف من أن البعض قد تترافق ادارة العلاج الأساسي مع فقدان عوامل النذير القياسية مثل حجم الورم أو العقدي تورط التي تستخدم عادة لتوجيه توصيات علاج.

الغدد الصماء العلاج

العلاج الأساسي قد تشمل أيضا عوامل الغدد الصماء. لعقود وقد استخدم العلاج بعقار تاموكسيفين الأولية للنساء المسنات غير صالحة للعمل مع مستقبلات إيجابية الأورام. علاج الغدد الصماء تقدم تخفيض مماثل في احتمالات تكرار السنوية والموت بغض النظر عن العمر ، يجب تقديم حالة سن اليأس ، وحجم الورم أو العقدة الليمفاوية الوضع وجميع المرضى تقريبا مع الغدد الصماء التي تستجيب للأمراض الغازية. أدلى المعاهد الوطنية للصحة لوحة توافق (NIH) التوصيات التالية بشأن العلاج الغدد الصماء (6) :

  1. وينبغي أن يستند إلى قرار يوصي العلاج الهرموني مساعد على وجود مستقبلات هرمون الاستروجين (ER) أو مستقبلات هرمون البروجسترون (العلاقات العامة) المقررة كما هو الحال مع المناعية النسيجية تلطيخ ، وإذا كان الورم غير كافية متوفرة للاختبار ، وينبغي النظر في حالة مستقبلات هرمون إيجابية ، وخاصة في النساء بعد انقطاع الطمث.
  2. وينبغي أن نمط التعبير الجيني للمحفز Her2 لا تؤثر على قرار يوصي العلاج الهرموني.
  3. لا يوصى للمرأة تاموكسيفين الادارة مع ER - PR - السلبية وسرطانات الثدي الغازية.
  4. وينبغي أن أوصت خمس سنوات من العلاج تاموكسيفين مساعد لجميع النساء يعانون من أورام مستقبلات هرمون إيجابية ، بغض النظر عن العمر ، والوضع بعد انقطاع الطمث ، وضع العقدة الليمفاوية الإبطية ، وحجم الورم ، أو استخدام العلاج الكيماوي المساعد ، والاستثناءات الممكنة تشمل النساء مع العقدة السلبية الأورام أصغر من 10 مم الذين يرغبون في تجنب الآثار الجانبية لعقار تاموكسيفين.
  5. ويمكن اعتبار الاجتثاث المبيض أو القمع بديلا للعلاج الكيميائي في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث.

الفريق توافق اكد ايضا ان معظم النساء عن الاستفادة من عقار تاموكسيفين مساعد تفوق بكثير أي مخاطر ، مثل سرطان الرحم والجلطات الدموية الوريدية ، وهذا هو التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل لا تشير ولا خزعة بطانة الرحم بمثابة اختبار الكشف عن سرطان الرحم لدى النساء أعراض أخذ عقار تاموكسيفين. لا يزال هناك الكثير الذي يمكن تعلمه حول الاستخدام الأمثل للعملاء الغدد الصماء مثل انتقائية جهري مستقبلات هرمون الاستروجين (SERMs) ومثبطات الهرمونات (AIS) في العلاج والوقاية من سرطان الثدي ، وحدها أو بالاشتراك مع غيرها من العوامل. Biophosphonates للحد من خطر المضاعفات المرتبطة العظام لدى المرضى الذين يعانون المرض المنتشر. أخيرا ، يجب على المرء أن لا ننسى أن عددا متزايدا من المرضى بسرطان الثدي العلاج في الإعداد مساعد ستنجو مرضهم أو التمتع خالية من الأمراض لبقاء طويل (DFS). وينبغي تكريس الجهود المتواصلة لذلك زيادة فهم محتمل على المدى الطويل آثار العلاجات الجهازية مساعد ووضع استراتيجيات لتقليل المخاطر بالنسبة للمضاعفات التي قد تؤثر سلبا على نوعية الحياة لهؤلاء المرضى وينفي الاستفادة المكتسبة من استخدام المواد المساعدة العلاج.

علاجات الغدد الصماء الحالية لسرطان الثدي

Antiestrogens تاموكسيفين

هذا هو العلاج الغدد الصماء الأكثر استعمالا لعلاج سرطان الثدي. وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) أنها لعلاج سرطان الثدي المنتشر في النساء بعد سن اليأس ؛ متلقي استروجين إيجابي ؛ النقيلي سرطان الثدي لدى النساء قبل انقطاع الطمث ، وهرمون الاستروجين إيجابية مستقبلات السرطان المنتشر في الرجال. كما تم الموافقة عليه باعتباره تاموكسيفين العلاج المساعد ، إما وحدها أو بعد العلاج الكيميائي لسرطان الثدي في مرحلة مبكرة ، لمستقبلات هرمون إيجابية في النساء قبل انقطاع الطمث وبعد انقطاع الطمث. تاموكسيفين هو أول عقار وافق وكيل الوقاية الكيماوية للنساء المعرضات للخطر عالية لسرطان الثدي. وتوسط في أثر انتيتومور من عقار تاموكسيفين في المقام الأول من خلال مستقبلات هرمون الاستروجين ، على الرغم من الآليات الأخرى المحتملة للعمل يمكن أن تسهم. الاستروجين التي تستجيب transcribes الجينات وترجمتها لاحقا إلى البروتينات التي تشارك في النمو أو الاستجابات استجابات التمايز (7) . وينظر عموما A 20 ملغ / يوم جرعة من عقار تاموكسيفين كما الجرعة المثالية في المواد المساعدة ، المتقدمة ، وإعدادات الوقاية. البيانات الأخيرة تشير إلى أن المعقولية لتخفيض جرعة مع الحفاظ على نشاط بيولوجي والتقليل من السمية المرتبطة تاموكسيفين.

تاموكسيفين هو دواء جيد للغاية التسامح ، ونادرا ما فإنه لا بد من التوقف بسبب السمية. الأكثر شيوعا هي الآثار الجانبية الهبات الساخنة ، والتي تحملها جيدا من قبل معظم المرضى. الآثار الجانبية الأخرى تشمل الغثيان والقيء ، وزيادة الوزن ، والنزيف المهبلي أو التفريغ. أحيانا المرضى الذين يشكون من أعراض عصبية غير محددة ؛ انصمامية المرض ، والاضطرابات البصرية التي يسببها التهاب العصب البصري ، واعتلال الشبكية ، وذمة البقعة الصفراء. المرضى الذين نادرا ما النقيلي العظام مرض التقرير في زيادة آلام العظام (ورم مضيئة) ، مع أو بدون فرط كالسيوم الدم في غضون 1-2 أسابيع من بدء العلاج تاموكسيفين. ويعتقد أن هذه الظاهرة يجب أن تكون متصلة تأثير عقار تاموكسيفين لاستروجين خفيفة ، وينبغي التعامل معها بما في ذلك تدابير داعمة مع المسكنات وربما جرعة منخفضة من بريدنيزون. هذه الأعراض تزول عادة في غضون بضعة أسابيع ، لذلك لا ينبغي وقفها تاموكسيفين.

