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人的Papillomavirus (HPV) 疫苗: 一个再生健康看法

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。

新疫苗设计防止人的papillomavirus (HPV) 传染有潜力减少病魔和死亡的发生全世界在妇女之中, 极大地减少情感痛苦与相关反常Papanicolaou (Pap) 测试结果和子宫颈癌诊断, 和之外重大医疗保健美元。HPV 疫苗被预计极大减少HPV 伴生的病态和必死。克服对疫苗采纳的障碍将要求提供援助对耐心社区以准确和恰当信息关于HPV 疾病sequelae 风险和的HPV 疫苗的好处为最共同的疾病导致的HPV 类型提供覆盖面。改进被赋予个性的病人护理和人口健康由防止重要传染病现在是一个现实目标。潜在地困难虽然它也许是实施接种项目, HPV 伴生的疾病的接种和预防仍然是无限地更好的对观察和治疗。2006 年, quadrivalent 人的papillomavirus (HPV) 疫苗被准许了, 并且其它疫苗也许很快被准许。虽然疫苗也许最后被表明为男性和女性、女孩、或女孩和妇女年岁9-26 年, 将是最初的候选人为疫苗。

这项条款的目的将回顾一些障碍对HPV 疫苗采纳, 以一个特定焦点在因素与女性患者、父母, 和医疗保健提供者有关。它并且探索大道为的HPV 疫苗和重要信息缺陷服务交付必须跨接为了通知未来性和再生健康编程。它提出性再生健康社区, 与免役和癌症控制程序一起, 能有在支持HPV 疫苗介绍在当前的健康系统之内上下文的角色。HPV 疫苗的好处不可以充分地体会直到疫苗由患者、父母, 和医疗保健实习者接受。此外, 那里也许是独特的问题与疫苗的采纳有关被设计防止是很难懂由许多妇女的性被传送的传染。

介绍:

对子宫颈细胞学的用途按70% 减少子宫颈癌的发生。但是, 子宫颈癌依然是主导的死因在国家没有筛选程序。防止这些坚持HPV 传染的疫苗有潜力进一步减少疾病的负担。Papillomaviruses 是高传染上皮细胞的流行, 种类和组织具体非被包围的double-stranded DNA 病毒。超过传染人和同各种各样的良性和恶性上皮损害联系在一起的100 种不同papillomavirus 类型被辨认了。HPV 是最共同的性被传送的传染在美国, 与估计20 百万人民当前被传染, 并且大约5.5 百万个新案件年年获取了(1) 。由于传染经常无症状, HPV 的流行也许被低估。仍然, 流行病学的研究建议, 所有性活跃个体的大约四分之三将变传染与HPV 在他们的生活中。激活性青年期人口最近是多数在危险中获取HPV; 大约74% 所有新HPV 传染被报告发生在青年人在15 和24 年纪之间, 以HPV 的渐增率由82% 决定。超过50% 性活跃青少年将成为传染与HPV 在3 年创始之内性活动。这病毒的大流行率强调对患者和他们的医疗保健提供者的教育的需要关于HPV 传染和HPV 伴生的sequelae 。

HPV 传染:

人的papillomaviruses 是小, 非被包围的病毒, 圆染色体输入浓缩的结构蛋白质, L1 和L2 。病毒的生命周期与keratinocyte 的成熟性缺一不可连接。最初的传染发生在基础干细胞。具体基因产品被抄录在每squamous keratinocyte (2) 的分化。HPV 传染逃避免疫系统通过各种各样的机制。它导致下来干扰素表示和管理路的章程, 随后禁止细胞毒素的T 淋巴细胞的活化作用。具体HPV 类型同squamous intraepithelial 损害联系在一起。HPV 16, 18, 45, 和31 起因结束一半低年级损害, 和大约65% 高级损害。HPV 6 和11 导致12% 低年级损害和大约80% 生殖疣。40% 患者被感染超过一种HPV 类型。HPV 16 和18 同大约50% 和20% 子宫颈癌联系在一起, 各自地。HPV 45 和31 是下种最共同的HPV 类型与相关子宫颈癌, 占另外5% 每。oncogenic HPV 传染拳头峰顶发生在15 到25 年之间的年龄, 以一个次要峰顶在第六年级(3) 。大约75% 到90% HPV 传染将清除在一年最初的传染之内。清除主要由上皮细胞的自然desquamation 斡旋, 和一部分, 由中立化的抗体反应的低级对具体HPV L1 epitope 的。多孔的免疫的重要性临床是明显的在HIV 被传染的患者和在肾脏移植患者, 有与HPV 相关的疾病的更高的发生。

