Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

علم الأورام في الجهاز التناسلي للنساء

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

تطور الإدارة الجراحية للسرطان الثدي

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية.قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

الوثائق القديمة من الجوانب التاريخية لسرطان الثدي وتطوير الأفكار المتعلقة به علم الأحياء ، والفيزيولوجيا المرضية والعلاج إلى مفاهيم العقلانية يشير إلى أن هذا المرض كان دائما كيان مشترك نسبيا وضراوة التي نعرفها اليوم. وفلسفة عصر النهضة والتنوير ونشر التعليم في جميع أنحاء أوروبا في القرنين 15 و 16 ، وضعت الكثير من المبادئ التي أدت في نهاية المطاف إلى العصر الحديث لعلاج سرطان الثدي أو اكتشافها. واحدة من المحاولات الجراحية الأولى للسماح شفاء من الاتحاد مباشرة من حواف الجلد قطعي بعد استئصال الثدي تم تسجيلها من قبل فان دير مولن في 1698. بنيامين بيل (1749-1806) ، الجراح في المصحة الملكية في ادنبره ، لم يؤيدوا فقط عملية جذرية لجميع أورام الثدي لكنه شدد أيضا على أهمية التشخيص المبكر. وظلت هذه المبادئ من علاج سرطان الثدي القياسية في اسكتلندا في القرن المقبل. النساء المصابات بسرطان الثدي اللاتي يخضعن لعملية استئصال الثدي تختار على نحو متزايد لاستئصال الثدي الوقائي المقابل (الاجتماع التحضيري للمؤتمر) ، مع معدل أكثر من الضعف خلال العقد الماضي في كل من سرطان الثدي وسرطان الأقنية في الموقع. (1) وفعالية من الاجتماع التحضيري للمؤتمر الحد من الثدي المقابل السرطان قد حصل على دعم الرعاية الصحية المهنية من الاجتماع التحضيري للمؤتمر كخيار قابل للتطبيق. استمرار الجدل بشأن ما إذا كان الاجتماع التحضيري للمؤتمر توفر أي ميزة البقاء على قيد الحياة.

والغرض من هذه الوثيقة هو إعطاء المتخصصين في الرعاية الصحية العلاجات الجراحية المختلفة المتاحة لإدارة سرطان الثدي. وتناقش أيضا مختلف طرق العلاج الحديثة. وقد أصبحت الجراح جزءا لا يتجزأ من فريق متعدد التخصصات الذي يدير المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي. هذا الفريق يضم الأشعة التشخيصية ، والأورام من الإشعاع ، الاورام الطبية والطبيب الشرعي. وهدفنا يجب أن يكون دائما حازمة لتعزيز مصلحة كل مريض ، وليس أولئك من العلاج الإشعاعي ، الجراحة أو العلاج الكيميائي.

في العصر الحديث

وكان اثنان من التقدم الرئيسية التي مهدت الطريق لعملية فعالة لسرطان الثدي والاكتشاف والتطوير من التخدير العام ، ونشر نظرية جرثومة المرض ومبادئ التعقيم. تطور عملية موحدة وفعالة ومقبولة على نطاق واسع لعلاج سرطان الثدي توجت جهود وليام ستيوارت هالستيد (1852-1922). وكانت مساهمة الكبرى التي هالستيد المحرز في هذا المجال دعوته الى ازالة الروتين العضلة الصدرية الكبرى (بالإضافة إلى كامل الثدي) ، وتبادل المعلومات الدقيقة من النسيج إبطي. انها في نهاية المطاف أصبحت تعرف باسم عملية استئصال الثدي الراديكالية. وقال إن الطريقة الأكثر فعالية للكشف عن سرطان الثدي في أقرب الأشكال ، وعندما يعد بأن يكون العلاج أنجح بداياته في وقت مبكر عام 1913. وأدى الاستخدام المتزايد للتصوير الثدي في الولايات المتحدة خلال 1980s في تغييرات كبيرة في التقنيات المستخدمة من قبل الجراحين لتشخيص سرطان الثدي. لم يعد من الممكن خزعات جراحية عادية فتح أن يؤديها على آفات أصغر تدريجيا وغير واضح الكشف عنها بواسطة التصوير الشعاعي للثدي. إبرة الخزعة التعريب مع التصوير الشعاعي عينة تطورت والأسلوب الأكثر شيوعا في توطين بدقة وعينة غير واضح الكشف mammographically آفات الثدي.

وتجلى بسرعة والعيب الأساسي في نظرية المنشأ المرض المحلية من خلال حقيقة أن الجراحة وحدها لم تسفر باستمرار معدلات عالية من العلاج ، بغض النظر عن كيفية واسعة الإجراء أو التشخيص المبكر لل. على الرغم من أن يبدو بقاء في 3 سنوات لتظهر تحسنا مقارنة مع أن الإجراءات السابقة ، تعد متابعة وكشف تتقلص باستمرار أسعار الفائدة. الجهود التي تبذلها العديد من الجراحين توسيع نطاق الراديكالية وأشار استئصال الثدي والاعتراف بها من عدم كفاية بوصفه العلاج الوحيد لسرطان الثدي. (2) وأوجه القصور واضح من العلاج الجراحي لسرطان الثدي أدى بالبعض إلى التفكير في استخدام إجراءات واسعة النطاق بالتعاون مع أقل طرائق أخرى لتجنيب المرضى لا لزوم لها فقدان الأنسجة. والعلاج الإشعاعي واحدة من الطرائق مساعد أول تطبيق لسرطان الثدي لهذا الغرض. العثور على موضوع واحد مشترك في جميع الدراسات تقريبا الأخيرة على العلاج الجراحي لسرطان الثدي هي أن هذا النوع من العلاج ومدى المحلية والإقليمية لا تؤثر بشكل كبير البقاء على قيد الحياة. المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي وبعض الإمكانات لنشر نظامية من أولى مراحل تطور المرض. يجب أن يكون أعظم وعد لعلاج فعال ولذلك تقع في المعاملة النظامية.

لمرضى سرطان الثدي في مراحله المبكرة ، والعلاج الموضعي مصممة أيضا في الأفق. لتحقيق السيطرة المحلية الإقليمية ، وبات من الواضح بشكل متزايد أن حجم واحد لا يناسب الجميع. تاريخيا ، كان الخيار للإدارة المحلية الإقليمية الثدي العلاج مقابل حفظ استئصال الثدي (مع أو بدون العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي) ، ولكن التحسينات الكبيرة في كل من هذه الفئات تبذل بالفعل طريقها إلى الممارسة السريرية. ليمر المريض الثدي العلاج الحفظ ، وتقييم دراسات متعددة المريض التقليدية ، والورم ، ومعالجة عوامل الخطر المرتبطة تكرار المحلي أو الإقليمي. أهم العوامل المرتبطة باستمرار مع انخفاض خطر تكرار المحلية تشمل ؛ أقدم سن المريض (مقارنة مع الأصغر سنا) ؛ أكد مرضي هوامش سلبية من استئصال الورم الرئيسي (مقارنة هوامش إيجابية أو غير معروف) ، إضافة إلى تعزيز إشعاع الورم الرئيسي موقع (مقارنة مع عدم زيادة) ؛ مضيفا العلاج الكيميائي أو العلاج الهرموني النظامية (مقارنة ب لا) ؛ حالة إيجابية مستقبلات هرمون (بالمقارنة مع الوضع السلبي) ، والختان على نطاق أوسع الجراحية (مقارنة أصغر الختان). وهذه العوامل قد خطر معظم باستمرار ذكرت من دراسة إلى أخرى ، على الرغم من وصف وكانت عوامل الخطر الأخرى. (3) ومن بين هذه العوامل ، على هامش الجراحية (وتسمى أيضا هوامش الجراحية) من استئصال هي واحدة من العوامل التي يمكن التحكم فيها ومصممة من قبل الطبيب المعالج. للمريض يخضع الاستئصال الجراحي (استئصال الورم أيضا تمر) ، والتوازن الدقيق القائم بين إزالة الأنسجة كافية للحصول على هوامش واضحة ، مع تعظيم نتائج تجميلية عن طريق الحد من كمية الأنسجة المحيطة العادي استئصاله. منذ فترة طويلة على أهمية إعادة الختان للحصول على هوامش واضحة معترف بها ، وأدت تحسين أساليب التقييم ومسلم الورم والمرضية ، بما في ذلك العينات الجراحية التحبير ، مصممة على هامش الختان الجراحية للمرضى إعادة المحدد.

