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Le Centre pour la Santé et Éducation des Femmes

Gynécologie

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Endométriose

Dr. Robert L. Barbieri
Professeur de Kate Macy Ladd de l'obstétrique, du gynécologie et de la biologie reproductrice, école médicale de Harvard; Chef de l'obstétrique et du gynécologie, du Brigham and Women's Hospital; Président de l'obstétrique, du gynécologie et de la biologie reproductrice, école médicale de Harvard

Introduction:

Endometriosis est la présence du tissu qui ressemble à l'endometrium normal à l'emplacement en dehors de de l'utérus. Les secteurs anatomiques le plus généralement affectés par endometriosis sont les ovaires, le péritoine pelvien, les ligaments uterosacral, les trompex utérines, l'annexe et le serosa d'entrailles. Endometriomas, ou "kystes de chocolat" sont des kystes d'endometriosis dans l'ovaire. "L'étalon or or" pour l'endometriosis de diagnostic est laparoscopie, avec l'identification visuelle des lésions d'endometriosis. La sévérité de l'endometriosis est définie par la société américaine pour la médecine reproductrice en utilisant un système chirurgical d'échafaudage basé sur la taille et l'endroit de l'endometriosis implante et la sévérité du marquage pelvien. Les étapes sont: Mettez en scène Je-minimal, étape II-douce, mettez en scène III-modéré et l'étape IV-graves.

La prédominance et l'incidence de l'endometriosis n'ont pas été bien caractérisées. La prédominance de l'endometriosis est probablement dans la gamme de 5% de femmes d'âge reproducteur (13 à 50 ans). L'incidence maximale est approximativement 25 à 30 ans. Les facteurs hormonaux (oestrogène), mécaniques (menstruation rétrograde) et immunologiques jouent des rôles importants en étiologie d'endometriosis. Les lésions d'Endometriosis dépendent absolument de l'oestrogène pour la survie et la croissance. En l'absence de l'oestrogène, les lésions d'endometriosis régressent. Des interventions qui réduisent la production d'oestrogène, telle que le déplacement chirurgical des ovaires ou du traitemnet hormonal avec un analogue de GnRH, sont associés à l'amélioration en douleur pelvienne dans la plupart des femmes avec l'endometriosis. On pense que la menstruation rétrograde des cellules endometrial viables de l'utérus dans la cavité pelvienne est "un facteur mécanique" important qu'est un événement le lancement dans le développement de l'endometriosis. Femmes avec la sténose grave de l'cOs cervical et du menstruate de fonctionnement d'endometrium dans un dos rétrograde de façon par les trompex utérines dans la cavité pelvienne. Ces femmes développent l'endometriosis dans presque 100% des cas. Dans les mécanismes immunologiques de femmes normales probablement clairs un peu d'endometrium, qui atteint la cavité pelvienne de la menstruation rétrograde. Chez les femmes avec l'endometriosis il y a d'évidence indirecte que les anomalies dans le système immunitaire réduisent le dégagement normal de l'endometrium qui entre dans la cavité pelvienne par l'intermédiaire de la menstruation rétrograde. Des antécédents familiaux d'endometriosis sont associés à un risque accru par 2-fold, suggérant un predisposition génétique.

La plupart des femmes avec l'endometriosis se présentent pour le soin médical avec "une plainte en chef" de douleur pelvienne, infertilité et/ou une masse adnexal (endometrioma ovarian).

