La santé des os: les stratégies de prévention de l'ostéoporose

Bulletin WHEC pratiques cliniques et de lignes directrices pour la gestion des fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé de la femme et de l'Education Center (WHEC).

L'ostéoporose est un important problème de santé touchant les femmes mûres. Américains souffrant d'ostéoporose ou ayant une faible masse osseuse, environ 80% sont des femmes. Ostéoporose les fractures se produiront dans plus de 40% des femmes de plus de 50 ans. Fractures de la hanche se produira dans plus de 40% des femmes de plus de 50 ans. Un taux estimatif de 1,3 à 1,5 million de fractures survenant chaque année sont imputables à l'ostéoporose, représente environ 15% du total. Moins de 1 an après une fracture de la hanche, jusqu'à 20% des victimes meurent, 25% des survivants sera limité aux soins de longue durée, et 50% feront l'expérience à long terme la perte de mobilité. Fractures de la colonne vertébrale peut être associé à la douleur, la perte de hauteur, et de déformations. L'ostéoporose est également associée à la perte des dents et la résorption de crête alvéolaire.

Obstétriciens et gynécologues jouer un rôle majeur dans la prévention, de diagnostic et de traitement de l'ostéoporose, comme indiqué dans le présent document. Il est conçu comme un outil éducatif qui présente de l'information.

Définition:

L'Organization mondiale de la santé (OMS) définit la faible densité osseuse, une ostéopénie ou une densité minérale osseuse entre 1 et 2,5 écarts-types au-dessous de la moyenne des adultes jeunes et de l'ostéoporose est définie comme une densité minérale osseuse 2,5 écarts types ou plus au-dessous de la pointe de jeunes adultes signifier. À la colonne vertébrale et de la hanche, de 1 écart-type diminution de la masse osseuse est associée à environ une double augmentation de risque de fracture.

Key Bone Density Définitions (1):
L'ostéoporose: une maladie des os qui se caractérise par une prédisposition à faible traumatisme fractures causées par une faible masse osseuse et souffrant de troubles architecture osseuse. Définie par l'OMS comme la densité osseuse T-score ou à inférieur à -2,5 normal de la densité osseuse de pointe pour les valeurs correspondant au sexe des jeunes adultes. Un diagnostic de l'ostéoporose peut aussi être fait en apportant la preuve de la présence d'un faible impact vertébrale, hanche, du poignet ou de fracture.

Faible masse osseuse (ostéopénie précédemment): définie comme une densité osseuse T-score compris entre -1 et -2,5 au-dessous de la moyenne des adultes jeunes.

T-score: La différence dans la norme des écarts entre la valeur pour le patient mis à l'essai et la valeur moyenne d'un sexe-pair groupe d'adultes âgés de 25 à 45 ans. Un T-score de 0 indique que la personne testée a une DMO qui est à la moyenne pour les adultes âgés de 25 à 45 ans. Quatre écarts types approximatif de la gamme des mesures à partir de la 5 e à 95 e percentile.

Z-score: La différence dans les écarts-types entre la moyenne de la DMO du patient mis à l'essai et un groupe de personnes du même âge et le sexe. Un faible score Z-mai justifier une enquête pour un deuxième cause de l'ostéoporose, tels que l'hypercalcémie, faible 25-hydroxy vitamine D, ou syndrome de malabsorption.
BMD: la densité minérale osseuse; OMS: World Health Organization.

Physiopathologie:

La partie fonctionnelle de l'os est le remodelage de l'unité. Os peut être divisé en deux grands types: cortical et trabéculaire. Os cortical formes de la coque extérieure de tous les os et compte pour 75% du total de la masse osseuse. Os trabéculaire est la spongieuse, l'entrelacement des jambes de réseau que constitue le soutien interne au sein de l'os cortical. Os trabéculaire est concentrée dans les vertèbres et du bassin et à l'extrémité des os longs. Il représente 25% du total de la masse osseuse, mais pour la plupart des chefs de la surface de l'os. Remodelage osseux unités sont limitées à la surface des os. Parce que l'os trabéculaire a grande surface, il a un taux plus élevé que le chiffre d'affaires os cortical (1).