وأصبح العلاج الكيماوي السامة للخلايا شعبية في أواخر 1950s ، وأصبحت منذ الدعامة الأساسية لعلاج مساعد النظامية التالية العلاج الجراحي ، وعلى هذا النحو وقد أثبتت أفضل من البقاء على قيد الحياة لعملية جراحية وحدها. فقد أدت التطورات الحاصلة في مجال البيولوجيا الجزيئية إلى اكتشاف الجينات المسرطنة ، والتي تهيئ الفرصة لربما التلاعب في عملية خبيثة لمنع ذلك تماما. بالتبني هو immunotherpy شكل آخر من أشكال المعاملة النظامية التي تنطوي على تطبيق lymphokine - 2 - انترلوكين إلى أحدث الخلايا اللمفية "القاتل" مع النشاط انتيتومور. وقد تطور دور الجراح لتشخيص وضمان إزالة جميع الأمراض واضح سريريا وذلك لتحقيق أقصى قدر من فعالية العلاج الإشعاعي وجهازية. ويجب أن أسلم التنبؤ التقدم في المستقبل يأتي من نظرة واقعية من الماضي.

الكشف عن تكرار العلاج الموضعي الغيبيات سريريا

العلاج الموضعي قد تكرار الاصابة بسرطان الثدي بعد استئصال الثدي يمكن التنبؤية لالانبثاث البعيدة وفيات المرضى. لأن الكشف المبكر عن تكرار يحسن فرصة السيطرة على الامراض المحلية وتوسيع فرص العلاج العلاجية ، وقد ذكرت العديد من المحققين أدوات التشخيص ، مثل الفحص البدني ، والتصوير الشعاعي للثدي ، والموجات فوق الصوتية لتشخيص تكرار العلاج الموضعي في وقت مبكر. (4) على الرغم من أن الفحص البدني جدا مهم للكشف عن تكرار المحلية بسبب تكرار المحلية غالبا ما تنطوي على جدار الصدر أو الجلد ، وانها ليست كافية لتقييم جميع الغدد الليمفاوية الإقليمية والآفات المتكررة تقع في عمق الأنسجة اللينة أو تحت ندبة بعد العملية الجراحية. التصوير الشعاعي للثدي ليست مفيدة في الكشف عن تكرار العلاج الموضعي في وقت مبكر بسبب ضعف الرؤية من الآفات الموجودة في موقع الثدي ، فضلا عن أنه من الصعب وغير مريحة للمرضى استئصال الثدي. (5) العديد من الدراسات قد ذكرت أن الموجات فوق الصوتية يمكن أن تكون مفيدة في الكشف عن خباثة غامض في المعالجة ، وأعراض النساء. (6) دراسة هذا التحقيق فعالية العلاج الموضعي الموجات فوق الصوتية للكشف عن التكرار في المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الثدي أعراض وتأثير ذلك على التكهن. (7) والنتيجة كانت الموجات فوق الصوتية بعد استئصال الثدي العلاج الموضعي لسرطان الثدي و قد المفيد للكشف المبكر عن تكرار وتؤدي إلى تشخيص أفضل للمرضى. زيارات العيادات العادية ومن المرجح أن تزداد محنة والحد من نوعية الحياة. للتغلب على هذه المشاكل ، وينبغي مراقبة الموجات فوق الصوتية العادية والاستفادة من البقاء على قيد الحياة. على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية لمراقبة تكرار العلاج الموضعي قد تؤدي إلى كشف في وقت سابق من تكرار ذلك ، وهذا له سلبيات عدة ، بما في ذلك إمكانية وقت الطبيب كاذبة إيجابية أو سلبية كاذبة النتائج والمفرطة. في العديد من الدراسات ، إيجابية كاذبة معدل الموجات فوق الصوتية ، الفحص الموضعي في تكرار أعراض المرضى الذين كان العلاج الجراحي لسرطان الثدي و1،3 حتي 1،7 ٪. (6)(8)

المبادئ العامة للاستئصال الثدي

أنشأت مساهمات كبيرة من المحققين لإدارة سرطان الثدي في القرن 20 والنتائج الختامية للالتقنيات الجراحية المحافظ أن تكون مساوية لتلك من النهج المتطرف فيما يتعلق البقاء خالية من الأمراض والشاملة. هكذا يتم الانتهاء من إجراءات والموقع التشريحي لتلقي أشعة لمراحل 0 ، الأول ، والثاني المرض تعتمد على موقع الأورام الأولية في الثدي ، وجود أو عدم وجود الانبثاث إبطي ، النمط الظاهري للسرطان مؤشر ، و خصائص نمو الورم مؤشر (على سبيل المثال ، التمديد لعضلات جدار الصدر ، والجلد ، والإبط). الآفات في الجانب الوحشي للهجرة الثدي بالدرجة الأولى عن طريق القنوات اللمفاوية الإبطية. ويمكن استئصال الورم مؤشر العروض في هذا الموقع من جدار الصدر باستخدام الثدي تعديل جذري مع الحارس خزعة العقدة الليمفاوية (SLNB). هذا الإجراء الجراحي تم استئصال الثدي كليا مع المحافظة على الصدرية طفيفة / العضلات الرئيسية وتشمل التشريح من المستوى الأول والثاني العقد اللمفية. قد تترافق هذه الأورام وضعت أفقيا مع إيجابية تشريحيا الإبطية الانبثاث مع العقدة الليمفاوية الثديية الداخلية أو فوق عنق الرحم الانبثاث العقدة الليمفاوية في ما يقرب من 25 ٪ إلى 30 ٪ من المرضى. والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي يستخدم لقبر "العروض" للأورام ، تثبيت nodularity ، أكبر من 20 ٪ من العقد تشريح تشريحيا ، شارك فيها أكثر من ثلاثة تشريحيا ، والعقد المعنية والصدر الورم. تثبيت جدار الجلد (9)

آفات مركزيا يقع التي يتم إصلاحها لفافة الصدر الرئيسية أو ارتفاع الكذب ، (الموجود متفوق) الآفات التي يتم إصلاحها في هذه اللفافة يجوز ان تعامل مع استئصال الثدي الجذري أو مع مزيج من استئصال الثدي جذرية وهامشية تشعيع الجدار اللمفاوي والصدر عندما الإبطية الليمفاوية واضح عقدة الانبثاث أصغر من 2 سم واضحة. هذه الآفات وضعها مركزيا metastasize عادة عن طريق الأوعية اللمفاوية التي توازي مسار حزمة وعائية عصبية الإنسي إلى العضلات الصدرية القاصر. هذه الحزمة الوعائية العصبية الإنسي الذي يحتوي على العصب الوحشي الصدرية ويعصب هو الحفاظ على العضلة الصدرية الكبرى في استئصال الثدي الراديكالية تعديل لضمان وظيفة عضلة عضلة الصدر الرئيسية بعد استئصال الثدي. في إجراء عملية استئصال الثدي الجذري ، هي مقطوعة هذا حزمة وعائية عصبية ، مفاوية المرتبطة بها ، والأنسجة الهالي كتلة واحدة مع عينة لتحقيق الاستئصال الجراحية كافية من المرض في المنطقة.