الحد من مخاطر تكرار الاصابة بسرطان الثدي بعد الانتهاء من العلاج بعقار تاموكسيفين في النساء بعد سن اليأس ، وفي النساء بعد سن اليأس مع هرمون حساسية المرحلة المبكرة من سرطان الثدي ، والمخاطر للاستمرار الانتكاس بعد 5 سنوات من العلاج بعقار تاموكسيفين المواد المساعدة. لأنه لم يشر تاموكسيفين لعلاج مساعد تتجاوز 5 سنوات ، والحاجة لعلاج آخر في إعداد المواد المساعدة الموسعة للحد من خطر تكرار في وقت متأخر واضح. المعهد الوطني للسرطان في كندا التجارب السريرية المجموعة MA - 17 والثدي الوطني المصاحب الجراحية والأمعاء المشروع (NSABP) B - 33 وجدت المحاكمة التي امتدت العلاج المساعد مع مثبطات الاروماتيز (AI) (على سبيل المثال ، يتروزول ، exemestane ، أو اناستروزول) فائدة إضافية المقدمة في النساء بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي لمستقبلات هرمون إيجابية (8) . وكان من معماة MA - 17 محاكمة في تحليل المؤقت الأول (الوسيط المتابعة ، و 2.4 سنوات) نتيجة لانخفاض كبير في الخطر النسبي لتكرار (P <0.001). بعد نشر التحليل النهائي ، كما أجريت عدة تحليلات أخرى محاكمة MA - 17 ، وتحليل postblinding. بيانات حديثة عن المحاكمة NSABP B - 33 ، التي حققت exemestane في إعداد المواد المساعدة الموسعة ، والثدي والقولون والمستقيم النمساوية مجموعة دراسة السرطان (ABCSG) 6A المحاكمة ، التي قيمت اناستروزول في إعداد المواد المساعدة الموسعة ، كما تم الإبلاغ عنها. الأدلة الحالية تدعم استخدام يتروزول وربما exemestane في إعداد المواد المساعدة الموسعة ، في حين أن البيانات المتعلقة اناستروزول آخذة في الظهور. استنادا إلى نتائج من هذا الاستعراض ، قد بدء العلاج يتروزول التالية فاصل لفترة طويلة بعد الانتهاء من 5 سنوات من العلاج تاموكسيفين تكون مفيدة (8) .

في النساء مع سرطان الأقنية في الموقع (DCIS) تعامل مع الختان المحلية كاملة ، والعلاج الإشعاعي يقلل بنسبة حوالي 60 ٪ إلى 70 ٪ من الأحداث الجديدة الثدي المماثل الطبيعة الغازية وDCIS مقارنة مع عدم وجود العلاج الإشعاعي. بالإضافة إلى ذلك ، خلافا للنتائج الأولية ، تاموكسيفين يقلل بنسبة 30 ٪ من حالات سرطان الثدي كل الأحداث الجديدة ، وكذلك DCIS المماثل المتكررة ، ويقلل الأورام المقابل تصل إلى 55 ٪. الاستنتاجات تأتي من تحليل المحدثة عرض نتائج طويلة الأجل في المملكة المتحدة / ANZ (المملكة المتحدة وأستراليا ونيوزيلندا) DCIS محاكمة (20) . في حين أن تأثير العلاج الإشعاعي كانت مشابهة في هذه الدراسة ، سواء كانت أو لم تحصل المرأة تاموكسيفين ، يبدو أن تأثير عقار تاموكسيفين فقط في النساء اللواتي لم يتلقين العلاج الإشعاعي.

Toremifene

وافق Toremifene (Fareston) أو الكلورو تاموكسيفين ، من FDA لعلاج سرطان الثدي المنتشر في النساء بعد سن اليأس. على الرغم من تأثيرات مضاد الإستروجين toremifene المعروضات على الغشاء المخاطي المهبلي للمرأة هرمون الاستروجين معبي ، فإنه ليس له أي تأثير في عرقلة اتخاذ إجراءات قصيرة الأجل هرمون الاستروجين في الرحم. Toremifene وتاموكسيفين انتاج الاستروجين مثل نفس التأثير على الأنسجة من بطانة الرحم بعد سن اليأس ، ولكن لا يمكن الاعتماد عليها على المدى الطويل المتابعة تتوافر بيانات عن حالات الإصابة بسرطان بطانة الرحم خلال فترة العلاج toremifene. وكانت معدلات الاستجابة ومتوسط ​​الوقت اللازم للتطور المرض ، والبقاء على قيد الحياة عموما ، وسمية مماثلة بين المرضى الذين عولجوا بالأدوية اثنين.

تاموكسيفين الأخرى مثل Antiestrogens

وكلا droloxifene idoxifene متواضعة تختلف في هيكل من عقار تاموكسيفين. وبدا واعدا في كلا الأدوية التجارب المعملية والتجارب السريرية الصغيرة تقييم نشاطهم في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي النقيلي (معدل الاستجابة تصل إلى 30 ٪). دواء آخر في مجال التنمية في وقت مبكر هو lasofoxifene ، وهو مشتق من tetrahydronaphthalene. التجارب على الحيوانات تشير إلى أن يحافظ على كثافة العظام lasofoxifene والتنمية والتي قد تكون مستهدفة نحو الوقاية من ترقق العظام والوقاية الكيماوية.

الانتقائية المغيرون مستقبلات الاستروجين (SERMs)

أجدد مستقبلات الاستروجين الانتقائية جهري (SERMs) في التنمية تظهر في امتلاك الآثار مضاد الإستروجين قوية في الثدي والرحم مع الحفاظ على تأثير ناهض في العظام. العامل الأكثر دراسة في هذه المجموعة هو رالوكسيفين (إيفستا).

رالوكسيفين

رالوكسيفين (إيفستا) هو مضاد الإستروجين في اختبار معدل وزن الرحم غير ناضج ولكن لا يملك الا القليل ناهض العمل في الرحم عندما تدار وحدها. رالوكسيفين يحافظ على كثافة العظام ، ويميل إلى خفض الكولسترول المنتشرة. لا يوجد أي دليل على أن رالوكسيفين يؤدي تشكيل adducts الحمض النووي أو يحرض الكبد التسرطن. وقد وضعت في وقت لاحق من المخدرات والتي وافقت عليها ادارة الاغذية والعقاقير لعلاج ترقق العظام (9) . وكشفت نتائج متعددة من رالوكسيفين التقييم (المزيد) محاكمة بيانات عشوائية أن هناك انخفاضا بنسبة 70 ٪ في معدل الإصابة بسرطان الثدي في المرضى رالوكسيفين المعاملة ، مقارنة مع الذين عولجوا بالدواء الوهمي في 2 سنوات ، والحد من نسبة 54 ٪ في 3 سنوات (14) . معدل الاستجابة في مستقبلات هرمون الاستروجين إيجابية بسرطان الثدي هو أفضل. في محاكمة أخرى (9) التحقيق في الآثار المترتبة على رالوكسيفين سيرميه في النساء بعد سن اليأس ومصابات بهشاشة العظام. والمرضى بشكل عشوائي لرالوكسيفين 60 ملغ أو 120 ملغ ، أو وهمي. كانت نقطة النهاية الأولية حدوث كسور العظام والثانوية كانت النهاية الإصابة بسرطان الثدي وأمراض القلب. وأدى الانخفاض الكبير في كسور العظام على موافقة ادارة الاغذية والعقاقير من رالوكسيفين لعلاج ترقق العظام لدى النساء بعد سن اليأس. نتائج المستمر ذات الصلة على دراسة (CORE) إيفستا (10) وكان امتدادا لمزيد من الدراسة. تم تعيين جميع المرضى في CORE الذين تلقوا سابقا رالوكسيفين رالوكسيفين إلى 60 ملغ ، وعلاج المرضى وهمي استمر على الدواء الوهمي. وجرى تقييم المرضى بعد تلقي رالوكسيفين لمدة 8 سنوات. انخفاض علاجا طويل الأمد رالوكسيفين خطر الإصابة بسرطان الثدي عموما ، وسرطان الغازية ، وسرطان الثدي ER إيجابية. الأهم من ذلك ، تمت الموافقة على هذا الوكيل الوحيد لنساء مع مرض هشاشة العظام ، وكان هناك الحد الأدنى من الدراسة في النساء قبل انقطاع الطمث.