Le cycle de remodelage peut être facilement divisé en quatre phases: repos, la résorption, inversion et de la formation. Chaque cycle de remodelage de mai de prendre plusieurs mois. Au cours de phase de repos, les cellules souches de la bonemarrow sont attirés à la surface des os et de différencier dans les ostéoclastes. Au cours de la phase de résorption, les ostéoclastes os supprimer l'aide d'un pH acide pour dissoudre les minéraux et les enzymes protéolytiques de digérer les protéines des os. Au cours de l'inversion phase, les ostéoclastes cesser de supprimer les os et les cellules souches mésenchymateuses sont attirés à la surface des os et de se différencier en ostéoblastes. Au cours de la phase de formation, faire de nouveaux ostéoblastes d'os par les premiers établissant une matrice protéique (ostéoïde), qui est ensuite minéralisée. La formation osseuse et la résorption est un processus continu qui est généralement équilibrée chez les jeunes adultes qui ont une nutrition adéquate et à l'exercice normal et l'âge de la puberté.

La masse osseuse culmine à près de 30 ans dans les hommes et les femmes. Après avoir atteint pic de masse osseuse, environ 0,4% de l'os est perdu par an dans les deux sexes. En plus de cette perte, les femmes perdent également environ 2% de la corticale et 5% de l'os trabéculaire par année, pour la première de 5 à 8 ans suivant la ménopause (2). Avec le vieillissement, la coordination de l'équilibre entre les ostéoclastes et des ostéoblastes mai être perturbé, ce qui entraîne une perte osseuse excessive. Dans le cas des femmes qui sont récemment ménopausées, l'excédent de la perte osseuse est due à la résorption excessive ostéoblastes. En plus tard ménopausées années, supprimé ostéoblastes activité et l'insuffisance de formation des os mai jouer un rôle majeur dans la progression de l'ostéoporose.

Facteurs influant sur la masse osseuse:

La masse osseuse est affectée par ces facteurs: antécédents familiaux, les niveaux d'hormones, le mode de vie et d'habitudes, de la nutrition, les médicaments et les maladies qui affectent le métabolisme osseux. De nombreuses études ont montré que le risque d'ostéoporose est plus important pour les blancs et les femmes asiatiques que pour les femmes African American. Mexique Amérique femmes ont un risque intermédiaire. Ces différences raciales sont probablement dues, en partie, à des déterminants génétiques de la taille, la composition corporelle et du métabolisme osseux. Les facteurs génétiques jouent un rôle dans la détermination de la masse osseuse.

Estradiol, testostérone, progestérone, cortisol, l'hormone parathyroïde, thyroxine, une hormone de croissance, l'insuline et tous peuvent influer sur la masse osseuse. Le mécanisme par lequel l'estradiol réglemente la masse osseuse ne sont pas complètement défini. De nombreux facteurs de style de vie et les habitudes influence la masse osseuse. Le tabagisme, consommation excessive d'alcool et de caféine mai être associée à une diminution de la masse osseuse et un risque accru de fracture de la hanche. Dietary calcium est un élément important modulaire de la masse osseuse, en particulier pendant l'enfance, l'adolescence, et âge avancé. Enfance apport en calcium semble influencer adulte hipbone masse (3).

La vitamine D et ses métabolites sont essentiels pour le métabolisme du calcium et de l'entretien de l'équilibre minéral. Aux États-Unis, la carence en vitamine D se produit rarement, sauf dans certaines populations, comme celles qui sont institutionnalisées avec l'apport alimentaire insuffisant et l'insuffisance de l'exposition au soleil. Les régimes alimentaires riches en protéines extrêmement augmenter l'excrétion de calcium, mais à long terme, les régimes alimentaires riches en protéines ne sont pas associés à l'excès la perte osseuse. Les régimes riches en phosphore peut entraîner la perte excès de calcium, de phosphore, mais l'apport quotidien inférieur à 2,00 mg ne sont pas préjudiciables à l'os (recommandé l'indemnité journalière dans les femmes ménopausées est de 700 mg [4]).

Systémique des médicaments tels que les glucocorticoïdes, thyroxine, et de l'héparine peut provoquer diminué la masse osseuse. Ils ont un effet direct sur les os, ce qui provoque l'inhibition de la formation osseuse et le renforcement de la résorption osseuse, et aussi diminuer l'absorption du calcium par l'intestin et d'augmenter l'excrétion rénale du calcium. Hyperthyroïdie est associée à une diminution de la masse osseuse. Beaucoup de maladies osseuses métaboliques sont associées à la perte osseuse. Ces maladies peuvent souvent être différenciée basée sur la mesure des taux sériques de calcium, de phosphore et de la phosphatase alcaline. L'ostéoporose peut être causée par des maladies systémiques de l'endocrine, hématopoïétique, gastro-intestinal et du tissu conjonctif systèmes. Lorsque l'ostéoporose est causée par des maladies systémiques, il est appelé l'ostéoporose secondaire.