عن الأورام الموجودة بشكل إعلامي ، والصرف الصحي الرئيسية اللمفاوي هو من خلال الطرق التي بطبيعة الحال إلى الغدد الليمفاوية قرب الثدي السفن الداخلية المماثل. قد تترافق هذه الآفات وسطي مع الانبثاث لمفاوية الثديية الداخلية في 10 ٪ إلى 30 ٪ من المرضى. وجود ورم خبيث الإبطية إيجابية مع آفة مرضية وسطي يرتبط تصاعد هذا حدوث ورم خبيث الثديية الداخلية إلى أكبر من 50 ٪. في غياب الانبثاث الإبطية إيجابية سريريا ، وتقع بشكل إعلامي قد يكون سرطان الثدي مع العلاج الناجع (جزئي) قطعي أو استئصال الثدي مع تعديل جذري وتشعيع الليمفاوية الطرفية.

إذا كان الجراح يختار الحفظ أو النهج الراديكالي يعتمد على حجم الورم وخصائصه ، والحالة الطبية العامة ، واختيار المريض ، والرغبة في إعادة الإعمار. بغض النظر عن الإجراء المحدد من المنطوق ، وإزالة الهوامش من مرضي "الحرة" حول الأورام في ثلاثة أبعاد هي قصوى لتعزيز المحلية والإقليمية البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض. الجراحين يجب خطة الإجراء المنطوق مع ذاتي لتحقيق ، في الحد الأدنى ، 1-2 هوامش الجلد الطول مع هوامش تحت الجلد ومتني من 2 الى 3 سم في كل الاتجاهات من الورم المؤشر الذي يمكن أن يتحقق مع الراديكالية ، تعديل جذري ، أو استئصال الثدي بسيطة الموسعة. الانبثاث ، بما في ذلك فوق الترقوة العقدة اللمفية الانبثاث هي أفضل ، وتعامل مع المرضى بعيد مع العلاج الكيميائي مع أو بدون النظامية والإقليمية تشعيع المحلية. (10)

تصميم الشقوق لاستئصال الثدي في علاج سرطان الثدي

الوسطى والآفات الأولية تحت الهالة : يستخدم الكلاسيكية ستيوارت شق الجلد بيضاوي الشكل لاستئصال الثدي. ويفضل عادة من قبل ستيوارت وشق جراحي التجميل توقع تأخر إعادة الإعمار مع اللوحات myocutaneous ، وخصوصا عندما يخطط لعملية استئصال الثدي المقابل بسيطة لعلاج الأمراض ذات الخطورة العالية أو كإجراء وقائي. وعلاوة على ذلك ، هذا الأسلوب غالبا ما يكون الاختيار للجراحين الأورام عند التخطيط للإشعاع جدار الصدر قبل إعادة الإعمار.

تدرج الهوامش الجلد الحد الأدنى من 1 إلى 2 سم من الأورام الأولية في شق أور التي يتم تعديل المائل قليلا من خط عرضية مع تمديد رأسيا نحو الإبطين : العلوي أو السفلي الداخلية الأرباع الآفات. مشابهة لما شقوق أور وستيوارت ، على الرغم من بعض الشيء أكثر التواء ، هذه الشقوق تصلح لمرض تجميلي نتائج اعادة بناء الثدي باستخدام myocutaneous أو تحت الصدرة تكبير ثدي.

العلوي الداخلي الأرباع الآفات : هذه هي صعبة لإدارة بسبب موقعها التشريحي. وينبغي أن الأطباء التعرف على المشاكل الكامنة واجه مع الارتفاع من اللوحات التي تسمح للجلد هوامش الجراحية الكافية وتوفير cosmesis لإغلاق الجرح وإعادة الإعمار المحتملة. وينبغي أن تكون قادرة على الأطباء وضع هامش 1 إلى 2 سم عن الآفات التي هي في هذا الربع ، وتوفير ليس رأسيا الآفة (تحت الترقوة). يمكن الاطلاع على هذه الآفات من خلال شق ستيوارت تعديل. وينبغي أن الأطباء خطة الجزء الرأسي من شق لرفرف العلوي بحيث يتم ضمان وصول كافية لالصدرية الكبرى وإلى محتويات إبطي.

انخفاض الخارجي الأرباع الآفات : ينبغي أن يكون لها من تصميم شق مماثلة لتلك التي رباعي الداخلية العليا ، مع هامش من 1 إلى 2 سم حول الآفة الأولية ومع تمديد الحد الاعلى لهامش رأسيا لتوفير الوصول إلى اللوحات لتشريح الصدرية الكبرى ومحتويات إبطي.

عالية الكذب (تحت الترقوة) الآفات : مع شقوق مصممة آفات كبيرة (T2 ، T3 ، T4) التي هي عالية الكذب تحت الترقوة ، أو ثابتة لالصدرية الكبرى ، لتوفير الحد الأدنى لهامش 1 سم 2 سيستلزم ترقيع الجلد من العيب أو التغطية مع اللوحات myocutaneous. تستخدم في الغالب وهالستيد الأصلي وشقوق ماير ، مع التعديلات اللاحقة التي جرينوف ، رودمان ، ورمادي لمعالجة الآفات الأولية من T2 ، T3 ، T4 وحجمها.

الجلد التي تقتصد في إزالة الثدي

ويمكن تعريف المحدودة الختان الجلد مثل الختان من الحلمة / المعقدة الهالة ، والجلد حول موقع خزعة ، والجلد في حدود 1 إلى 2 سم من الهامش الورم. هذا الأسلوب عادة التضحيات 5 ٪ إلى 10 ٪ من جلد الثدي ، والذي هو في المقام الأول أو يقترب إما مغلقة مع رفرف على myocutaneous ذاتي المنشأ التي يتم استخدامها لاستبدال حجم الثدي. كلب آذان لا تحدث مع هذا الأسلوب ، لأن إزالة الجلد محدودة لا بدء انكماش الجلد بالإغلاق. يستخدم على نطاق واسع بشكل روتيني استئصال الجلد مع كل عملية استئصال الثدي وتعديل جذري. عملية استئصال الثدي مع استئصال الجلد غالبا ما تكون واسعة شاملة لاستئصال الزائدة من 30 ٪ إلى 50 ٪ من جلد الثدي. يتم إزالة هذا بمثابة القطع الناقص ، وتقاس عادة 10 سم (العرض) من 20 سم (طول) ، وأغلقت في المقام الأول. والختان بيضاوي الشكل يسهل إزالة آذان الكلاب التي يتم إنشاؤها من الناحية الفنية عن طريق إزالة الجلد واسعة والتوتر اللاحق للنسيج المفرطة في النقاط الطرفية من إغلاق الجلد.

تطورت بشكل تسلسلي معايير الممارسة على النحو التالي :

  1. مجموع الختان للجلد الثدي ، وإلى
  2. الختان واسعة من دون إغلاق الابتدائية ، إلى
  3. الختان واسعة مع إغلاق الابتدائي ، وأخيرا إلى
  4. في "استئصال الثدي مجموع الجلد تجنيب".