وقد صممت الدراسة للمحاكمة (STAR) تاموكسيفين ورالوكسيفين لتحديد سلامة وفعالية النسبية تاموكسيفين ورالوكسيفين كعوامل وقائية للكشف عن سرطان الثدي (11) . في هذه المحاكمة ، كان 19747 النساء بعد سن اليأس مع خطر غيل> 1.7 العشوائية إلى 20 ملغ عن طريق الفم أو رالوكسيفين تاموكسيفين 60 ملغ لمدة 5 سنوات (11) . تم العثور على رالوكسيفين أن تكون فعالة مثل عقار تاموكسيفين الغازية في الحد من حدوث سرطان الثدي ، وأظهرت وجود ملف تحسين السلامة. ومع ذلك ، كان معدل الإصابة بسرطان الثدي غير الغازية (سرطان الأقنية في الموقع ، وسرطان مفصص في الموقع) أقل في الذراع تاموكسيفين ؛ المفقودين بالكاد أهمية من الناحية الاحصائية. كما ارتبط رالوكسيفين مع انخفاض كبير في مخاطر تضخم الرحم ، وجراحة استئصال الرحم ، وجراحة الساد خلال فترة المتابعة.

Arzoxifene (LY353381)

Arzoxifene هو التناظرية benzothiophene هو المانع أن أكثر فعالية من تاموكسيفن أو رالوكسيفين في المختبر في الجسم الحي ، ونماذج من سرطان الثدي (12) . الدراسات قبل السريرية تؤكد أيضا أن المزيد من النشاط وarzoxifene ناهض على العظام واستقلاب الكوليسترول مقارنة مع رالوكسيفين ، ويبدو أن لديها ميزة إضافية تتمثل في نقص هرمون الاستروجين مثل التأثير على أنسجة الرحم. والعشوائية مستمرة ، المرحلة 3 المحاكمة مقارنة arzoxifene (20 ملغ / يوم) مع عقار تاموكسيفين كخط أول للعلاج بالهرمونات الحساسة ، وسرطان الثدي النقيلي.

الهرمون لإفراز هرمون (ال اتش ار اتش) ناهضات

فعالية الهرمون الرئيسي لإفراز هرمون (ال اتش ار اتش) ناهضات لعلاج سرطان الثدي هو لانتاج الخصي الكيميائي عكسها. ال اتش ار اتش طبيعيا هو عشاري الببتيد مع بيولوجي نصف حياة قصيرة أن يفرز بطريقة نابض من المهاد إلى الدورة الدموية المدخل. ال اتش ار اتش يسبب افراز الهرمون (LH) والهرمون المنبه للجريب (FSH) من الغدة النخامية ، والذي بدوره يحفز المبيضين لافراز هرمون الاستروجين وتوليف. من منبهات ال اتش ار اتش الكثيرة التي تم توليفها ، تم buserelin ، leuprolide (Lupron) وgoserelin (Zolodex) على نطاق واسع معظم درس في التجارب السريرية. يمكن إدارة جميع هذه العوامل في إعداد تحت الجلد ، ولكن buserelin وleuprolide متوفرة في إعداد مستودع تتطلب شهرية واحدة أو كل 3 أشهر الحقن العضلي. وافقت ادارة الاغذية والعقاقير Goserelin لعلاج سرطان الثدي لدى النساء قبل انقطاع الطمث. وقد حاول استراتيجيات العلاج الأخرى لتوفير أقصى قدر من انسداد هرمون الاستروجين عن طريق الجمع بين استخدام عقار تاموكسيفين ومنبهات ال اتش ار اتش.

العلاجات الهرمونية المضافة

باستثناء بروجستين ، نادرا ما تستخدم العلاجات الأخرى هرمون مضافة في الممارسة اليوم ، في المقام الأول لأن ذلك من أشكال العلاج الغدد الصماء هي أكثر فعالية وترتبط مع آثار جانبية أقل.

بروجستين

خلات Megestrol (Megace) وخلات medroxyprogestrone هي بروجستين الأكثر استخداما لعلاج سرطان الثدي المتقدم. فإنها ترتبط مع معدلات الاستجابة مشابهة لتلك العلاجات الهرمونية الأخرى. بروجستين وعدة آليات العمل التي قد يفسر التأثير الملحوظ في انتيتومور مرضى سرطان الثدي. المعاملة مع البروجستين أسفل تنظيم التعبير عن لائحة (والعلاقات العامة) ، مما يجعل من المحتمل أن الخلية أقل حساسية لتأثيرات هرمون الاستروجين. Megace هو مشتق البروجسترون نشاطا شفويا مع أفضل امتصاص الجهاز الهضمي والتوافر البيولوجي من خلات medroxyprogestrone. الجرعة القياسية خلات megestrol (160 ملغ / يوم) تدار شفويا النتائج في مستويات الدم 5 إلى 10 مرات أعلى من تلك التي رصدت في المرضى الذين عولجوا مع 1000 ملغ من أسيتات medroxyprogestrone عن طريق الفم.

هرمون الاستروجين

المعاملة مع جرعة عالية من هرمون الاستروجين مثل ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول (DES) واستراديول فعالة كعلاج لسرطان الثدي المتقدم والرعاية الملطفة. آلية عمل لتأثير هرمون الاستروجين انتيتومور غير معروف. جرعة عالية من DES (15 ملغ / يوم) وتنتج آثار مفيدة في المرضى الذين يعانون من مستقبلات هرمون الاستروجين (ER) إيجابية لسرطان الثدي ، وربما إلى أسفل لائحة تنظيم ومما يقلل من تأثير الاستروجين. ويرتبط جرعة عالية من الاستروجين مع السميات ، بما في ذلك النزف المهبلي ، والحنان الثدي ، واليرقان الركودي ، والغثيان والتقيؤ ، والاكتئاب. ويرافق العلاج بواسطة هرمون الاستروجين مع مضيئة في حوالي 10 ٪ من المرضى والاستجابة لانتكاسة بعد انسحاب لاحقة في حوالي 5 ٪ من المرضى.

الأندروجينات

وقد استخدمت وكلاء أندروجيني مثل فليوكسي ميسترون ، التستوستيرون ، تستولاكتون وcaluserone لعلاج النساء المصابات بسرطان الثدي بعد انقطاع الطمث بالهرمونات استجابة. المرضى المصابين بأورام الثدي ER - إيجابية الاستجابة على نحو أفضل من تلك التي مع ER - السلبية الأورام. آلية عمل الاندروجين غير معروف ولكن ربما ينطوي على حجب تأثير تحفيز هرمون الاستروجين. معدل عال من الآثار الجانبية أندروجيني (على سبيل المثال ، الشعرانية ، نمط صلع الذكور ، حب الشباب ، واحتباس السوائل) يجعل هذه المركبات وكلاء الخط الثاني في علاج سرطان الثدي. بالإضافة إلى ذلك ، الورم قد يحدث مضيئة وفرط كالسيوم الدم أكثر شيوعا مع الاندروجينات من العلاجات الهرمونية مع الآخرين. دانازول هو أندروجين ضعيف مقترن آثار جانبية أكثر اعتدالا مقارنة مع غيرها من الأندروجينات.

