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妇科

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子宫Myomas: 一个全面审查

Dr. Edward E. Wallach
Professor of Gynecology and Obstetrics
Department of Gynecology and Obstetrics
The Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland (USA)

子宫leiomyomata 是在最频繁的个体之中遇到在妇科学实践。它发生在20-40% 妇女中在他们的再生岁月期间。大约600,000 子宫切除执行每年在美国为子宫myomas 。许多外科手术不同于子宫切除共同地也执行对成交与myomas 。这个文件的目的将回顾文学和医疗和外科前进在子宫myomas 的管理。我们希望这帮助医疗保健提供者决策过程一样逻辑尽可能。

子宫leiomyomata 互换性指myomas 、fibroids 、fibromyomas 、leiomyofibromas, 和fibroleiomyomas 。由于肿瘤包括子宫光滑的肌肉并且纤维状组织, 期限纤维样充分地不夺取损害的本质。为朴素, 这个报告将使用期限myoma 。

背景:

子宫myomas 是起源于子宫体的光滑的肌肉细胞的良性肿瘤, 虽然子宫血管的光滑的肌肉也许在某些情况下是他们的来源。Myomas 范围在大小从幼木对大子宫肿瘤。他们也许是孤零零或多, 可能被发现在myometrium 之内(城内), 外在地延伸到serosa (subserous), 或内部冲击在子宫洞(submucous) 。Myomas 也许并且是pedunculated 和延伸整个子宫颈的内部os 。

Myomas 是女性荷尔蒙依赖肿瘤。他们的成长清楚地同对流通的女性荷尔蒙的暴露联系在一起。他们陈列最大成长在妇女的再生生活期间当女性荷尔蒙分泌物是最大的。在大小的Myomas 减退在更年期期间和在其它低亚硫酸钠estrogenic 情况下。Myomas 增长在也许由女性荷尔蒙造成的怀孕、现象, 而且由增加的血流和肿鼓期间。他们比法线毗邻myometrium 束缚20% 更多estradiol (E2) 每毫克细胞质蛋白质。经济增长模型和地点在子宫体之内看来是myomas 的临床显示的主要定列式。

标志和症状:

多数患者与子宫myomas 没有症状。当症状发生, 他们通常关联以myomas 、他们的大小, 或伴随退化变动的地点。过份月经灵菌, 归因于子宫内膜的血管改变, 经常是唯一的症状由myomas 导致。子宫洞的增加的大小和子宫内膜的表面对增加并且贡献月经流程的数量。地方成长因素和出轨angiogenesis 的dysregulation 并且被牵连了在反常灵菌样式被观察在妇女与myomas 。痛苦, 作为myomas 症状, 是相对地少有的。它通常同a pedicle 的扭力联系在一起pedunculated myoma 、子宫颈膨胀由一submucous myoma 推出通过更低的子宫段, 或退化与相关怀孕。在这些情况, 痛苦能是深刻的和要求直接关注。

Adenomyosis 频繁地被发现在患者与myomas, 并且散开adenomyosis 也许是痛苦和重的灵菌的起因。压力症状和增加的胃肠肚带通常遇到比痛苦。当myomas 增长, 压力被施加在毗邻内脏以显示从尿道, 譬如频率、流出输尿管阻碍, 和压缩。食道症状譬如便秘或里急后重也许是施加压力在书籍的右页S形一后部墙壁22#myoma 的结果。

贫瘠由myomas 很少造成, 但当它是, 它同一submucous myoma 或干涉正常安放或精液运输的一个明显被变形的, 扩大的endometrial 洞联系在一起。子宫颈的严厉位移是还能有害地影响精液证言在子宫颈os 。城内myomas 也许导致管的tubal ostia 或城内部份的阻碍或官能不良。为患者进行在试管中的受精, endometrial 洞的畸变由myomas 同被减少的妊娠率和自发堕胎率联系在一起由50% 案件决定。子宫myomas 并且被牵连了在周期性怀孕损失。

myomas 的恶性变革是极端罕见的。它认为, leiomyosarcomas 升起de novo, 也许是无关的对良性leiomyomata 。由于敌意与myomas 有关系是罕见的, 仔细的考虑必须被给予具体征兆为做手术。迅速增长的历史, 例如, 在子宫大小的增量在6 个星期以前在一年, 特别是postmenopausal 成长, 应该提示tumor(s) 的切除术, 在没有伴生的症状时。

诊断:

Myomas 经常保留恒定在大小许多年。超声波考试比那并且协助提供myomas 成长以歧视的一个更加美好的水平由连续骨盆考试获得。静脉内pyelography 也许是偶尔地必要定义肾脏和ureteral 特征当ureteral 畸变强烈被怀疑。磁共振图象提供源泉的更好的歧视的骨盆大量。不管想象规程, 在诊断不确定性情形下, 外科探险也许必需。Hysterosalpingography (HSG) 或sonohysterography 是特别有效的在评估输卵管的endometrial 洞和明显的等高在贫瘠患者。


