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Gynécologie

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Vaccins Humains de Papillomavirus (HPV) : Une Perspective Reproductrice de Santé

Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).

Les nouveaux vaccins ont conçu pour prévenir l'infection humaine du papillomavirus (HPV) ont le potentiel de réduire l'incidence de la maladie et de la mort sérieuses dans le monde entier parmi des femmes, pour réduire sensiblement la douleur émotive liée aux résultats d'essai anormaux de Papanicolaou (PAP) et le diagnostic du cancer cervical, et économiser les dollars significatifs de soins de santé. On s'attend à ce que des vaccins de HPV réduisent de manière significative la morbidité et la mortalité HPV-associées. Surmonter des barrières à l'acceptation vaccinique exigera l'atteinte à l'extérieur au communauté patient avec l'information précise et convenable sur les risques des conséquences de la maladie de HPV et les prestations des vaccins de HPV qui fournissent le remplissage pour les types de HPV maladie-causants les plus comparateurs. L'amélioration de la santé patiente individualisée de soin et de population en prévenant une maladie infectieuse importante est maintenant un but réaliste. Potentiellement tout difficile qu'elle pourrait être de mettre en application un régime de vaccination, vaccination et prévention de la maladie HPV-associée soyez toujours infiniment préférable à l'observation et au traitement. En 2006, un vaccin humain quadrivalent du papillomavirus (HPV) a été qualifié, et un autre vaccin peut être qualifié bientôt. Bien que le vaccin puisse finalement être indiqué pour des mâles et des femelles, de jeunes filles, ou des filles et des femmes âgées 9-26 ans, soyez les candidats initiaux pour le vaccin.

Le but de cet article est de réviser certaines des barrières à l'acceptation vaccinique de HPV, avec un foyer particulier sur des facteurs concernant les patients, les parents, et les fournisseurs féminins de soins de santé. Il explore également des avenues pour la livraison de service des vaccins de HPV et du lien critique de l'information qui doivent être établis afin d'aviser la future programmation sexuelle et reproductrice de santé. Il propose le rôle que le communauté reproducteur sexuel de santé, avec des programmes d'immunisation et de gestion de cancer, pourrait avoir en soutenant l'introduction des vaccins de HPV dans le contexte des systèmes courants de santé. Les prestations du vaccin de HPV ne peuvent être entièrement réalisées jusqu'à ce que le vaccin soit accepté par des patients, des parents, et des praticiens de soins de santé. En outre, il peut y avoir les éditions uniques liées à l'acceptation d'un vaccin conçu pour prévenir une infection sexuellement transmise qui est mal comprise par beaucoup de femmes.

Introduction :

L'utilisation de la cytologie cervicale a réduit l'incidence du cancer cervical de 70%. Cependant, le cancer cervical reste une principale cause de la mort dans les pays sans régimes de criblage. Les vaccins qui préviennent ces infections persistantes de HPV ont le potentiel de réduire plus loin le fardeau de la maladie. Papillomaviruses sont des virus bicaténaires non-enveloppés tissus-spécifiques hautement répandus, de espèce- et d'ADN qui infectent les cellules épithéliales. On a identifié plus de 100 types différents de papillomavirus qui infectent des humains et sont associés à une variété de lésions épithéliales bénignes et malignes. HPV est l'infection sexuellement transmise la plus comparatrice aux Etats-Unis, avec 20 millions de personnes environ actuellement infecté, et approximativement 5.5 millions de nouveaux cas ont acquis annuellement (1). Puisque les infections sont souvent asymptomatiques, la prédominance de HPV peut être sous-estimée. Néanmoins, les études épidémiologiques ont suggéré qu'approximativement trois quarts d'individus tout sexuellement actifs deviennent infectés avec HPV à une certaine remarque dans leur durée de vie. Nouvellement les populations sexuellement adolescentes actives sont les la plupart en danger d'acquérir HPV ; on rapporte qu'approximativement 74% de toutes les nouvelles infections de HPV se produisent dans les jeunes entre 15 et 24 ans, avec des cadences cumulatives de HPV jusqu'à 82%. Plus de 50% d'adolescents sexuellement actifs deviendra infecté avec HPV dans un délai de 3 ans de lancer l'activité sexuelle. Les cadences de forte présence de ce virus soulignent le besoin d'éducation des patients et de leurs fournisseurs de soins de santé au sujet d'infection de HPV et de conséquences HPV-associées.