风险的人口了悟联系了获取HPV 并且后果与相关传染是降低。众多的研究显示出, 多数患者对HPV 和其协会是未察觉的以生殖疣和子宫颈癌。此外, 了悟在最近几十年未改善; 大约33% 妇女和一半人被勘测从未听说了HPV (4) 。仍然, 有一个欲望对于关于HPV 的更多信息。妇女想要知道怎么HPV 被传送, 包括是否往来必需传送疾病, 并且怎么他们和他们的性伙伴能防止成为传染。其它信息利益包括是否避孕套保护免受病毒, 怎么HPV 被查出, 传染的自发决议可能, 和子宫颈癌风险。HPV 传染导致时间有限, 类型具体免疫对HPV 传染。被感染一种HPV 类型的个体也许开发防护抗体反对未来传染以那具体型, 但免疫学上保留天真对其它HPV 类型。因而疫苗设计策略需要合并最共同的疾病导致的HPV 类型为了保护免受多数子宫颈intraepithelial 瘤形成和子宫颈癌。间隔时间在事件HPV 传染的承购和敌意之间通常需要十年或长期。

HPV 疫苗:

HPV 疫苗准备从病毒象微粒由再组合技术导致。quadrivalent 疫苗(Gardasil 、默克和Co., Whitehouse 驻地, NJ, 美国) 最近被准许了, 和二价疫苗(Cervarix 、GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, 比利时) 是在先进的阶段临床测试。这些HPV 疫苗被设计防止传染与和疾病HPV 16 和18; quadrivalent 疫苗并且保护免受低风险基因型6 和11 。疫苗不被设计治疗已经被感染这些基因型的人。Gardasil 阶段III 审判的结果, 表示, 它提供几乎100% 保护反对适度和严厉子宫颈intraepithelial 瘤形成(CIN 2 和CIN 3) 导致了由基因型在疫苗在早先未被感染这些基因型(5) 的妇女之中。Gardasil 并且被显示保护免受外在生殖损害由型6 和11 造成, 默克希望将做疫苗有吸引力对人并且妇女。试验数据为两疫苗建议他们提供4-5 年的效力极小值, 近100%, 在防止基因型。疫苗的实际冲击将依靠高度country-specific 参量(6) 。在2006 年6月8 日, quadrivalent 疫苗(Gardasil) 由美国粮食与药物管理局(粮食与药物管理局) 准许了, 成为一准许了疫苗被开发防止子宫颈癌和其它疾病在女性由生殖HPV 传染造成。在6月29 日, 2006 咨询委员会在免役实践(ACIP) 投票推荐对quadrivalent 疫苗的用途在女性, 年龄9 到26 年纪。疫苗被执行通过一系列的三肌肉注射在六个月期间(在0 个, 2 个, 和6 个月) 。

HPV 传染唯一皮膜, 没有一个viremic 阶段。结果, HPV 活跃地侵略免疫认识。所以, 它是不太可能的, 在单独主人, 有将是任一个抗体反应以型的再感染具体HPV 。防护抗体水平将依靠最初的疫苗反应或必需品助推器射击。此时, 多数基于白矾的接种有助推器射击被推荐在7 到10 年间隔时间, 维护疾病保护。这个概念和标准为传染病, 譬如pertussis 、脑膜炎, 或小儿麻痹症是重要为HPV 疾病因为接种的好处将防止长期癌症发展, 并且不直接流行性保护。更高的抗体滴定量被报告了以对一个ASO4 辅药系统的用途在二价疫苗, 具体地奘填抗原提出细胞(7) 。疫苗效力为子宫颈caner 被定义为几次自然历史事件那次所有起代理人标志作用对于子宫颈癌的发展: 事件HPV 传染; 坚持类型具体HPV 传染(> 6 或> 12 个月); 反常细胞学; 反常histologic 变动。为quadrivalent 疫苗, 产生免疫性数据不显示干涉乙型肝炎疫苗同时被执行。HPV 疫苗的管理与其它疫苗的组合未被测试亦不疫苗被测试了在是在长期药方的人。跨接研究应该论及这些问题(8) 。