وقد استخدمت تجنيب الثدي والجلد في المقام الأول للمرضى المصابين الأمريكية المشتركة لجنة لمكافحة السرطان (AJCC) في المراحل تنم 0 ، الأول ، الثاني وأوائل المرض تتطلب استئصال الثدي عندما يعاد فورا اعادة بناء الثدي ذاتي المنشأ. (11) وتوافق عام في الآراء المؤشرات لتقنيات الجلد التي تقتصد في ما يلي :

  1. Multicentricity المرض (الأقنية في الوضع الطبيعي ، أي الأنسجة الغازية) ؛
  2. سرطان الغازية المرتبطة بعنصر ينترادوكتال واسعة أن 25 ٪ من أكثر من حجم الورم ؛
  3. T2 الأورام (2 إلى 5 سم) ، ولا سيما مع الجوانب السلبية على الفحص الشعاعي أو المادية التي تتحدى الثقة في دراسة المتابعة ؛
  4. ورم الوسطى التي تتطلب إزالة الحلمة / المعقدة الهالة ؛
  5. في الوضع الطبيعي سرطانات الأصل مفصص والأقنية ؛
  6. متعددة البؤر ، وسرطان الثدي الأدنى (تي هيئة التصنيع العسكري ، T1a ، T1b) ؛
  7. جميع T1 و ربما T2A -- الأورام العميقة داخل لحمة الثدي ، وبعد العلاج neoadjuvant ، مع cytoreduction كبير من حجم الورم ؛
  8. تاريخ عائلي إيجابي (أقارب من الدرجة الأولى) ، أو تأكيد وراثيا الجينات المسرطنة الطفرات (على سبيل المثال ، ال BRCA1 ، ال BRCA2) مع ميزات مثيرة للقلق مثل نسيجية شاذة أو الأقنية تضخم مفصص ؛
  9. المرضى الذين يعانون من المرض وبدون عائلي (الجينية) عندما توريث الخصائص الفيزيائية أو الشعاعي أو كليهما ، تحدي الثقة في دراسة المتابعة ، وخصوصا عندما تتم الإشارة إلى خزعات متعددة.

العوامل المؤثرة / فوري تأخر إعادة الإعمار بعد استئصال الثدي

vascularized والتقدم السريع في فهم البيولوجيا الأساسية للسرطان الثدي في القرون 21 20 وأوائل ، جنبا إلى جنب مع التقدم في التقنيات الجراحية في أعقاب ظهور وتطبيق اللوحات myocutaneous (الترام والعريضة) ، وقدمت الخيارات الممكنة لإعادة البناء بعد استئصال الثدي . تتم اعادة بناء الثدي لتصحيح تشوهات التشريحية ، ولهذا السبب ، وهو إجراء وظيفي. ويمكن الآن الروتينية النظر في اعادة بناء الثدي في وقت استئصال الثدي يكون دافع علميا لمرضى المراحل 0 ، الأول ، واتفاقات الاستثمار الدولية. هذه مجموعة فرعية من المرضى الذين يصف أكثر من 70 ٪ من المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال الثدي في الوقت الحاضر. كما أثبتت سلامة اعادة بناء الثدي في دراسات متأنية ، لم يعد هناك سبب لرفض اعادة بناء الثدي مرضى السرطان من هناك لمنع أي إعادة الإعمار مرضى السرطان. لا توجد بيانات تشير إلى أن إعادة الإعمار فورا يتداخل مع العلاج الجراحي إما عن طريق نشر السرطان ، يختبئ تكرار المحلية ، أو يؤثر سلبا على البقاء على قيد الحياة. (12) ومن المسلم به الآن أن جميع أساسا تكرار المحلية طلائع أمراض جهازية وتكرار يمكن أن توجد إلا داخل نسيج الثدي. نسيج الثدي الوحيد المتبقي بعد عملية استئصال الثدي إما في الجلد أو الثدي في نسيج الثدي الذي لم تتم إزالة مع استئصال الثدي. بعد إعادة الإعمار ، وما كان من تكرار جدار الصدر يصبح تكرار الجلد ، فقط ليتم فصل الجلد فعليا من جدار الصدر عن طريق اعادة الاعمار. ينظر الانتكاس أبدا ضمن مادة من رفرف ذاتي المنشأ ، وذلك لأن العضلات والدهون من رفرف لا تلائم نظام زرع سرطان الثدي. (12)

لم تتحقق على الرغم من أن الآثار المحتملة الضارة على تكرار المحلية أو البقاء على قيد الحياة ، ينبغي أن يكون هناك قلق بشأن تأثير اعادة بناء الثدي على العلاج المساعد. من المهم أن يبدأ العلاج الكيميائي بيولوجيا في غضون 28 الى 40 يوما من العلاج إجتثاثي ، لذا يجب اعادة اعمار تلتئم في المقام الأول خلال الشهر الأول. يمكن بدء العلاج الكيميائي في حين لا يزال هناك جرح السطحية التي لم epithelialized بعد ، ولكن لا يمكن أن يكون فقط في مواجهة الأنسجة نخرية ، seromas ، أو العدوى. عندما هو معروف مسبقا ان المريض سيخضع لعلاج كيميائي ، وينبغي أن تشمل الخيارات من اعادة البناء اللوحات الوحيدة التي vascularized جيد ومعروف للشفاء في المقام الأول باعتباره الخيار الأول. ويمكن استخدام زراعة ، ولكن إذا كان يزرع لديهم مشاكل مع تورم مصلي أو العدوى ، قد يكون من الضروري لإزالة زرع لتصحيح المشكلة والسماح للشفاء العلاج الكيميائي للتقدم. عند التخطيط للإشعاع ، لا ينبغي المتوسع الأنسجة وإعادة الإعمار زرع استخدامها ، لأن الحزم غير مرضية أمر لا مفر منه عندما يشع يزرع. اللوحات فقط ذاتي المنشأ تقديم حلول مرضية في هؤلاء المرضى ، وأنه من الأفضل لاستكمال إعادة الإعمار في وقت استئصال الثدي. عادة يتم تنفيذ الإشعاع بسبب الاشتباه هامش استئصال للورم في جدار الصدر ، أو لأن الورم كبير والعدوانية. وفي كلتا الحالتين ، والسبب في تكرار الورم أو بقاء المريض الفقراء هو مرحلة من مراحل المرض ، وليس إعادة الإعمار. ما إذا كان ينبغي تنفيذ اعادة بناء على الفور في بنك الاستثمار الدولي في جميع مراحل والثالث هو أكثر من قرار من القرارات الاجتماعية الطبية. وسوف البقاء على قيد الحياة لدى هؤلاء المرضى لا تكون جيدة كما أنه في معظم المرضى ، ولكن لن تتأثر لإعادة الإعمار ذاتي المنشأ.

المقابل استئصال الثدي وقائية (الاجتماع التحضيري للمؤتمر)

