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妇科

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Vulvodynia

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women ・的Health 和教育中心(WHEC) 。

Vulvovaginal 混乱被认可如同源泉的重大痛苦和难受和越来越导致在生活水平的坚固减退为许多妇女。情况如同vulvodynia 和"过份敏感" 或"hyperesthesia" vulva 由Skene 第一次被描述了在1889, 注意到, 尽管我们现在知道的缺乏vulvar 疾病可看见的显示, 一些患者体验精妙的痛苦。更多比一个世纪以后, vulvodynia 的这个描述保留易于。
vulvodynia 痛苦可能范围从较小对严厉甚而接触穿衣反对皮肤导致一种挣扎的感觉的地方。这是慢性难受或痛苦为烧, 蜇, 女性生殖器的激怒, 和rawness 描绘。妇女与vulvodynia 也许连续或断断续续地体验痛苦。进一步, 痛苦也许是或散开在vulvar 区域过程中或地方化对一个具体地方。外阴的vestibulitis, 一个子集vulvodynia, 提到被体验的痛苦只当压力向前庭施加, 区域立刻围拢阴道开头。

这个文件的目的将讨论标志、vulvodynia 的症状和管理。被挑衅的vestibulodynia, 以前指vulvar vestibulitis 综合症状, 被怀疑是最频繁的类型vulvodynia 在premenopausal 妇女。除打乱性起作用之外, 有初步证据建议, 这个痛苦问题可能有害地影响一般心理福利和整体生活水平。尽管其大流行和联系的消极sequelae, 有受控治疗结果研究缺乏集中于vulvodynia 。虽然有现在几项出版研究评估另外治疗接近为vestibulodynia, 那里是唯一几次被随机化的审判, 造成干预大杂烩有少许经验主义的支持。因而, 当前的指南和推荐主要根据临床观察和未管制的数据而不是停住在研究结果从严谨研究。

发生:

虽然少量数据估计多么流行vulvodynia 是, 发生的15% 被报告了。文学描述一套特征共同对vulvodynia 受害者: 97% 是白色的, 55% 不nulliparous (有怀孕) 并且平均年龄是36 年(范围11-80 年) 。多数体验了vulvar 难受几年来在寻找帮助之前, 并且大多数看见广泛医师在他们的搜寻为安心。一项最近根据人口的研究建议, 16% 妇女在美国单独也许体验慢性未经说明的外阴的痛苦, 或vulvodynia, 在他们的一生期间。它为发生以回应压力地方化对前庭的严厉, 烧, 或锋利的痛苦描绘, 用流行估计范围从12% 在总人口到15% 总之妇产科实践(1) 。很少为人所知关于vestibulodynia 的自然历史和巨大安慰剂作用起因于痛苦干预认为是高的地方。一些临床工作者举行保留关于手术和警告, 它应该被推荐在更加保守的治疗之后的失败; 其他人声称有少量数据辩解这个警告声明。

术语和分类:

个体与vulvodynia 经常向寻求帮助报告从广泛临床工作者为建立一个诊断为他们的症状的他们的情况和有效的缓解。许多妇女体验影响他们的生活的质量的vulvar 痛苦和难受。Vulvodynia 由多数患者描述作为烧, 蜇, 激怒, 或rawness 。这是痛苦是存在的情况虽然vulva 看上去正常(除红斑之外) 。vulvar 痛苦的最近术语和分类由国际社会为Vulvovaginal 疾病的研究作为"vulvar 难受定义vulvodynia, 经常被描述作为燃烧的痛苦, 发生在没有具体时, 临床可识别, 神经学混乱" (2) 的相关的可看见的研究结果。vulvodynia 的分类根据痛苦的站点, 是否它被推断或地方化, 并且是否它被挑衅, 无缘无故, 或混合。虽然条款 vulvar dysesthesia 从前被使用了, 有现在公众舆论使用条款 vulvodynia 和subcategorize 它作为地方化的或广义(3) 。描绘痛苦:
Allodynia: 正常皮肤一个痛苦的反应对非有毒刺激。
痛觉过敏: 反常地增加的痛苦感觉。
Dysesthesia: 一种令人不快, 反常感觉由正常刺激导致。
患者与vulvodynia 也许有所有三变异。它或者纯净或混杂, 主要或次要, 和有机或先天。