Résumé des données de laboratoire clinique en commun les maladies du métabolisme de l'os:
Source: Bulletin de l'éducation ACOG, # 246, avril 1998

Os troubles

Calcium sérique

Serum Phosphorus

Phosphatase alcaline

Ostéoporose

Normal

Normal

Normal

Ostéomalacie

Bas

Bas

Elevated

Hyperparathyroid

Elevated

Bas

Elevated

Insuffisance rénale, insuffisance rénale élevée ostéotrophie

Bas

Elevated

Normal; (parfois élevés)

La maladie de Paget

Normal

Normal

Très élevée

Diagnostic:

Le diagnostic doit tenir compte d'autres facteurs de risque, y compris l'âge, de sexe, de race blanche, le tabagisme et des antécédents familiaux d'ostéoporose. Il n'ya pas de mesure précise de l'ensemble de la solidité des os. La technologie de l'imagerie est désormais disponible pour déterminer la masse osseuse avec un minimum de l'exposition aux rayonnements de haute précision et haute précision. Dual X-ray absorptiométrie (DXA) est préféré par la plupart des autorités. La précision de la mesure est d'environ 1%. La dose de rayonnement est inférieur à 5 mrem. Tous les appareils DXA modernes ont un temps de l'examen de l'ordre de 5 minutes. Dual X-ray absorptiométrie instruments sont disponibles, qui mesure la masse osseuse à la périphérie des sites tels que dans l'avant-bras. Mesure de l'avant-bras, poignet, main ou de la densité osseuse mai de ne pas prévoir de fractures de la hanche de façon aussi précise que la mesure directe de hip-masse osseuse. Un inconvénient de DXA est que éperons osseux, l'aorte de calcium, et de l'arthrite mai faussement signalé élever la densité osseuse. L'échographie mesure la masse osseuse est une nouvelle technique qui offre l'avantage d'éviter l'exposition aux rayonnements ionisants.

La masse osseuse rapport tests généralement trois valeurs: (i) une valeur absolue de la masse osseuse, exprimée en grammes par centimètre carré, (ii) une valeur de la masse osseuse par rapport à un sexe et l'âge correspond-population de référence, généralement appelé Z-score, et (iii) une valeur de la masse osseuse par rapport à la moyenne pic de masse osseuse, généralement appelé un T-score ou un jeune adulte Z-score.

En plus des instruments de la densité osseuse, la masse osseuse peut être estimée par le biais de mesures de hauteur de série. Mesure de la hauteur actuelle et la comparaison au rapport entre la hauteur maximale des adultes peuvent aider à établir la présomption de diagnostic de l'ostéoporose. L'ostéoporose est susceptible d'être présent si le patient a perdu plus de 1 po de hauteur maximale de sa taille adulte et le contexte clinique est compatible avec un diagnostic de l'ostéoporose.

Marqueurs biochimiques peuvent être utiles pour aider à identifier les femmes à haut remodelage osseux et de surveiller les effets du traitement de l'ostéoporose. Marqueurs mesure que le taux d'inclure la formation d'os sérum os phosphatase alcaline, ostéocalcine sérique, et je sérum procollagen extension peptides. Marqueurs qui indiquent le taux de résorption osseuse comprennent urinaire N-telopeptide, le collagène les relier, deoxypyridinoline urinaire, et en hydroxyproline urinaire (5).

Prévention:

Un mode de vie sain est important pour les personnes à risque d'ostéoporose. Cessation du tabagisme élimine les effets de la nicotine sur l'oestrogène contraignant. La modération dans l'alcool et de caféine permettra d'améliorer la santé en général, et de poids exercices de stimulation mécanique remodelage osseux. Sédentaires style de vie est associée à réduire la masse osseuse. Les avantages de l'exercice physique comprennent l'entretien de la masse osseuse et une augmentation de la force musculaire et la coordination. Le risque de chute augmente considérablement avec l'âge. La plupart des chutes qui entraînent des fractures de la hanche se produisent intérieur. Le milieu de vie doivent être surveillés afin de réduire le risque de chute.