Hysterosalpingogram 展示一个大装填瑕疵由一孤零零submucous myoma 造成在hysteroscopic 切除术之前。


Hysterosalpingogram 提供一个正常子宫洞的概述。对比媒介的溢出通过左输卵管概述圆周大pedunculated myoma 起源于左侧向子宫墙壁。

管理:

多数myomas 不导致症状并且仔细的观察是适当的管理为多数myomas 。他们主要被限制对骨盆和很少恶性。方法选择应该被预言在许多因素的仔细的考虑, 医疗和社会, 包括年龄、同等、生育子女志向、症状程度和严肃、myomas 的大小和myomas 的数字, 地点, 伴生的敌意的健康状况(s), 与更年期的可能性, 接近度, 和欲望为子宫保存。

医疗管理: 荷尔蒙疗法通常包括progestational 代理和Gonadotropin 发布激素类似物(GnRHa) 。Norethindrone 、medrogestone, 和medroxyprogesterone 醋酸盐成功地使用达到减少在myomatous 子宫体的聚集大小。Progestational 化合物也许并且施加一个直接antiestrogenic 作用在多孔的水平。但是, 见证, antiprogesterone mifepristone 减退myoma 大小棚子怀疑在这种理论。GnRHa 成功地使用达到hypoestrogenism 以各种各样的女性荷尔蒙依赖情况, 即, endometriosis 、早熟的青春期, 和子宫myomas 。这种方法提供巨大诺言作为保守的疗法主要手段为myomas 或作为附属为myomectomy 。或progestational 疗法或GnRHa 治疗的作用是瞬变, 并且在几个周期之内在中断管理以后, myomas 倾向于返回到他们的前疗法大小。附属疗法以一个3 个到4 个月GnRHa 路线应该减少myoma 大小和使手术更加容易, 由较少失血陪同。年轻患者的长期治疗是不实用亦不中意的由于骨头损失可能作为hypoestrogenism 结果在长时期的疗法期间与GnRHa 。为perimenopausal 妇女, 然而, 对myoma 容量的减少也许稳定当更年期发生, 短期GnRHa 疗法也许消灭对手术的需要。

子宫切除: 子宫体撤除是选择通常做法每当手术被表明为子宫myomas 并且当生育子女考虑被履行了。征兆为子宫myomas 的外科管理:

  • 反常子宫灵菌不对保守的治疗起反应。
  • 高水平骨盆敌意怀疑
  • 成长在更年期以后
  • 贫瘠当有endometrial 洞或tubal 阻碍的畸变
  • 周期性怀孕损失(以endometrial 洞的畸变)
  • 干涉生活水平) 的痛苦或压力症状(
  • 尿道症状(频率并且/或者阻碍)
  • 钢缺乏贫血症次要对慢性失血

在韦伯斯特的研究, 性作用由子宫切除有害地未影响。数据在这项研究中并且提供证据, 子宫颈和子宫体不必需为coital 性交高潮。妇女的三分之二在这中研究并且体验了安心从泌尿重音无节制。手术解除灵菌、痛苦、骨盆压力, 和尿道症状也许导致在性满意和生活水平的改善。子宫颈的保护提议为选择的患者接受胃肠子宫切除由于它的被假定的意义在性作用。但是, 在许多研究中它被看见没有在性活动和性交高潮频率上的区别在接受supracervical 子宫切除的妇女并且那些之间有总子宫切除。


子宫切除标本的横剖面被获得从是一名可怜的候选人为myomectomy 由于广泛的leiomyomatosis 的40 年老妇女。

胃肠Myomectomy: Myomectomy 是更喜欢的治疗每当子宫体的保存渴望。这是选择做法为孤零零并且pedunculated leiomyoma 。Myomectomy 应该并且被考虑既使生育子女不是一个因素为妇女与不想要子宫切除的根据症状的myomas 。欲望为子宫保留无法被低估。技术甚而今天使能妇女的子宫体缺乏卵巢担当一辆gestational 车由于体外受精、endometrial 准备以外生激素疗法, 和胚胎捐赠。多myomectomy 频繁地是一个更加困难和更加费时的做法比子宫切除。myomas 的数量和地点在子宫体之内, 以及有的可能性早先myomectomies 和周期性myomas 的历史应该被考虑到, 在做出决定之前关于myomectomy 或子宫切除。当myometrium 的广泛的解剖是必要的在myomectomy 期间, 剖腹交付通常是适当的跟随怀孕的创立。当劝告渴望怀孕, 骨盆黏附力的可能性或输卵管的细胞间的部份解剖损伤由于解剖在这个地点在myomectomy 之后应该被谈论作为手术后贫瘠的另外的起因的患者。

子宫颈myomas 可能外科地被去除以一种阴道方法在某些事例。myomas 可能被去除通过已经膨胀的子宫颈被推进膀胱和做一先前midline 子宫颈切开。myoma 也许是enucleated 和子宫颈切开被修理与被中断的缝合。Preoperative 和perioperative 抗药性疗法被推荐在这种方法由于上升的传染危险从阴道。