Kystes d'Endometriomas - d'Endometriosis de l'ovaire:

Endometriomas sont les kystes bénins d'endometriosis de l'ovaire. Endometriomas sont les tumeurs monoclonales. La nature monoclonale des endometriomas suggère qu'elles résultent d'une mutation somatique dans une cellule de précurseur. Aucune thérapie médicale n'est disponible pour traiter des endometriomas. Endometriomas présentent typiquement en tant que masses adnexal palpables sur l'examen physique ou détectées sur des ultrasons pelviens. Dans le gynécologie, une règle générale est celle persistante, les masses adnexal complexes qui sont plus grandes que 3 centimètres (comme déterminé par des ultrasons pelviens) devrait être chirurgicalement réséquée. La base de cette règle générale est ce déplacement chirurgical de tout grand, persistant, complexe, les kystes ovarian augmenteront la détection et le traitement efficace du cancer ovarian à une première partie. Le cancer ovarian, une principale cause de la mort, peut seulement être avec succès traité quand il est détecté à une première partie. La résection chirurgicale d'un endometrioma traitera la tumeur et fournira le diagnostic pathologique définitif (montrant que ce n'est pas un cancer ovarian). Après chirurgie, environ 10% de femmes développent un deuxième endometrioma. Après traitement chirurgical d'un endometrioma, le traitement à long terme avec du contraceptif oral d'oestrogène-progestine réduit le risque de répétition des lésions d'endometriosis dans l'ovaire. Chez les femmes qui n'ont pas accompli leur famille, la prévention de nouvelles lésions d'endometriosis dans l'ovaire protège la future fertilité en réduisant le risque du besoin de chirurgie ovarian additionnelle.

Infertilité:

L'infertilité est définie comme l'incapacité d'un couple de réaliser une grossesse après essai pendant 12 mois. Le traitement d'infertilité est complexe, et dans la plupart des situations, les couples avec l'infertilité devraient être les spécialistes visés en infertilité pour l'évaluation et le traitement. Évidemment la référence immédiate d'un couple stérile à un spécialiste en infertilité a comme conséquence moins de consommation de ressource qu'un modèle de référence d'un médecin primaire de soin à un gynécologue général et puis finalement à un spécialiste en infertilité. Une approche standard au diagnostic initial de l'infertilité est exécuter une analyse de sperme, documenter l'ovulation (progestérone de sérum, diagramme basique de la température de corps), et de démontrer l'état ouvert des trompex utérines (hysterosalpingogram). Si les initiaux travaillent-vers le haut des couples stériles démontrent la fonction ovulatory normale, analyse normale de sperme et font breveter les trompex utérines, il y a une chance de 40% que l'associé féminin a l'endometriosis. Le traitement séquentiel de ces femmes inclut souvent un procédé chirurgical pour déterminer si l'endometriosis est présent. Si la laparoscopie démontre la présence de l'endometriosis, alors une tentative de réséquer toutes les lésions et adhérences peut être exécutée à la même chirurgie. Si la chirurgie n'est pas suivie de grossesse dans les 12 mois suivants, alors l'induction empirique de l'ovulation multi-folliculaire avec le clomiphene ou les gonadotropins en combination avec l'insémination intra-utérine est généralement recommandée. Si cette approche n'est pas efficace, alors IVF est typiquement recommandé (tableau 1). Cette approche au traitement de l'infertilité lié à l'endometriosis est décrite en plus détail ci-dessous. < la grande épreuve clinique de P>a a démontré que le traitement chirurgical (excision ou ablation) de l'endometriosis améliore la fertilité dans les femmes stériles avec l'endometriosis. Dans cette étude, 341 femmes stériles avec l'étape I ou II l'endometriosis ont été randomisés pour avoir une laparoscopie diagnostique ou une laparoscopie diagnostique combinée avec la résection ou l'ablation chirurgicale des lésions d'endometriosis. Pendant 36 semaines de suivi postopératoire, 18% des femmes dans le groupe diagnostique de laparoscopie est devenu enceinte et 31% des femmes dans la laparoscopie diagnostique plus l'excision ou l'ablation du groupe de lésions d'endometriosis est devenu enceinte (p<0.006). Ceci a bien conçu l'épreuve clinique suggère que la résection chirurgicale des lésions d'endometriosis puisse améliorer la fertilité dans les femmes stériles avec l'endometriosis. Cependant, la chirurgie pelvienne peut causer les adhérences pelviennes, qui peuvent réduire le potentiel de fertilité. Par conséquent, selon l'opinion de cet auteur, les femmes stériles ne devraient pas avoir des opérations multiples pour traiter les lésions d'endometriosis qui sont censées causer l'infertilité. Si la première opération proportionnée et complète n'est pas suivie de grossesse pendant les 12 mois suivants, puis l'induction empirique de l'ovulation multi-folliculaire avec le clomiphene ou les gonadotropins en combination avec l'insémination intra-utérine est généralement recommandée.