评估必需程度灵活性在间隔时间在药量和二药量之间的可能性是充足的。缺乏安全和产生免疫性研究在婴儿或幼儿将妨害疫苗的综合化入免役(EPI) 日程表的传统膨胀的项目, 为专门制作童年接种。尽管EPI 的成功有几个纲领性挑战在介绍HPV 疫苗作为项目一部分在许多国家。假使关于HPV 疫苗的保护的期间的有限的数据, 和缺乏临床足迹对于儿童变老了 <9 years old, school entry would be too early for co-administration. School-based vaccination may be cost-efficient because children are already gathered in one place and accounted for. In countries where education is mandatory and/or accessible to all children, laws mandating vaccination before enrollment may increase vaccination rates by as much as four-fold. Parents usually trust healthcare recommendations made in a school setting, especially when they are endorsed by professionals involved in the settings, such as teachers. Where enrollment rates are high, school-based vaccination may be extremely successful in eliminating disease (9).

HPV 疫苗采纳:

第一性交的平均年龄在北美洲是大约16 年为人和妇女。提供最极大的公共卫生好处, HPV 疫苗必须是最有效必须被执行在创始性活动前和因此会是最有效的如果提供在早期的青年期期间。历史上, 疫苗可及性总未翻译对普遍用途。低估风险的水平并且HPV 伴生的疾病严肃也许成为障碍对疫苗采纳。因此, 医师、父母, 和耐心教育关于HPV 和HPV 疫苗将是关键有效地实施HPV 接种项目。

疫苗可接受性在医疗保健专家之中: 背书由专业组织是HPV 疫苗采纳的一个主要预报因子。教育主动性瞄准医疗保健专家展示了有效率在促进疫苗采纳。这些努力瞄准的医疗保健专家应该包括医师助理和护士实习者, 并且医师。教育患者关于HPV 和HPV 疫苗费时, 并且这些小组能提供的协助将证明无价的。临床工作者应该提供信息被赋予个性的时尚, 剪裁教育会议根据患者的背景, 年龄和识字水平。努力应该被做提供需要的信息对父母和青少年没有创造多余的忧虑在情况。仍然, 它是关键的, 传染高风险, 频繁消极后果与相关传染, 和接种的重要性在早期的青年期, 在个体变得性活跃之前, 被做清楚对父母。

疫苗可接受性在父母之中: 疫苗采纳在父母之中不是普遍的。虽然, 总之, 对疫苗的整体信心依然是高, 许多美国人怀疑公共卫生政策和拒绝接种在这些地面。对潜在的副作用的关心从疫苗是一个共同的障碍对接种。父母也许并且反对接种为宗教或哲学原因(10) 。HPV 传染的性本质也许介绍独特的障碍给家长允许不早先遇到与其它疫苗。父母也许认为, 同意对疫苗为一个由性交传染的疾病我疏忽地鼓励他们的青年期孩子参与性交。同样, 父母也许认为, 接种在童年年龄将鼓励更加早期的性首演。疫苗采纳代表传染风险的承认, 并且一些父母也许有困难接受事实他们的孩子接近性活动经常被创始的年龄。当是未定的关于HPV 接种的父母带有基本的信息板料关于HPV 和HPV 疫苗, 他们成为更可能支持HPV 接种。医师背书和学校要求并且被辨认了作为重要催化剂的父母亲疫苗采纳。相反地, 信息被获取从朋友、亲戚, 或广告有少量的冲击(11) 。

疫苗可接受性在个体之中: 态度关于疫苗采纳可能被估计的HPV 根据了早先疫苗的可接受性和通过查询表由患者、父母, 和医疗保健提供者完成。清楚地, 妇女关注HPV 和想要更好被通知关于预防和有害后果的风险以传染; 但是, 这个关心和欲望对于信息关于HPV 也许或不能翻译成HPV 疫苗普遍采纳。一些对讨论对性被传送的传染疫苗采纳的潜在的障碍包括耻辱与相关由性交传染的疾病和可能性, 这接种采纳也许看作为危险的性行为入场。

