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Las enfermedades de la adicción: el consumo de opiáceos y dependencia

WHEC Boletín Práctica Clínica y de gestión para proveedores de atención médica. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Opioides en términos generales se refiere a todos los compuestos relacionados con el opio. El opio término se deriva de opos, la palabra griega que significa "jugo", como el fármaco se obtiene del jugo de la adormidera Papaver somniferum. Los opiáceos son las drogas derivadas del opio, como la morfina, productos naturales, la codeína y la tebaína, y numerosos derivados semisintéticos. Los analgésicos narcóticos se pueden clasificar en tres grupos. El primer grupo incluye los derivados del opio naturales (heroína, morfina y codeína) y los derivados semisintéticos de este grupo, incluyendo la hidromorfona, oximorfona, hidrocodona, oxicodona, dihidrocodeína, y la buprenorfina. Los otros dos grupos son sustancias químicas sintéticas: los fenilpiperidinas, como la meperidina y fentanilo, y los pseudopiperidines, como la metadona y propoxifeno. En 1914, la Ley Harrison fue aprobada, que tuvo el efecto de criminalizar la adicción y la condujo a la aprehensión significativa entre los médicos en el tratamiento de adictos a estupefacientes. El tratamiento para la dependencia de opiáceos era básicamente inexistente hasta 1935, cuando Estados Unidos Servicios de Salud Pública inauguró un hospital de Lexington, Kentucky, dedicada al tratamiento de la dependencia de opiáceos. Sin embargo, el tratamiento fue totalmente desintoxicación basado en ese momento. En 1963, el New York Academy of Sciences recomienda que las clínicas se establecieron para distribuir narcóticos, a los pacientes dependientes de opiáceos. Durante este tiempo, la investigación identificó la metadona como un agente posiblemente eficaz debido a su larga vida media, lo que permitió la dosificación una vez al día. En 1972, la Food and Drug Administration (FDA) ha creado regulaciones estrictas que rigen la metadona, la reducción de la flexibilidad de los profesionales que atienden a pacientes dependientes de opiáceos. La Oficina de Política Nacional de Control de Drogas posteriormente realizó cambios en las regulaciones federales de 1995 el tratamiento con metadona para fomentar el desarrollo de un enfoque menos restrictivo y dar a los médicos más libertad en la prescripción de metadona.

El propósito de este documento es proporcionar al lector una corriente, basada en la evidencia general de abuso de opiáceos y de la dependencia y su tratamiento. Los temas tratados en esta revisión incluyen la historia y la demografía de abuso de opiáceos ilícitos y de la prescripción, los factores de riesgo, las características del fondo y las condiciones comórbidas de adictos a opiáceos, la farmacología de las drogas opiáceas, las características biológicas y de comportamiento de la dependencia de opiáceos, y la gestión de la dependencia de opiáceos , incluyendo el tratamiento de la sobredosis, la desintoxicación y retirada, la terapia con agonistas de sustitución, y los enfoques libres de drogas. Otras áreas del curso se dedicará a la posibilidad de abuso de opiáceos con receta y el impacto de los opiáceos víctimas de abusos en el feto.

definiciones

Un aspecto confuso del cuerpo de investigación sobre la opiaceo el abuso y la dependencia es el uso inconsistente de la terminología importante que describe la naturaleza y la gravedad de la afectación con opiáceos terapéuticas e ilícitas. Las siguientes definiciones se han propuesto en un esfuerzo para fomentar el uso más correcto de esta terminología:

  • Mal uso: Los pacientes el uso incorrecto de un medicamento, incluyendo el uso para un fin no deseado, superando la cantidad prescrita, o de tomar el medicamento con más frecuencia o por más tiempo que lo recetado. (1)

  • Abuso: Definición varía ampliamente dependiendo del contexto. La Drug Enforcement Agency (DEA), define el abuso como el uso de un programa de II a V de drogas en una forma o cantidad que no cumplía con el modelo médico o social de una cultura. (1) El abuso se define también como el uso de medicamentos con receta más allá "del ámbito de aplicación de la buena práctica médica". (1) Abuso y mal uso a menudo se superponen cuando se refiere a los medicamentos recetados. La Asociación Americana de Psiquiatría define el abuso como "un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos que se manifiesta por uno o más criterios basados ​​en conductualmente". (2)

  • Adicción: Definido por la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM) como "una primaria de enfermedades crónicas, neurobiológicos, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en el desarrollo y manifestaciones. Se caracteriza por comportamientos que incluyen uno o más de los siguientes: descontrol sobre el consumo de drogas, el uso compulsivo, el uso continuado a pesar del daño, y el deseo ". (1) La adicción se refirió también a una dependencia psicológica.

  • Dependencia: Este término se ha sustituido el término "adicción" en algunos contextos. La dependencia de opiáceos, tal como se define en el último Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), se refiere tanto a la dependencia psicológica (y adicción) y la dependencia física. (2) La dependencia física se compone de la adaptación neurobiológica (desarrollo de tolerancia) de la exposición crónica.

La definición más ampliamente utilizada del síndrome de dependencia a opiáceos dencia son los criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico. El DSM-IV-TR define la dependencia de opiáceos como un patrón desadaptativo del uso de opiáceos, que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos. La dependencia de opiáceos se puede diagnosticar si un paciente presenta tres o más de los siguientes: (2)(3)

  • La tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto deseado)
  • Los síntomas de abstinencia cuando se deja de uso o abrupta disminución
  • Pérdida del control
  • Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso
  • La preocupación por la obtención de medicamentos opiáceos (por ejemplo, a varios médicos, viajes a la sala de urgencias)
  • Importantes oportunidades sociales, laborales y recreativos caducar, o reducido a causa de consumo de opiáceos
  • El uso a pesar de la toma de conciencia de las adversas problemas físicos o psicológicos causados ​​o empeorados por los opiáceos

En resumen, la dependencia término se utiliza para describir dos fenómenos separados. Farmaco-lógicamente, la dependencia de drogas se caracteriza por la presencia de la tolerancia y un síndrome de abstinencia. Psiquiátricas, dependencia de las drogas se caracteriza por el uso compulsivo, la incapacidad para reducir el consumo, preoccu pación, de búsqueda de drogas comportamientos, y una mayor vulnerabilidad a la recaída después de la abstinencia.(4)

Epidemiología del abuso y dependencia de opiáceos

La prevalencia estimada anual a nivel mundial del consumo de opiáceos es del 0,4%, y el abuso de opiáceos alrededor de 8 millones de personas.(5) Importantes diferencias regionales en los patrones de abuso de opiáceos existen. En la mayoría de Europa, la heroína es la más frecuente ilegalmente Con consumido opiáceos. En América del Norte, desvío ilegal de opiáceos recetados, incluyendo la hidromorfona, oxicodona, codeína, meperidina, morfina y la hidrocodona, son cada vez más los opiáceos ilegales primarias. (6) La Drug Abuse Warning Network (DAWN) proporciona estimaciones de las consecuencias sanitarias del uso no médico de fármacos individuales, incluyendo los medicamentos opiáceos. Los departamentos de emergencia DAWN menciona se recogen en los departamentos de emergencia de hospitales afiliados emer para identificar las sustancias de abuso, evaluar consecuencias adversas de salud asociados, y monitor de los patrones de uso indebido de drogas y las tendencias en la ley local, estatal y nacional.(3) La definición de abuso de drogas en (DAWN) del sistema es el uso no médico de una sustancia de efecto psíquico, la dependencia, o intento de suicidio o un gesto.(3)

La investigación ha indicado que había 164,572 episodios relacionados con la heroína al servicio de urgencias en el año 2005.(7) Opiáceos / mal uso analgésico opioide se encontró también con frecuencia en los departamentos de emergencia. En 2005, la hidrocodona y sus combinaciones representaron 51,225 visitas a urgencias, y la oxicodona y sus combinaciones como resultado 42,810 visitas a la sala de emergencias.(7) La investigación ha indicado un aumento significativo en el número de urgencias menciona para hidrocodona y oxicodona entre 1996 y 2000.(1)(7) Se estima que 3,7 millones de personas en los EE.UU. han consumido heroína al menos una vez en sus vidas, alrededor de 800.000 son adictos a la droga.(8) Según la Encuesta Nacional 2003 sobre Uso de Drogas y la Salud, el número anual de nuevos consumidores de heroína entre 1995 y 2002 osciló entre 121.000 a 164.000. La mayoría de usuarios nuevos son mayores de 17 años de edad y sexo masculino. En 2003, el 57,4% de los consumidores de heroína en el año anterior se cree que han desarrollado el abuso de la heroína o la dependencia, y se estima que 281.000 personas recibieron tratamiento por abuso de la heroína. Es importante tener en cuenta que esta encuesta subestima el consumo de heroína, posiblemente en un grado sustancial, como la obtención de estadísticas precisas sobre el uso de drogas ilícitas es difícil.(8) El uso no médico de los opioides recetados ha causado creciente preocupación entre los agentes del orden y la defensa reglamentaria, el alivio del dolor y las organizaciones de abuso de drogas.(9) La prevalencia del consumo de oxicodona de por vida no médico aumentó de 11,8 millones de usuarios (5%) en 2002 a 13,7 millones de usuarios (5,8%) en 2003. En contraste, la estimación de prevalencia-vida por consumo de heroína es del 1,8%.(9) Entre los estudiantes de secundaria, se estima que el 9,6% utiliza la hidrocodona / acetaminofeno (Vicodin) no médicamente. Más de 85 millones de recetas fueron escritas para hidrocodona / paracetamol en el año 2003, por lo que es el medicamento más recetado en los EE.UU. durante ese año.(9)

De Historia Natural de la dependencia de opiáceos

Aunque el tiempo desde el inicio hasta el uso diario y una grave dependencia fisiológica y psicológica es muy variable, las diferentes etapas de la dependencia de opiáceos están claramente delineadas.(4) Estas etapas incluyen la iniciación, continuación, el retiro, y la recaída. Cada etapa se caracteriza por la acción del neurotransmisor específico, la participación de las estructuras específicas del cerebro, y la activación de determinados circuitos neuronales. La comprensión de estos procesos diferentes profesionales es crucial para desarrollar una comprensión de las estrategias terapéuticas.(6)

  • Iniciación: Durante la fase de iniciación, refuerzo de agudos del efecto inicial de la droga está mediada por receptores mu-opioides y dopamina que habitan en el área tegmental ventral y el núcleo accumbens. Esto se traduce en respuestas condicionadas y ansia por la droga.(6)