Infection de HPV :

Les papillomaviruses humains sont de petits, non-enveloppés virus, dont le génome circulaire code les protéines structurales d'encapsulation, L1 et L2. Le cycle de vie du virus est intègralement lié à la maturation du keratinocyte. L'infection initiale se produit dans la cellule de tige basique. Des produits spécifiques de gène sont transcrits au chaque de la différentiation du keratinocyte squamous (2). L'infection de HPV élude le système immunitaire par une variété de mécanismes. Elle mène vers le bas à la réglementation de l'expression d'interféron et des voies de normalisation, qui interdit plus tard l'activation des T-lymphocytes cytotoxiques. Des types spécifiques de HPV sont associés aux lésions intraepithelial squamous. Moitié finie de causes de HPV 16, 18, 45, et 31 des lésions de qualité inférieure, et environ de 65% des lésions de qualité supérieur. HPV 6 et 11 causent 12% de lésions de qualité inférieure et approximativement 80% de verrues génitales. Jusqu'à 40% de patients sont atteints de plus d'un type de HPV. HPV 16 et 18 sont associés approximativement à 50% et à 20% de cancers cervicaux, respectivement. HPV 45 et 31 sont les prochains types de HPV les plus comparateurs liés au cancer cervical, comptabilité pour encore 5% pièce. La crête de poing de l'infection oncogène de HPV se produit entre les âges de 15 à 25 ans, avec une crête secondaire dans la sixième qualité (3). Approximativement 75% à 90% d'infections de HPV libéreront dans une année d'infection initiale. Le jeu est négocié la plupart du temps par le desquamation normal des cellules épithéliales, et en partie, par des bas-niveaux des réponses neutralisantes d'anticorps à l'epitope spécifique de HPV L1. L'importance de l'immunité cellulaire est cliniquement évidente dans les patients HIV-INFECTÉS et dans les patients rénaux de greffe, qui ont une incidence plus élevée de la maladie HPV-apparentée.

La conscience de population des risques s'est associée à acquérir HPV et les conséquences liées à l'infection est basse. Les études nombreuses ont démontré que la plupart des patients sont ignorants de HPV et de son association avec les verrues génitales et le cancer cervical. En outre, la conscience ne s'est pas améliorée dans la décennie passée ; approximativement 33% de femmes et moitié des hommes examinés n'ont jamais entendu parler de HPV (4). Néanmoins, il y a un désir pour plus d'informations sur HPV. Les femmes veulent savoir HPV est transmis, incluant si des rapports sont exigés pour transmettre la maladie, et comment eux et leurs associés sexuels peuvent empêcher devenir infectés. L'information additionnelle d'intérêt inclut si les condoms se protègent contre le virus, comment HPV est trouvé, la probabilité de la définition spontanée de l'infection, et le risque de cancer cervical. L'infection de HPV produit une immunité temps-limitée et type-spécifique aux infections de HPV. Les individus qui sont atteints d'un type de HPV peuvent développer les anticorps protecteurs contre la future infection avec ce type spécifique, mais restent immunologiquement naïfs à d'autres types de HPV. Ainsi les stratégies vacciniques de conception doivent incorporer les types de HPV maladie-causants les plus comparateurs afin de se protéger contre la majorité de neoplasias intraepithelial cervicaux et de cancers cervicaux. L'intervalle entre l'acquisition de l'infection de l'incident HPV et la malignité prend habituellement dix ans ou plus longtemps.

Vaccins de HPV :

Des vaccins de HPV sont préparés à partir virus-comme des particules produites par technologie de recombinaison. Le vaccin quadrivalent (Gardasil, Merck et Cie., station de Whitehouse, NJ, Etats-Unis) a été récemment qualifié, et un vaccin bivalent (Cervarix, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgique) est aux étapes avançées du contrôle clinique. Ces vaccins de HPV sont conçus pour prévenir l'infection avec et la maladie de HPV 16 et 18 ; le vaccin quadrivalent se protège également contre les génotypes à faible risque 6 et 11. Les vaccins ne sont pas conçus pour traiter les personnes qui ont été déjà atteintes de ces génotypes. Les résultats des épreuves de la phase III de Gardasil, prouvent qu'il assure la protection presque 100% contre le neoplasia intraepithelial cervical modéré et grave (CIN 2 et CIN 3) ont causé par les génotypes dans le vaccin parmi les femmes qui démuni précédemment atteint de ces génotypes (5). Gardasil a été également indiqué pour se protéger contre les lésions génitales externes provoquées par les types 6 et 11, que les espoirs de Merck feront au vaccin plus attrayants aux hommes aussi bien que des femmes. Les données d'essai pour les deux vaccins suggèrent qu'elles offrent un minimum de l'efficacité des ans 4-5, près de de 100%, en prévenant des génotypes. L'impact réel du vaccin dépendra hautement des paramètres pays-spécifiques (6). 8 juin 2006, le vaccin quadrivalent (Gardasil) a été qualifié par l'administration de nourriture et de médicament des USA (FDA), devenant le premier a qualifié le vaccin développé pour prévenir le cancer cervical et d'autres maladies dans les femelles provoquées par infection génitale de HPV. 29 juin 2006 que le comité Consultatif des pratiques en matière d'immunisation (ACIP) a voté pour recommander l'utilisation du vaccin quadrivalent dans les femelles, âges 9 à 26 ans. Le vaccin est administré par une série de trois injections intramusculaires au-dessus d'un semestre (à 0, 2, et 6 mois).

