L'essai en laboratoire doit documenter le hyperandrogenism (testostérone totale et/ou testostérone bioavailable ou libre) et l'exclusion d'autres causes de hyperandrogenism - niveaux stimulants d'hormone thyroïde (fonctionnement thyroïde) ; niveaux de prolactine (hyperprolactinemia) ; 17-Hydroxyprogestrone (hyperplasia adrénal congénital nonclassical provoqué par insuffisance 21-hydroxylase) : niveau normal irrégulier < 4 ng/ml or morning fasting level < 2 ng/ml. Because Cushing syndrome is extremely rare (1 in 1,000,000) and screening tests are not 100% sensitive or specific, routine screening for Cushing syndrome in all women with hyperandrogenic chronic anovulation is not indicated. Those who have co-existing signs of Cushing’s syndrome, including a moon facies, buffalo hump, abdominal striae, centripetal fat distribution, or hypertension, should be screened (4). Evaluation for metabolic abnormalities: 2-hour oral glucose tolerance test (fasting glucose < 110 mg/dl = normal; 110-125 mg/dl = impaired; >126 mg/dl = type diabète de II) suivi du niveau orald'ingestion de glucose de 75 g et puis de glucose de 2 heures (<140 mg/dl = normal glucose tolerance, 140-199 mg/dl = impaired glucose tolerance, >200 mg/dl = type diabète de II). Le lipide et la lipoprotéine de jeûne de niveau (cholestérol total, lipoprotéine à haute densité, triglycérides) devraient également être considérés. D'autres tests facultatifs à considérer sont : les déterminations de gonadotropins pour déterminer la cause de l'amenorrhea, insuline de jeûne nivelle dans de plus jeunes femmes, ceux avec les stigmata graves de la résistance d'insuline et du hyperandrogenism, ou ceux qui subissent l'induction d'ovulation. l'analyse d'urine de 2$4$ heures pour le cortisol libre urinaire avec le début en retard des symptômes polycystic de syndrome d'ovaire ou les stigmata du syndrome de Cushing sont utiles.

Androgène-sécrétant des tumeurs de l'ovaire ou de laglande adrénale sont invariablement accompagnés du niveau de circulation élevé d'androgène. Cependant, il n'y a aucun niveau absolu qui est pathognomic pour une tumeur, juste comme il n'y a aucun niveau minimum d'androgène qui exclut une tumeur. L'évaluation des niveaux de DHEAS peut être utile dans les cas du virilization rapide (comme marqueur d'origine adrénale), mais son utilité en évaluant le hirsutism comparateur est incertaine. L'altitude légère du niveau de prolactine chez lesfemmes avec PCOS est comparatrice. Les prolactinomas qui sécrètent de grandes quantités de prolactine et qui peuvent stimuler la production ovarienne d'androgène, mais c'est une cause extrêmement rare de l'anovulation chronique hyperandrogenic (5). Évaluant le sérum des niveaux d'hormone stimulante thyroïde est également utile donné les manifestations et la fréquence protéiformes de la maladie thyroïde chez les femmes.

L'examen d'ultrasons des ovaires pour l'évaluation de ligne de base et de la morphologie avant induction d'ovulation ou dansles cas du virilization ou la conversion rapide en condition excessive d'androgène est très utile.

Cette image indique les follicules ovariennes dans une femme avec les cycles ovulatory réguliers	De petites follicules multiples sont indiquées ici dans une femme avec PCOS.

Gestion :

Les conséquences cliniques de l'anovulation persistantsont : saignée utérine dysfonctionnelle ; amenorrhea ; infertilité ; hirsutism ; acné ; plus grand risque de cancer endometrial et peut-être de cancer de sein ; plus grand risque de la maladie cardiovasculaire ; et plus grand risque de mellitus de diabète.