  • Continuación: La segunda fase del uso continuado de drogas se caracteriza por la participación lamiento neurotransmisor diversa, incluyendo la dopamina en el núcleo accumbens, hormona liberadora de corticotropina en la amígdala, y el glutamato en el circuito fronto-cíngulo. Como se desarrolla la tolerancia, la dosis y vía de administración tración cambian a menudo, con la progresión a IV utiliza un resultado frecuente.(4)

  • La desintoxicación y la abstinencia: Durante la desintoxicación y la abstinencia de opiáceos y otros depresores del sistema nervioso central, tamate glucosa y noradrenalina en el locus coeruleus son los principales implicados en la causa de los síntomas asociados.(6)

  • Recidiva después de ausencia prolongada:Las regiones del cerebro implicadas en la recaída en el consumo de opiáceos incluyen la corteza orbitofrontal, anterior circunvolución cingulada tarde, y la amígdala. Las hormonas norepinefrina y liberadora de corticotropina-están implicados en el estrés inducido por una recaída. Ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato sistemas cerebrales están implicadas en mediar el comportamiento compulsivo y habitual y mediar en cue-inducida por una recaída.(6)

Fisiopatología

Opiáceos la tolerancia: La tolerancia se refiere a una disminución de la eficacia de un fármaco con la administración repetida. La tolerancia a los efectos opioides se encuentra tanto en el uso clínico de los opioides para aliviar el dolor y en el uso recreativo de la heroína.(10) Tolerancia aguda se deriva de la administración transitoria de los opioides; administración sostenida conduce al desarrollo de la tolerancia clásica o crónica. A corto plazo la desensibilización del receptor puede ser la base del desarrollo de la tolerancia, probablemente la participación de la fosforilación de los receptores mu y delta por la proteína quinasa C, la proteína quinasa A y beta-adrenérgico receptor quinasa (Beta ARK). Tolerancia a largo plazo se cree que está asociada con incrementos en la actividad de la adenilato ciclasa, en contra-regulación a la disminución de los niveles de adenosina monofosfato cíclico. (5) El grado de tolerancia puede ser influenciada por los cambios en el entorno en el que el consumo de drogas se produce. En presencia de señales previamente asociados con la ingestión de drogas, la tolerancia es notablemente mejorada, en comparación con la tolerancia observada en un ambiente nuevo. Así, la administración de un opiáceo en un entorno no previamente asociados con la administración del fármaco se asocia con una menor tolerancia y por lo tanto un mayor riesgo de sobredosis. (10)

La dependencia de opiáceos: La dependencia de opiáceos se describe mejor como un trastorno del sistema nervioso central caracterizado por los cambios neurobiológicos lógicos que conducen a la asunción de drogas compulsivos comportamientos. Como resultado de la utilización crónica, las células productoras de opiáceos endógenos dejar de funcionar y se degeneran, causando que el usuario se convierta automáticamente dependientes de opiáceos exógenos físico.(11) De acuerdo con la teoría clásica de la adicción a los opiáceos, los resultados de la dependencia de la necesidad de reducir la angustia, como el retiro es una expresión física de la angustia. Esto se conoce como un comportamiento negativamente reforzado. Esta hipótesis ha sido cuestionada por el hallazgo de que el grado de dependencia física no predice la intensidad de la ansiedad posterior, ni la desintoxicación y recuperación de la dependencia física prevenir la reincidencia. Aliado Además, los aspectos motivacionales del síndrome de abstinencia son independientes de la intensidad y el patrón de los síntomas físicos de la abstinencia.(12) Las hipótesis alternativas se centran en el papel del sistema de la dopamina mesocorticolímbico, una vía anatómica que se origina en el área tegmental ventral del cerebro medio y los proyectos a las regiones del cerebro anterior, incluyendo varios del núcleo accumbens y la corteza prefrontal medial.(12) La dependencia de la mayoría de las drogas de abuso se caracteriza por un estado alterado fisiológica deduce de la aparición de un síndrome de abstinencia tras el cese de la administración del fármaco. El alivio de una cada vez más grave, la retirada inducida por el estado afectivo negativo puede reforzar continuado de drogas tak ción y contribuir directamente al desarrollo de la dependencia.(11)

Bases Moleculares: Los diversos efectos biológicos de los fármacos opiáceos son manifi esta a través de receptores opioides específicos distribuidos en todo el sistema nervioso central y periférico. Los receptores opioides, sobre la unión de la opiaces las drogas (o de péptidos opioides endógenos), regular una multitud de vías de señalización intracelular. La participación de los receptores opioides en los opiáceos dencia dependencia es inequívoca. Esto se demostró de forma fiable por la rápida precipitación de los síndromes de abstinencia en adictos a los opiáceos por los antagonistas de los receptores opioides, como la naxolone.(13) La exposición repetida a opioides de acción corta puede dar lugar a alteraciones duraderas en la cinética de los receptores opioides, señalización transmembrana, y transducción de señales del receptor.(14) La dependencia de opiáceos requiere la activación sostenida de los receptores de opiáceos, y este proceso de señalización crónica en última instancia, conduce a cambios en las funciones de proteínas de transcripción de genes ción.(13) Los receptores opioides son miembros de la familia de receptores de la proteína G, y cada receptor de opiáceos utiliza inhibitoria proteínas G para la transducción de señal. Opi oid receptores tienen la capacidad de interactuar con cinco formas diferentes de las proteínas G, que regula un amplio espectro de efectores que van desde ciclasas ciclasa y los canales iónicos de las proteínas quinasas activadas por mitógenos. Estas regulaciones isoforma-específicos y diferenciales de las diversas clases de efectores son com combinados en una red de señalización sofisticado que media las acciones de opiáceos. La enorme diversidad en la señalización opioide se deriva de la matriz de los efectores y de las moléculas de señalización que funcionalmente interactúan con el complejo de la proteína G gamma beta.(13) La administración prolongada de opiáceos provoca adaptaciones moleculares y celulares que se transforman rápidamente en la tolerancia y la dependencia. Una regulación al alza de la capacidad de respuesta adenilciclasa, conocido como superactivation ciclasas ciclasa, es un signo clásico de esta adaptación de los tejidos. (13) Las proteínas G, las señales conducen a cambios en la expresión génica, y inducidos por los opioides a largo plazo alteraciones funcionales del sistema nervioso implican cambios en la expresión génica. Muchos inducidos por los opioides señales de convergencia en el nivel de factores de transcripción, aunque se sabe poco sobre los mecanismos exactos de mecha la transcripción de genes en el desarrollo de tolerancia a los opiáceos y la dependencia. (13)

El Mecanismo de Refuerzo: Los fármacos con un riesgo de abuso tienen el hábito de formación de acciones que pueden ser localizados en una variedad de regiones del cerebro. Las drogas de abuso imitar o mejorar las acciones de los mensajeros químicos endógenos en el cerebro.(15) El sistema mesolímbico de la dopamina es probable que el sustrato sobre el que actúan los opiáceos para producir sus efectos de refuerzo. Tanto los agonistas de la positiva (ing recompensa) y negativo (aversivo) el refuerzo de los opiáceos mu y kappa receptores están mediadas por el sistema dopaminérgico mesolímbico.(12) Los opioides producen refuerzo por la inhibición de las neuronas GABA, que normalmente inhiben las neuronas dopaminérgicas en el área tegmental ventral. Esto se traduce en un aumento de la dopamina en el núcleo accumbens y otras mesolímbico-mesocortical regiones del cerebro.(9) La cascada neuroquímica se inicia con la activación de los receptores mu-opioides kappa o distribuye de manera diferencial en células GABAérgicas en el área tegmental ventral y el núcleo accumbens y los terminales de dopamina en el núcleo accumbens. Esta activación produce efectos gratificantes y aversivo aumentando o disminuyendo la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. La inhibición de las neuronas espinosas medianas GABAérgicas en el núcleo accumbens de la dopamina y los opiáceos de forma sinérgica puede facilitar el refuerzo de opiáceos. Los aumentos en las fibras aferentes glutamatérgicos en el área tegmental ventral puede facilitar el refuerzo de opiáceos mediante la activación de las neuronas de dopamina. Un aumento en la actividad del glutamato en el núcleo accumbens puede disminuir la acción de los opiáceos mediante la activación de las células GABAérgicas del núcleo accumbens. Además, un aumento en el núcleo accumbens de 5-HT por opiáceos modula refuerzo opiáceos por la activación de 5-HT 1 y / o receptores 5-HT3.(14)

Factores de riesgo de abuso de opiáceos / dependencia

Las personas en situación de mayor riesgo para la heroína ción experimentación incluyen aquellos que abusan del alcohol o la marihuana, los que tienen familiares de primer grado en adictos al alcohol u otras drogas, y los que tienen amigos y socios de adictos a la heroína o con alto riesgo de la experimentación de heroína.(4) Por supuesto, no todas las personas que ingieren drogas considera que tiene una alta responsabilidad de los abusos y terminar con la dependencia por convertirse en adicto a la droga. Entre las personas que tratan de la heroína, se estima que el 23% desarrollan dependencia a la heroína, una tasa comparable a la cocaína, pero superior a la marihuana.(16) El efecto de la droga esperado y el valor de uso (contexto de la administración) juegan un papel importante en el aprendizaje social del consumo de drogas. Debido a los opiáceos, al igual que otras drogas que aumentan el volumen de negocios de dopamina, dar lugar a respuestas condicionadas, el uso de opiáceos puede ser condicionada a las actividades de la vida diaria. Como resultado, los estímulos ambientales convertido poderosamente asociado con el uso de opiáceos, que pueden provocar antojos de la droga. (15) La visibilidad de marketing farmacéutico y publicidad de los medicamentos también pueden jugar un papel al cambiar las actitudes hacia la ingestión de estos agentes.(15) Para los jóvenes, un aspecto del aprendizaje social al consumo de drogas es probable, basado en la modelización del consumo de drogas por adultos en sus familias y redes sociales.(15)

Aumentos notables en recetas de opioides en el acceso de los EE.UU. y de Internet a los medicamentos recetados puede explicar una parte del aumento del consumo de opiáceos y dependencia. Sin embargo, aunque el acceso a Internet es un problema importante y representa una parte del incremento en el abuso de opiáceos, la misma tasa de aumento no se ha observado para otros medicamentos recetados, como los estimulantes, lo que sugiere que otros factores estén involucrados.(15) Changes in the way medicine is practiced also influence prescription practices. Primary care physicians provide a greater proportion of care for pain patients rather than pain specialists, increasing the potential of diversion and abuse.(15) El incremento en el servicio de urgencias no sólo se menciona corresponde a un aumento en descripciones previas, por ejemplo, entre 1994 y 2002, menciona el fentanilo aumentó más de 50 veces, mientras que el número de prescriptiopns aumento de sólo el 7,2 veces. Similares incrementos excesivos en los servicios de urgencias se menciona en relación con las recetas han sido observados con oxígeno codone pero no la morfina o hidrocodona. (15)

Factores de riesgo de abuso de opiáceos recetados entre los pacientes con dolor: Los predictores de la dependencia de opiáceos medicamentos entre los pacientes con dolor son sustancias relacionadas con el abuso, la toxicología diagnóstico positivo para opiáceos y otros diagnósticos médicos. Otros pacientes en riesgo son aquellos con dolor idiopático (sin clara gía Etiol) o altos niveles de angustia psicológica o la capacidad de dis. (3) El alcoholismo y la dependencia de otras drogas a menudo se consideran contraindicaciones para los medicamentos de opiáceos en las enfermedades crónicas no del dolor por cáncer.