سرطان الثدي هو السرطان الاكثر شيوعا ، والسبب الثاني الأكثر شيوعا للوفاة بالسرطان المتصلة بين أمريكا الشمالية والنساء في أوروبا الغربية. وقد أسفرت التقدم الذي حدث مؤخرا في فهم الأساس الجيني لسرطان الثدي ، جنبا إلى جنب مع ارتفاع معدل الاصابة ، في زيادة الاهتمام في المقابل استئصال الثدي الوقائي (الاجتماع التحضيري للمؤتمر) كوسيلة من وسائل الوقاية من سرطان الثدي ، ولا سيما في تلك مع الحساسية العائلية. الهدف الأساسي من هذه الدراسة هي تحديد ما إذا كان الاجتماع التحضيري للمؤتمر يقلل الوفاة من أي سبب في النساء اللواتي لم يكن لديه سرطان الثدي في النساء والذين لديهم تاريخ في الإصابة بسرطان الثدي في ثدي واحد. (13) والهدف الثانوي هو دراسة تأثير استئصال الثدي الوقائي في النهاية الأخرى بما في ذلك حدوث سرطان الثدي ، وسرطان الثدي وفيات السرطان ، والبقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض والاعتلال الجسدي والنفسي والاجتماعي والنتائج. ثلاث دراسات ، بما في ذلك أكثر من 4000 مريض ، اجتمع عشرون معايير إدراج. (13) لا أو غير خاضعة للرقابة العشوائية التجارب العشوائية وجدت. وكانت معظم الدراسات إما سلسلة دراسات حالة أو جماعة. وقال إن جميع الدراسات القيود المنهجية ، مع المصدر الأكثر شيوعا من التحيز المحتمل أن الاختلافات المنهجية بين مجموعات التدخل والمقارنة التي يمكن أن يحتمل أن تكون مرتبطة بنتيجة معينة. ثلاثة عشر دراسات تقييم فعالية استئصال الثدي الوقائية الثنائية (بي بي إم). المقررة في أية دراسة عن أسباب وفيات بعد بي بي إم. وأفادت جميع الدراسات الإبلاغ عن الإصابة بسرطان الثدي والوفيات بأمراض محددة بعد التخفيضات بي بي إم. التدابير المقررة تسعة الدراسات النفسية والاجتماعية ، ومعظم مستويات عالية من الرضا وذكرت المقرر أن يكون استئصال الثدي الوقائي (بعد الظهر) ، ولكن الارتياح أكثر متغير مع النتائج التجميلية. دراسة تقييم واحد فقط عن ارتياحه للدعم النفسي التي يقدمها موظفو الرعاية الصحية خلال تقديم المشورة وأظهرت أن خطر عدم رضاهم عن النساء أكثر من راضية عن الدعم الذي وردت في الإعداد الرعاية الصحية. القلق بشأن سرطان الثدي انخفض بشكل ملحوظ بعد كل من بي بي إم بالمقارنة إلى مستويات تقلق خط الأساس وكذلك لمجموعات لمراقبة الذين اختاروا بدلا من بي بي إم. وأفادت ثلاث دراسات صورة الجسد / مشاعر نتائج الأنوثة ، وجميع التقارير أن أقلية كبيرة (حوالى 20 ٪) عن تصنيع منتجات لها آثار سلبية على تلك المجالات. المقررة ست دراسات الاجتماع التحضيري للمؤتمر. وذكرت الدراسات باستمرار التخفيضات في المقابل من الإصابة بسرطان الثدي ولكن لا تتفق حول التحسينات في البقاء على قيد الحياة مع مرض محدد. فقط دراسة واحدة حاولت السيطرة على الخلافات المتعددة بين مجموعات التدخل ، وهذه الدراسة لم تظهر أي ميزة البقاء على قيد الحياة العامة عن الاجتماع التحضيري للمؤتمر في 15 عاما. وركزت حصرا على الحالة الثانية سلسلة من الأحداث السلبية استئصال الثدي الوقائي في إعادة الإعمار ، وعلى حد سواء سجلت معدلات غير متوقعة من عمليات إعادة من 30 ٪ إلى 49 ٪. (14)

في حين نشرت الدراسات القائمة على المراقبة أظهرت أن بي بي إم كان فعالا في خفض كل من الإصابة ، والوفيات الناجمة عن سرطان الثدي ، وهناك حاجة إلى دراسات مستقبلية أكثر صرامة (التجارب العشوائية مثالي). الدراسات تحتاج إلى مدة كافية وعلى نحو أفضل محاولات السيطرة على التحيزات الاختيار للوصول إلى أفضل التقديرات للحد من المخاطر. دولة العلم لا يزال بعيدا عن الدقيق في التنبؤ الذي سيحصل أو الذين سيموتون من سرطان الثدي. وحسب أحد التقديرات ، فإن معظم النساء تعتبر عالية المخاطر من قبل التاريخ العائلي (ولكن ليس بالضرورة BRCA 1 BRCA الناقلين أو تحور 2) الذي خضع لهذه الإجراءات لن يكون مات من سرطان الثدي ، وحتى من دون عملية جراحية وقائية. (15) لذلك ، تحتاج النساء أن نفهم أنه ينبغي النظر في هذا الإجراء فقط من بين تلك المعرضة لمخاطر عالية جدا من المرض. للنساء اللواتي سبق تم تشخيص ورم الابتدائي ، وكانت تفتقر إلى البيانات ولا سيما بالنسبة للمؤشرات عن الاجتماع التحضيري للمؤتمر. في حين يبدو أن استئصال الثدي المقابل قد يقلل من الإصابة بسرطان الثدي في المقابل ، لا توجد أدلة كافية حول ما إذا كان ، ولمن ، الاجتماع التحضيري للمؤتمر تحسين فعلا البقاء. الاعتلال الجسدي ليس من غير المألوف التالية م ، وكثير من النساء وخضع لعمليات إعادة غير متوقعة (عادة بسبب مشاكل في إعادة الإعمار) ، ولكن هذه البيانات تحتاج إلى تحديث لتعكس التغييرات في العمليات الجراحية وإعادة الإعمار. بشأن النتائج النفسية والاجتماعية ، والمرأة عموما وذكرت ارتياحه قراراتهم أن يكون الظهر ولكنها ذكرت الارتياح أقل باستمرار من أجل تحقيق نتائج تجميلية ، مع الارتياح تضاءل كثيرا بسبب المضاعفات الجراحية. لذلك ، والاعتلال البدني والمضاعفات الجراحية بعد العملية المجالات التي ينبغي أخذها في الاعتبار عند اتخاذ قرار حول مساء. وفيما يتعلق العاطفي رفاه ، استعادت معظم النساء بعد العمل الجراحي بشكل جيد ، والإبلاغ عن تخفيض تقلق السرطان والأمراض النفسية عرض تخفيض من خط الأساس لديها تدابير ، والاستثناءات أيضا وقد لوحظت. نتائج قياس النفسي وصورة الجسد ومشاعر الأنوثة وكانت الأكثر تضررا.

الاتجاهات في استئصال الثدي الوقائي في الجزء المقابل (الاجتماع التحضيري للمؤتمر)

تقرير معدلات سرطان الدراسات العرض المقابل لتكون بين 0،5 حتي 0،75 ٪ سنويا ، وقد بقيت هذه المعدلات ثابتة على مدى 15 حتي 20 عاما. (16) والسكان غير محددة مثل تلك المسجلين على لجراحة الثدي والامعاء الوطنية يؤجل المشروع ب ​​06 - محاكمة ، ومعدل المقابل كان السرطان 8،5 ، 8،8 ، 9،4 ٪ وإجمالي في استئصال الثدي ، ناهيك عن استئصال الورم ، واستئصال الورم بالإضافة إلى أشعة الأسلحة ، على التوالي ، في العام - 20 متابعة. (17) العلاجات المساعدة مثل العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني وقد أظهرت لخفض خطر الاصابة بسرطان الثدي النامية في المقابل. تردد الاجتماع التحضيري للمؤتمر من جانب واحد لديها سرطان الثدي قد ذكرت وزيادة على مدى السنوات ال 10 الماضية ، وقد تم توثيقها في تقارير عديدة مؤخرا. (18) ولوحظت هذه الاتجاهات على الرغم من أية أدلة تشير إلى زيادة في الإصابة بسرطان المقابل ، أدلة تشير إلى عدم وجود الاستفادة من البقاء على قيد الحياة المرتبطة الاجتماع التحضيري للمؤتمر ، والأدلة تشير إلى أن بعض العلاجات المساعدة تقليل نسبة حدوث سرطان الثدي لاحقا الابتدائي. أسباب زيادة هذه الاتجاهات من المرجح سياقاتها ومعقدة. على الرغم من أن نسبة جراحيا معاملة المرأة تمر الاجتماع التحضيري للمؤتمر عالميا لوحظ في زيادة عبر طائفة واسعة من البيولوجية ، والمريض ، وعوامل مزود ، المرتبطة بشكل ملحوظ الزيادة هو أكثر العوامل ذات الصلة مع المريض بدلا من ورم أو الخصائص البيولوجية. (19) عدة وأفادت الدراسات زيادة في نسبة الاجتماع التحضيري للمؤتمر في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي من جانب واحد. هذه الدراسة (20) تقارير عن الاتجاهات من الاجتماع التحضيري للمؤتمر الكلية الأمريكية للجراحة قاعدة البيانات الوطنية لمكافحة السرطان (NCDB) ، وقاعدة البيانات التي تم جمعها مستقبلا تحتوي على أكثر من ثلاثة ملايين مرضى سرطان الثدي ، تشخيص مدى فترة 10 عاما. تم فحص المرضى الديموغرافية ، والعوامل المستشفى ، وخصائص الورم لتحديد العوامل التي من المرجح المرتبطة استخدام الاجتماع التحضيري للمؤتمر. تقارير دراسة عن الحالات وعلى مدار 10 عاما وعلى حد علمنا تمثل أكبر مجموعة من المرضى حتى الآن في فريق الدراسة الذي فحص استخدام العلاج جراحيا الاجتماع التحضيري للمؤتمر بين مرضى سرطان الثدي. في الدراسة ، تبين أن نسبة المرضى الذين عولجوا جراحيا تمر الاجتماع التحضيري للمؤتمر زيادة إحصائية كبيرة بين عامي 1998 و 2007 ، 0،4 حتي 4،7 ٪. (20)