健康系统和政策: 考虑为介绍

HPV 疫苗的介绍入一个全国卫生保健系统将提出问题为所有国家。它也许是可能实施被简化的掩护和接种项目作为一个联合再生健康战略一部分到达女孩和妇女如果被协调的努力由所有赌金保管人做。国家需要: 使用证据确定年龄一队人瞄准, 开发服务交付战略, 处理卫生业职员训练需要并且其他发布相关对人资源发展, 展望了疫苗需求, 开发产品财务机制和机制为获得和供应链子管理, 和实施监视和评估项目。潜在的产品财务和获得机制的评估应该被考虑就现有的机制状况由组织使用譬如UNICEF 、GAVI 联盟, 和国际财务设施为免役。全球性免役远见和战略为订婚提供机会因为它突出介绍新疫苗的重要性, 致以他们对其它年龄组和连接疫苗与其它干预(12) 。由于全球性财务机制为HPV 将取决于疫苗的费用, 财务和与获得相关的问题必须尽快被考虑。制造业局限为HPV 疫苗是不明的。没有购买需求的5 年的估计, 产业是不太可能投资在大厦制造能力或行动朝包括更低的利润率的成本结构。企业事例为是具体的对发展中国家的HPV 疫苗生产和获得必须被开发。

将通知产业使用需求预测和为介绍将提供模型最大化可接受性和通入根据country-specific 评估的示范项目被实施。在交涉期间在价格结构, 财务部长和购买代办处不能忽略服务交付的费用。辅助费用, 譬如运输和人力资源(提供者, 教育家等等), 必须占。估计这些辅助费用为成本效益模型证明了困难因为他们country-specific 。国家必须考虑他们的已存在掩护服务、并且/或者膨胀的EPI 项目, 和其它优先权健康干预的可比较的费用。

编者按:

提供掩护和早期治疗沿着新疫苗项目的综合预防项目会允许机会提供基于社区的教育关于性和再生健康用广义项。性和再生健康社区的重大角色在哺育的提倡者为充分资源分配竞选, 全国性和国际上, 不能被低估。几项研究显示出, 如果父母了解接种的好处他们的忧虑关于讨论性健康的问题或承认他们的孩子也许是, 或也许成为, 性活跃能被克服。基于证据的规范化的情报资料应该被开发或被辨认为宽发行由医疗保健专家。因为HPV 性被传送, 文化上适当的信息必须被开发避免消极的反应反对接种或性和再生卫生业务, 特别因为女孩将是那个被接种。它还重要避免女孩只焦点的风险; 既使唯一妇女和女孩接受疫苗, 信息必须并且提供人和男孩关于子宫颈癌和关于行为的干预减少HPV 传输。教育主动性被瞄准往患者、父母, 和医疗保健提供者将扮演在促进积极态度的关键角色往接种。青年期健康项目的发展是最大重要; 打算提供建议在性健康焦点在怀孕和性被传送的传染预防包括HIV 的显现出的用户友好的服务。新干预的出现, 譬如HPV 疫苗, 能扩大范围这些服务和帮助集成其它干预, 因此使他们有吸引力对青年人。

Suggested Reading:

  1. World Health Organization
    Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries (pdf)
    Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy makers and health professionals (pdf)
  2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
    HPV Vaccination
  3. US Food and Drug Administration
    Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine, 2006 (product approval information: licensing action)

References:

  1. Cox, JT. Introduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18 Suppl1:s3-s4
  2. Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002;89:213-216
  3. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:991-998
  4. Dell DL. Chen H, Ahmad F et al. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96:653-656
  5. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278
  6. Lowndes CM, Gill ON. Cervical caner, human papillomavirus and vaccination. BMJ 2005;331:915-916
  7. Gianni, SL, Hanon E, Moris P et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24:5571
  8. Pollack AE, Balkin M, Edouard L et al. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services: a reproductive health perspective. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:57-63
  9. WHO consultation on human papillomavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;35:299-302
  10. Diekma DS. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics 2005;115(5):1428-1431
  11. Zimet GD, Mays RM, Sturm LA et al. Parental attitudes about sexually transmitted infection vaccination for their adolescent children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2005;159(2):132-137
  12. Bilous J, Eggers R, Gasse F et al. A new global immunization vision and strategy. Lancet 2006;367:1464-1466

发布时间: 23 September 2009

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