Efectos Clínicos

La morfina y la participación de los opiáceos agonistas en la mayoría de los otros comunes a los efectos fisiológicos siguientes:(5)

  • Analgesia
  • Cambios en el comportamiento y la recompensa estado de ánimo
  • La alteración de la función neuroendocrina
  • La alteración de la respiración
  • Los cambios en la función gastrointestinal y cardiovascular
  • Otros efectos: Los agonistas opioides también pueden afectar a los reflejos, sobre todo los reflejos golondrina / tos y la dilatación pupilar. Opioides morfina y la relacionada con reducir el reflejo de la tos por acción directa sobre el centro de la tos en la médula.(5) Los agonistas de la morfina y la mu más y kappa también se contraen las pupilas de los ojos a través ción excitación del nervio parasimpático estimulando la pupila.(5)

Las drogas específicas de opiáceos - agonistas totales:

Heroína
La heroína, o diacetilmorfina, es un muy potente, analgésico semisintético producido por la acetilación de la morfina anhidra anhidro. La heroína generalmente se cree que no tienen actividad significativa del receptor de opioides, sin embargo, la heroína se metaboliza rápidamente a 6-monoacetilmorfina y luego a la morfina. Mientras que la diacetilmorfina y morfina 6-monoacetylmor atraviesan fácilmente la barrera sangre-cerebro, Mor misma morfina es mucho más lento que hacerlo, por lo que la heroína puede ser considerado como un profármaco que facilita la entrada del cerebro de la morfina.(17) La droga penetra rápidamente en el cerebro tras la administración IV, donde se une a mu, kappa, y otros receptores de los opiáceos estereoespecíficos sitios de unión en el locus coeruleus.(4) El inicio de la acción euforigénicos es aproximadamente 30 minutos después de la ingestión intranasal, 15 minutos después de la inyección subcutánea, y casi instantaneidad simultáneamente después de la inyección IV, con una duración de aproximadamente 3 a 4 horas.(4) Como ocurre con muchos otros opiáceos, heroína reduce la ansiedad anticipatoria asociada con el dolor emocional o físico y altera la percepción del dolor ción.(4) Los efectos buscados de la heroína incluyen una intensa tranquilidad, euforia, analgesia y una opacidad del sensorio, con el estado de éxtasis y alegría inmediatamente después de la inyección IV es el más deseado. Muchos usuarios de heroína novatos experimentar efectos adversos, como náuseas y vómitos leves. Sin embargo, la tolerancia a estos efectos pronto se logró. (4) El estilo de vida del adicto a la heroína disminuye seriamente la esperanza de vida. Ajustadas por edad las tasas de mortalidad se han encontrado para ser menos siete veces mayor que la de la población en general, de ajustar por edad, con la muerte por lo general atribuibles a los efectos de la violencia o las drogas. Además, el deseo de repetir la carrera más intensa puede obligar al adicto a la heroína de una escalada de la dosis, lo que resulta en sobredosis de heroína agudos.(4)

Codeína
La codeína es aproximadamente un 60% tan eficaz por vía oral versus parenteral como analgésico y sedante respiratoria historia. Varios análogos de la codeína, como levorfanol, oxicodona y metadona, tienen una alta proporción de oral, parenteral a la potencia, con la mayor biodisponibilidad por vía oral que refleja hepática menor metabolismo de primer paso. (5) Aproximadamente el 10% de la codeína se ingiere es O-desmetilado a la morfina. La morfina libre y conjugada se puede encontrar en la orina después de dosis terapéuticas de codeína tera. La codeína tiene una afinidad excepción cionalmente baja para los receptores de opioides, y el efecto analgésico de la codeína se debe a su conversión a la morfina. Sin embargo, los efectos antitusivos de esta droga puede implicar distintos receptores que se unen la codeína sí mismo. La vida media plasmática de codeína es de 2 a 4 horas. (5)

Tramadol
Tramadol, que se vende como Ultram, es un análogo sintético de la codeína y la debilidad del mu-opioide agonista de los receptores. Tra Madol es inusual entre los opiáceos en que se produce una porción de su efecto analgésico por la noradrenalina y la inhibición de la captación de serotonina.(5) El tramadol es tan eficaz como la morfina o la meperidina en el tratamiento de leve a moderado dolor. Es el 68% biodisponible después de una dosis oral única y 100% disponible de la administración intramuscular siguiente. La afinidad de tramadol por el receptor mu-opioide es sólo 1/6000th la de la morfina. Sin embargo, el principal metabolito O-desmetilado del tramadol es de dos a cuatro veces más potente que el fármaco original y en parte puede explicar el efecto analgésico. La dependencia física con tramadol ha sido reportado. (5)

Levorfanol
Levorfanol (nombre de marca levo-Dromoran) es el único agonista opiáceo comercialmente disponible de la serie morfinano, y posee efectos farmacológicos muy similares a los de la morfina. Levorfanol se metaboliza menos rápidamente que la morfina y tiene una vida media de 12 a 16 horas.(5)

La Meperidina
La meperidina es predominantemente un agonista de los receptores mu. Este agente, disponible bajo la marca Demerol, ya no se recomienda para el tratamiento del dolor crónico debido a las preocupaciones de dad tóxicos del metabolismo. La meperidina no debe utilizarse durante más de 48 horas o en dosis superiores a 600 mg / día. Los efectos del sistema nervioso central son similares pero no idénticas a la de la morfina. En dosis equianalgésicas, meperidina produce sedación comparables, depresión respiratoria y euforia, como la morfina. Algunos pacientes pueden experimentar disforia. La meperidina puede causar al sistema nervioso central ción excitación, que se caracteriza por temblores, espasmos musculares y convulsiones, sobre todo debido a la acumulación del metabolito normeperidina.(1) Grandes dosis repetidas a intervalos cortos por los adictos que han desarrollado una tolerancia a los efectos sedantes pueden producir un síndrome de excitación se caracteriza por alucinaciones, temblores, espasmos musculares, dilatación de las pupilas, reflejos hiperactivos, y convulsiones.(5) La meperidina es principalmente objeto de abuso por profesionales de la salud.(5)

Difenoxilato y Loperamida
Difenoxilato (en combinación con atropina como Lomotil o LONOX) y loperamida (Imodium) son congéneres meperidina que son aprobados por la FDA para el tratamiento de la diarrea. Estas medicinas entorpecen la motilidad gastrointestinal que afecta a los músculos circulares y longitudinales del intestino, presumiblemente hábilmente a través de la interacción con los receptores opioides en el intestino. (5)

El fentanilo y sus congéneres
El fentanilo es un opioide sintético relacionado con las fenilpiperidinas. Las acciones de fentanilo y sus congéneres (sufentanilo, remifentanilo y alfentanilo) son similares a los de otros agonistas de los receptores mu-. El fentanilo es una droga popular en la práctica de la anestesia, debido a su relativamente poco tiempo para alcanzar su punto máximo efecto analgésico, la terminación rápida del efecto después de la dosis en bolo pequeños, y la estabilidad cardiovascular relativa. El fentanilo es de aproximadamente 100 veces más potente que la morfina, y sufentanil es aproximadamente 10 veces más potente que el fentanilo. Estos fármacos se administran normalmente por vía intravenosa y son sustancialmente más lipófilo que la morfina. Tiempo de pico analgesia es rápido, por lo general dentro de los 5 minutos. Potencial de depresión respiratoria es similar al de otros agonistas de los receptores mu-con un inicio más rápido. El fentanilo y sufentanilo el tratamiento del dolor crónico se ha convertido en parches más extendidos, y transdérmica que proporcionan una liberación sostenida durante 48 horas o más están disponibles (5). El fentanilo se entrega a través de la vía transdérmica para un máximo de 72 horas, con parches que contienen 2,5, 5, 7,5 ó 10 mg de fentanilo. Abuso, tanto de la formulación inyectable de fentanilo (Sublimaze) y el parche transdérmico es principalmente, pero no exclusivamente, un problema entre los profesionales de la salud debido a la disponibilidad y proximidad. El fentanilo se puede extraer desde el parche transdérmico y se inyecta, o el contenido de parches puede ser masticada, se ingiere o se inhala. Incluso un parche que se ha utilizado durante 3 días contiene fentanilo suficiente para ser objeto de abuso. (1)

Metadona
La metadona fue sintetizada por primera vez como un analgésico en Alemania durante la Segunda Guerra Mundial como respuesta a la dificultad en la obtención de opio en bruto.(18) La metadona es una acción prolongada mu-agonista de los receptores con propiedades farmacéuticas toxicológicos cuantitativamente similares a los de la morfina.(5) La metadona es bien absorbido por el tracto gastrointestinal y se puede detectar en el plasma dentro de los 30 minutos de la ingestión oral. Las concentraciones máximas se producen en el cerebro al cabo de 1 o 2 horas de la inyección subcutánea o intramuscular tración administración.(5) La biodisponibilidad oral se acerca al 90%.(18) En contraste con la heroína, la actividad de la metadona se debe casi exclusivamente a la droga madre en lugar de sus metabolitos. El fármaco se caracteriza por una larga, pero muy variable, la vida media. Una de las principales vías de eliminación de la metadona es la N-desmetilación, con el citocromo P450 3A4 (CYP3A4) la principal enzima involucrada. La inhibición de la CYP 3A4 con fármacos como el ketoconazol y la eritromicina puede aumentar y prolongar el efecto de la metadona. Su inducción con fármacos como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, y tendrá el efecto contrario.(19) La enfermedad hepática puede aumentar la vida media de metadona. La insuficiencia renal no aumenta la vida media de la metadona.(18)