HPV infecte seulement l'épithélium et n'a pas une phase viremic. En conséquence, HPV envahit activement l'identification immunisée. Par conséquent, il est peu probable, que dans le centre serveur individuel, il y aura n'importe quelle réponse d'anticorps avec la réinfection du type HPV spécifique. Les niveaux protecteurs d'anticorps dépendront des injections vacciniques initiales de propulseur de réponse ou de requis. Actuellement, la plupart des vaccinations alun-basées ont des injections de propulseur recommandées à intervalles de 7 à 10 ans, pour maintenir la protection de la maladie. Ce concept est important pour la maladie de HPV puisque les prestations de la vaccination doivent prévenir le développement à long terme de cancer, et la protection épidémique non immédiate comme a été la norme pour les maladies infectieuses, telles que la coqueluche, la méningite, ou la poliomyélite. Des titres plus élevés d'anticorps ont été rapportés avec l'utilisation d'un système ASO4 auxiliaire dans le vaccin bivalent, qui amorce spécifiquement l'antigène présentant des cellules (7). L'efficacité vaccinique pour le caner cervical est définie pour plusieurs événements d'histoire naturelle ce tout le servir de marqueurs de remplacement au développement du cancer cervical : infection de l'incident HPV ; infection type-spécifique persistante de HPV (> 6 ou > 12 mois) ; cytologie anormale ; changements histologiques anormaux. Pour le vaccin quadrivalent, les données d'immunogénicité n'indiquent aucune interférence quand le vaccin de l'hépatite B est administré simultanément. L'administration du vaccin de HPV en combination avec d'autres vaccins n'a pas été examinée ni les vaccins ont été vérifiées dans les personnes qui sont sur la thérapie de médicament à long terme. Jeter un pont sur des études devrait aborder ces questions (8).

L'évaluation est exigée du degré de flexibilité dans les intervalles entre les doses et la possibilité de deux doses étant suffisantes. Le manque d'études de sécurité et d'immunogénicité dans les mineurs ou les enfants en bas âge gênera l'intégration des vaccins dans le régime augmenté traditionnel sur le programme de l'immunisation (EPI), qui est conçu en fonction la vaccination d'enfance. En dépit des succès d'EPI il y a plusieurs défis selon les programmes en présentant des vaccins de HPV en tant qu'élément du régime dans beaucoup de pays. Etant donné les données limitées sur la durée de la protection des vaccins de HPV, et l'absence des traînées cliniques chez les enfants a vieilli <9 years old, school entry would be too early for co-administration. School-based vaccination may be cost-efficient because children are already gathered in one place and accounted for. In countries where education is mandatory and/or accessible to all children, laws mandating vaccination before enrollment may increase vaccination rates by as much as four-fold. Parents usually trust healthcare recommendations made in a school setting, especially when they are endorsed by professionals involved in the settings, such as teachers. Where enrollment rates are high, school-based vaccination may be extremely successful in eliminating disease (9).

Acceptation Vaccinique de HPV :

L'âge moyen des premiers rapports sexuels en Amérique du nord est approximativement 16 ans pour des hommes et des femmes. Pour fournir la plus grande prestation de santé publique, les vaccins de HPV doivent être les plus effectifs doivent être administrés avant de lancer l'activité sexuelle et par conséquent seraient les plus effectifs si offert pendant l'adolescence tôt. Historiquement, la disponibilité vaccinique n'a pas toujours traduit à l'utilisation répandue. Sous-estime du niveau du risque et la sévérité de la maladie HPV-associée peut devenir des barrières à l'acceptation vaccinique. Par conséquent, le médecin, le parent, et l'éducation patiente au sujet des vaccins de HPV et de HPV seront cruciaux de mettre en application effectivement des régimes de vaccination de HPV.