Les épreuves cliniques suggèrent avec que le traitement de l'infertilité avec l'induction de l'ovulation multi-folliculaire le clomiphene ou les gonadotropins en combination avec l'insémination intra-utérine soit efficace dans l'infertilité de traitement liée à l'endometriosis. Fedele et collègues ont randomisé 40 femmes avec l'étape I ou l'endometriosis et l'infertilité de l'étape II à 3 cycles d'injections menopausal humaines de gonadotropin (main gauche et FSH-Pergonal, Repronex) plus l'insémination intra-utérine (IUI) ou à aucun traitement. Les injections de main gauche et de FSH induisent l'ovulation multi-folliculaire. Le taux de grossesse par cycle était 4,5% dans le groupe de traitement de non et 15% dans le groupe Main gauche-fsh-iui (p<0.05). Dans une grande épreuve clinique randomisée, 932 femmes avec l'infertilité, beaucoup de qui ont eu l'endometriosis, ont été randomisées seul pour recevoir l'insémination intracervical de sperme (ICI), l'insémination intra-utérine (IUI), les injections de FSH (Gonal-F, Follistim) plus l'insémination intracervical de sperme ou des injections de FSH plus l'insémination intra-utérine. L'insémination de sperme d'Intracervical (ICI) a été conçue pendant qu'une "commande" qui ressemblerait aux effets des rapports normaux. L'insémination intra-utérine (IUI) est un traitement généralement utilisé de fertilité où ejaculated le spécimen de sperme est traitée dans le laboratoire pour concentrer le sperme en petit volume d'amortisseur tout en enlevant tout le sperme. Le granule concentré de sperme est alors livré à la partie supérieure de la cavité utérine avec un petit cathéter passé par le cervix. ICI et IUI sont chronométrés pour se produire juste avant l'ovulation avec l'utilisation des kits de détection de main gauche d'urine. Des injections de FSH sont données pour stimuler l'ovulation multi-folliculaire. Après 4 cycles de traitement, le taux de grossesse dans chaque groupe était: FSH plus Iui-33%, FSH plus le traitement 19%, seul IUI 18%, seul le traitement 10% (p<0.01) de la commande ICI de la commande ICI. Cette étude démontre que seul FSH plus IUI ou FSH plus ICI, ou IUI améliore le taux de grossesse au-dessus d'une interposition conçue pour simuler seuls des rapports (ICI). Une complication importante liée aux injections de FSH était grossesse jumelle et de triplet. Les risques maternels et foetaux liés à la grossesse de triplet peuvent diminuer l'utilité clinique des injections de FSH dans cet arrangement d'infertilité. Comparé à FSH, l'induction d'ovulation de clomiphene (à Serophene, à Clomid) est associée le peu de jumellent et des grossesses de triplet. Clomiphene plus la thérapie d'cIui peut avoir comme conséquence de un meilleur équilibre les avantages (grossesse) et les risques (grossesse de triplet) que FSH plus la thérapie d'cIui.