Algunas de las propiedades características de la metadona son su actividad analgésica, su eficacia por vía oral, la duración prolongada de la acción en suprimir los síntomas de abstinencia en Ing. personas con dependencia física, y su capacidad para demostrar los efectos persistentes de la administración repetida.(5) Una de las ventajas más importantes de la metadona es que alivia la ansiedad por los opiáceos, la razón principal para la recaída, y bloquea muchos de los efectos placenteros de la heroína, lo que ayuda a reforzar la abstinencia.(18) En las clínicas de metadona, la metadona se suele dispensar en dosis individuales preparadas mezcladas con jugo de fruta para desalentar el uso IV. La metadona también se receta para el dolor. Hasta hace poco, ha habido poca evidencia de que la desviación de la metadona en el tratamiento del dolor se estaba produciendo en una escala considerable. La mayoría de la metadona desviada es utilizado por adictos a la heroína de automedicarse los síntomas de la abstinencia de opiáceos. Hasta la fecha, no hay evidencia de que la desviación de la metadona en las clínicas de metadona se ha traducido en un número significativo de nuevos adictos a los opiáceos.(1)

El propoxifeno
El propoxifeno (Darvon) está relacionada estructuralmente con la metadona y se une principalmente a receptores mu-opioides para producir analgésicos y otros centros centrales efectos del sistema nervioso similares a los observados con los opiáceos como la morfina. Como un analgésico, propoxifeno es aproximadamente 50% a 65% tan potente como la codeína cuando se administra por vía oral. La vida media de propoxifeno en plasma después de una dosis única es de 6 a 12 horas. Dosis muy grandes producen un cierto grado de depresión respiratoria en los tolerantes a la morfina-adictos, lo que sugiere una tolerancia cruzada incompleta entre el propoxifeno y la morfina. Adminis tración a través de los resultados vía intramuscular o intravenosa una lesión grave en las venas y los tejidos blandos. La gran popularidad de propoxifeno ha sido en gran parte resultado de la preocupación exagerada sobre la responsabilidad adictiva de la codeína.(5) Debido a un mayor riesgo de alteraciones del ritmo potencialmente graves o fatales del corazón, la FDA pidió a los fabricantes a retirar voluntariamente del mercado el propoxifeno en 2010.(20)

Levo-alfa acetilmetadol (LAAM)
Levo-alfa acetilmetadol (LAAM) fue desarrollado por los químicos alemanes en 1948. Ya en 1952, el LAAM fue identificado como un agente que podría prevenir los síntomas de abstinencia de opiáceos desde hace más de 72 horas. En 1993, la FDA aprobó el LAAM para el tratamiento de la dependencia de opiáceos.(21) LAAM es un derivado más potente de la metadona y la terapia de sustitución con opiáceos con LAAM fue diseñado para aprovechar los puntos fuertes y mejorar en las partes posterioras del drenaje de la metadona.(18) La creciente preocupación sobre el riesgo de arritmia y la subutilización posterior llevó al fabricante de LAAM a retirar el medicamento del mercado de los EE.UU. en 2004.(18) El inicio de la acción de LAAM, 90 minutos, es más lenta que la metadona. Sin embargo, la duración de acción (48 a 72 horas) es significativamente más largo, lo que permite la administración 3 veces por semana. Al igual que la metadona, el LAAM suprime los síntomas de la abstinencia y produce tolerancia cruzada con el uso ilegal de opiáceos. La dosis media diaria es de 75 a 115 mg, y los efectos adversos son poco frecuentes de LAAM y comparable a la metadona.(18)

La hidrocodona
La hidrocodona es un derivado semisintético de la codeína utilizó por primera vez clínicamente como un antitusivo y analgésico en la década de 1920. Después de una dosis oral de 10 mg, la concentración sérica máxima se observa en 1,3 horas.(22)La hidrocodona exhibe un patrón complejo de metabolismo, incluyendo la O-desmetilación, N-desmetilación, y 6-ceto reducción a los correspondientes 6-A y 6-B-hidroximetabolitos. La enzima 2D6 demethylates hidrocodona en la posición 3-carbono en la hidromorfona, que tiene unión mucho más fuerte que mu hidrocodona. Similar a la codeína, se ha propuesto que hidrocodona es un profármaco. Sus propiedades analgésicas son generalmente considerados equipotente a la codeína. (22)(23)

Oxicodona
La oxicodona es similar en estructura a la hidrocodona, con la adición de un grupo hidroxilo en el carbono 14-. Oxicodona, como una sal de clorhidrato, es un agonista opioide puro que ha estado en uso clínico desde 1917. A diferencia de la codeína y la hidrocodona, la oxicodona es un analgésico potente en su propio derecho y no un profármaco, aunque la actividad 2D6 crea la actividad opioide analgésico oximorfona metabolito (sintetizado y comercializado como el analgésico Phan Numor). La oxicodona es adecuado para administración por vía oral ción debido a una alta biodisponibilidad (60%), pero también se puede administrar por vía intramuscular, intravenosa, subcutánea o rectal. En términos de potencia analgésica y lipofilicidad, la oxicodona es comparable a la morfina, y ambos fármacos poseen el potencial de abuso similar. Con la excepción de las alucinaciones, que ocurren con menos frecuencia con la oxicodona que con la morfina, los efectos secundarios de estos fármacos son muy similares. (24) Desde 1995, la oxicodona se ha comercializado en los EE.UU. como el OxyContin, un Lista II de liberación controlada formulación de comprimidos orales. La oxicodona también está disponible en comprimidos de liberación inmediata en combinación ción con la aspirina o el paracetamol bajo varios nombres comerciales, incluyendo Percodan y Percocet, que contienen 2,5 mg a 10 mg de oxicodona. El contenido de las gamas de oxicodona de OxyContin entre 10 mg y 80 mg. Cuando se toma por vía oral, tabletas de oxicodona de liberación de OxyContin durante un período de 12 horas. Sin embargo, cuando el mecanismo de liberación controlada es destruida por trituración de la tableta, la oxicodona puede ser inhalada, ingerida o inyectada. Es esta entrega de una gran cantidad del fármaco activo en un período de tiempo relativamente breve (en comparación con el comprimido intacto y la forma de baja dosis de liberación inmediata) que subyace a un interés adicto en OxyContin.(1)

La Hidromorfona
La hidromorfona es una cetona hidrogenada semi-sintético de la morfina y comparte las propiedades farmacológicas típicas de los agonistas mu-opioides. La hidromorfona es un analgésico más potente que la morfina, sobre una base miligramo, la hidromorfona es 5 veces más potente por vía oral y 8.5 veces más potente por vía intravenosa. La hidromorfona puede administrarse por infusión, intramuscular, oral o rectal.(25) Tras la administración oral de hidromorfona de liberación convencional, el fármaco se absorbe rápidamente y se somete hepático de primer paso de eliminación de aproximadamente el 50%. La media de eliminación terminal de la vida después de la administración intravenosa es de 2,5 a 3 horas. El modo principal de eliminación es por excreción urinaria como la hidromorfona-3-glucurónido, el metabolito principal. Algunos metabolitos pueden tener una mayor actividad analgésica de la hidromorfona en sí, pero es probable que contribuyen a la actividad farmacológica. Los efectos secundarios son similares a la morfina.(25)

Las drogas específicas de opiáceos - Los agonistas / antagonistas mixtos:

Mixtos agonistas-antagonistas compuestos han sido desarrollados con la esperanza de que tendrían menos potencial adictivo y crear menos depresión respiratoria que la morfina y medicamentos relacionados. Sin embargo, lograr el mismo grado de analgesia produce una magnitud similar de efectos secundarios, y un "efecto techo", limitando la cantidad de analgesia posible, se ve a menudo con estos fármacos. Además, algunos mixtos fármacos agonistas y antagonistas, como la pentazocina y la nalorfina, pueden producir efectos secundarios a menudo no se observan con los agonistas puros, incluidos los efectos graves, irreversibles psicotomiméticos.(5) Las drogas tales como nalbufina y butorfanol son competencia de los receptores mu-antagonistas, con su acción agonista de los receptores kappa, la mediación del efecto Gesic anal. La pentazocina cualitativamente similar a estos medicamentos, pero es una débil mu-antagonista de los receptores o agonista parcial mientras que conserva su kappa-agonista de la actividad. La buprenorfina es un parcial de mu-agonista de los receptores. (5)

La Pentazocina
Pentazocina se desarrolló en un esfuerzo para sintetizar un analgésico efectivo con potencial de abuso poca o ninguna. Con las acciones de agonistas y antagonistas opioides débiles de la actividad, el modelo de sistema nervioso central es similar a la de los opiáceos como la morfina, incluyendo la analgesia, sedación y depresión respiratoria historia. Efectos disfóricos y psicotomimética se puede precipitar por dosis más altas (60 a 90 mg). (5)

Nalbufina
Nalbufina, disponible bajo la Nubain nombre comercial, es un agonista-antagonista de los opiáceos relacionados con naloxona y oximorfona, con un espectro de efectos que cualitativamente se asemeja a la de la pluma tazocine pero con un menor potencial para producir efectos secundarios disfóricos. Aunque las dosis de 10 mg o menos producen pocos efectos secundarios, las dosis mucho más altas (70 mg) pueden producir efectos secundarios psicotomiméticos como la disforia, pensamientos acelerados, y la imagen corporal distorsionada. La administración prolongada de la nalbufina puede producir dependencia física y la retirada. (5)

El Butorfanol
El butorfanol es un congénere morfinano con un perfil de acciones similares a las de pentazocina. Generalmente, es más adecuado para el alivio del dolor agudo de dolor crónico. Los principales efectos secundarios incluyen somnolencia, debilidad, sudoración, sensación de flotar, y náuseas. Aunque la incidencia de efectos secundarios psychoto miméticos es menor que con dosis equianalgésicas de pentazocina, son cualitativamente similares. La dependencia física al butorfanol puede desarrollarse a partir de su uso regular.(5)

La buprenorfina
La buprenorfina se propuso inicialmente en 1978 como una alternativa la terapia oral de sustitución de opiáceos para los adictos a los opiáceos. La buprenorfina es un derivado opiáceo semi-sintético a partir de la tebaína, uno de los numerosos alcaloides de origen natural en el opio.(26) La buprenorfina, que se vende como Buprenex o tex Subu, es una de acción prolongada agonista parcial de opiáceos que se clasifica como un narcótico de la Lista III, en contraste con la metadona y el LAAM, que son la Lista II.(18) La dosis diaria mínima necesaria para suprimir el uso de opiáceos es aproximadamente 4 mg. Las dosis más altas de buprenorfina (32 mg) como resultado menos en un aumento en el efecto terapéutico, pero más en una extensión de los efectos, que pueden durar hasta 48 horas.(26) La buprenorfina uso está contraindicado en pacientes con intoxicación alcohólica, delirium tremens, y el tratamiento con la monoamino oxidasa (MAO) ITORS inh. Los casos de intoxicación letal buprenorfina casi siempre implican polyintoxication.(26) Tras la interrupción, se desarrolla un síndrome de abstinencia, con una aparición tardía en 2 días a 2 semanas. Los signos y síntomas de la abstinencia de la buprenorfina son típicas de un leve morfina tipo de retiro y la últimas semanas alrededor de 1 a 2.(5) El síndrome de abstinencia es más benigno debido a su propiedad agonista parcial sobre el receptor mu y la propiedad antagonista débil en el receptor kappa.(24)