لماذا يختار المرضى الاجتماع التحضيري للمؤتمر يتضمن على الأرجح العديد من العوامل : مراقبة للثدي ، والشواغل التجميلية البلاستيكية ، المشبوهة التاريخ العائلي ، والقلق المريض عن تكرار الورم ، وفشلت محاولات في حفظ الثدي ، واستخدام قبل الجراحة والتصوير بالرنين المغناطيسي) ويشار عادة أسباب اختيار المرضى استئصال الثدي وقائية. قد القلق حول تكرار المحلية على الرغم من 10 عاما معدلات تكرار المحلية 3،5-6،5 ٪ للمرضى الذين يعانون عقدة السلبية و4-10 ٪ للمرضى الذين يعانون عقدة الإيجابية واستمرار هوامش ورم إيجابية لاستئصال الورم في تحفيز المرضى على متابعة عملية جراحية أكثر عدوانية واختيار هيئة تدابير الصحة النباتية . (21) والواقع ، معدلات الختان استئصال الورم يمكن إعادة نطاق 16 حتي 49 ٪. (22) علم الوراثة بلا شك تلعب دورا في قرار لهيئة تدابير الصحة النباتية. وقد أظهرت الدراسات أن النساء اللواتي يصبن بسرطان الثدي عندما هم الذين تتراوح أعمارهم بين <40 وصلت إلى حد كبير من خطر زيادة كبيرة عن سرطان الثدي الثاني الابتدائي ، مما يدل على الاستعداد الوراثي الكامن وراء الورم مؤشر. (23) في قاعدة البيانات التي لا تحصى ، وانتشار وBRCA 1 أو 2 BRCA تحور أكثر من الضعف إذا هو في سن المريض أقل من 50 سنة بالمقارنة مع المرضى الذين أعمارهم> 50 ، بغض النظر عن أصل اليهود الاشكناز. عرض في السن قد يكون مؤشرا الشباب المناسبة لهيئة تدابير الصحة النباتية ، ونظرا لانتشار الطفرات BRCA الشباب في مرضى سرطان الثدي. سجلات السرطان لا تحتوي على تاريخ عائلي من حالة BRCA ، ولذلك فمن المستحيل تحديد ما هي نسبة المرضى الشباب المعرضين للخطر وراثية عالية. والمرضى الذين اختبار السلبية لBRCA 1 أو 2 BRCA طفرة المشبوهة مع الاسرة وتاريخها قد تختار آخر لا يزال لهيئة تدابير الصحة النباتية بسبب BRCA اختبار قد يغيب حتى 10 ٪ من الطفرات ، وهناك دائما قلق طفرات الجينات المكتشفة حول التي قد تسهم في زيادة خطر الاصابة بسرطان الثدي في المستقبل الجديد الابتدائية. (24) ومزيد من الدراسات اللازمة لتحديد سبب اختيار المرضى ويبدو أن الاجتماع التحضيري للمؤتمر وما إذا كان يمكن أن تكون مرتبطة مع بقاء صالح هذا الخيار من الإدارة الجراحية.

Oncoplastic الثدي لحفظ جراحة

استئصال Oncoplastic هو إجراء علاجي لا خزعة الثدي. يتم تنفيذ ذلك على المرضى الذين يعانون من التشخيص ثبت من سرطان الثدي. أيدت بقوة وكان هذا النهج من 2005 و 2009 مؤتمرات توافق الآراء على صورة - الكشف عن سرطان الثدي. (25) وهذا يوفر عادة الأنسجة واسعة للتشخيص وينبغي أن يكون ممكنا في أكثر من 95 ٪ من الحالات التي تم تشخيصها في الوقت الراهن. عندما استئصال سرطان الثدي ، ويواجه الجراح هدفين متعارضين : هوامش واضحة مقابل نتيجة لمستحضرات التجميل مقبولة. Oncoplastic جراحة الثدي يجمع بين الحفاظ على مبادئ الأورام والتقنيات الجراحية البلاستيكية ، ولكنه هو أكثر بكثير من مزيج من اثنين من التخصصات ، وإنما هي الفلسفة التي يتطلب رؤية ، والعاطفة ، ومعرفة علم التشريح ، والتقدير والتفاهم من الجماليات ، والتوازن ، ووظيفة الثدي . أهداف oncoplastic جراحة الثدي الحفظ ما يلي : الاستئصال الكامل للآفة ؛ هوامش واضحة ، كلما كان ذلك أفضل ؛ نتيجة جيدة لمستحضرات التجميل ممتاز ؛ التشغيل مرة واحدة لتنفيذ الإجراء النهائي. هناك عدة خطوات هامة لعملية المناسبة oncoplastic ج : (26)

  1. وينبغي أن يشمل التخطيط قبل الجراحة
    • التصوير الشعاعي للثدي (يفضل الرقمية) ؛
    • الثدي بالموجات فوق الصوتية (كحد أدنى رباعي تشارك ، ولكن يفضل أن يكون كلا الثديين) ؛
    • إبطي الموجات فوق الصوتية وخزعة الإبرة من العقد المشبوهة ؛
    • تصوير الثدي بالرنين المغناطيسي) ؛
    • تقييما لحجم السرطان مقابل حجم الثدي ؛
    • بالتفصيل تاريخ الأسرة وتقديم المشورة الوراثية ، إذا اقتضى الأمر ؛
    • التكامل رغبات المريض في خطة المنطوق.
  2. المكوس الآفة في قطعة
  3. إعادة تشكيل الثدي المماثل
  4. التماثل للالثدي المقابل (قد يتأخر هذا لعملية ثانية في بعض الحالات).

ويجب تقييم جميع الاختبارات قبل الجراحة ومتكاملة مع معلومات حول حجم مرضية ، النوع الفرعي ، ومدى الآفة. هناك شقوق oncoplastic عديدة. وهي تشمل ولكن لا تقتصر على :

  • القطب العلوي : الهلال ؛ شبيه بجناح الخفاش ؛ نصفي شبيه بجناح الخفاش ؛
  • القطب السفلي : المثلث ، تحت الثدي شبه منحرف (ندبة الخفية) (لا يزيل الجلد) ؛
  • أي جزء من الثدي : شعاعي القطع الناقص (أكثر تنوعا) ، circumareola مع رفرف التقدم (لا يزيل الجلد) ، دونات أو تثبيت الثدي الجولة كتلة حكيم الحد من نمط. عندما يكون المطلوب التماثل ، فإن الثدي المقابل عموما بحاجة إلى تعديلها. ويمكن أن يتم هذا الإجراء خلال نفس السرطان الأولي أو إجراء مؤجل.