La maladie d'ovaire de Polycystic (PCOS) avec la saignée utérine dysfonctionnelle n'essayant pas de concevoir :

1. Contraceptifs oraux de combinaison - c'a été soutien principal pour régler les cycles menstruels. Ils offrent la prestation par une variété de mécanismes, y compris la suppression de la sécrétion luteinizing pituitaire d'hormone, la suppression de la sécrétion ovarienne d'androgène, et le SHBG de circulation accru. Le "meilleur" contraceptif oral pour des femmes avec PCOS n'est pas connu. Des contraceptifs oraux également sont associés à une réduction significative du risque pour le cancer endometrial, mais l'importance de l'effet chez les femmes avec PCOS n'est pas connue (6).
2. Progestine - le dépôt et l'acétate oral intermittent demedroxyprogesterone (magnésium 10 pendant 10 jours) ont été indiqués pour supprimer les gonadotropins pituitaires et les androgènes de circulation chez les femmes avec PCOS. L'utilisation de l'acétate de medroxyprogesterone a été associée aux diminutions de SHBG chez les femmes avec PCOS. Les contraceptifs oraux de progestine seulement sont une alternative pour la protection endometrial, mais ils sont associésà une incidence élevée de la saignée de percée.
3. Agents deSensibilisation - ces agents sont : biguanides (metformin), thiazolidinediones (troglitazone, pioglitazone, et rosiglitazone), et un médicament expérimental de sensibilisateur d'insuline connu sous le nom de D-chiro-inositol. Ils n'augmentent pas la sécrétion d'insuline, de même que des sulfonylureas, et sont rarement associés ainsi à la hypoglycémie, un risque pour ceux qui sont normoglycemic en jeûnant (de même que la plupart des femmes avec PCOS). Il y a des différences de classe, par exemple, les biguanides tendent à diminuer le grammage et les thiazolidinediones au grammage d'augmentation. Il est difficile de séparer les effets d'améliorer la sensibilité d'insuline de ceux d'abaisser des androgènes de sérum, comme n'importe quelle amélioration "pure" de sensibilité d'insuline peut augmenter SHBG et diminuer ainsi l'androgène bioavailable (7). Aucun des agents remarquables n'est actuellement approuvé par l'administration de nourriture et de médicament des ETATS-UNIS (FDA) pour le traitement de PCOS. En dépit d'encourager des résultats préliminaires, le troglitazone a été enlevé du marché mondial à cause du hepatotoxicity.

Syndrome d'ovaire de Polycystic (PCOS) avec l'infertilité :

Il n'y a aucun schéma preuve-basé pour guider les choix initiaux et suivants des méthodes d'induction d'ovulation chez les femmes avec PCOS. Le traitement devrait commencer par un régime de contrôle régulier d'exercice et de grammage et puis procéder à d'autres méthodes au besoin. Le plus comparateur les agents d'utilisation pour induire l'ovulation sont :

1. Citrate de Clomiphene - c'a traditionnellement été l'agent principal de traitement pour l'anovulation. Jusqu'à 80% ou femmes avec l'ovulate de volonté de PCOS en réponse au traitement de clomiphene, et 50% de ces femmes concevront. Une moitié de toutes les femmes qui vont concevoir en utilisantle clomiphene fera ainsi avec le 50-mg commençant la dose, et encore 20% fera ainsi avec le 100-mg par dosage de jour. La plupart des grossesses se produisent dans les six premiers cycles ovulatory. L'augmentation de la durée du traitement s'ajoutepeu à la cadence de grossesse. Des régimes alternatifs de clomiphene ont été développés, y compris prolonger la période de l'administration et ajouter le dexamethasone. Dexamethasone en tant que thérapie adjunctive avec du citrate de clomiphene a été indiqué aux cadences d'ovulation d'augmentation chez les femmes avec PCOS avec des niveaux plus élevés de DHEAS (> 2.000 ng/mL) (8).
2. Gonadotropins - ils sont fréquemment employés pour induire l'ovulation chez les femmes avec PCOS pour qui le traitement de clomiphene a échoué. la thérapie de Bas-dose avec des gonadotropins offre à une cadence plus élevée de développement monofollicular (approximativement 50% ouplus grand) avec un risque sensiblement inférieur du syndrome ovarien de hyperstimulation (20-25%) ce des résultats dans l'annulation de cycle ou les conséquences plus sérieuses (9).
3. Metformin - l'agent de sensibilisation d'insuline a prouvé qu'il améliore la fréquence ovulatory chez les femmes avec PCOS. Le dosage le plus fréquemment utilisé a été lemagnésium 1.500 par jour, et des études plus récentes ont utilisé le magnésium 2.000 par jour dans les doses divisées. Metformin également a été utilisé avec succès comme agent adjunctive avec du citrate et les gonadotropins de clomiphene. Metformin transporte un petit risque d'acidoselactique, le plus comparateur parmi des femmes avec du diabète mal contrôlé et le fonctionnement rénal altéré. Les symptômes gastro-intestinaux (diarrhée, boursouflage, flatulence, et anorexie de nausée, de vomissement, abdominaux) sont les réactions défavorables les plus comparatrices et peuvent être améliorés en commençant à une petite dose et en augmentant graduellement la dose ou par l'utilisation soutenir-libérez la version maintenant disponible aux Etats-Unis. Metformin n'a aucun risque tératogénique humain connu ou létalité embryonnaire chez l'homme et semble sûr dans la grossesse. Quelques cliniciens préconisent son utilisation pendant la grossesse tôt de réduire la cadence d'erreur, mais la documentation pour cette demande de règlement est pauvre (10).
4. Thiazolidinediones - ils sont des proliferators peroxisome activant des agonistes de récepteur (PPAR-y) et sontpensés pour améliorer la sensibilité d'insuline par un mécanisme de récepteur de goujon. Il est effectif en améliorant l'ovulation et le hirsutism. Ces prestations semblent être négociées par des diminutions de hyperinsulinemia et des diminutions des niveaux libres de testostérone (avec des augmentations correspondantes de SHGB).