Los antagonistas opiáceos

Los antagonistas opiáceos tienen un valor obvio terapéutica en el tratamiento de la sobredosis de opiáceos. Cambios relativamente menores en la estructura de un opioide puede convertir un fármaco agonista en una con acciones antagónicas en uno o más tipos de receptores de opioides. Antagonistas de los opioides incluyen nalorfina, levalorfano, naloxona, naltrexona, y nalmefeno. El interés cada vez más, la naloxona también parece bloquear los efectos analgésicos de los medicamentos de placebo y la acupuntura. La naltrexona y naloxona tiene potencial potencial poco o nada para el abuso.(5)

Signos y síntomas de intoxicación aguda de opiáceos

El mal uso de los resultados de los opiáceos en varios efectos agudos ya largo plazo. Los signos y síntomas de intoxicación por opiáceos aguda incluyen somnolencia, disminución de la respiración, la euforia, y alteraciones en el juicio:(27) constrenida pupilas (o la dilatación de las pupilas con meperidina), euforia, apatía, disforia, fatiga, pérdida de conciencia, coma, agitación o enlentecimiento psicomotores; la respiración disminuye, disminución de la frecuencia cardiaca, edema pulmonar, el juicio social limitada; dificultad para hablar, alteraciones de la atención y la memoria y deterioro de la actividad laboral. La investigación sugiere que el incremento en la incidencia dencia de sobredosis fatal no es el resultado de un aumento en el número de personas que utilizan los opiáceos. Los posibles mecanismos de muerte por sobredosis incluyen la pérdida de la tolerancia, interacciones sinérgicas con otros depresores del sistema nervioso central, o los factores sistémicos.(28) Aunque el riesgo de sobredosis se produce con el uso de todos los opiáceos, heroína sobredosis es el más comúnmente visto.

Responsabilidad de abuso / dependencia de las drogas opiáceas legalmente con prescripción médica

Existe un amplio consenso que los pacientes con dolor agudo y crónico a menudo han recibido el control inadecuado del dolor por el temor de crear dependencia. Este se caracteriza por los resultados de una encuesta en la que el 35% de los médicos de familia canadienses reportaron que nunca prescribir opioides para moderada a severa, el dolor crónico y un 37% la dependencia identificó como un obstáculo importante para la prescripción de opioides.(29) Estas estadísticas reflejan una actitud entre los médicos que conduce a la falta de tratamiento del dolor y el sufrimiento innecesario entre los pacientes que experimentan dolor.(30) En respuesta a esto, la Comisión Mixta y otras organizaciones han promulgado normas de acreditación que consideran el dolor como el quinto signo vital, siempre que sea evaluado otros signos vitales son medidos.(1) However, with the growing concern about the under-treatment of pain and the underuse of opioids in pain treatment, there is also a renewed concern about prescription opiate dependence and overdose deaths.(1) Las preocupaciones dispares con respecto a la falta de tratamiento del dolor y la facilitación de la dependencia se ve subrayada por el hecho de que, hasta hace poco, los especialistas en manejo del dolor y la adicción de tratamiento rara vez se com comunicada. Los médicos de control del dolor con razón se preocupan con el alivio del dolor y tradicionalmente han subestimado la dependencia entre sus pacientes, con este tipo de pacientes a menudo simplemente despedidos de cuidado adicional. Adicción especialistas , por el contrario, rara vez se encuentran los pacientes con dolor cuya calidad de vida es mucho mayor por los opiáceos, sino que ven a los pacientes fallidos de los programas de tratamiento para el dolor.(1)

Hasta la década de 1990, la Lista analgésicos opiáceos II se utiliza sobre todo en las salas de operaciones y ajustes en los pacientes, ya que se administra por vía intravenosa o intramuscular. Más recientemente, no parenterales Programa opioides II han sido aprobados por la FDA para su uso en el tratamiento de moderado a severo. Muchos de estos nuevos agentes son formulaciones de alta dosis, de liberación prolongada de la pre-existentes Ates OPI, incluyendo OxyContin (una formulación oral de liberación controlada de oxicodona), MS Contin (uno para la formulación de sulfato de morfina), y Palladone XL (una formulación de hidrocloruro de hidromorfona), todos los cuales han cumplido una genuina necesidad clínica, proporcionando un nivel elevado, el plasma constante durante largos períodos sin las fluctuaciones observadas con las versiones de acción corta. Estas formulaciones de acción prolongada puede reducir tanto los efectos eufóricos de la droga y reducir el dolor por el dolor más eficaz tratamiento ción antes de que sea establecido (efecto preventivo) y no después, cuando las dosis más altas puede ser requerida. Sin embargo, estas formulaciones pueden ser objeto de abuso por aplastamiento de la tableta o cápsula e ingerir a ING en el polvo por vía intranasal, sublingual o por vía oral o de disolver el polvo en agua y la inyección de la sustancia. Estos enfoques de la ingestión alterar la farmacocinética mediante la desactivación del mecanismo de liberación lenta y crea una dosis muy alta de la orientación de sub disponible, lo que aumenta sustancialmente los efectos de refuerzo en comparación con el consumo oral del fármaco en su forma inalterada.(14)

Desarrollo de la dependencia: La dependencia de un paciente a un medicamento que prescribe inicialmente para una condición médica que se conoce como la dependencia yatrogénica. Recetas de opioides se dividen en dos grandes subgrupos: tratamiento del dolor agudo a corto plazo los opioides y el tratamiento del dolor crónico con opioides a largo plazo. En contraste con la rara asociación de la dependencia con el uso a corto plazo, a largo plazo la administración de opioides se estima que como resultado del abuso o la dependencia de opiáceos en el 2,8% al 18,9% de los pacientes, que es paralelo a la tasa de abuso o dependencia entre los consumidores de opiáceos en la población general. (15) Una forma de evaluar la adecuación del control del dolor consiste en examinar si el uso de opiáceos añadido se ha traducido en mejoras en el funcionamiento ción restauración, capacidad física, bienestar psicológico, la familia y otras interacciones sociales, y el uso de recursos sanitarios, que se pesan contra los efectos no deseados tales como sedación diurna, confusión mental, estreñimiento y otros efectos secundarios. La última palabra sobre el dilema de equilibrar el deseo de aliviar el dolor del paciente con el deseo de minimizar la posibilidad de abuso o dependencia yatrogénica viene del libro de texto de farmacología de autoridad Bases Farmacológicas de la Terapéutica, que dice: "ni la presencia de la tolerancia y la dependencia, ni el temor de que puedan desarrollar cada vez debe interferir con el uso adecuado de los opioides para aliviar el dolor. "

Gestión de abuso y dependencia de opiáceos

El tratamiento para la dependencia de opiáceos era básicamente inexistente hasta 1935, cuando Estados Unidos Servicios de Salud Pública inauguró un hospital de Lexington, Kentucky, dedicada al tratamiento de la dependencia de opiáceos. Sin embargo, el tratamiento fue totalmente desintoxicación basado en ese momento. En 1963, el New York Academy of Sciences recomienda que las clínicas se establecieron para distribuir narcóticos, a los pacientes dependientes de opiáceos. Durante este tiempo, la investigación identificó la metadona como un agente posiblemente eficaz debido a su larga vida media, lo que permitió la dosificación una vez al día. Hoy en día, la gestión de la dependencia de opiáceos implica diferentes métodos para alcanzar los objetivos diferentes, dependiendo de la situación de salud y de la historia del tratamiento del paciente. Estos enfoques de tratamiento incluyen: (6)

  • La intervención en crisis: Dirigido a la supervivencia inmediata de revertir los efectos potencialmente mortales de una sobredosis con un antagonista de los opiáceos
  • La reducción del daño: la intención de reducir la morbilidad y la mortalidad asociada con el uso de agujas sucias y la sobredosis
  • Desintoxicación / retiro: Los objetivos de eliminar el opio del abuso del cuerpo del paciente, ya sea a través de una disminución progresiva con la sustitución de un opiáceo de acción prolongada o por medio de la desintoxicación de opiáceos ultra-rápido
  • El tratamiento de mantenimiento o los opiáceos (agonista) la terapia de reemplazo: Dirigido a la reducción / eliminación del uso ilícito de opiáceos y la estabilización de estilo de vida. Mantenimiento sigue desintoxicación / abstinencia, por lo que el paciente se adelgaza de opiáceos de acción corta y se introdujo en agonista opiáceo de acción prolongada, como la metadona o la buprenorfina. Los pacientes permanecen en terapia con agonistas de corto plazo, a largo plazo, o de forma indefinida en función de las necesidades individuales
  • Orientado hacia la abstinencia tratamiento: Tratamiento dirigido a la curación. El paciente es disminuirse de acción corta opiáceos durante el proceso de desintoxicación / retirada y puede ser colocado en un antagonista opiáceo con el objetivo de minimizar la recaída

Intervención de Crisis: En respuesta a una sobredosis aguda, la naloxona de corta acción antagonista de los opioides se considera el patrón oro. La naloxona es eficaz en revertir la depresión respiratoria respi y coma en pacientes con sobredosis. No hay evidencia de que el uso subcutánea o intramuscular es inferior a la naloxona intravenosa. Esto ha llevado a la discusión de lo que la naloxona a disposición del público en general para la administración retira de la asistencia sanitaria estableciendo para tratar la sobredosis de opiáceos aguda.(6)

Reducción de Daños: Medidas de reducción de daños se emplean principalmente para reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad por consumo de opiáceos y para reducir la alteración del orden público.(31) Como parte de este esfuerzo, las medidas para prevenir y reducir al mínimo la frecuencia y la gravedad de la sobredosis se han identificado. La participación en la terapia de sustitución de opiáceos, con agentes como la metadona y la buprenorfina, reduce sustancialmente el riesgo de sobredosis, así como el riesgo de infección y otras secuelas del consumo de opiáceos ilícitos.(31)