مثبطات الهرمونات (AIS)

غيرت استخدام أحدث جيل الجيش الاسلامي للانقاذ انتقائية بشكل كبير من خيارات العلاج لمرضى الغدد الصماء قبل انقطاع الطمث بسرطان الثدي المستقبلة للهرمونات إيجابية. على عكس سابقاتها ، والجيش الإسلامي للإنقاذ الجيل الجديد أكثر قوة ويكون لها آثار ضارة أقل بكثير بسبب الانتقائية من أجل انزيم الاروماتيز كبيرة دون إقلاق للالألدوستيرون أو مسارات التوليف الكورتيزول. الأوامر الإدارية الأكثر استخداما هي : اناستروزول ، يتروزول ، وexemestane. واحدة من المزايا الهامة لجيل جديد من الجيش الاسلامي للانقاذ على الأوامر الإدارية القديمة غير انتقائية مثل غلوتيثيميد الأمينية ، والانتقائية من أجل انزيم الاروماتيز دون تكدير كبير في مسار الألدوستيرون أو الكورتيزول. الأوامر الإدارية تستهدف أيضا ER. واقترح أن التجارب السريرية الأوامر الإدارية ومتفوقة على تاموكسيفين لعلاج سرطان الثدي المنتشر في النساء بعد سن اليأس ، للكشف عن سرطان الثدي المساعد ، والوقاية من سرطان المقابل. والجدير بالذكر أن الأوامر الإدارية لا تزيد من مخاطر الإصابة بأمراض الانصمام الخثاري ، ولكن قد تزيد من خطر ترقق العظام (13) .

العلاجات الهرمونية لسرطان الثدي في وقت مبكر

لإنشاء السريرية وفعاليتها من حيث التكلفة مثبطات الهرمونات (AIS) اناستروزول ، يتروزول وexemestane مقارنة مع عقار تاموكسيفين لعلاج السرطان في وقت مبكر من مساعد الثدي المستقبلة للاستروجين إيجابي في النساء بعد سن اليأس هذا التحليل التلوي لثلاث محاكمات (15) العثور على كبير الاختلاف في البقاء على قيد الحياة عموما عندما تم مقارنة استراتيجية التحول العشوائي اناستروزول مع تاموكسيفين 5 سنوات. تحسينات كبيرة في البقاء على قيد الحياة عموما لا يزال يتعين تظاهروا في استراتيجيات أخرى. بالمقارنة مع عقار تاموكسيفين 5 سنوات ، وخالية من الأمراض البقاء على قيد الحياة (تكرار المرض أو الوفاة من أي سبب) وتحسنت بشكل ملحوظ في الإعداد الأولية مع مساعد واناستروزول يتروزول ، وباستراتيجية exemestane التبديل. لم يكن التقرير محاكمات أخرى هذه النتيجة. وتحسنت بشكل ملحوظ ظهور سرطان الثدي (الموت كحدث الرقابة) مع مساعد ويتروزول اناستروزول الأولية ، والتحول اناستروزول ، مساعد تمديد اناستروزول أو يتروزول. الجيش الإسلامي للإنقاذ وتاموكسيفين قد يكون له عدة آثار جانبية الجانبية ، مع عقار تاموكسيفين المسؤولة عن زيادات صغيرة ولكنها مهمة من الناحية الإحصائية في الإصابة بسرطان بطانة الرحم ، وأحيانا ، والأحداث انصمامية والسكتة الدماغية. الأوامر الإدارية اتجاها نحو الزيادة في هشاشة العظام ، والدلالة الإحصائية التي تزداد مع الوقت متابعة. غياب المعالجة تاموكسيفين كما يزيد من خطر ارتفاع الكولسترول والمناسبات القلب لدى النساء بعد سن اليأس. لم يكن هناك اختلاف كبير في نوعية ذات الصلة بالصحة والحياة عموما بين العلاج القياسية والمواد المساعدة الأولية إما اناستروزول ومددت مساعد استراتيجيات يتروزول. وتقدر نتائج فعالية التكلفة مقارنة مع الأوامر الإدارية للعقار تاموكسيفين في إعداد المواد المساعدة الأولية إلى أن يكون بين 21000 و 32000 في ضبط جودة الحياة سنوات (كوالي) استنادا إلى تحليل أكثر من 35 عاما. لا يوجد حاليا أي أدلة لمحاكمة exemestane في هذا الإعداد. وتقدر نتائج فعالية التكلفة لاناستروزول وexemestane ، مقارنة مع عقار تاموكسيفين في وضع التحول غير المخطط لها ، لتكون 23200 و 19200 في كوالي ، على التوالي ، على أساس تحليل أكثر من 35 عاما. لا يوجد حاليا أي أدلة محاكمة ليتروزول في هذا الإعداد. في إعداد المواد المساعدة الموسعة ، وتقدر تكلفة كل كوالي ليتروزول مقارنة مع الغفل جنيه لتكون 9800 ، استنادا إلى تحليل أكثر من 35 عاما. وتعتبر كل هذه النتائج إلى أن المحافظين. في حالة قاعدة يفترض أن تضيع تدريجيا فوائد الجيش الاسلامي للانقاذ على تاموكسيفين أو وهمي شهدت خلال فترة العلاج خلال السنوات ال 10 التالية. سيناريو بديل ، "الحفاظ على المنافع" السيناريو ، يتم اختباره في تحليل الحساسية. هنا يفترض أنه بعد فترة العلاج في المعدل السنوي للتكرار في كل من الأسلحة هي نفسها. هذا يقلل من نسبة فعالية التكلفة بنسبة 50 ٪ ، إلى حوالي 10،000-12،000 جنيه جنيه 5000 و 3000 جنيه في المواد المساعدة الأولية ، والتحول العشوائي وإعداد المواد المساعدة الموسعة ، على التوالي. الأدلة محدودة حتى الآن من الفوائد بعد فترة العلاج إلى أن "الحفاظ على فوائد' السيناريو ، قد تكون واقعية. النتائج من التحليلات الاقتصادية ضمن التقديمات الصناعة هي عموما أقل من النتائج من طراز المؤلفين وقريبون من 12000 أو أقل في جميع البيئات الثلاث. يحلل كتاب "تنتج عادة أقل تقدير لكسب كوالي لمثبطات الهرمونات ، ويرجع ذلك إلى افتراض أكثر تحفظا بشأن الفوائد ، جنبا إلى جنب مع وجود اختلافات في القيم الأداة المستخدمة في تحليلهم.