Prévention de l'ostéoporose commence dans l'enfance et l'apport en calcium suffisant est important. Beaucoup d'enfants et d'adolescents ne réalisent pas l'apport quotidien recommandé en calcium. L'insuffisance de l'apport en calcium peut aussi accélérer l'âge la perte osseuse associée.

Exigences optimale de calcium [NIH Consensus Statement, 1994; 12 (4): 7]

L'âge ou l'état clinique

Recommandé élémentaire de l'apport en calcium (mg)

Enfants (âge 1-5 ans)

800

Enfants (âge 6-10 ans)

800-1,200

Des adolescents

1,200-1,500

Les femmes adultes (premenopausal)

1000

Les femmes adultes (ménopausées ou sur Hypoestrogenic Estrogen Replacement Therapy)

1000

Les femmes adultes (ménopausées ou non sur Hypoestrogenic Estrogen Replacement Therapy)

1500



Traitement:

Dans le cas des femmes avec ostéoporose associés, le calcium, la supplémentation en vitamine D, et un program d'exercice devrait être envisagée. La plupart des options pharmacologiques pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique réduire la résorption osseuse et de remodelage, mais pas tous les agents sont tout aussi efficaces en augmentant à la fois la densité minérale osseuse (DMO) et d'os chiffre d'affaires varient entre les sites du squelette.

  1. Calcium: son mécanisme d'action par une plus grande disponibilité. Son déficit provoque une perte osseuse. Réduction de la fracture est d'utiliser du calcium avec de la vitamine D. Il est recommandé pour les adolescents, les femmes qui allaitent, l'ostéoporose et les facteurs de risque y compris l'âge. Les doses recommandées pour l'apport en calcium sont indiqués ci-dessus. Il ne doit pas dépasser 2000 mg / jour, pour prévenir le risque de hypercalcuria, l'hypercalcémie. La supplémentation en calcium mai fournir un moyen pratique pour atteindre l'alimentation quotidienne de calcium objectif important sans ajouter de calories à l'alimentation. Citrate de calcium est plus soluble et mieux absorbé que le carbonate de calcium à la fois normal et le jeûne achlorhydric individu.
  2. Vitamine D: elle augmente l'absorption intestinale du calcium. Son effet direct est inconnue; elle augmente la masse lorsqu'il est combiné avec du calcium et réduit le risque de fracture. Overdose chez les personnes âgées peut conduire à une insuffisance rénale, et hypercalcuria et de l'hypercalcémie avec augmentation de dose est considérée.
  3. Estrogen: il réduit la résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes. Il ralentit la perte osseuse; l'augmentation massive légèrement, et affecte tous les types d'os. Il est recommandé en première ligne pour la prévention choix en l'absence de contre dans les femmes ménopausées. Estrogen lancé au cours de remplacement ou péri peu de temps après la ménopause, prévient la première phase de la ménopause la perte osseuse et diminue les risques de fracture d'environ 50%. Pour les femmes ménopausées prenant des œstrogènes thérapie de remplacement, l'ajout d'un progestatif ne pas accroître de manière significative la masse osseuse, la durée optimale de cette thérapie n'est pas bien établi. Les risques de saignement utérin, l'endomètre hyperplasie, cancer de l'endomètre, le cancer du sein, et les accidents vasculaires cérébraux sont plus élevés chez les patients prenant une thérapie de remplacement d'œstrogènes.
  4. Alendronate (FOSAMAX) et risédronate (Actonel): ils sont bisphosphonate qui réduit la résorption osseuse en inhibant les ostéoclastes; ralentit la perte osseuse et augmente la masse osseuse. Bisphosphonate analogues sont de pyrophosphate inorganique, et un certain nombre d'entre elles sont actuellement en cours d'élaboration. Fractures vertébrales sont réduites de 48% chez les femmes traitées avec l'alendronate et risédronate. Ils sont mal absorbés par le tractus gastro-intestinal et sont recommandés pour être pris le matin avec 8 onces d'eau, avant toute nourriture ou boisson. Pas de nourriture ou de boissons doivent être prises pour les 30 prochaines minutes pour permettre à l'alendronate à être absorbé. Après avoir pris l'alendronate ou risédronate la femme doit rester en position debout, soit assis ou debout à minimiser la possibilité de douleurs abdominales. Les principaux effets secondaires sont des douleurs abdominales, des saignements gastro-intestinal supérieur, et des douleurs musculo-squelettiques. Un avantage potentiel de l'alendronate et le risédronate sont qu'ils restent étroitement liée à la surface de l'os depuis de nombreuses années. Il n'est pas recommandé pour les patients avec l'insuffisance rénale ou de problèmes gastro-intestinal supérieur. La FDA a approuvé leur usage pour la prévention de l'ostéoporose.
  5. La calcitonine: il s'agit d'un polypeptide synthétique fondée sur la calcitonine de saumon, est disponible en forme injectable et que le spray nasal. Il inhibe la résorption osseuse et est approuvé pour le traitement de l'ostéoporose chez les femmes qui sont ménopausées depuis au moins 5 ans. Il augmente la masse osseuse vertébrale et réduit de manière significative de nouvelles fractures vertébrales. Objection à injectables peuvent désormais être évitées par pulvérisation par voie intranasale. Les risques sont les suivants: développement des anticorps neutralisants-effet et l'absorption est variable. Une pulvérisation dans une narine fournit la dose recommandée de 200 UI de calcitonine de saumon.
  6. Selective Estrogen Receptor Modulators (MSRE) - (raloxifène): il fonctionne comme agonistes dans les spéculations animales œstrogènes faibles dans certains systèmes, et les antagonistes de l'oestrogène dans d'autres. Le raloxifène diminue le nombre et l'activité des ostéoclastes et est approuvé pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Il diminue l'incidence des fractures vertébrales de 30% à 50% et augmente la densité minérale osseuse (DMO) dans la colonne vertébrale et le cou fémoral. Le raloxifène est associé à un risque réduit de l'œstrogène-dépendantes du cancer du sein, mai et de réduire le risque de maladie cardiaque et d'accident vasculaire cérébral chez les femmes à haut risque. Toutefois, les effets à long terme du raloxifène sur le système vasculaire ne sont pas connus, et un risque accru d'événements thromboemboliques similaire à celle rapportée avec les estrogènes a été observée.