Acceptabilité vaccinique parmi des professionnels de soins de santé : L'approbation par des organismes professionnels est un prédiseur important d'acceptation de vaccin de HPV. Les initiatives éducatives visant le professionnel de soins de santé ont démontré l'efficacité en stimulant l'acceptation vaccinique. Ces professionnels de soins de santé visés par efforts devraient inclure des aides de médecin et des praticiennes d'infirmière, aussi bien que des médecins. Instruire les patients au sujet de HPV et le vaccin de HPV prendra du temps, et l'aide que ces groupes peuvent fournir s'avérera de valeur inestimable. Les cliniciens devraient fournir des informations d'une mode individualisée, travaillant des sessions éducatives selon le fond du patient, l'âge et le niveau d'instruction. Un effort devrait être fait pour fournir des informations nécessaires aux parents et aux adolescents sans créer l'inquiétude inutile au-dessus de la situation. Néanmoins, il est crucial que le gros risque de l'infection, les conséquences négatives fréquentes liées à l'infection, et l'importance de la vaccination dans l'adolescence tôt, avant que l'individu soit devenu sexuellement actif, soient faits clairement au parent.

Acceptabilité vaccinique parmi des parents : L'acceptation vaccinique parmi des parents n'est pas universelle. Bien que, en général, la confiance générale en vaccins demeure élevée, beaucoup d'Américains méfieent de la police de santé publique et refusent la vaccination pour ces raisons. Les effets secondaires potentiels finis de souci des vaccins est une barrière comparatrice à la vaccination. Les parents peuvent également s'opposer à la vaccination pour les raisons religieuses ou philosophiques (10). La nature sexuelle des infections de HPV peut présenter les barrières uniques au consentement parental pas précédemment produit avec d'autres vaccins. Les parents peuvent estimer que consentant à un vaccin pour une maladie sexuellement transmise ma encouragez par distraction leurs enfants adolescents à s'engager dans des rapports sexuels. De même, les parents peuvent estimer que la vaccination à un âge jeune encouragera un début sexuel plus tôt. L'acceptation du vaccin représente une reconnaissance de risque d'infection, et quelques parents peuvent avoir la difficulté accepter le fait que leurs enfants approchent un âge auquel l'activité sexuelle est souvent lancée. Quand des parents qui étaient irrésolus au sujet de la vaccination de HPV ont été équipés de feuille fondamentale de l'information au sujet des vaccins de HPV et de HPV, ils étaient sensiblement plus de probablement pour soutenir la vaccination de HPV. Des conditions d'approbation et d'école de médecin ont été également identifiées en tant que catalyseurs importants pour l'acceptation vaccinique parentale. Réciproquement, l'information acquise des amis, des parents, ou des annonces a eu un impact marginal (11).

Acceptabilité vaccinique parmi des individus : Les attitudes concernant HPV l'acceptation que vaccinique peut être évaluée ont basé sur l'acceptabilité des vaccins précédents et par des questionnaires remplis par des patients, des parents, et des fournisseurs de soins de santé. De manière dégagée, des femmes sont préoccupées par HPV et veulent être avisées mieux au sujet de la prévention et du risque des conséquences défavorables avec l'infection ; cependant, ces souci et désir pour information au sujet de HPV peuvent ou peuvent ne pas traduire en acceptation répandue des vaccins de HPV. Certains aux obstacles potentiels à l'acceptation vaccinique sexuellement transmise d'infection qui ont été discutés incluent le stigmate lié aux maladies sexuellement transmises et à la possibilité que l'acceptation de cette vaccination pourrait être vue comme admission du comportement sexuel risqué.

Systèmes et polices de santé : Considérations pour l'introduction

L'introduction du vaccin de HPV dans un système national de soins de santé soulèvera des questions pour tous les pays. Il peut être possible de mettre en application des régimes simplifiés de criblage et de vaccination en tant qu'élément d'une stratégie reproductrice intégrée de santé pour atteindre des filles et des femmes si un effort combiné est fait par tous les dépositaires. Les pays ont besoin : employez la preuve pour déterminer la cohorte d'âge pour viser, développer une stratégie de la service-livraison, satisfaire les besoins de formation des professionnels de santé et autre établit apparenté au développement de humain-moyen, a prévu la demande et l'alimentation en vaccin, développe des mécanismes de produit-financement et des mécanismes pour la fourniture et la gestion de fournir-chaîne, et met en application des régimes de surveillance et d'évaluation. L'évaluation des mécanismes potentiels de financement et de fourniture de produit devrait être considérée dans le contexte des mécanismes existants employés par des organismes tels que l'UNICEF, l'alliance de GAVI, et le service de financement international pour l'immunisation. La vision et la stratégie globales d'immunisation présente des moyens de l'enclenchement parce qu'il accentue l'importance de présenter de nouveaux vaccins, les prolongeant à d'autres catégories d'âge et liant des vaccins avec d'autres interventions (12). Puisque les mécanismes globaux de financement pour un HPV dépendront du coût des vaccins, le financement et les éditions fourniture-apparentées doivent être considérés aussitôt que possible. Les limitations de fabrication pour des vaccins de HPV sont peu claires. Sans évaluations de cinq ans d'acheter la demande, il est peu susceptible investir dans la capacité de production de production de bâtiment ou déplacer l'industrie vers les structures de coût qui incluent les marges bénéficiaires inférieures. Un cas d'affaires pour la production vaccinique et la fourniture de HPV qui est spécifique aux pays en voie de développement doit être développé.