على أساس البيانات الحالية وضمن دلالتهم المرخصة ، يمكن اعتبار الأوامر الإدارية فعالة سريريا مقارنة مع العلاج تاموكسيفين القياسية. ومع ذلك ، على المدى الطويل الآثار ، سواء من حيث الفوائد والأضرار ، لا تزال غير واضحة. في ظل الافتراض المحافظ التي فقدت تدريجيا الفوائد التي اكتسبتها الأوامر الإدارية خلال فترة العلاج على مدى السنوات ال 10 التالية ، وتقدر تكلفة كل كوالي عن الأوامر الإدارية مقارنة مع عقار تاموكسيفين ليكون بين 21000 32000 جنيه ، وإعداد المواد المساعدة في التعليم الابتدائي وحوالي 20000 في الإعداد التبديل العشوائية. وتقدر تكلفة كل كوالي عن الأوامر الإدارية مقارنة مع الدواء الوهمي في إعداد المواد المساعدة المقدمة إلى أن حوالي 10،000 جنيه. في ظل افتراض أن أسعار أقل تحفظا من تكرار هي نفسها في كلا ذراعيه بعد فترة العلاج الكامل ، وفعالية التكاليف الإضافية وعادة ما تكون نسبة لا تقل عن 50 ٪ أقل ، مما يوحي بأن الأوامر الإدارية من المرجح أن تعتبر فعالة من حيث التكلفة في كل ثلاثة الإعدادات. فهم آثار العلاج على المدى الطويل على فعالية التكلفة ، ومع ذلك ، غير مكتملة. بيانات عن تأثير الجيش الاسلامي للانقاذ على البقاء على قيد الحياة ، ينتظر من الغالبية العظمى من التجارب لتأكيد ما إذا كان أو لم يكن يرى في بقاء فوائد خالية من الأمراض ومعدلات تكرارها وترجمت إلى الاستفادة البقاء الإجمالي على المدى المتوسط ​​والمدى الطويل.

تاموكسيفين ، وهو دواء يستخدم في علاج سرطان الثدي ، ويدفع في كثير من الأحيان أعراض سن اليأس. بعض الأدوية والمكملات الغذائية الطبيعية التي اتخذت لتخفيف أو مقررا تاموكسيفين بفعل الهبات الساخنة وحالات اكتئاب في النساء المصابات بسرطان الثدي تتفاعل مع عقار تاموكسيفين. هذه الورقة (17) إشكالية نقدية التفاعلات المحتملة ويقدم توصيات العلاج. فينلافاكسين هو فعال لعلاج الهبات الساخنة والاكتئاب وآمنة للاستخدام في تركيبة مع عقار تاموكسيفين. جابابنتين هو أيضا فعال في علاج تاموكسيفين بفعل الهبات الساخنة ، وبما أنها لا تتفاعل مع نظام السيتوكروم P450 ، آمنة من المحتمل أن تستخدم في المرضى الذين يستخدمون عقار تاموكسيفين. قد يكون pregabalin Desvenlafaxine وبدائل لفينلافاكسين وجابابنتين ، على التوالي ، على الرغم من desvenlafaxine لم يتم دراستها في هذه الفئة من السكان. الباروكستين ، فلوكستين والبوبروبيون قوية مثبطات CYP2D6 التي ينبغي تجنبها في المستخدمين تاموكسيفين. فلوفوكسامين وتمنع كل من nefazodone CYP3A ، مما قد يؤثر على عملية الأيض من عقار تاموكسيفين. يمكن أن يكون وكيلا الكلونيدين بديلة ولكنها قد تحمل آثار جانبية كبيرة. أدلة المنتجات الطبية لعلاج تاموكسيفين بفعل الهبات الساخنة هي ملتبسة في أفضل الأحوال (17) . وينبغي أن الأطباء ما زالوا حذرين حول استخدام مثبطات قوية و / أو محرضات لل2D6 السيتوكروم 3A4 وبالتزامن مع عقار تاموكسيفين. لا ينبغي استخدام مكملات انقطاع الطمث الطبيعية والوجبات الغذائية الغنية في الايسوفلافون أن تشجع المستخدمين في تاموكسيفين حتى يتوفر المزيد من البيانات. هناك علاجات آمنة ولكن لالهبات الساخنة والاكتئاب لدى المستخدمين تاموكسيفين.

نظرة عامة على مقاومة العلاج الجهازية في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي

سرطان الثدي هو النوع الأكثر شيوعا من سرطان والسبب الرئيسي الثاني لوفيات السرطان في النساء الأميركيات. في عام 2002 ؛ تم تسجيل 209995 حالة جديدة من سرطان الثدي ، و42913 مريضا توفي بسبب ذلك. في 5 سنوات ، فإن نسبة انتشار سرطان الثدي السنوي لتصل إلى 968731 حالة في الولايات المتحدة (16) . في جميع أنحاء العالم ، والمشكلة هي مجرد كبيرة ، بوصفه سرطان الثدي هو السرطان الأكثر شيوعا بعد سرطان الجلد غير القتامي ، مع أكثر من 1 مليون حالة جديدة في عام 2002 ويتوقع انتشار السنوية أكثر من 4.4 مليون دولار في 5 سنوات. علاج سرطان الثدي في الوقت الراهن يتطلب جهودا مشتركة من فريق متعدد التخصصات. على الرغم من التقدم في مجال الكشف المبكر وفهم الأسس الجزيئية للبيولوجيا سرطان الثدي ، وحوالي 30 ٪ من المرضى المصابين بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة من المرض المتكررة. لتقديم علاج أكثر فعالية وأقل سمية ، واختيار العلاجات يتطلب النظر في المريض والخصائص السريرية والجزيئية للورم. العلاج الشامل لسرطان الثدي تشمل العوامل السامة للخلايا والهرمونية ، وimmunotherapeutic. وتستخدم هذه الأدوية في المواد المساعدة ، neoadjuvant وإعدادات النقيلي. بصفة عامة ، وكلاء النظامية تنشط في بداية العلاج في 90 ٪ من سرطانات الثدي الابتدائي و 50 ٪ من الانبثاث. ومع ذلك ، بعد فترة من الزمن المتغير ، يحدث تقدم. عند هذه النقطة ، ومقاومة للعلاج ليس فقط المشتركة ولكن من المتوقع. في هذا الاستعراض (12) آليات عامة لمقاومة المخدرات ، بما في ذلك المقاومة للأدوية المتعددة التي بروتين سكري - P والبروتين المقاومة للأدوية المتعددة الأسرة بالتعاون مع وكلاء محددة وعملية الأيض لديهم ، وظهور الأورام الحرارية المرتبطة آليات المقاومة متعددة ، وعوامل مقاومة فريدة لاستضافة يتم مناقشتها للورم المخدرات التفاعلات. البدائل للعلاج تتوسع باستمرار. مع استخدام العلاج الكيميائي جديدة فعالة ، والعلاج الهرموني والعوامل البيولوجية وبمعلومات عن طرق أكثر فعالية لدمج العلاج النظامية ، والجراحة ، والعلاج الإشعاعي ، ووضع خطة العلاج المناسبة أصبحت أكثر تعقيدا. النامية ينبغي أن تستند هذه الخطة على معرفة الفوائد والآثار المحتملة السمية الحادة والتأخر في كل من أنظمة العلاج. على الرغم من التقدم في مجال الكشف المبكر وفهم الأسس الجزيئية للبيولوجيا سرطان الثدي ، وحوالي 30 ٪ من جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي في مرحلة مبكرة من المرض المتكررة ، وهو المنتشر في معظم الحالات.