Educación: Reducir el riesgo de daño implica la educación en el consumo de varias drogas y los programas de intercambio de agujas.(31) Los autores de una revisión observó que había pruebas positivas, aunque limitado, para apoyar la educación en materia de no consumidores de las vías de administración, las intervenciones breves, y supervisó las instalaciones de inyección.(32) Para mejorar la respuesta a las sobredosis de opiáceos, abusadores y sus amigos y familiares se les debe enseñar habilidades sencillas de reanimación cardiopulmonar para mantener al usuario en estado de coma con vida hasta que llegue personal médico de emergencia. Asociados de los usuarios deben ser alentados a llamar a una ambulancia, cuando se produce una sobredosis. La provisión de naloxona a los consumidores de opiáceos deben ser probados y evaluados, la naloxona puede ser distribuido a través de puntos de venta existentes, tales como el intercambio de agujas y jeringas, farmacias, centros de atención de urgencia, o las agencias de tratamiento. Los consumidores de heroína también deben ser alentados a cambiar a rutas Ing no se inyectan de la administración para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionada.(31)

Programas de intercambio de jeringas: Intercambio de agujas programas han demostrado ser eficaces en la reducción de problemas relacionados con medicamentos de salud, reduciendo la frecuencia de inyección, y el aumento de la entrada y la retención en el tratamiento de drogas.(8) De acuerdo a una revisión, no hay pruebas suficientes de eficacia, efectividad y beneficio económico para recomendar de intercambio de agujas y de los programas de extensión.(33) Es importante tener en cuenta que la información sobre infecciones de las estrategias de prevención ción se proporcionará a todos los participantes en los programas de intercambio de agujas, como una mayor incidencia de VIH y otros patógenos transmitidos por la sangre se han observado en esta población.(33)

Habitaciones de Inyección: Narcosalas bajo supervisión médica son áreas designadas oficialmente, donde los consumidores de opiáceos, a menudo las personas que consumen heroína, puede inyectar, sin temor a ser detenidos y con conocimiento de que la asistencia médica está disponible si se produce una sobredosis. Estas instalaciones han existido en Suiza desde 1986, en Alemania desde 1994, y en los Países Bajos desde 1996. El objetivo de las habitaciones de los usuarios es el de promover la salud y reducir los comportamientos de riesgo y alteraciones del orden público, con un enfoque específico en la reducción de la sobredosis y la higiene. Varios estudios descriptivos han demostrado efectos significativos en la reducción de daños y reducción de la alteración del orden público.(33)

Mantenimiento con Heroína: Mantenimiento de la heroína es la aplicación de recetas de heroína bajo supervisión médica. Esta opción puede mejorar la salud y reducir las sobredosis de heroína, el uso ilegal de opiáceos y la delincuencia. Sin embargo, las barreras formidables para el mantenimiento con heroína existen en los EE.UU.(32)

La Desintoxicación y la Abstinencia

El proceso de ahusamiento pacientes dependientes de opiáceos a partir de la terapia con agonistas se refiere a menudo como desintoxicación.(24) La desintoxicación por sí sola no debe considerarse como un tratamiento y sólo se debe promover en el contexto de un bien planeado programa de prevención de recaídas.(8) Las tres modalidades principales de tratamiento utilizados para la desintoxicación son los agonistas opioides, medicamentos no opioides, y la desintoxicación de opiáceos rápida y ultra rápida.(24) El método más frecuentemente empleado de la abstinencia de opiáceos es una desintoxicación lenta, supervisado durante el cual se sustituye un agonista de los opiáceos, la metadona por lo general, por el opio abusado.(34)La metadona es el agonista opioide más utilizado debido a la conveniencia de su una vez al día de la administración.(24) La metadona se une a las proteínas plasmáticas y se acumula más fácilmente que la heroína en todos los tejidos del cuerpo. La metadona también tiene una vida media más larga, de aproximadamente 22 horas, lo que hace más difícil que la retirada de la heroína. La terapia de sustitución con metadona tiene una alta tasa de deserción escolar inicial (30% a 90%) y una tasa de recidiva precoz. Opciones alternativas de desintoxicación farmacológica incluyen la clonidina (con o sin la metadona), midazolam, trazodona, o la buprenorfina. (34)

Ultra-Rápido de Desintoxicación de Opiáceos

Ultra-rápida desintoxicación de opiáceos (UROD) ha sido desarrollado como un medio para evitar los síntomas físicos de la abstinencia de opiáceos mediante el uso de anestesia general. UROD consta de naltrexona-ción asistida desintoxicación bajo fuerte sedación o anestesia general. La sedación química se ha utilizado desde la década de 1940 en el tratamiento de la abstinencia de drogas. El gran avance en el tratamiento de la abstinencia de opiáceos se produjo con la adición de un antagonista de los opiáceos durante la sedación química.(35) UROD se introdujo en 1990 principalmente por los médicos privados en un negocio con fines de lucro.(35)

UROD también se refiere como rápido, ultra-rápido, o anestesia asistida desintoxicación. Una de las razones para la proliferación de términos es que el procedimiento de anestesia asistida se utiliza comercialmente y se presentó como una marca registrada o patente. Por lo tanto, los investigadores tuvieron que idear nuevos nombres para el proceso. Clasificación propuesta es la siguiente:(35)

  • Ultra-rápido de desintoxicación de opiáceos (UROD): La anestesia general, la duración <6 horas

  • Desintoxicación rápida de los opiáceos (ROD): sedación profunda, con una duración de 6 a 72 horas

  • La desintoxicación de opiáceos comprimido (COD) y la naltrexona comprimido desintoxicación de opiáceos (NCOD): Duración de 3 a 6 días; precedida por un periodo de abstinencia de opiáceos bajo sedación antes de la introducción de la naltrexona
(35) Esto se logra por la precipitación de la retirada tras la administración de antagonistas opiáceos bajo sedación profunda o anestesia. Las contraindicaciones absolutas incluyen el embarazo, la sospecha de la historia o la clínica de la enfermedad cardíaca, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, actual dependencia de las benzodiazepinas, alcohol o estimular anfetamínico, y la historia de la enfermedad psicótica. Las contraindicaciones relativas incluyen un historial de tratamiento para la depresión y la inestabilidad de las circunstancias sociales. Un plan integral para estabilizar a estos pacientes debe llevarse a cabo antes del procedimiento. Los pacientes con síndromes de dolor crónico que requieren medicamentos opiáceos no son buenos candidatos a menos que su dolor se puede controlar por métodos alternativos. (34)

Hay una serie de inconvenientes para UROD relativa a otros métodos de desintoxicación. Los acontecimientos adversos graves relacionados con el procedimiento anestésico se han reportado. Un ensayo aleatorio y controlado que compara directamente la naltrexona-ción asistida desintoxicación con y sin anestesia total claridad que una sedación profunda o anestesia general no se debe utilizar, ya que no confiere ninguna ventaja en la severidad de los síntomas de retirada o aumento de las tasas de iniciación o de mantenimiento y aumenta su el potencial de amenazar la vida los eventos adversos. Un ensayo que comparó la naltrexona inducida por la anestesia asistida por la desintoxicación con buprenorfina o clonidina con ayuda de desintoxicación no encontró diferencias en gravedad de la abstinencia y las tasas de terminación. Sin embargo, potencialmente mortales eventos adversos asociados con la anestesia UROD se observaron. Los autores concluyeron que los datos no apoyan el uso de la anestesia para la desintoxicación.(36) Sedación intensa en comparación con una ligera sedación no confiere beneficios adicionales en términos de la abstinencia menos graves o mayores tasas de inicio y la retención en el tratamiento de mantenimiento con naltrexona. El riesgo de eventos adversos, el costo monetario elevado, y el uso de los escasos recursos de cuidados intensivos sugieren que esta forma de tratamiento no debe ser perseguido.

Agonista de Terapia de Reemplazo o la Abstinencia

Dos modalidades de tratamiento principio se ofrecen a los pacientes dependientes de opiáceos: de mantenimiento con agonistas o de desintoxicación seguido por tratamiento ambulatorio o residencial libre de drogas. Ambos pueden ser efectivos, sin una clara indicación para cada uno, a pesar de mantenimiento con agonistas conduce a la retención de tratamiento mayor. (37)Un enfoque razonable sería un ambulatorio inicial o de referencia de tratamiento residencial para pacientes relativamente nuevas para el tratamiento de mantenimiento con agonistas, con apropiada para los pacientes con su historia de fracasos del tratamiento, una mayor gravedad de la enfermedad, o una historia de sobredosis de drogas. La naltrexona es mejor reservarlo para pacientes con fuertes incentivos legales a que se abstengan, participación de la familia para supervisar tratamiento ambiente, o la inscripción simultánea y la participación en una intervención psicosocial.(37) En la actualidad, no hay intervenciones directas que son capaces de revertir los efectos de las drogas de dependencia de los sistemas de aprendizaje y motivación.

Metadona

La eficacia demostrada por primera vez del tratamiento con metadona para la dependencia de opiáceos se publicó en 1965. La metadona es ahora el agente más barato y empíricamente validados disponibles para su uso en la terapia de sustitución de opiáceos. Los estudios han demostrado un año de tratamiento las tasas de retención de 80%, con reducciones significativas en el uso ilegal de opiáceos.(24) Individual y de grupo son los principales tratamientos complementarios y consisten principalmente de los enfoques cognitivo-conductuales y de apoyo-expresiva. Existe alguna evidencia de que el aumento de la metadona con la terapia psicosocial intensiva mejora significativamente los resultados.(24) Los esfuerzos para proporcionar la metadona en una oficina con sede han tenido éxito, a pesar de la regulación federal ha limitado la flexibilidad de los proveedores.(36)

El tratamiento se inicia con una dosis de 25 a 30 mg y se valora gradualmente en 5-mg a intervalos de 10 mg por día a un intervalo deseado de 60 a 120 mg. Bajas dosis de tratamiento se asocia con resultados menos positivos que las dosis de 80 mg por día o más.(24) La metadona es coste-efectiva. Para contraste, los cerca de seis meses los costos son alrededor de $ 21,000 para una persona que abusa de drogas, $ 20.000 para un adicto a las drogas en prisión, y $ 1750 para un paciente inscrito en un programa de mantenimiento con metadona.(24) Con frecuencia, puede haber una creencia de que los usuarios de opiáceos debería ser capaz de dejar de utilizar todos los fármacos. Aunque algunos tengan éxito, la dependencia es un problema crónico para la mayoría de los pacientes, asociados con recaídas fre cuentes, los riesgos de salud graves, y el deterioro psico-social.(37) Desafortunadamente, un serio estigma rodea el tratamiento con metadona, que se experimenta con más fuerza en los pacientes, sino también por los profesionales. Esto puede suponer una barrera para el apoyo al tratamiento.(38)Una revisión de la literatura concluye que la eficacia de altas dosis de metadona (> 50 mg al día) son más eficaces que las dosis bajas (<50 mg al día) para reducir el consumo de opiáceos ilícitos. Además, las altas dosis de metadona hecho son más eficaces que las dosis bajas de buprenorfina buprenorfina (<8 mg al día). Las dosis elevadas de metadona son comparables a las dosis altas de buprenorfina (> 8 mg al día) sobre las medidas de retención en el tratamiento y la reducción del consumo de opiáceos ilícitos. (38)