Percement ovarien : la valeur du percement ovarien laparoscopic avec le laser ou de la diathermie comme traitement primaire pour les femmes secondaire-fertiles avec l'anovulation et le PCOS est indéterminée. Ni le percement par le laser ni la diathermie n'a aucun avantage évident, et il y a de preuve insuffisante pour suggérer une différence dans des cadences d'ovulation ou de grossesse quand le percement est comparé à la thérapie de gonadotropins comme traitement secondaire pour les femmes qui ne répondent pas au clomiphene. Des cadences multiples de grossesse sont réduites dans ces femmes qui conçoivent après le percement laparoscopic. Dans certains cas, les prestations defertilité du percement ovarien peuvent être temporaires, et le percement ne semble pas améliorer des anomalies métaboliques chez les femmes avec PCOS (11).

Approche de Phase-par-Phase à l'induction d'ovulation chez les femmes avec PCOS :

Les moindres interventions moyen-intensives sont recommandées dans les phases tôt dans le protocole, alors que les interventions moyen-intensives sont réserve pour le traitement postérieur (12) ;
Étape 1 : Si le BMI est plus élevé que 30, recommandez la perte de grammage au moins de 10% de poids corporel.
Étape 2 : Prescrivez le clomiphene pour induire l'ovulation.
Étape 3 : Si DHEAS est plus élevé que 2 g/mL micro, considérez combiner le clomiphene avec un glucocorticoïde pour induire l'ovulation.
Étape 4 : Si le clomiphene n'a pas comme conséquence l'ovulation, considérez une combinaison de metformin plus le clomiphene.
Étape 5 : Injections initiées de la bas-dose FSH.
Étape 6 : Injections initiées de la bas-dose FSH plus le metformin.
Étape 7 : Considérez la chirurgie ovarienne laparoscopic (percement) ou la fertilisation in vitro (IVF).

Sommaire :

Le syndrome d'ovaire de Polycystic est défini en tant que la présence de l'oligomenorrhea ou de l'amenorrhea et hyperandrogenism en l'absence d'autres troubles hyperandrogenic,tels que les tumeurs desécrétion ou le hyperplasia adrénal nonclassical. La preuve clinique du hyperandrogenism inclut le hirsutism et l'acné. La preuve de laboratoire du hyperandrogenism inclut une concentration totale, bioavailable, ou libre élevée en testostérone. Les niveaux élevés du sulfate (DHEAS) ou d'androstenedione de dehydroepiandrosterone de sérum sont également preuve de hyperandrogenism. Les caractéristiques morphologiques "des ovaires polycystic" comme démontrées sur l'ultrasonography pelvien ne sont pas essentielles pour le diagnostic de PCOS mais soutiennent le diagnostic. Chez les femmes avec PCOS, beaucoup de thérapies sont disponibles pour traiter l'infertilité anovulatory, y compris la perte de grammage, le clomiphene, le clomiphene plus le metformin, clomiphene plus les injections glucocorticoïdes, de gonadotropins, la chirurgie ovarienne, etle transfert in vitro de fertilisation-embryon (IVF-ET).