معدلات تكرار المحلية والنظامية تختلف ضمن مجموعات مختلفة ، ولكن بصفة عامة ، هي المهيمنة تكرار بعيدة ، وتعزيز فرضية أن سرطان الثدي هو مرض النظامية من العرض. من ناحية أخرى ، قد تكرار المحلية مؤشرا على انتكاسة الخلفي النظامية في عدد كبير من المرضى في غضون 2 إلى 5 سنوات بعد الانتهاء من العلاج. لتقديم أفضل العلاج مع زيادة فعالية وسمية منخفضة ، واختيار العلاجات القائمة على المريض والخصائص السريرية والجزيئية للورم هو ضروري. ينبغي أن تدرج النظر في هذه العوامل في الممارسة السريرية بعد أن يتم التحقق من صحة إجراء دراسات مناسبة لتجنب النتائج الملتبسة ، مما يجعلها النذير الحقيقية والعوامل التنبؤية. وثمة عامل النذير هو سمة قابلة للقياس السريرية والبيولوجية المرتبطة فترة البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض أو الكلي في غياب العلاج المساعد ، في حين أن عامل التنبؤية أي سمة قابلة للقياس المرتبطة استجابة أو عدم استجابة لعلاج محدد. النذير العوامل الرئيسية المرتبطة بسرطان الثدي وعدد من الغدد الليمفاوية المعنية ، حجم الورم ، والرتبة ، النسيجية ، ومستقبلات هرمون الوضع ، وهما أول والتي هي أساس للجنة المشتركة الاميركية على نظام التدريج السرطان (AJCC). الطبعة السادسة من نظام التدريج AJCC يتيح التنبؤ بشكل أفضل من خلال تشخيص المرحلة. ومع ذلك ، بعد تحديد المرحلة ، الصف النسيجي ، ومستقبلات هرمون الوضع ، يمكن للورم تتصرف بطريقة غير متوقعة ، والتشخيص يمكن أن تختلف. وقد تم دراسة العوامل الأخرى النذير والتنبؤية ، في محاولة لتفسير هذه الظاهرة ، وبعضها أكثر أهمية من غيرها : HER-2/neu التضخيم الجينات والبروتينات التعبير ، وحرية التعبير من أعضاء آخرين في الأسرة الظهارية مستقبلات عوامل النمو ، S المرحلة كسر ، الصيغة الصبغية الحمض النووي ، البروتين p53 طفرات الجينات ، cyclin E ، P27 التقلبات ، فإن وجود الخلايا السرطانية في الدورة الدموية أو نخاع العظم والعصب وlymphovascular غزو الفضاء.

العلاج الشامل لسرطان الثدي تشمل استخدام العوامل السامة للخلايا والهرمونية ، وimmunotherapeutic. وتستخدم جميع هذه العوامل في المواد المساعدة ، neoadjuvant ، ووضع النقيلي. ويستخدم العلاج النظامية مساعد في المرضى بعد الخضوع لجراحة استئصال ورم الثدي الأساسي والعقد الإبطية والذين لديهم مخاطر كبيرة من تكرار النظام. وقد أظهرت دراسات متعددة أن العلاج المساعد لسرطان الثدي في مرحلة مبكرة تنتج تحسنا بنسبة 23 ٪ أو أكبر في البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض وزيادة بنسبة 15 ٪ أو أكثر في معدلات البقاء على قيد الحياة عموما. وتستند التوصيات لاستخدام العلاج المساعد على مخاطر للمرضى والتوازن بين المنافع المطلقة والسمية. ويفضل أنثراسيكلين القائم على نظم العلاج ، وإضافة taxanes يزيد من معدل البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من مرض العقدة الليمفاوية إيجابية. مساعد حسابات العلاج الهرموني لما يقرب من ثلثي الاستفادة من العلاج المساعد الشامل في المرضى الذين يعانون من هرمون مستقبلات إيجابية لسرطان الثدي (12) . ويعتبر عقار تاموكسيفين مستوى الرعاية في المرضى قبل انقطاع الطمث. في المقارنة ، مثبط الاروماتيز اناستروزول وقد ثبت أن تكون متفوقة على تاموكسيفين في المرضى بعد سن اليأس المصابات بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة. وتجري دراسة استخدام المواد المساعدة من الاجسام المضادة وغيرها من العلاجات المستهدفة من العلاج بالهرمونات. ومن اللافت أن بعض المرضى لديهم في وقت مبكر على الرغم من تكرار لديهم الورم مع ميزات جيدة والنذير في مرحلة مواتية. وقد تم شرح هذه تكرارها بسبب وجود بعض الخصائص الخلوية على المستوى الجزيئي التي تجعل الخلايا السرطانية المقاومة للعلاج. اختيار استنساخ الخلايا المقاومة للأمراض كما تم micrometastatic كما اقترح تفسيرا لهذه الأحداث. Neoadjuvant العلاج المنهجي ، والذي هو المعيار لرعاية المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المتقدم محليا والتهابات ، وأصبح أكثر شعبية. أنه يقلل من حجم الورم ، وبالتالي زيادة إمكانية حفظ الثدي ، وفي الوقت نفسه يسمح تحديد حساسية الورم في الجسم الحي لعوامل مختلفة. استجابة مرضية للعلاج النظامية neoadjuvant في الثدي والغدد الليمفاوية يرتبط بقاء المريض. استخدام هذا النمط من المعالجة تنتج معدلات البقاء على قيد الحياة مماثلة لتلك التي حصلت مع نهج مساعد القياسية. معدلات استجابة كاملة المرضية (PCR) للعلاج النظامية neoadjuvant تختلف وفقا لنظام المستخدمة ، والتي تتراوح بين 6 ٪ إلى 15 ٪ مع أنثراسيكلين المستندة إلى نظم ما يقرب من 30 ٪ مع إضافة عامل غير الشاملة لمقاومة مثل التاكسين (14) . في دراسة واحدة ، وزيادة إضافة تراستوزوماب neoadjuvant في المرضى المصابين بأورام الثدي HER - 2 - PCR إيجابية على معدل 65 ٪ (14) .

العلاج الهرموني الأولية كما استخدمت في وضع منهجية neoadjuvant. على الرغم من أن معدلات الاسترداد مع هذا العلاج منخفضة ، لأنه يزيد بشكل ملحوظ حفظ الثدي. حاليا ، والعلاج النظامية neoadjuvant أداة مهمة ليس فقط في تقييم استجابة الورم لعامل ولكن أيضا دراسة آليات العمل للعامل وآثاره على المستوى الخلوي. ومع ذلك ، يلاحظ وجود أية استجابة الورم في بعض الحالات على الرغم من استخدام العلاج المناسب. وهي ظاهرة تسمى الورم لا يزال النمو خلال فترة العلاج في مثل هذه الحالات ، والمقاومة الأولية للعلاج. استخدام العلاج الملطفة الجهازية لسرطان الثدي النقيلي هو التحدي. خمسة في المئة من الحالات التي تم تشخيصها حديثا من سرطان الثدي والمتنقل ، و 30 ٪ من المرضى الذين عولجوا وتكرار النظامية. مرة واحدة يتطور المرض المنتشر ، وإمكانية علاج محدودة جدا أو غير موجودة عمليا. في هذه المجموعة غير متجانسة من المرضى ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هي 20 ٪ ، ومتوسط ​​البقاء على قيد الحياة مدة تتراوح بين 12 و 24 شهرا. في هذا الإعداد ، وسرطان الثدي والعروض سريرية متعددة ، وينبغي اختيار العلاج لأنه وفقا لخصائص الورم المريض والعلاج السابقة ، وحالة الأداء بهدف تحسين البقاء على قيد الحياة من دون المساومة على جودة الحياة. هو الأكثر شيوعا ينظر إلى المقاومة في علاج المرضى الذين يعانون من هذا القبيل. قد تكون لديهم في البداية استجابة لعوامل مختلفة ، ولكن لم يتم الحفاظ على الردود ، وبصفة عامة ، فإن معدلات الاستجابة للعملاء لاحقة أقل.