الحلمة ، الهالي مجمع استئصال الثدي التي تقتصد

الحفاظ على مجمع الحلمة - الهالي (بريدا) أثناء إجراء عملية استئصال الثدي ليست مفهوما جديدا لعلاج أمراض الثدي. تاريخيا ، تم إجراء عملية استئصال الثدي تحت الجلد في تحديد العلاج الوقائي للمرضى عالية المخاطر أو للحد من الألم الثدي ، ولكن غالبا ما يترك الكثير من نسيج الثدي داخل الجلد واللوحات في قاعدة بريدا. وبسبب هذا ، لم يكن بالضرورة استئصال الثدي تحت الجلد يفضل للوقاية أو علاج سرطان الثدي. واستئصال الثدي بريدا التي تقتصد يختلف عن استئصال الثدي تحت الجلد للوقاية أو للقضاء على الورم عن طريق محاولة للحد بشكل كبير من خطر الاصابة بسرطان الثدي أو لتكرارها. ولذلك ، فإن الهدف من استئصال الثدي بريدا التي تقتصد هو إزالة معظم حمة الثدي (بما في ذلك الورم ، من الواضح) ، وكذلك الأنسجة الأقنية من قاعدة الحلمة أو داخل الحلمة. هناك مخاوف بشأن استئصال الثدي بريدا الأورام التي تقتصد إذا أجريت للوقاية النساء المعرضة للخطر أو للعلاج سرطان الثدي. تلك ضد هذا الإجراء يجادلون بأن المرضى يمكن أن يزيد خطر حدوث سرطان الثدي أو تكرار. هناك احتمال لترك ورم في الثدي أو بريدا غامض جدا المتبقية الكثير من الأقنية أو الأنسجة خلف للحفاظ على الجلد ورفرف بريدا بسبب سمكا رفرف ، كان ذلك أفضل وصول الدم الى الجلد والحلمة ، مما يؤدي إلى نخر رفرف أقل وأفضل مستحضرات التجميل النتيجة. والواقع أن هناك دراسات تشير إلى أن أقل إزالة أنسجة الثدي يؤدي إلى ارتفاع معدلات حدوث سرطان الثدي ، وارتفاع معدلات ترك الورم المتبقية خلف. (27) لذلك ، عندما بريدا الربيع يتم إجراء عملية استئصال الثدي ، ويجب تقييم الأطباء خطيرة قدرتها على إجراء استئصال الثدي كافية وإزالة العناصر الأقنية مع التقليل من مضاعفات الجلد ونخر بريدا.

لا توجد دراسات طويلة الأجل من معدلات تكرار لاستئصال الثدي التي تقتصد في بريدا. ومع ذلك ، على المدى القصير المتابعة ودراسات أخرى تشير إلى الحفاظ على بريدا مع استئصال الثدي يرتبط مع مستحضرات التجميل نتائج أفضل وتحسين نوعية الحياة. (28) وبالتالي هناك مصلحة في تجديد الأداء التي تقتصد في استئصال الثدي بريدا عن المخاطر العالية والمرضى للبعناية اختيار المرضى سرطان الثدي. المرضى الذين يعانون من بريدا كبيرة أو متدلية / متدل الثدي غالبا ما تكون المرشحين الفقراء بسبب عدم القدرة على تحقيق التماثل في بريدا أو قد يتطلب رفع الثدي ، الذي يمكن أن يسبب نخر بريدا نتيجة لموقع شق الجلد. وفي الوقت نفسه ، للحد من حدوث سرطان الثدي أو تكرار ، وينبغي اختيار المرضى الذين يتعرضون للخطر منخفضة. لذلك ، في وقت مبكر مع سرطان الثدي الذي مرحلة الحلمة أو الجلد المشاركة ، مثل المرضى الذين يعانون من مرض باجيت أو محليا متقدمة مرضى سرطان الثدي ، بما في ذلك السرطان والتهابات مرشحين جيدين أقل عرضة للتورط الحلمة. (29) دراسات تثبت نتائج جيدة عندما الأطباء التقيد لاختيار المريض صارمة وتقييم الهامش.

شق خيارات تقنية وبريدا : غالبا ما تتم عمليات استئصال الثدي بريدا التي تقتصد من خلال شقوق مختلفة ، مع الأخذ في الاعتبار الحاجة إلى وجود تصور وافية والوصول إلى المناطق الرئيسية للتشريح ، مثل الإبطين لخزعة العقدة الليمفاوية خفيرا ، فضلا عن المساحات intercostals بالقرب من القص لالعضلي الحارس خزعة العقدة أو مفاغرة لالمستقيمة البطنية المستعرضة myocutaneous إعادة الإعمار. والميزة الرئيسية لشق تحت الثدي مع الإبقاء على كل من الجلد والثدي بريدا هو القدرة على إخفاء الجرح ، مما يؤدي إلى نتيجة أفضل مستحضرات التجميل بالنسبة للمواقع شق الأخرى. هناك ميزة أخرى هي سهولة الوصول إلى صدره لتلك المستقيمة البطنية عرضية تمر myocutaneous رفرف إعادة الإعمار. ومع ذلك ، يمكن التصور أثناء تشريح رفرف الجلد تكون صعبة ومخاطر الكثير من رفرف لنخر ونتيجة لذلك من إمدادات الدم محدودة. وثمة خيار آخر يتضمن نوع شق شعاعي أو الأفقي في الربع العلوي الخارجي مع الحفاظ على بريدا. المزايا الرئيسية هي الوصول إلى الإبطين لخزعة العقدة الليمفاوية خفيرا ويحتمل أن تكون أفضل إمدادات الدم إلى رفرف ، ولكن هذه المواقع قد يتسبب في شق الحلمات التراجع في الخارج ، مما قد يؤدي إلى التماثل الفقراء. وأخيرا ، وخيارات أخرى للشقوق تشمل ندبة خزعة ، مما يؤدي إلى تقليل ندبات أخرى ولكن قد تعيق التشريح ، اعتمادا على الموقع ، أو شقوق الهالي ، التي ينبغي أن توضع على الأقل 1 سم بعيدا عن الهالة لمنع تعريض امدادات الدم الى الهالة . حمل إلى تقليل العناصر المتبقية في الأقنية بريدا والحد من مخاطر ترك ورم غامض في حلف شمال الأطلسي ، تشريح وإزالة الأنسجة ينبغي أن تكون في الحد الأدنى للقاعدة بريدا باستخدام تقنية جورب المقلوب. وينبغي تقييم هوامش intraoperatively وبعد العمل الجراحي في 9 ، 3 ، 6 ، 12 والساعة ومواقف مباشرة تحت بريدا (في قاعدة الحلمة). تشير البيانات إلى تقييم قاعدة بريدا يضفي 80 ٪ حساسية للكشف عن السرطان في حلف شمال الأطلسي ، مع القيمة التنبؤية السلبية ٪ 96. (30) لمزيد من تقليل خطر التكرار ، وتقييم المسافة من ورم في بريدا وينبغي أيضا أن يؤديها لتشير البيانات إلى بريدا قد تترافق مسافة الورم ورم بمشاركة غامض من بريدا. (31)