Busprenorphine

La buprenorfina ofrece varias ventajas sobre la metadona, incluyendo la retirada síntomas más leves síntomas tras la interrupción brusca, disminuir el riesgo de sobredosis, y la mayor duración de acción, lo que permite una dosificación en días alternos.(24) La identificación de las subpoblaciones de adictos a los opiáceos, que responden a la diferente buprenorfina frente a la metadona no se ha establecido claramente. Sin embargo, los pacientes con dependencia de la heroína menos crónico y menos graves beneficiarse más plenamente de la buprenorfina que de un agonista puro opiáceo como la metadona. (24) Los estudios apoyan la buprenorfina como una alternativa viable para la terapia de mantenimiento con opiáceos. Sin embargo, su mezcla de agonistas / antagonistas de la acción implica consideraciones especiales. La buprenorfina puede precipitar la abstinencia de opiáceos, y los pacientes que se cambiaron de opioides de acción corta deben abstenerse del uso ilícito de opioides durante al menos 24 horas antes de iniciar el tratamiento con buprenorfina. Otro inconveniente está asociado con la vía sublingual de tración de administración. Esta administración presenta algunas dificultades debido a que la tableta es relativamente grande y lento para disolver bajo la lengua y la deglución disminuye su eficacia. Además, la transición a la buprenorfina de opioides de acción prolongada es difícil.(19) Las dosis más altas de buprenorfina (12 mg o más) son más eficaces que las dosis más bajas para reducir el uso ilegal de opiáceos, con una eficacia comparable a la metadona en los principales resultados del tratamiento de medidas. La principal ventaja de la buprenorfina sobre la metadona es su perfil de seguridad superior. (19)

Morfina de liberación lenta Oral

Formulaciones de liberación lenta de morfina que son eficaces con una sola dosis diaria es un nativo alter viable en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Estas formulaciones considerablemente el tiempo de retardo a la concentración máxima después de la administración oral, resultando en retraso en la aparición de la acción y la toma de los efectos de refuerzo muy débil cuando se administra por vía oral. Varios estudios sugieren que la morfina de liberación lenta tiene una eficacia de aproximadamente igual a la metadona.(19)

Diacetilmorfina (Heroína)

Las propiedades farmacocinéticas de la heroína lo hacen menos que ideal para su uso como un medicamento de mantenimiento, y la principal justificación para el mantenimiento de la heroína ha sido el tratamiento de los pacientes que simplemente no responden a ninguna otra modalidad de tratamiento. Aunque los resultados preliminares parecen ser positivos, lo que sugiere que el tratamiento de la heroína puede tener un lugar con una subpoblación de pacientes, estudios utilizando protocolos estandarizados son necesarios. Significativamente, los estudios hasta ahora indican claramente que la heroína mantenimiento mantenimiento, con o sin metadona, pueden aplicarse de manera segura. El costo relativamente alto de mantenimiento con heroína en comparación con el tratamiento estándar con metadona o la buprenorfina es un inconveniente de este enfoque. Sin embargo, por lo menos un estudio sugiere que la heroína combinada con metadona puede ser más costo-efectiva que la metadona sola.(19)

Agonista de Sustitución y Terapia Psicosocial

La adición de ningún tipo de apoyo psicosocial a la terapia con agonistas de sustitución reduce significativamente el uso ilícito durante el tratamiento, el tratamiento de retención y los resultados en el seguimiento también se han mejorado.(33) Hay dos tipos generales de terapia psicosocial utilizados para el tratamiento de los trastornos adictivos. El primero incluye terapias desarrolladas para el tratamiento de la depresión y la ansiedad que se han adaptado más adelante para el tratamiento de por hijos con trastornos adictivos, los ejemplos de los cuales incluyen la terapia cognitivo-conductual, la terapia expresiva de apoyo, y la terapia interpersonal. El segundo tipo incluye las terapias desarrolladas específicamente para las personas con trastornos adictivos, como el estrechamente relacionado entrevista motivacional y la terapia de estimulación motivacional.(39) Orientación sobre las drogas, otro enfoque específico para los trastornos adictivos, hace hincapié en la abstinencia, la participación en programas de 12 pasos, y la asistencia con la familia, sociales y problemas legales. Drogas países Seling no se considera la psicoterapia porque se centra en los comportamientos y acontecimientos externos en lugar de los procesos intrapsíquicos. (39) La mayoría de los estudios de psicoterapia con pacientes independientes depen-opiáceos se han realizado en los programas de metadona y en realidad son la farmacoterapia / psicoterapia estudios. Además de la intervención farmacológica, los programas de metadona suelen utilizar las contingencias de comportamiento que se basan en el abandono del consumo de drogas ilícitas y otras mejoras.(39)

Orientados a la Abstinencia Terapias

El objetivo principal de las intervenciones orientadas a la abstinencia es la cura, que se define como a largo plazo, estable a partir de la abstinencia de los opioides. La abstinencia se realiza en dos fases: la desintoxicación y de prevención de recaídas. Los resultados en los programas orientados a la abstinencia son generalmente pobres. (33) El principal objetivo de la farmacoterapia durante la desintoxicación es aliviar la gravedad de abstinencia a opiáceos y la angustia asociada y complicaciones médicas com y para mejorar la motivación del paciente para continuar el tratamiento. La retirada también se puede reducir con medidas psicosociales, como la gestión de emergencia contingencia o asesoramiento, y discuten, la adición de la terapia psicosocial a tratamiento farmacológico lógico aumenta la eficacia. La buprenorfina y clonidina son utilizados para controlar los síntomas de abstinencia, pero las ventajas buprenorphines, com en comparación con la clonidina, están relacionadas con su perfil favorable de efectos secundarios y efectos positivos sobre el bienestar y las variables psicosociales.(33)

La Terapia con Antagonistas Opiáceos

Programas de prevención de recaídas tradicionalmente han participado a largo plazo de colocación residencial de 9 meses o más, a menudo utilizando el formato de comunidad terapéutica. Más recientemente, los agentes farmaconutrientes terapéuticos, tales como la naltrexona, se han añadido a reducir el riesgo de recidiva. Un inconveniente con la terapia antagonista opiáceo es la alta tasa de abandono durante la desintoxicación, lo que resulta en muestras de pacientes altamente selectivos en la mayoría de los estudios de naltrexona de mantenimiento. De mantenimiento con naltrexona o un tratamiento de prevención de recaídas debe reservarse sólo para aquellos pacientes que tienen una alta motivación a largo plazo la abstinencia total y que son de otra manera psicosocial estable. La prevención de recaídas con naltrexona también pueden ser adecuados para las mujeres embarazadas que no pueden estabilizar con metadona o buprenorfina. Los pacientes deben ser advertidos de que la tolerancia reducida después del tratamiento con naltrexona puede aumentar el riesgo de sobredosis. El problema principal con el tratamiento con naltrexona es baja adhesión, con retención en el tratamiento que van desde 6% a 45%.(40) Las estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento incluyen la combinación de naltrexona de mantenimiento con un manejo de contingencias, con la entrega de vales canjeables por bienes y servicios contingentes en la ingesta de la naltrexona y orina libres de drogas.(40) En la actualidad, los revisores Con incluir "no hay pruebas suficientes de la eficacia de la naltrexona para justificar su uso en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia de opiáceos".(40)

12-Step/Self-Help Programas

Programas de doce pasos para el abuso de opiáceos y la dencia dependencia incluyen Narcóticos Anónimos (NA) y la metadona Anónimo (MA) y siguen el modelo de Alcohólicos Anónimos (AA), un apoyo basado en la abstinencia y el programa de auto-mejoramiento que se basa en el paso 12 modelo de recuperación. AA es considerado el tratamiento más exitoso para el alcoholismo y la ha ayudado a cientos de miles de alcohólicos a alcanzar la sobriedad.(41) El modelo de 12 pasos hace hincapié en la aceptación de la dependencia como una enfermedad crónica progresiva que puede ser detenida por la abstinencia, pero no curar. Los elementos adicionales incluyen el crecimiento espiritual, dad responsabilidad personal, y ayudando a otras personas adictas. Al inducir a un cambio en la conciencia del adicto, programas de 12 pasos ofrecen una solución integral y son un recurso de apoyo emocional.(41)Aunque la investigación sobre los resultados de eficacia y el paciente en NA y MA es muy limitada, muchos res de investigación importantes destacan el papel importante en curso implican ción en los programas de 12 pasos juega en la recuperación de la drogadicción.(41)

Narcóticos Anónimos (NA)

En comparación con el AA más establecida, hay pocos estudios publicados pub de NA. Sin embargo, algunas investigaciones han revelado información importante acerca de cómo funciona la AN para ayudar tanto a los nuevos miembros y largo plazo se abstienen de los opiáceos y otras drogas. La actividad física como un padrino de NA lo largo de un período de 1 año se encontró fuertemente asociada con mejoras sustanciales en las tasas de abstinencia sostenida de los patrocinadores. Esto sugiere que la provisión de orientación y apoyo a otros adictos a las nuevas es una forma de mejorar la probabilidad de que una de la abstinencia propia. (42)

La Metadona Anónimo (MA)

MA se inició en 1991, cuando un miembro del personal de una clínica de metadona principal de tratamiento de mantenimiento en Baltimore asistió a una reunión de NA y las mujeres observadas recibir un Anniversary Chipa, en reconocimiento de la abstinencia de la heroína, sólo para que le digan que devuelva el chip cuando se comparte de mantenimiento con metadona que ayudaron a hacer posible. Este miembro del personal pasó a desarrollar un programa de 12 pasos para los pacientes de metadona.(43) MA se basa en la creencia de que "la metadona es una herramienta terapéutica de recuperación que puede o no puede ser interrumpido en el tiempo, depende de las necesidades del individuo", y que la abstinencia continuada de las drogas de abuso, incluyendo el alcohol, es el objetivo principal de recuperación. La mayoría de las reuniones de la EM son recibidos por las clínicas de metadona, y hay por lo menos 600 capítulos en todo el mundo MA. (43)

Acupuntura

La acupuntura auricular es el método de punción acupuntura más común para el abuso de sustancias, incluido el abuso y la dependencia de opiáceos, en los EE.UU. y el Reino Unido. Esta técnica consiste en la inserción bilateral de agujas de acupuntura en el oído externo.(44) Hay controversia en torno al mecanismo de acción de la acupuntura. Los científicos occidentales tratan de explicar su acción en el sistema electromagnético del cuerpo, con la aguja de punción acupuntura creando una diferencia de potencial eléctrico que estimula el flujo de iones extracelulares. Los médicos chinos, que han estado utilizando la punción acupuntura para varios miles de años para tratar una amplia gama de enfermedades, atribuir sus efectos a desbloquear o eliminar un exceso de "qi" o energía vital, a lo largo de los canales principales a que se refiere como meridianos. (44) Los resultados de estudios bien diseñados indican que el tratamiento con acupuntura auricular no es suficiente eficacia como tratamiento independiente de la dependencia de opiáceos. La tasa de respuesta al placebo es sub sustancial, y el cuerpo de la evidencia no dem onstrate el tipo de rigor cualitativo y cuantitativo necesario para validar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de adictos a opiáceos pacientes. Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de la acupuntura con aguja, fatiga y sangrado, desmayos y síncopes son poco comunes. Los sentimientos de relajación se presentan por tanto como 86% de los pacientes.(44) Existe alguna evidencia de que las diferencias en la eficacia puede ser influida por influencias raciales las diferencias fisiológicas entre las personas de ascendencia europea y asiática.