الجينومية اختبار واختيار العلاج الكيميائي

استخدام taxanes لمعالجة عقدة إيجابية (N +) ويرتبط مع مرضى سرطان الثدي فوائد غير المتجانسة ، وكذلك مع المراضة والتكاليف المالية. هذه الدراسة (19) وكان يهدف الى تقييم الأثر الاقتصادي لاستخدام الجينات التنميط التعبير لتوجيه عملية صنع القرار بشأن العلاج الكيميائي ، ومناقشة القضايا التغطية / تسديد المعنية. وقد تم تحليل البيانات بأثر رجعي على 246 مريضا في محاكمة شملت العشوائية (PACS01). وكانت genotyped الأورام باستخدام ميكروأرس الحمض النووي (189 جينة التوقيع) ، وجرى تصنيف المرضى حسب ما إذا كان أو لم تكن ، من المرجح أن تستفيد من نظم العلاج الكيميائي دون taxanes. وكان المعيار مقارنة anthracyclines زائد التاكسين الكيميائي (استراتيجية AT) مع استراتيجية مبتكرة تقوم على اختبار الجيني (GEN). التحليلات الإحصائية ينطوي على أساليب التمهيد وتحليلات الحساسية. حققت AT واستراتيجيات مماثلة GEN 5 سنوات معدلات البقاء على قيد الحياة خالية من ورم خبيث. في المقارنة مع AT ، وكان الجنرال مردودية تكاليف الاختبار الجيني عندما كانت اقل من 2090 . مع تكاليف الاختبار الجيني أعلى من 2919 ، AT كان فعالا من حيث التكلفة. النظر إلى انخفاض بنسبة 30 ٪ في سعر docetaxel (حقوق براءات الاختراع على وشك الانتهاء) ، وكان الجنرال فعالة من حيث التكلفة إذا كانت تكلفة الفحص الجيني كان في اليورو 0 لمجموعة اليورو 1139 ، في حين كان AT فعالة من حيث التكلفة إذا كان الاختبار الجيني وكانت التكاليف أعلى من 1891 . استخدام التعبير الجيني التنميط لتوجيه عملية صنع القرار بشأن العلاج الكيميائي للمرضى N + سرطان الثدي هو يحتمل فعالة من حيث التكلفة (19) . منذ الاختبار الجيني والأدوية المستهدفة في هذه الاختبارات تحقق مزيد من الرفاه من مجموع تلك الناجمة عن استخدام منفصلة ، تثور أسئلة حول كيفية التعامل مع المزيد من الرفاه في عملية صنع القرار حول التغطية / السداد.

HER2 - الإيجابية سرطان الثدي

الجين HER2 يشفر مستقبلات التيروزين كيناز التي تتوسط المهام الحرجة يشير في خلايا الثدي العادية والخبيثة الظهارية (21) . إجراء تغيير المكتسبة التي تتكون من التضخيم وoverexpression من نتاج الجين يحدث في حوالي 20 إلى 25 ٪ من سرطانات الثدي البشرية (22) . ويرتبط مع HER2 overexpression النمط الظاهري an السريرية العدوانية التي تتضمن درجة عالية الأورام ، وزيادة معدلات النمو ، الانبثاث النظامية في وقت مبكر ، وانخفضت معدلات البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض والشاملة. البيانات قبل السريرية تشير إلى أن هذه النتائج السلبية الصورة السريرية من تغييرات جوهرية في خصائص بيولوجية من سرطان الثدي الخلايا التي تحتوي على التعديلات ، بما في ذلك زيادة الانتشار ، وقمع موت الخلايا المبرمج ، حركية زيادة إمكانات أكبر الغازية والمتنقل ، تسارعت الأوعية الدموية ، والاستقلال هرمون الستيرويد ( 22) . تحسين فهم الأساس الجزيئي للأمراض الخبيثة هو السماح للتطوير استراتيجيات العلاج العقلاني أن تكون أكثر فعالية واقل سمية من الأنظمة التجريبية التقليدية. في الدراسات السابقة ، تم عكس العديد من هذه الخصائص السلبية HER2 في العلاج عن طريق استخدام الاجسام المضادة الموجهة ضد مستقبلات التيروزين كيناز ، وهذه المعطيات أدت إلى المرحلة 1 من اختبار الأجسام المضادة لمكافحة الفئران وحيدة النسيلة HER2 ، 4D5. دفعت فعالية وسلامة البيانات الأولية لتطوير الأجسام المضادة وحيدة النسيلة a أنسنة لإنتاج تراستوزوماب (هيرسيبتين). وحده ، وبالاشتراك مع العلاج الكيميائي ، وقد تبين تراستوزوماب أن يكون لها سجل السلامة المقبول ، وتكون نشطة في المرض إيجابية HER2 المتقدمة (23) . لاحقا ، في دراسة عشوائية واسعة ، أسفرت عن إضافة تراستوزوماب للعلاج الكيميائي تحسينات كبيرة في معدلات الاستجابة الهدف ، ومدة ردا على ذلك ، والوقت لتطور المرض (56 ٪ ، 58 ٪ ، وتحسن 65 ٪ على التوالي) ، فضلا عن 30 تحسن في المئة في معدل البقاء على قيد الحياة عموما بين المرضى الذين يعانون من الخط الأول المرض المنتشر (24) . وكان من الآثار الجانبية كبيرة بزيادة عامل من 4 في نسبة الخلل في القلب ، بما في ذلك فشل القلب الاحتقاني ، وخصوصا عندما كان يستخدم في تركيبة مع تراستوزوماب أنثراسيكلين المستندة إلى نظم (24) .

أدت هذه البيانات إلى موافقة مبدئية من تراستوزوماب التنظيمية لسرطان الثدي النقيلي HER2 الإيجابية وأسفر التقييم في المرحلة المبكرة من المرض. ثم أطلقت خمس محاكمات العشوائية (أربعة كبيرة وصغيرة واحدة) لتقييم فعالية وسلامة العلاج المساعد مع تراستوزوماب ، ولقد تم الإبلاغ عن النتائج في ثلاث من هذه المحاكمات (25) . وأظهرت جميع فائدة كبيرة من تراستوزوماب ، مع انخفاض في معدل تكرار ما يقرب من 50 ٪ وتحسن في معدل البقاء على قيد الحياة ما يقرب من 30 ٪ (25) . ولوحظ زيادة بعامل من 4 إلى 5 في معدل فشل القلب الاحتقاني عندما استخدمت مع تراستوزوماب anthracyclines ، ووجود نسبة أكبر من المرضى وكان فقدان وظيفة تحت الإكلينيكي البطين الأيسر. وأظهرت المرحلة 2 و 3 محاكمات تراستوزوماب في المرضى الذين يعانون من مرض المتقدمة التي أسفرت عن هذا النظام أطول فترة البقاء على قيد الحياة خالية من التقدم الإبلاغ عنها حتى الآن ، مع ضعف القلب نادرة. في هذه الدراسة (26) ، إضافة 1 سنة من تراستوزوماب مساعد تحسنت بشكل ملحوظ البقاء خالية من الأمراض وعموما بين النساء المصابات بسرطان الثدي HER2 - إيجابية. فضلت نسبة المخاطر والمنافع في نظام غير أنثراسيكلين تراستوزوماب على دوكسوروبيسين سيكلوفوسفاميد وتليها docetaxel كل 3 أسابيع (AC - T) ، بالإضافة إلى تراستوزوماب ، نظرا لفعاليته مماثلة ، أقل من الآثار السمية الحادة ، وانخفاض مخاطر أمراض القلب وسرطان الدم وسمية.