موجز

في أوائل القرن 20 ، كان الجراح وحدها في تحمل المسؤولية لمعالجة سرطان الثدي ، وعندما يكون العلاج الوحيد هو استئصال الثدي الجذري. اليوم ، هناك دعم من عدة تخصصات ، والأورام الجراحية ينبغي أن يكون قائد هذه الجهود المنسقة. مساعدة المريض تختار من بين هذه الخيارات العلاجية المتطورة يتطلب الجهود والتعاون المتبادل بين كل من الأورام والجراحة الترميمية للجراح. وجهت الممارسة المعاصرة الأورام تسترشد الثانية من التجارب المرحلة الثالثة / السريرية فهمنا لعلاج سرطان الثدي للسماح تركيبات جديدة من العلاج الكيميائي ، والتعمير ، والاشعاعات التي لم تتحقق لجيل سابق. المقابل استئصال الثدي الوقائي (الاجتماع التحضيري للمؤتمر) لا تقدم فائدة بقاء نهائي. بالنسبة لمعظم المرضى ، هو سرطان التي تملي بقاء الأساسي ، وليس العرض الأولية جديد الثانية في الثدي المقابل. هناك مجموعة متزايدة من التقارير في الأدب مما يدل على أن يرتبط بقوة زيادة في الاجتماع التحضيري للمؤتمر مع التقدم في السن وغيرها من العوامل ذات الصلة المريض. وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتفسير ارتفاع معدلات الاجتماع التحضيري للمؤتمر وكيفية اتخاذ القرارات المرضى العلاج الجراحي. حاليا ، مبادئ توجيهية وطنية شاملة لمكافحة السرطان شبكة تثبيط الاجتماع التحضيري للمؤتمر في غيرها من النساء من أولئك المعرضين للخطر بسبب ارتفاع نسبة صغيرة من المنافع لللخطر. هناك حاجة لدراسات التي تنطوي على نتائج الاجتماع التحضيري لشرح للمرضى والأطباء على حد سواء ما إذا كان الاجتماع التحضيري للمؤتمر التأثيرات خالية من الأمراض وعموما البقاء على قيد الحياة بعد تشخيص سرطان الثدي غير الغازية والغازية. جراحة Oncoplastic يجمع بين مبادئ سليمة الأورام الجراحية مع التقنيات الجراحية البلاستيكية. قبل الجراحة التخطيط لجراحة الثدي حفظ oncoplastic يتطلب مناقشة بين ، كحد أدنى ، والجراح وطبيب الأشعة في oncoplastic. يمكن أن تدرج في كثير من الأحيان ، وهو جراح التجميل ، الاورام الطبية والأشعة الأورام ، وغيرها. هدف جراح سرطان الثدي هو تحسين cosmesis المريض ونوعية الحياة ، مع التقليل من احتمال الاصابة بسرطان الثدي. لتحقيق هذا الهدف ، ينبغي تنفيذ عملية استئصال الثدي بريدا التي تقتصد في المرضى الذين تم اختيارهم بعناية. لا يمكن أن يؤديها استئصال الثدي بريدا التي تقتصد بفعالية مع المحافظة على بقاء بريدا. خطر ترك بقايا أنسجة الثدي أو ورم غامض مع بريدا ربما كان منخفضا إذا أجري تقييم الهامش في قاعدة أو الأساسية المركزية للبريدا. على المدى الطويل المتابعة المقبلة بشأن هذه الإجراءات.

شكر وتقدير : شكر خاص لستيفن Schonholz الدكتور محمد ، المدير الطبي في مركز سرطان الثدي في المركز الطبي الرحمة ، سبرينغفيلد ، ماجستير (الولايات المتحدة) لآراء الخبراء والمساعدة في التحضير للمخطوطة.

المراجع

  1. Tuttle TM, Habermann EB, Grund EH, et al. Increasing use of contralateral prophylactic mastectomy for breast cancer patients: a trend toward more aggressive surgical treatment. J Clin Oncol 2007;25:5203-5209
  2. Recht A, Houlihan MJ. Auxiliary lymph nodes and breast cancer: a review. Cancer 1995;76:1491-1496
  3. Solin LJ. Tailored local-regional treatment for early-stage breast cancer. Clin Breast Cancer 2010;10(5):343-344
  4. Lu WL, Jansen L, Post WJ, et al. Impact on survival of early detection of isolated breast recurrences after the primary treatment for breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2009;114:403-412
  5. Hiramanek N. Breast cancer recurrence: follow up after treatment for primary breast cancer. Postgrad Med J 2004;80:172-176
  6. Moon HJ, Kin MJ, Kim EK, et al. Ultrasound surveillance of regional lymph node recurrence after breast cancer surgery. Radiology 2009;252:673-681
  7. Kim HJ, Kwak Y, Choi JW, et al. Impact of ultrasound surveillance on detection of clinically occult locoregional recurrence after mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol 2010;17:2670-2676
  8. Shin JH, Han BK, Choe YH, et al. Ultrasonographic detection of occult cancer in patients after surgical therapy for breast cancer. Ultrasound Med2005;24:643-649
  9. Kuerer HM, Krishnamurthy S, Kronowitz SJ. Important technical considerations for skin-sparing mastectomy with sentinel lymph node dissection. Arch Surg 2002;137:747-751
  10. Skoll PJ, Hudson DA. Skin-sparing mastectomy using a modified Wise pattern. Plast Reconstr Surg 2002;110:214-218
  11. Kroll SS, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991;172:17-22
  12. Losken A, et al. Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast: the Emory Experience. Plast Reconstr Surg 2002;110:89-94
  13. Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;Oct 18(4): CD002748
  14. McLaughlin CC, Lillquist PP, Edge SB. Surveillance of prophylactic mastectomy. Cancer 2009;115:5404-5412
  15. Brekelmans CT, Seynaeve C, Menke-Pluymers M, et al. Survival and prognostic factors in BRCA1 associated breast cancer. Ann Oncol 2006;17:391-400
  16. Kurian AW, McClure LA, John EM, et al. Second primary breast cancer occurrence according to hormone receptor status. J Natl Cancer Inst 2009;101:1058-1065
  17. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241
  18. Tuttle TM, Jrosek S, Habermann EB, et al. Increasing rates of contralateral prophylactic mastectomy among patients with ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2009;27:1362-1367
  19. Arrington AK, Jarosek SL, Virnig BA, et al. Patient and surgeon characteristics associated with increased use of contralateral prophylactic mastectomy in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol 2009;16:2697-2704
  20. Yao K, Stewart AK, Winchester DJ, et al. Trends in contralateral prophylactic mastectomy for unilateral cancer: a report from the National Cancer Data Base, 1998-2007. Ann Surg Oncol 2010;17:2554-2562
  21. Wapnir IL, Anderson S, Manounas EP, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node positive breast cancer trials. J Clin Oncol 2006;24:2028-2037
  22. Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, et al. Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer. JAMA2009;302:1551-1556
  23. Vaittinen P, Hemminki K. Risk factors and age incidence relationships for contralateral breast cancer. Int J Cancer 2000;88:998-1002
  24. Frank T, Deffenbaugh AM, Reid JE, et al. Clinical characteristics of individuals with germline mutations in BRCA 1 and BRCA 2: analysis of 10,000 individuals. J Clin Oncol 2002;20:1480-1490
  25. Silverstein MJ, et al. Image-detected breast cancer: state-of-the-art diagnosis and treatment. J Am Coll Surg 2009;209(4):504-520
  26. Silverstein MJ. How I do it: oncoplastic breast-conservation surgery. Ann Surg Oncol 2010;17:S242-S244
  27. Torresan RZ, dos Santos CC. Okamura H, et al. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 2005;12:1037-1044
  28. Dider F, Radice D, Gandini S, et al. Does nipple preservation in mastectomy improve satisfaction with cosmetic results, psychological adjustment, body image and sexuality? Breast Cancer Res Treat 2009;118:623-633
  29. Stolier AJ, Grube BJ. Areola-sparing mastectomy: defining the risk. J Am Coll Surg 2005;201:118-124
  30. Brachtel EF, Rusby JE, Michaelson JS, et al. Occult nipple involvement in breast cancer: clinicopathologic findings in 316 consecutive mastectomy specimens. J Clin Oncol 2009;27:4949-4955
  31. Babiera G, Simmons R. Nipple-areolar complex-sparing mastectomy: feasibility, patient selection, and technique. Ann Surg Oncol 2010;17:S245-S248

نشر: 22 March 2011

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com