Le traitement d'infertilité, qui a la plus grande efficacité chez les femmes avec l'endometriosis, est fertilisation et transfert in vitro d'embryon (IVF). IVF est associé à un 30% par taux de grossesse de cycle dans le traitement de l'infertilité provoqué par endometriosis. À beaucoup de centres, si la chirurgie, suivie seul d'cIui, suivait d'induction multi-folliculaire d'ovulation plus l'échouer d'cIui pour avoir comme conséquence une grossesse, IVF est recommandé. À quelques centres, IVF est offert sur "une voie clinique rapide" comme première interposition dans l'arrangement de l'endometriosis et de l'infertilité, particulièrement si la femelle stérile est plus de 37 ans. Dans la pratique de l'auteur, les femmes stériles < 32 ans ont l'heure de progresser d'une façon délibérée par toutes les étapes standard de traitement: seule chirurgie, IUI, clomiphene plus des injections d'cIui, de FSH plus IUI et finalement IVF. Pour les femmes stériles > 37 ans, la progression rapide à IVF est indiquée pour éviter la possibilité que toutes les follicules "saines" seront épuisées avant qu'une grossesse soit réalisée.

Douleur Pelvienne - L'Approche Traditionnelle:

Beaucoup de femmes avec l'endometriosis se présentent avec douleur pelvienne, y compris le dysmenorrhea grave, dyspareunia, dyschezia et abaissent la douleur abdominale non liée aux menses. L'approche standard à une femme avec douleur pelvienne grave, qui n'a pas eu le soulagement significatif de douleur une fois traitée avec NSAIDs et contraceptifs oraux, est d'effectuer la laparoscopie pour déterminer la cause de la douleur et pour voir si l'endometriosis est présent. L'avantage de placer la chirurgie dans une position centrale dans le diagnostic et le traitement des femmes avec douleur pelvienne est qu'un diagnostic définitif peut souvent être déterminé et si l'endometriosis est démontré, résection chirurgicale des lésions peut produire le soulagement significatif de douleur pour 12 mois ou plus. Dans une épreuve clinique commandée randomisée, la résection chirurgicale des lésions d'endometriosis a été démontrée au soulagement de douleur de produit pendant jusqu'à 12 mois postopératoirement. Dans cette étude, le procédé chirurgical "actif" s'est composé de la laparoscopie diagnostique combinée avec l'ablation de laser des lésions d'endometriosis plus l'ablation utérine de nerf. Le procédé chirurgical d'"commande" était une laparoscopie diagnostique plus l'aspiration du fluide péritonéal pelvien. Les médecins qui évaluaient la réponse des patients et des patients n'étaient pas au courant si l'opération "active" ou d'"commande" ait été effectuée. En cette étude randomisée, le procédé chirurgical actif a eu comme conséquence l'amélioration en douleur dans 63% de femmes et le procédé de commande a eu comme conséquence l'amélioration en douleur dans 23% des femmes à 6 mois de suivi (p<0.01). Cette étude suggère que le traitement chirurgical de l'endometriosis puisse être efficace dans le traitement de la douleur.

Les épreuves cliniques récentes suggèrent qu'après traitement chirurgical d'endometriosis, la thérapie d'hormone pendant 6 mois avec un agoniste de GnRH retarde la répétition de la douleur pelvienne par 12 mois. Dans une épreuve clinique, 109 femmes avec l'endometriosis laparoscopically prouvé, qui avait subi le traitement laparoscopic des lésions d'endometriosis, ont été randomisées pour recevoir un analogue d'GnRH-agoniste, nafarelin (Synarel) insufflation nasal de 200 ug deux fois par jour ou un insufflation nasal de placebo deux fois par jour pendant 6 mois postopératoirement. Une variable importante de résultats était le temps médian après traitement au déclenchement d'une thérapie alternative, qui reflète la répétition de la douleur pelvienne grave. Les femmes qui ont été traitées avec le nafarelin postopératoirement ont eu un temps médian au déclenchement d'une thérapie alternative > 24 mois. Dans le groupe traité avec le placebo le temps médian au déclenchement d'une thérapie alternative était de 12 mois (p<0.001). Cette étude suggère que la combinaison de la chirurgie plus la thérapie postopératoire d'hormone puisse être utile en prolongeant le temps à la répétition de la douleur pelvienne chez les femmes avec l'endometriosis. L'auteur offre toutes les femmes avec la thérapie postopératoire d'hormone d'endometriosis avec du contraceptif oral d'oestrogène-progestine de combinaison ou l'analogue d'agoniste de GnRH.