    En raison de sa tendance à causer ou aggraver les bouffées de chaleur, le raloxifène n'est pas recommandé pour les femmes nouvellement ménopausées ou pour le traitement des symptômes vasomoteurs. Toutefois, il peut réduire le risque de cancer du sein chez des femmes ménopausées présentant un faible risque de la maladie, et est actuellement en cours d'évaluation à utiliser dans la réduction de l'incidence du cancer du sein chez les femmes à risque accru (6).
  7. L'hormone parathyroïde (PTH): il contrôle la distribution du calcium et du phosphate dans l'organisme, stimulant la formation osseuse et la résorption et, soit augmenter ou de diminuer la masse osseuse, selon le mode d'administration. L'hormone parathyroïde (PTH) a récemment été approuvé par la FDA pour le traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées à risque élevé de fracture. PTH (tériparatide) 40 micro-g. réduit l'incidence de la vertébrale et de la non-fractures vertébrales.
  8. Combinaison de traitements: la thérapie hormonale et bisphosphonate combinaison ont été étudiés récemment dans plusieurs essais cliniques. Significativement plus importante augmentation de la DMO ont été signalés avec la combinaison de traitement que la thérapie soit seul, sans aucune augmentation observée dans les effets secondaires. La co-administration de la PTH soit avec des bisphosphonates ou MSRE est une perspective passionnante, même si des essais cliniques données à l'appui de l'usage fait actuellement défaut.
  9. Fluor: elle est un minéral qui stimule ostéoblastes de produire de nouveaux os. Quand le fluorure est administré à des doses de 75 mg par jour ou plus, le nouvel os formé est dense mais mai être structurellement faibles et vulnérables à la fracture. Des doses plus faibles de fluorure, administré dans une lente libération de 28 mois, ont été démontrés à la fois à améliorer la densité osseuse et, simultanément, diminuer le risque de fracture. Les effets secondaires les plus de traitement avec du fluorure sont irritation gastrique extrémité inférieure et la douleur. Actuellement, il n'y a pas de preuves suffisantes pour soutenir la sécurité et l'efficacité de fluorure de sodium pour le traitement de l'ostéoporose.
  10. Les androgènes et de progestatifs: ils réduisent la résorption osseuse en inhibant ostéoblastes et de ralentir la perte osseuse. Dans le cas des femmes sur la thérapie de remplacement d'oestrogène moins hysterectomized; ne sont pas recommandées comme unique agents. Les risques sont que les doses requises pour une incidence positive sur les os; causes réduction de lipoprotéines de haute densité et l'élévation des lipoprotéines de basse densité.