Toutes les femmes avec PCOS devraient être interviewées pour l'intolérance de glucose avec un niveau de deux heures de glucose après qu'un défi de jeûne du glucose 75. Les interventions qui améliorent la sensibilité d'insuline, y compris la perte de grammage, l'utilisation du metformin, et l'utilisation des thiazolidinediones, sont utiles en améliorant lafréquence ovulatory chez les femmes avec PCOS. L'utilisation du citrate de clomiphene est appropriée parce qu'elle a effectivement comme conséquence la grossesse chez les femmes avec PCOS. Les améliorations de la sensibilité d'insuline, en poids perte ou par l'utilisation d'insuline-sensibiliser des agents, peuvent favorablement améliorer beaucoup de facteurs de risque pour le diabète et la maladie cardiovasculaire chez les femmes avec POCS. En utilisant des gonadotropins pour induire, la thérapie de bas-dose est recommandée parce qu'elle offre une élevé-cadence de développement monofollicular et un risque sensiblement inférieur de hyperstimulation ovarien chez les femmes avec PCOS. La prestation et le rôle de la thérapie chirurgicale dans l'induction d'ovulation chez les femmes avec PCOSest incertain. Le meilleur ou initial traitement pour le hirsutism, l'induction d'ovulation, ou la prévention des conséquences métaboliques à long terme pour des femmes avec PCOSest inconnu. Toutes ces conditions peuvent tirer bénéfice de la modification de style de vie.

Références :

1. Azziz R, Ehrmann D, Legro RS et autres. Troglitazone améliore l'ovulation et le hirsutism dans lesyndrome polycystic d'ovaire : un multicentre, double abat-jour, épreuve placebo-contrôlée. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1626-1632. (I) De niveau
2. Bulletin de Pratique en matière d'ACOG. Syndrome d'ovaire de Polycystic. Numéro 41, Décembre 2002.
3. Anttila L, Karjala K, Penttila RA et autres. Ovaires de Polycystic chez les femmes avec du diabète de gestational. Obstet Gynecol. 1998;92:13-16. (niveau II-2)
4. Tsigos C, Généraliste de Chrousos. Diagnostic et gestion différentiels du syndrome de Cushing.Tour Med d'Ann. 1996;47:443-461. (Iii) De niveau
5. Robinson S, Rodin DA, Deacon A et autres.Quelle hormone détermine le diagnostic du syndrome polycystic d'ovaire ? Br J Obstet Gynecol. 1992;99:232-238.
6. MP de Vessey, peintre R. Endometrial et contraceptifs de cancer et oraux ovariens - résultats dans une grande étude de cohorte. Cancer du Br J. 1995;71:1340-1342.
7. Kolodziejczyk B, Duleba AJ, Spaczynski RZ et autres. La thérapie de Metformin diminue le hyperandrogenism et le hyperinsulinemia chez les femmes avec le syndrome polycystic d'ovaire. Fertil Steril. 2000;73:1149-1154.
8. C.C de Daly, Walters CA, Soto-Albors CE et autres. Une étude randomisée de dexamethasone dans l'induction d'ovulation avec du citrate de clomiphene. Fertil Steril. 1984;41:844-848.
9. Homburg R, Prélèvement T, Ben-Rafaël Z. Uneétude estimative comparative de régime conventionnel avec l'administration chronique de bas-dose de l'hormone follicule-stimulante pour l'anovulation s'est associée au syndrome polycystic d'ovaire. Fertil Steril. 1995;63:729-733. (niveau II-2)
10. Glueck CJ, Philips H, Cameron D et autres. Le metformin continu dans toute la grossesse chez lesfemmes avec le syndrome polycystic d'ovaire semble réduire sans risque l'avortement spontané de premier-trimestre : une étude préliminaire. Fertil Steril. 2001;75:46-52 (Iii) De niveau
11. Farquhar CM, Willamson K, Gudex G et autres. Une épreuve contrôlée randomisée de la diathermie ovarienne laparoscopic contre la thérapie de gonadotropins pour des femmes avec le syndrome polycystic citrate-résistant d'ovaire de clomiphene. Fertil Steril. 2002;78:404-411. (I) De niveau
12. Bulletin de Pratique en matière d'ACOG. Gestion de l'infertilité causée par Ovulatory Dysfunction. Numéro 34, Février 2002.