Douleur pelvienne - l'utilisation "du diagnostic clinique" d'Endometriosis:

"L'étalon or or" courant pour le diagnostic de l'endometriosis est documentation chirurgicale des lésions d'endometriosis par détection visuelle. Les avantages de cette approche sont qu'il est très peu probable qu'un état sérieux, tel que le cancer ovarian, sera manqué ou mal diagnostiqué, et que le traitement de l'endometriosis peut avoir lieu à l'heure de la visualisation chirurgicale. Il y a un certain nombre d'inconvénients cliniques à employer la visualisation chirurgicale des lésions comme "étalon or or" pour le diagnostic de l'endometriosis. Ces inconvénients incluent: la condition pour la chirurgie et l'anesthésie, la possibilité qu'une pensée de lésion à être endometriosis par inspection visuelle ne pourrait pas s'avérer pour être endometriosis sur l'analyse histologique et la possibilité qu'il pourrait être difficiles visualiser quelques lésions profondes d'endometriosis et par conséquent non détecté. Une alternative à la chirurgie est l'utilisation "du diagnostic clinique", basée sur l'histoire, examen physique et essais en laboratoire non envahissants, pour faire le diagnostic de l'endometriosis. Une étude récemment éditée soutient le concept de faire "un diagnostic clinique" de l'endometriosis dans certaines situations cliniques, et d'employer le traitemnet hormonal "empirique" pour la douleur pelvienne présumée pour être due à l'endometriosis.

L'"étalon or or" courant pour le diagnostic de l'endometriosis est documentation chirurgicale des lésions d'endometriosis par détection visuelle. Les avantages de cette approche sont qu'il est très peu probable qu'un état sérieux, tel que le cancer ovarian, sera manqué ou mal diagnostiqué, et que le traitement de l'endometriosis peut avoir lieu à l'heure de la visualisation chirurgicale. Il y a un certain nombre d'inconvénients cliniques à employer la visualisation chirurgicale des lésions comme "étalon or or" pour le diagnostic de l'endometriosis. Ces inconvénients incluent: la condition pour la chirurgie et l'anesthésie, la possibilité qu'une pensée de lésion à être endometriosis par inspection visuelle ne pourrait pas s'avérer pour être endometriosis sur l'analyse histologique et la possibilité qu'il pourrait être difficiles visualiser quelques lésions profondes d'endometriosis et par conséquent non détecté. Une alternative à la chirurgie est l'utilisation "du diagnostic clinique", basée sur l'histoire, examen physique et essais en laboratoire non envahissants, pour faire le diagnostic de l'endometriosis. Une étude récemment éditée soutient le concept de faire "un diagnostic clinique" de l'endometriosis dans certaines situations cliniques, et d'employer le traitemnet hormonal "empirique" pour la douleur pelvienne présumée pour être due à l'endometriosis.

Cette étude, et d'autres, soutient le concept de faire le diagnostic clinique de l'endometriosis basé sur l'histoire, les résultats physiques et l'essai en laboratoire limité. Des femmes médicalement diagnostiquées avec l'endometriosis peuvent alors être offertes le traitement avec un analogue de GnRH, le danazol ou une progestine pour leur douleur pelvienne. Une université américaine récente de bulletin technique d'obstétriciens et de gynécologues, "gestion médicale d'Endometriosis", a discuté ce paradigme clinique d'évolution et a conclu que le diagnostic clinique de l'endometriosis et du traitemnet hormonal empirique peut être efficace.