Consumo de Opiáceos Durante el Embarazo

Número de mujeres con dependencia de sustancias continúa utilizando sustancias aditivas pesar de la conciencia del daño potencial para el feto. En la exposición intrauterina a los opiáceos se asocia con los síntomas de abstinencia de la aparición y gravedad variables hasta en un 55% a 94% de los lactantes expuestos.(45) La abstinencia de opiáceos es un rebote fisiológica de los efectos crónicos de drogas en la función cerebral. En las mujeres embarazadas, la abstinencia de opiáceos puede precipitar un rápido trabajo de parto prematuro, en los recién nacidos puede ser mortal.(46) Reports of adverse effects of opiate use on fetuses and neonates include:(46)

  • Restricción del crecimiento fetal

  • Retirada de la actividad fetal intrauterina con mayor

  • Movimiento de la respiración deprimida

  • El parto prematuro

  • La rotura prematura de membranas

  • Teñido de meconio líquido amniótico

  • muerte perinatal

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) puede resultar en la interrupción de la relación madre-hijo, alteraciones de sueño-vigilia, dificultades en la alimentación, pérdida de peso y convulsiones.(47) En comparación con la atención de apoyo únicamente, el tratamiento opiáceo de la NAS reduce el tiempo para recuperar el peso al nacer, reduce la duración de la atención de apoyo, y aumenta la duración de la estancia hospitalaria. No hay evidencia de efecto sobre el fracaso del tratamiento. El tratamiento con opiáceos se ha demostrado que es superior a fenobarbital y el diazepam en los niños con SAN.(48) En el tratamiento de mujeres embarazadas con dependencia de sustancias, tratamientos psicológicos y farmacológicos se combinan a menudo. Los tratamientos psicosociales incluyen el tratamiento de la contingencia, de refuerzo comunitario, terapia marital conductual, cognitivo-conductual capacitación, aumento de la motivación, y los enfoques de los 12 pasos.

Heroína: La heroína rápidamente cruza la barrera sangre de la placenta. Aproximadamente un tercio de los lactantes nacidos de usuarios de heroína IV muestran signos del síndrome de abstinencia neonatal, con una pequeña minoría que muestra la actividad convulsiva neonatal. (4) El mantenimiento con metadona se ha encontrado para ser un medio eficaz de reducción de daños estrategia y puede reducir los problemas agudos de abstinencia neonatal, incluyendo convulsiones.(4)

Metadona: Las mujeres embarazadas que son dependientes de los opiáceos se debe mantener en la dosis efectiva más baja de la metadona, la desintoxicación, si se intenta, se debe hacer en el segundo trimestre.(47) Los resultados son pobres para los pacientes que abandonan el tratamiento. La exposición del feto puede resultar en menor peso al nacer, menor circunferencia de cabeza, ictericia y trombocitosis, aunque la causa de estas condiciones es difícil distinguir entre la metadona y otras sustancias utilizadas al mismo tiempo. La metadona en el recién nacido va a producir dependencia física y los síntomas posteriores de abstinencia que pueden no aparecer hasta 48 horas después del nacimiento, independientemente de la dosis materna. La metadona niños expuestos ción funciones dentro de un rango normal de la cognición a 1 - y las evaluaciones de 2 años. (49) Los niveles de metadona en la leche materna parecen ser pequeñas.(49)

La buprenorfina: La buprenorfina se ha administrado con éxito a dependientes de opiáceos, las mujeres embarazadas como un reemplazo de un mantenimiento más los opioides. La transferencia placentaria puede ser menor que la metadona, reduciendo la exposición del feto y la dependencia posterior y retirada. La buprenorfina tiene una baja incidencia de mano de obra y las complicaciones del parto y del síndrome de abstinencia neonatal.(46) Sin embargo, la buprenorfina pasa a la leche materna, y el tratamiento con buprenorfina está fuertemente desaconsejado durante el período de lactancia.(49)

Oxicodona: La oxicodona es metabolizada a noroxicodona, morphone oxi, y sus glucurónidos y excreta principalmente por la orina. La oxicodona se ha detectado en la leche materna, y aunque no resultó ser un teratógeno en animales de experimentación, no se recomienda su uso durante el embarazo. Gestión de los niños nacidos de madres abusando de oxicodona es especialmente preocupante porque la droga y sus metabolitos son difíciles de detectar por los métodos de inmunoensayo enzimático normalmente utilizado para las pantallas de los opiáceos de orina y meconio.(48)

El pronóstico del tratamiento para la dependencia de opiáceos

La tasa de recaída entre los pacientes que reciben tratamiento por dependencia de opiáceos y otras sustancias es alta, comparable a la de otros pacientes con enfermedades crónicas recurrentes, como la hipertensión y el asma. Muchos de los casos de recaída son atribuibles a la falta de cumplimiento del tratamiento y la falta de modificación de estilo de vida.(39) La duración de la terapia con agonistas por lo regular se recomienda como mínimo de 1 año, y algunos pacientes recibirán la terapia con agonistas de sustitución por tiempo indefinido. Mayor duración del tratamiento se asocia con mayores tasas de abstinencia de opiáceos ilícitos.(42) Todavía se desconoce mucho acerca de los resultados del paciente después de la terminación de los opioides a largo plazo de sustitución ción terapia. Algunos pacientes tienen por objeto lograr la abstinencia total de todos los opiáceos, pero se sabe poco sobre las características del paciente y estrategias utilizadas entre los que permanecen abstinentes. Es probable que al menos algunos de los pacientes que permanecen abstinentes de todos los opiáceos hacerlo con la ayuda de un programa de apoyo 12-paso, tal como NA. (42)

Perspectivas Globales

Se estima que 11 millones de personas dependen de la heroína u otros opiáceos, una condición asociada con una alta morbilidad y mortalidad de 15 veces a partir de causas, entre ellas sobredosis e infecciones como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis (TB) y la hepatitis.(50) Aproximadamente el 10% de las infecciones por el HIV en todo el mundo se cree que es debido al consumo de drogas, y aproximadamente 230 millones de personas en todo el mundo se estima que la hepatitis crónica C. Cumplimiento con el tratamiento para el HIV y la tuberculosis es difícil de lograr en este grupo, y contribuye a la la propagación de la resistencia a los medicamentos, incluyendo multi-medicamentos para la TB resistente. En caso de que se ha medido, el costo social del consumo de drogas ilícitas se ha encontrado para rivalizar con el de tabaco y alcohol, debido a una combinación de los costos de cuidado de la salud, pérdida de productividad y la delincuencia. Organización Mundial de la Salud reciente (WHO) han avalado el tratamiento de mantenimiento con metadona como el pilar del tratamiento de la dependencia de opiáceos. Se ha demostrado reducir la mortalidad prematura por dos tercios y la mortalidad por sobredosis de opiáceos diez veces.(50) Además, se reduce drásticamente el consumo de opiáceos ilícitos del crimen, y la propagación del VIH, y mejora la adherencia al tratamiento del VIH, la tuberculosis y la hepatitis. Desde los primeros estudios de tratamiento con metadona se publicaron en la década de 1960, la metadona se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de la dependencia de opiáceos y ha salvado millones de vidas en todo el mundo.

A pesar de la gran necesidad de tratamiento, la cobertura mundial de servicios de metadona y de otro tipo para las personas con dependencia de opiáceos es pobre, con mayoría de los tratamientos se limitan a países de ingresos altos. Muchos países han iniciado programas piloto ya pequeña escala, que han demostrado una eficacia similar a los en los de ingresos altos. Sin embargo, sólo unos pocos países de bajos y medianos ingresos han logrado aumentar rápidamente el número de personas que reciben tratamiento para la dependencia de opiáceos y otras medidas de reducción de daños para evitar la propagación del HIV, la tuberculosis y la hepatitis viral. China es un ejemplo, como la rápida expansión de los programas de tratamiento de mantenimiento con metadona (iniciado en 2004, y que ahora abarca más de 300.000 consumidores de opiáceos) ha hecho mejoras notables en la calidad de vida de los usuarios de drogas y sus familias y en la reducción de la propagación del HIV en esta población .(50) La República Islámica de Irán es otro país que ha aumentado rápidamente su tratamiento de la dependencia de opiáceos. Lamentablemente, sin embargo, este tratamiento accesible y eficaz para la dependencia de opiáceos sigue sin estar disponible en la mayoría de otros países de bajos y medianos ingresos, ya que todavía se enfrentan a muchos retos en la expansión de programas de tratamiento de mantenimiento con metadona. Como resultado de ello, tanto el consumo de drogas y las drogas relacionadas con la epidemia de HIV continúa teniendo efectos devastadores en estos países.(50)

Resumen

La dependencia de opiáceos se asocia con morbilidad grave y mortalidad, y los avances en la comprensión de la dependencia han dado lugar al desarrollo de tratamientos efectivos. Más recientemente, el uso indebido de opiáceos con receta se ha convertido en mucho más generalizada, alimentada en parte por la disponibilidad de estos fármacos a través de Internet. Esto se ha traducido en el abuso de opiáceos y dependencia en las poblaciones afectadas pocas veces en el pasado. De este modo, médicos, salud mental, y otros profesionales de la salud en una variedad de escenarios puede encontrar pacientes con un trastorno por consumo de opiáceos. El conocimiento obtenido de los contenidos de este curso puede ser de gran ayuda al profesional sanitario en la identificación, tratamiento y proporcionar una referencia apropiada a los pacientes con trastornos por consumo de opiáceos.

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Publicado: 27 March 2012

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