Quand faut-il le traitement de l'ostéoporose et comment commencer patient doit être suivie:

Basse densité osseuse T-scores indiquent généralement plus sévères d'ostéoporose et de risque plus élevé de fracture. Chaque diminution de 1 écart-type à partir de l'âge corrigé des variations de densité osseuse représente environ un changement 10-12% de la densité minérale osseuse (DMO) et une augmentation du risque de fracture par un facteur d'environ 2. Bien que peu de gens retiennent de traitement d'une femme souffrant d'ostéoporose (T-score inférieur à -2,5), si pour traiter une femme avec la densité osseuse plus élevée scores est devenue un sujet de débat. Le National Osteoporosis Foundation (NOF) a choisi un T-score de -2 pour les femmes sans facteurs de risque et -1,5 pour les femmes avec des facteurs de risque comme le seuil de traitement thérapeutique (7). Le Z-score mai aider à déterminer une stratégie alternative, en particulier avec le Z-score est inférieur à -1 et le patient n'aurait pas qualifié pour la thérapie uniquement sur les critères évoqués ci-dessus. Dans ces circonstances, une deuxième cause de la perte osseuse doit être recherchée. Suivi d'une réponse du patient au traitement exige central ostéodensitométrie. Pour les femmes recevant la thérapie d'ostéoporose, la densité minérale osseuse (BMD) surveiller avant de 2 ans de thérapie sont achevées ne prévoit pas cliniquement utiles d'information et de conduire à mai hypothèse erronée au sujet de l'effet de la thérapie. Ne pas observer une augmentation de la DMO n'est pas la preuve de l'échec du traitement. Une diminution de la vertébrale, la densité minérale osseuse supérieure à 4-5% indique une nécessité d'évaluer la conformité du patient avec la thérapie et les instructions de dosage et de rechercher les causes de la perte osseuse.

Suivi et de gestion à long terme pour au moins 5 ans: le plus largement utilisé os médicaments sont les bisphosphonates - l'alendronate, risédronate, ibandronate, et zoledronate. Autres FDA a approuvé os médicaments œstrogènes ou œstrogènes-progestatif hormonothérapie, le raloxifène, l'hormone parathyroïde, et de la calcitonine. Après l'ouverture de la médecine un os, une DXA BMD peut être mesurée de 1 à 2 ans pour évaluer les changements dans la densité osseuse. Si la densité osseuse est stable ou augmente, continuer la thérapie. Si le respect de traitement a été bonne et la densité osseuse a été démontré de manière significative à diminuer avec un traitement, d'envisager un nouveau régime et de réévaluer la densité osseuse sous 1 à 2 ans. Une autre approche consiste à mesurer le jeûne urinaire réticulés N-telopeptides de collagène de type I (NTX) ou de sérum de collagène de type I C-telopeptides (CTX) avant et 3 à 6 mois après le début du traitement antiresorptive, comme un bisphosphonate. Si le marqueur a diminué de 50% ou plus, le traitement est susceptible d'être couronné de succès et la densité osseuse peut être évaluée en 2 ans. Si le marqueur n'a pas diminué de 50%, le non-respect ou de mauvaise administration, comme prendre la bisphosphonate avec de la nourriture, est susceptible causes d'une mauvaise réponse marqueur (8).

Mondiale de la santé (OMS) et le National Osteoporosis Foundation (NOF) algorithme pour estimer le risque de fracture:

Au début de 2008, l'OMS et NOF a publié une évaluation quantitative des risques algorithme afin de guider les décisions thérapeutiques. New directives de traitement sont calculés sur la base de 10 ans risque absolu de fracture estimations. Trois variables sont d'une importance primordiale dans la détermination du risque de fracture ostéoporotique: (1) l'âge, (2) BMD, et (3) les antécédents personnels de fracture précédente. Parmi les autres facteurs importants sont: le poids et la taille, de l'histoire de la thérapie de glucocorticoïdes, utiliser la cigarette, la consommation de plus de 3 boissons alcoolisées par jour, histoire de la fracture de la hanche dans un de ses parents, de l'histoire de la polyarthrite rhumatoïde, et de l'histoire des maladies qui provoquent l'ostéoporose secondaire. Les nouvelles lignes directrices recommandent que le traitement soit offert aux femmes qui sont âgés de plus de 50 ans et avoir 10 ans de probabilité de risque de fracture de la hanche supérieure ou égale à 20%. Ces seuils de traitement sont basés sur une évaluation minutieuse des avantages, les risques et les coûts de traitement dans la population des États-Unis (9). Pour les femmes ménopausées avec T-score de -2,5, il n'ya pas de changements majeurs aux précédentes recommandations de traitement. L'expert consensus est que ces femmes bénéficient de l'ostéoporose sont offerts traitement. Les principaux changements seront pour les femmes à faible densité osseuse (T-intermédiaire scores). Le nouvel algorithme d'évaluation des risques et des lignes directrices est peu probable que moins de patients en moins de 65 ans ans, avec la masse osseuse faible étant retenu pour le traitement. Individualisation des soins demeure une pierre angulaire du traitement de l'ostéoporose. Traiter les patients avec ostéoporose établie pour au moins 5 ans. Si après 5 ans de traitement, le patient est à faible risque de fracture, envisager l'arrêt du traitement. Si le patient continue d'être à un risque élevé de fracture, de recommander la poursuite du traitement.

Complications:

L'ostéonécrose de la mâchoire est une complication rare de la thérapie orale bisphosphonate chez les femmes ménopausées qui n'ont pas de cancer. Pour les femmes qui ont pris un bisphosphonate pour 3 ans ou moins, l'Association américaine des buccale et maxillo-chirurgiens (AAOMS) ne recommande pas l'abandon de traitement préalable à des procédures dentaires invasives. Toutefois, pour les femmes qui ont pris un bisphosphonate pour plus de 3 ans, la AAOMS recommande la cessation des bisphosphonates pour 3 mois avant la chirurgie dentaire invasive. Le bisphosphonate peut être redémarré une fois l'os a guéri (10).

Résumé:

Les progrès de la technologie d'imagerie permettent de cliniciens à diagnostiquer l'ostéoporose avant une cliniquement significative de la fracture se produit. De nombreuses thérapies sont disponibles pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées, mais des variations existent dans l'ensemble l'efficacité de ces types de produits, et dans l'éventail des sites du squelette au cours de laquelle les effets bénéfiques sont observés. Les femmes à faible densité osseuse ou ostéoporose établie devraient être offerts thérapie de remplacement de l'œstrogène, l'alendronate, la calcitonine ou de thérapie. L'application de ces nouveaux outils et de traitement par obstétricien-gynécologue mai réduire le nombre de fractures ostéoporotiques vécue par notre population vieillissante. Ce n'est pas seulement dans le domaine des pharmacothérapies que des changements sont prévus dans les prochaines années. De mettre davantage l'accent sera certainement mis sur l'identification des déterminants de risque de fracture ostéoporotique, afin de permettre le ciblage plus efficace des mesures de prévention pour les femmes les plus à risque.

Lecture suggérée:

  1. World Health Organization
    Prevention and Management of Osteoporosis

  2. National Institutes of Health
    Osteoporosis Overview

  3. National Osteoporosis Foundation
    Osteoporosis: A debilitating disease that can be prevented and treated

Références:

  1. National Osteoporosis Foundation. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington DC: NOF;2003. (Level III)
  2. Dawson-Hughes B, Tosteson AN, Melton LJ 3rd, et al. National Osteoporosis Foundation Guide Committee. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the U.S.A. Osteoporosis Int 2008;19:449-458
  3. Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE et al. Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin Endocrinolo Metab 2005;90:2787-2793
  4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et al. Fracture prevention with Vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2257-2264
  5. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Int Med 2004;164:1108-1112
  6. Leslie WD, Siminoski K, Brown JP. Comparative effects of densitometric and absolute fracture risk classification systems on projected intervention rates in postmenopausal women. J Clin Densitom 2007;10:124-131
  7. ACOG Practice Bulletin Number. Osteoporosis. Number 50, 2004
  8. Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Dawson-Hughes B et al. National Osteoporosis Foundation Guide Committee. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The United States perspective. Osteoporosis Int 2008;19:437-447
  9. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension: a randomized trial. JAMA 2006;296:2927-2938
  10. ACOG Committee Opinion No. 407. Low bone mass (osteopenia) and fracture risk. Obstet Gynecol 2008;111:1259-1261
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