Hystérectomie et oophorectomy bilatéral:

On a rapporté que l'hystérectomie et l'oophorectomy bilatéral (TAH-BSO) fournissent au soulagement à long terme de douleur dans approximativement 85% de femmes l'endometriosis. Le traitement de Tah-BSO est seulement à la disposition des femmes qui ont certainement accompli leur famille. Après TAH-BSO, la thérapie de remplacement d'hormone avec des régimes standard peut traiter des symptômes vaso-moteur sans augmenter le risque de répétition d'endometriosis et de douleur pelvienne. Les épreuves à grande échelle de suivi indiquent que les femmes avec l'endometriosis et douleur pelvienne grave qui ont été traitées avec TAH-BSO ont l'amélioration à long terme dans leurs symptômes de douleur et sont satisfaites de leur choix de traitement.

Traitement médical de douleur pelvienne provoqué par Endometriosis:

Des femmes avec l'endometriosis et douleur pelvienne peuvent être avec succès traitées avec la thérapie d'hormone. La pratique de l'auteur doit commencer par les traitemnets hormonaux avec les quelques effets secondaires (agents anti-inflammatoires non-stéroïdaux utilisés aux doses maximales proches, aux contraceptifs oraux utilisés d'une façon cyclique ou continue) et puis progresser séquentiellement pour employer les traitemnets hormonaux plus puissants qui sont associés aux effets secondaires significatifs (analogues de GnRH tels que le nafarelin et le leuprolide, le danazol). Cette progression est décrite dans le tableau 2.

Le contraceptif oral d'oestrogène-progestine standard de combinaison semble être efficace dans le traitement de la douleur pelvienne provoqué par endometriosis. La pillule contraceptive orale standard contient une progestine dans chaque pillule. La progestine bloque la croissance de beaucoup de lésions d'endometriosis, en partie, en bloquant la croissance favorisant des propriétés d'oestrogène.

Une alternative au programme standard (21 pillules d'hormone, suivies de 7 jours outre de la pillule) pour administrer les contraceptifs oraux d'oestrogène-progestine de combinaison doit prescrire 63 pillules actives d'hormone dans une rangée (3 paquets de 21 pillules actives) suivie de 7 jours outre de la pillule, suivie de 63 pillules actives dans une rangée. Cette approche a été décrite par l'auteur en tant que "mini-pseudopregnancy" parce qu'elle a souvent comme conséquence les menses toutes les 10 semaines plutôt que toutes les 4 semaines. Un cycle encore plus long peut être prescrit en recommandant l'utilisation de 105 (5 paquets de 21 pillules actives) dans une rangée, suivie de 7 jours outre du médicament, suivi de 105 pillules actives dans une rangée. Dans une étude, les femmes qui ont été permises de sortir le nombre de pillules actives consécutives et d'éviter la pillule librement semaine ont rapporté un degré élevé de satisfaction avec le régime prolongé de pillule. L'inconvénient principal à l'utilisation des "longs cycles" est que beaucoup de femmes développent le "saignement de percée" et ont un petit de la quantité de saignement utérin, souvent rapportée pour être brunes en couleurs, beaucoup de jours par semaine. La coupure par le saignement est les femmes de raison principale employant un "mini-pseudopregnancy" discontinuent le médicament.