وتمت الموافقة على الاختبار الذي يقيس عدد نسخ الجين HER2 في أنسجة ورم الثدي من قبل هيئة الغذاء والدواء الأمريكية. إذا كان اختبار اعلام ISH المزدوج هو إيجابي ، ثم كان المريض مرشح للعلاج مع تراستوزوماب ، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة موجه ضد المؤتلف HER2 التي يتم تسويقها على أنها هيرسيبتين التي جينينتيك لعلاج سرطان الثدي HER2 overexpressing. يتم تصنيعها من قبل الاختبار توكسون بولاية أريزونا أنظمة المستندة Ventana الطبية ، العضو في مجموعة روش ، كما هو جينينتيك. اختبار يجعل من الممكن أن نرى وعدد نسخ من كروموسوم 17 و HER2 الجينات على نفس الشريحة ، على غرار قياسات التضخيم HER2 التي كانت تقليديا متاحة فقط باستخدام المجاهر مضان. الاختبار يؤكد أن عينة الورم الواردة أكثر من العدد الطبيعي من نسخ الجين HER2 ، وتقع على الصبغي 17 ، في 96 ٪ من العينات إيجابية HER2 ، في الدراسة التي أجريت في الولايات المتحدة التي قيمت 510 النساء المصابات بسرطان الثدي ( 27) . هذا الاختبار يسمح لموظفي المختبر لمعرفة HER2 كروموسوم 17 وإشارات مباشرة تحت المجهر ، لفترات أطول من الوقت. عندما تستخدم مع غيرها من المعلومات السريرية والفحوص المخبرية ، وهذا يمكن اختبار توفير المتخصصين في الرعاية الصحية مع رؤية إضافية حول قرارات العلاج للمرضى المصابين بسرطان الثدي.

ملخص

وقد استخدم العلاج الغدد الصماء لعلاج سرطان الثدي لأكثر من قرن من الزمان ، ولكن فقط في العقود الأخيرة ، نموذجا للتأثير الهرموني الآلي على تنمية تطور سرطان الثدي تم تعريفها. وقد تم تقييم أشكال متعددة من العلاج الهرموني ، من التقنيات الجراحية الجر للنهج الدوائية الحديثة التي تستخدم تصميم الأدوية العقلاني ، في محاولة لمنع تأثير الاستروجين على نمو الورم. وسعت عدد من خيارات العلاج لمرضى الغدد الصماء مع متقدمة من المرض ، والهدف من التجارب السريرية الجارية عدة هو محاولة لتحديد التسلسل الأمثل للعلاج الغدد الصماء. تاموكسيفين هو العلاج القياسية وقائية لائحة سرطان الثدي إيجابي في كل من المرأة قبل وبعد سن اليأس مع خطر غيل عالية. رالوكسيفين وادارة الاغذية والعقاقير موافقة لعلاج ترقق العظام ، ولكن الوقاية منه لوحظ من الإيجابية ER أدى إلى مزيد من الدراسة. وقد أثبتت التجربة فعالية STAR رالوكسيفين والسلامة في النساء بعد سن اليأس. ومع ذلك ، فإن العديد من النساء عرضة للإصابة بسرطان الثدي يرفضون العلاج الوقائي سيرميه بسبب السمية. واقترح أن التجارب السريرية الأوامر الإدارية وكلاء وقائية أكثر فعالية من SERMs مع ملف الآثار الجانبية تتحسن. ويجري حاليا اختبار الأوامر الإدارية في العديد من المحاكمات الجارية في النساء بعد سن اليأس ، والتي ينبغي أن توفر الفاعلية والمعلومات الهامة السلامة. في نهاية المطاف ، فإن الهدف من البحث الحالي هو تطوير نظم الوقاية من سرطان الثدي التي تكون فعالة لكل من السرطانات الإيجابية والسلبية ER ER ولها تأثير إيجابي التشكيلات الجانبية. تحديد وتوصيف التعديلات HER2 في مجموعة فرعية من سرطانات الثدي البشرية والتطور اللاحق للتراستوزوماب (هيرسيبتين) تمثل التطبيق العملي لهذا المثل الأعلى متعدية. وتشير الدراسات إلى أن نتمكن من مواصلة استغلال هذه المعرفة الجديدة لتحسين كفاءة متعدية مع التقليل في الوقت نفسه الآثار السمية الحادة والمزمنة في العلاج المساعد لسرطان الثدي HER2 - إيجابية.

المراجع

  1. Clarke MJ. Ovarian ablation in breast cancer, 1896 to1998: milestones along hierarchy of evidence from case report to Cochrane review. BMJ 1998;317:1246-1248
  2. Veronesi U, et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1004
  3. Sixel KE, et al. Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:199-204
  4. Calitchi E, et al. Long-term results of neoadjuvant radiation therapy for breast cancer. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:253-258
  5. Swain SM. Locally advanced non-inflammatory breast cancer. Cancer Invest 1999;17:211-217
  6. Eiffel P. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer, November 1-3, 2000 J Natl Cancer Inst 2001;93:979-991
  7. Decensi A, et al. Effect of blood tamoxifen concentrations on surrogate biomarkers in a trial of dose reduction in healthy women. J Clin Oncol 1999;17:2633-2669
  8. Hind D, Ward S, De Nigris E, et al. Hormonal therapies for early breast cancer: systemic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007; Jul;11(26):iii-iv,ix-xi, 1-134
  9. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women; results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene evaluation. JAMA 1999;281:2189-2197
  10. Cauley JA, Norton L, Lippman ME, et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation. Breast Cancer Res Treat 2001;65(2):125-134
  11. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Effects of tamoxifen vs. raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA 2006;295:2839-2845
  12. Sato M, et al. LY353381. HCL: a novel raloxifene analogue with improved SERM potency and efficiency in-vivo. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:1-5
  13. Jahanzeb M. Reducing the risk for breast cancer recurrence after completion of tamoxifen treatment in postmenopausal women. Clin Ther 2007;29(8):1535-1547
  14. Gonzalez-Angulo MA, Morales-Vasquez F, Hortobogvi GN. Overview of resistance to systemic therapy with breast cancer. Adv Exp Med Biol 2007;608:1-22
  15. Kalidas M, Brown P. Aromatase inhibitors for the treatment and prevention of breast cancer. Clin Breast Cancer 2005;6(1):27-37
  16. Martino S, Cauley JA, Barret-Connor E, et al. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004;96(23):1751-1761
  17. Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression in tamoxifen users: Implications of drug and medicinal interactions. Maturitas 2010 Sep 27. [Epub ahead of print]
  18. Solin LJ. Tailored local-regional treatment for early-stage breast cancer. Clin Breast Cancer 2010;10(5):343-344
  19. Marino P, Siani C, Bertucci F, et al. Economic issues involved in integrating genomic testing into clinical care: the case of genomic testing to guide decision-making about chemotherapy for breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2010;Nov 9[Epub ahead of print]
  20. Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011;12(1):21-29
  21. Yarden Y, Sliwkowski MX. Untangling the ErbB signaling network. Nat Rev Mol Cell Biol 2001;2:127-137
  22. De Luca A, Carotenuto A, Rachiglio A, et al. The role of the EGFR signaling in tumor microenvironment. J Cell Physiol 2008;214:559-567
  23. Tripathy D, Slamon DJ, Cobleigh M, et al. Safety of treatment of metastatic breast cancer with trastuzumab beyond disease progression. J Clin Oncol 2004;22:1063-1070
  24. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-792
  25. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-1684
  26. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2011;365:1273-1283
  27. Food and Drug Administration News Release. FDA approves new test to help determine if breast cancer patients are candidates for Herceptin treatment. June 14, 2011 Available at:http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm259055.htm

نشر: 6 January 2012

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com