Hysteroscopic Myomectomy: Hysteroscopy 被使用了为submucousal myomas 的切除术以非常好结果。征兆为Hysteroscopic myomectomy 包括反常怀孕损失的灵菌、历史, 贫瘠, 和痛苦。禁忌症候包括endometrial 癌症、更低的再生肿瘤短文传染、无能扩张子宫洞, 无能circumnavigate 损害, 和引伸深深入myometrium 。长期继续采取的行动研究提供, 大约20% 患者将要求另外的治疗在5 到10 年之内在最初的切除术以后。映射myomas 使hysteroscopist 计划外科方法。

Hysteroscopy 欧洲社会分类submucous myomas 根据myometrial 渗透的水平。
类别T:O - 所有pedunculated submucous myomas 。
类别T:I - Submucous myomas 延伸少于50% 入myometrium 。
类别T:II- Submucous myomas 击穿超过50% 入myometrium 。

类别T:O 和T:I myomas 可能由外科医生hysteroscopically 执行以普通的早先经验。类别T:II myomas 应该胃肠上被切除。


hysteroscopic 切除术不同的阶段以一submucosal leiomyoma 的圈resectoscope 在一名妇女以贫瘠。

Laparoscopic Myomectomy: 它可能执行当myomas 容易地是容易接近的, 和在表面subserous 或pedunculated myomas 。这些myomas 可能是morcellated 和去除了通过laparoscopic 导管或安置在死路和去除通过colpotomy 切开。myolysis 做法被观看作为一个保守的选择对myomectomy 在妇女希望保存生育力。做法可能被执行以neodymium:yttrium 铝石榴石(Nd:YAG) laser 的能量通过蛋白质的vascularity 的变性和破坏。双极凝固和cryomyolysis 并且被描述了, 但充足的继续采取的行动未有时间使能安全的充分评估和对未来生育力的冲击。子宫破裂在怀孕期间跟随leiomyomata 的laparoscopic 切除术和归因于向myometrium 的不充分的重建报告。Laparoscopic 协助的myomectomy 介入myomas 的laparoscopic 解剖从子宫墙壁和他们的提取通过微型剖腹术切开, 如此饶恕大胃肠切开。


Laparoscopic 切除术, 使用双极凝固的组合和endo 剪, 多subserous myomas 在贫瘠患者。


被切除的myomas 的Morcellation 和提取跟随laparoscopic myomectomy 与一把掌握的镊子和一电子morcellator

患者冥想myomectomy 应该意识到风险被介入在"保守的" 手术, 并且那些与相关子宫切除为myomas 。为那些希望设想, 4 个到6 个月延迟在试图怀孕之前被推荐在外科手术以后, 因为myometrium 显著被打乱在myomectomy 期间。为贫瘠患者我们推荐hysterosalpingogram (HSG) 4 个月在做法以后评估子宫洞和输卵管的解剖学。

子宫动脉Embolization: 1995 年这种治疗为myomas 第一次被描述了。原则是, 由限制供血对myomas (梗塞), 他们的容量也许被减少。Embolization 材料, 通常聚乙烯醇微粒, 通过通过一支fluoroscopically 被引导的transarterial 导尿管被插入在共同的大腿骨动脉有选择性地遮没动脉供应myomas 。做法执行在神志清楚的镇静之下由interventional 放射学家。由于被变短的医院逗留, 这个最小地蔓延性做法成为了一个有吸引力的新选择对胃肠手术。它被推荐了为不想要extirpative 疗法的患者与是根据症状的更大的myomatous 子宫体, 也许是可怜的候选人为主要手术的妇女, 并且个体。多数患者需要结束夜住院治疗为痛苦控制。由于这种方法的新奇, 几个问题依然是被回答, 象它的对贫瘠的长期作用, 和整体安全比较常规外科治疗。

副作用和复杂化: 痛苦也许坚持和持续超过2 个星期在做法以后。岗位embolization 热病、严厉岗位embolization 综合症状、myomas 令人满意的退化的pyometra 、失败, sepsis 、子宫切除, 和甚而死亡被报告了跟随子宫动脉embolization 。在1-2% 卵巢失败并且被报告了患者中在embolization 做法以后。

结论:

对子宫myomas 发病原理的详尽的理解, 临床介绍, 和可利用的诊断器械是追猎随后而来在治疗任一名指定的患者与myomas 的钥匙对选择。任一位单独外科医生经验和技巧是至高无上的在选择治疗的形式为myomas 。手术为myomas 总不是必要的, 应该执行只为适当的征兆, 譬如无法控制的痛苦或灵菌, 进步和重大成长, 和粗劣的再生表现一旦其它潜在的起因被消灭了或被治疗了。

建议的读书: 爱德华E. Wallach 和Nikos F. Vlahos 。子宫Myomas: 发展、临床特点, 和管理概要。产科学和妇科学; Vol.104, 没有2, 2004 年8月: 393-406 。产科医生和妇产科医师出版物美国学院; Lippincott 威廉斯& Wilkins 出版者。

鸣谢: 我们是感激爱德华E. Wallach 博士为分享他无价的工作和研究与我们。他的工作在再生健康帮助成千上万妇女居住更好的生活。我们盼望工作与他许多年

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