Si les contraceptifs oraux ne sont pas efficaces puis le patient peut être traité avec le nafarelin (Synarel) 200 ug deux fois par jour par le dépôt nasal d'acétate d'insufflation ou de leuprolide (Lupron), injection intramusculaire du magnésium 3,75 toutes les 4 semaines. Un cours standard de traitement d'agoniste de GnRH est de 24 semaines, mais régimes de traitement aussi courts que 12 semaines se sont avérées efficaces. Les analogues d'agoniste de GnRH, nafarelin et leuprolide, stimulent au commencement le dégagement pituitaire de la main gauche et du FSH, mais avec l'utilisation chronique, ils vers le bas-règlent paradoxalement la sécrétion de main gauche et de FSH, ayant pour résultat le cessation de la croissance folliculaire ovarian et de la suppression de la production ovarian de l'oestrogène et de la progestine. L'absence de la production ovarian de l'oestrogène et de la progestine, a comme conséquence l'amenorrhea et les effets secondaires hypoestrogenic tels que les flashes chauds et le plus grand taux de résorption d'os. Le hypoestrogenism induit par les agonistes de GnRH est associé au soulagement de la douleur pelvienne dans approximativement 85% de femmes avec l'endometriosis. Cet effet bénéfique fort doit être équilibré contre les effets secondaires des flashes et de la perte chauds d'os. Pour quelques femmes, le soulagement de douleur est si impressionnant et les effets secondaires soyez si minimal qu'ils veulent rester sur le traitement pendant plus longtemps que 6 mois. C'est sûr, si le patient est soigneusement surveillé pour la perte d'os. le stéroïde de Bas-dose "s'ajoutent en arrière" peut être ajouté au traitement d'agoniste de GnRH pour réduire le taux de perte d'os et pour traiter les flashes chauds. Ajoutez-en arrière les régimes, qui ont été démontrés, pour être efficace sont énumérés dans le tableau 3. Après discontinuation de traitement, la douleur pelvienne tend à se reproduire dans la plupart des femmes au cours des 12 mois suivants.

Danazol (Danocrine), un dérivé oralement actif de testostérone, est aussi efficace que le nafarelin et le leuprolide dans le traitement de la douleur pelvienne provoqué par endometriosis. Danazol est typiquement prescrit aux doses du magnésium 200 deux fois par jour pendant jusqu'à 6 mois. Si cette dose n'est pas efficace en soulageant la douleur pelvienne, alors la dose peut être grimpée jusqu'au magnésium 200 trois ou quatre fois quotidiennement. Danazol plus n'est largement répandu pour le traitement de l'endometriosis parce qu'il est associé au gain significatif de poids (average-4 kilogramme), d'approfondir de la voix, du hirsutism et de la douleur musculoskeletal. L'utilisation courante du danazol tend à être en "dernier recours" après NSAIDs, contraceptifs oraux et les analogues d'agoniste de GnRH n'ont pas en juste proportion traité la douleur pelvienne provoquée par endometriosis.

Pratique en matière De Douleur De Multi-Spécialité:

Un défi important dans le traitement de douleur doit intégrer efficacement les paradigmes de psychosocial-esprit-cerveau-corps. Le paradigme psychosocial souligne l'importance le statut social et les expériences la famille et société sur des résultats de santé. Le paradigme d'esprit souligne l'importance des facteurs psychologiques sur la santé. Le paradigme de cerveau se concentre sur les gènes neuraux et la neurochimie en étiologie de douleur. Le paradigme de corps se concentre sur les organes malades qui déclenchent le stimulus de douleur. Il y a de l'évidence suffisante qui chez les femmes avec l'endometriosis et la douleur pelvienne, les facteurs tels que la dépression, le somatization, après l'histoire des rôles importants de jeu sexuel ou psychologique d'abus en modulant la perception du patient de sa douleur. Pour les patients présentant la douleur pelvienne qui n'ont pas eu le soulagement significatif du traitement hormonal ou chirurgical, la pratique en matière multispecialty de douleur peut s'avérer efficace.