Des projets de démonstration qui tous les deux aviseront l'industrie en utilisant des prévisions de demande et fourniront les modèles pour l'introduction qui maximisent l'acceptabilité et l'accès basés sur des estimations pays-spécifiques sont mis en application. Pendant les négociations sur évaluer des structures, les ministres du financement et acheter des agences ne doivent pas perdre de vue les coûts de la livraison de service. Des frais accessoires, telles que le transport et les moyens humains (fournisseurs, éducateurs et ainsi de suite), doivent être expliquées. Estimer ces frais accessoires pour des modèles de rentabilité a prouvé difficile parce qu'elles sont pays-spécifiques. Les pays doivent considérer leurs services préexistants de criblage, et/ou régimes augmentés d'EPI, et les coûts comparables d'autres interventions de santé prioritaire.

La Note du Rédacteur :

Les régimes complets de prévention qui offrent le criblage et le traitement tôt à côté de nouveaux régimes vacciniques permettraient une opportunité de fournir l'éducation communauté-basée concernant la santé sexuelle et reproductrice en plus larges termes. Le rôle significatif du communauté sexuel et reproducteur de santé dans les avocats de consolidation à faire campagne pour la répartition des ressources adéquate, nationalement et internationalement, ne doit pas être sous-estimé. Plusieurs études ont démontré que si les parents comprennent les prestations de la vaccination leur appréhension au sujet de discuter des éditions de la santé sexuelle ou de les reconnaître que leur enfant peut être, ou peuvent être, sexuellement actif peut être surmonté. des informations normalisées Preuve-basées devraient être développées ou identifiées pour la distribution large par des professionnels de soins de santé. Puisque HPV est sexuellement transmis, l'information culturelement appropriée doit être développée pour éviter une réaction négative contre la vaccination ou les services de santé sexuels et reproducteurs, en particulier puisque les jeunes filles seront celles qui sont vaccinées. Il est également important d'éviter le risque d'un foyer de fille-seulement ; même si seulement les femmes et les filles reçoivent le vaccin, l'information doit également être fournie aux hommes et aux garçons au sujet du cancer cervical et des interventions comportementales pour réduire la transmission de HPV. Les initiatives éducatives visées vers le patient, les parents, et les fournisseurs de soins de santé joueront les rôles principaux en stimulant des attitudes positives envers la vaccination. Le développement des régimes adolescents de santé sont de plus grande importance ; services faciles à utiliser se développants qui visent à fournir la consultation sur la santé sexuelle qui des foyers sur la prévention de la grossesse et des infections sexuellement transmises comprenant HIV. La présence d'une nouvelle intervention, telle qu'un vaccin de HPV, a pu prolonger la portée de ces services et aider à intégrer d'autres interventions, les rendant de ce fait plus attrayantes aux jeunes.

Suggested Reading:

  1. World Health Organization
    Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries (pdf)
    Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy makers and health professionals (pdf)
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    HPV Vaccination
  3. US Food and Drug Administration
    Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine, 2006 (product approval information: licensing action)

References:

  1. Cox, JT. Introduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18 Suppl1:s3-s4
  2. Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002;89:213-216
  3. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:991-998
  4. Dell DL. Chen H, Ahmad F et al. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96:653-656
  5. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278
  6. Lowndes CM, Gill ON. Cervical caner, human papillomavirus and vaccination. BMJ 2005;331:915-916
  7. Gianni, SL, Hanon E, Moris P et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24:5571
  8. Pollack AE, Balkin M, Edouard L et al. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services: a reproductive health perspective. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:57-63
  9. WHO consultation on human papillomavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;35:299-302
  10. Diekma DS. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics 2005;115(5):1428-1431
  11. Zimet GD, Mays RM, Sturm LA et al. Parental attitudes about sexually transmitted infection vaccination for their adolescent children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2005;159(2):132-137
  12. Bilous J, Eggers R, Gasse F et al. A new global immunization vision and strategy. Lancet 2006;367:1464-1466

Publié: 23 September 2009

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