Il y a peu d'études randomisées de l'efficacité des interventions psychologiques ou psychosociaux dans le traitement de la douleur pelvienne. Dans une épreuve clinique, l'efficacité d'une approche (chirurgicale) organique focalisée à la douleur pelvienne a été comparée à une approche multidisciplinaire à la douleur pelvienne qui a inclus des interventions chirurgicaux, psychologiques, diététiques et sociaux. Les investigateurs ont rapporté que l'approche multidisciplinaire à la douleur pelvienne a eu comme conséquence une plus grande, à long terme amélioration des points individu-rapportés de douleur que l'approche qui s'est concentrée sur la maladie organique de traitement avec la chirurgie. La plupart des grands centres médicaux ont un centre organisé de traitement de douleur qui peut développer un plan multidisciplinaire de traitement pour le patient présentant la douleur pelvienne chronique qui n'a pas réagi à l'interposition chirurgicale et au traitemnet hormonal.

Le diagnostic rapide est critique au traitement approprié de la maladie. Deux études indépendantes ont indiqué que le temps moyen entre le début des symptômes de l'endometriosis (douleur pelvienne) et le diagnostic définitif avait lieu sur 6 ans. Retarde entre le début pour des symptômes et les résultats définitifs de diagnostic dans l'anéantissement significatif des patients et des cliniciens. Retarde dans le diagnostic de l'endometriosis peut être réduit avec si les cliniciens considèrent activement le diagnostic dans toutes les femmes la douleur pelvienne ou l'infertilité.

Tableau 1: Approche séquentielle de traitement à la femme avec l'infertilité et l'endometriosis.
Étape 1: Diagnostic et traitement chirurgicaux. Suivi pendant 12 mois pour voir si la grossesse se produit.
Étape 2: Insémination intra-utérine.
Étape 3: Induction de Clomiphene d'ovulation multi-folliculaire plus l'insémination intra-utérine.
Étape 4: Injections de FSH pour l'induction de l'ovulation multi-folliculaire plus l'insémination intra-utérine.
Étape 5: Fertilisation et transfert in vitro d'embryon(IVF)

Tableau 2: Traitements hormonaux pour la douleur pelvienne provoquée par endometriosis. Les interventions d'étape 1.2 et 3 sont associés aux effets secondaires moins graves que des traitements d'étape 4 et 5.
Étape 1: agents anti-inflammatoires Non-stéroïdaux aux doses maximales.
Étape 2: Contraceptifs oraux utilisés d'une façon cyclique.
Étape 3: Contraceptifs oraux utilisés dans des "long-cycles".
Étape 4: Traitement analogue d'agoniste de GnRH: nafarelin (Synarel- 200ug par l'insufflation nasal offert) ou leuprolide (dépôt de Lupron, 3,75 wks de magnésium IM q 4)
Étape 5: Danazol (offre de Danocrine-200mg PO ou tid ou qid, quotidien)

Tableau 3: Stéroïdal ajoutez-en arrière les régimes qui peuvent réduire le taux de perte d'os et de flashes chauds liés au traitement d'agoniste de GnRH (nafarelin ou leuprolide).

Ajoutez-En arrière Le Médicament Dose
Acétate De Norethindrone(Aygestin) 5 mg po quotidien
17beta-estradiol, plus
acétate de Medroxyprogesterone (Provera)
25 ug pièce rapportée
5 mg quotidien
17beta-estradiol, micronisé (acétate d'Estrace)
de Norethindrone (Aygestin)
2 mg po quotidien
1 mg po quotidien
Oestrogène Équin Conjugué (Premarin)
Medroxyprogesterone Acetate (Provera)
0.625 mg po quotidien
5 mg po quotidien
Oestrogène Équin Conjugué (Premarin)
Medroxyprogesterone Acetate (Provera)
0.3 mg po quotidien
5 mg po quotidien

La Note Du Rédacteur:
La gratitude pour est exprimée priceless à Dr. Robert L. Barbieri sa encouragement et appui. Son travail pionnier dans la santé reproductrice a aidé dans le monde entier des millions de femmes. Nous sommes également reconnaissants à la Con-Thérapie pour nous donner la permission de l'imprimer. Des lecteurs sont encouragés à visiter le site Web de l'cOms sur la santé reproductrice:
www.who.int/reprodutive-health

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www.womenshealthsection.com