原因论:

由于vulvodynia 原因论是未知的, 很难说是否地方化的vulvodynia (早先指vestibulitis) 并且广义vulvodynia 是同样疾病过程(4) 的不同的显示。在许多情况下vulvodynia, 原因论依然是逃避, 并且没有令人满意地被证明了象引起的因素。潜在的源泉的损伤是:
未知的刺激
慢性皮肤过敏从类固醇、podophyllin 、5-florouracil, 和女性卫生学产品的应用
女性荷尔蒙- 短少州(衰退vulvodynia)
神经学压缩(舒展神经, 神经传染的伤害, 交易)
Neuromal 损伤(肿瘤, 囊肿)
骨盆地板下降(prolapse 以舒展pudendal 神经通过Alcock 的运河)
软的组织伤害(阴道交付, vulvar 皮肤的进取的laser 烧蚀, 牵开器压力, 车祸, 跨立伤害, 外阴切开术痛苦)
有同情心的损伤(手术)

诊断过程:

一次详尽的历史, 体格检查, 和实验室试验是所有患者的最初的评估的部份与vulvodynia 。详细的历史是评估和诊断的最重要的部份。除症状的字符、质量, 和期间之外, 患者被问是否她召回对一个特殊疗程的一个创始的因素或用途或关系对月经。临床外形建议, 更多比一半妇女与vulvodynia 也许遭受另外的慢性卫生状况, 譬如重覆的酵母传染, 慢性疲劳综合症状, 和急燥的肠综合症状。

分类患者经验经常帮助临床工作者跟踪改善dysparunia 的水平(或缺乏因此) 症状在时间期间。水平1 dysparunia 起因难受但不防止往来; 水平2 有时防止往来; 并且平实3 完全地防止往来。

体格检查: 外在生殖器的一次仔细的考试是重要在患者与Vulvodynia 。棉花拖把测试是有用的为痛苦(5) 的评估。测试由轻微接触vulva 在具体区域与一个盐被弄湿的棉花拖把和要求执行患者对她的程度难受估计按零到五, 以零的代表的轻的感觉没有痛苦和五代表的最大蜇和灼烧的痛苦。痛苦地点图也许是有用的在估计痛苦在时间期间。

在阴道的内部考试期间, 医师应该palpate 骨盆肌肉, 估计为痛苦在尾椎骨、阜耻骨和内在大腿的区域, 估计为prolapse 和追踪pudendal 神经的路线。阴道应该被审查, 并且测试, 包括湿登上, 阴道酸碱度, 霉菌文化, 和克污点, 应该执行依照被表明。霉菌文化也许辨认但敏感性通常测试不必需。测试对于人的Papillomavirus (HPV) 传染是多余的。Colposcopy 象湿疣vaginitis 、外阴的dystrophies 和所有可疑损害切片检查有时执行排除如此情况。Vulvar 切片检查法通常执行以麻醉。终于, 一次神经学考试是必要评估括约肌口气、脊髓作用、和Babinski 、深腱和sacral 反射。

实验室试验:

分泌物从阴道而且从难受具体区域, 包括vulva 和肛门, 被采取排除所有传染。验血完成排除自动免疫和内分泌混乱。如果perimenopausal 或过早的卵巢失败是可能性, 血液应该抽为luteal 阶段清液estradiol 和滤泡刺激的激素(FSH) 水平的测量。Vulvodynia 可能非常难诊断和治疗。

治疗:

治疗集中于消灭或解除难受。如果部下的原因论被辨认, 治疗集中于治疗起因如果可能。患者被劝告穿着宽松衣物, 克制过份地行使, 和避免也许导致过份perineal 激怒, 包括骑自行车, 摩托车骑马的活动, 并且马术。
Prolapses 和伤痕外科地被修理。患者被劝告消灭刺激剂; 妇女可能开始感到更坏在他们开始感觉更好之前。

vulva 的一般关心被劝告。以下外阴的关心措施可能使vulvar 激怒减到最小: 穿戴100% 棉花内衣(没有内衣在晚上); 避免vulvar 刺激剂(香水、染料、香波, 洗涤剂) 并且douching; 使用温和的肥皂为沐浴, 以无适用了于vulva, 清洗vulva 用水唯一; 避免对吹风器的用途在vulvar 区域; 轻拍区域干燥在沐浴以后, 和典型地应用一副无防腐剂镇痛剂(譬如菜油或简单的矿脂) 拿着湿气在皮肤和改进障碍作用; 交换对100% 棉花月经垫(如果规则垫是恼人的); 使用充分润滑为往来; 应用凉快的胶凝体包装对vulvar 区域; 漂洗和轻拍烘干vulva 在排尿以后。

不同的疗程被尝试了作为治疗为vulvar 痛苦。这些包括典型, 口头, 和intralesional 疗程, 并且pudendal 神经块。典型麻醉的代理, 譬如benzocaine 和lidocaine, 可能并且被使用变小或直言的vulvar 痛苦, 但不改变路线或不消灭部下的痛苦的起因。虽然典型类固醇一般不帮助患者与vulvodynia, 类固醇和bupivacaine 的组合的触发器点射入是成功的为一些患者与地方化的vulvodynia (6) 。典型类固醇并且是有时有用的。患者与vulvar vestibulitis 也许受益于典型女性荷尔蒙疗法向封垫开头被申请每日两次。慢性酵母传染自已报告和尿道传染(每个被定义作为3 或更多传染在12 个月内) 是vulvodynia 的最坚强的预报因子在单变量和多维分布的模型。一致与这发现, 几乎30% 案件相信, 他们的vulvodynia 造成一部分由酵母传染(7) 。

Biofeedback 和物理疗法并且被使用在地方化的和广义vulvodynia 的治疗。物理疗法技术包括内部(阴道和直肠) 并且外在软的组织动员和myofascial 发行; 触发器点压力; 发自内心, 尿殖, 和联合操作; 电子刺激; 治疗锻炼; 活跃骨盆地板训练; 指示在饮食修正; 治疗ultrasonography; 并且家庭阴道膨胀。

当vulvodynia 痛苦是存在一个长时间并且精确原因论无法被辨认, 患者也许开始在口头antineuralgia 抗抑郁剂。它重要解释对患者, 抗抑郁剂被使用为他们的对皮肤神经末梢的抑压作用, 并且不是为他们治疗精神病的作用; 否则, 患者也许假设, 她隐蔽地被治疗为压抑混乱。三轮的抗抑郁剂amitriptyline 被发现有效的在这种应用。患者应该开始以低药量10 毫克每日, 增加在10 毫克增加每1 个到2 个星期如果需要, 对最大值每日剂量60 毫克。他们能容忍为2 个到6 个月极小值的患者应该继续在大剂量。当安心被获得, 药量可能逐渐变细对极小的药量必需控制症状。

外科管理: 有时作为最后一招疗法, 主要和较小前庭封垫的外科切除可能是有效的在免除这型vulvar 痛苦(8) 。Vestibulectomy 是有用的为有未对早先治疗起反应的地方化的痛苦许多病人。患者应该被评估为vaginismus 和如果礼物, 被治疗在vestibulectomy 之前执行。而且, 这些治疗更加粗劣的结果可能由增加的预处理痛苦和eroto 恐惧- 倾向预言反应以消极影响对性暗示。为广义vulvar 烧无答复对早先关于行为和药物治疗, 提及使专家痛苦也许是有用(9) 。高于一切, 承认, 痛苦是真正的- 既使当其精确起因无法被发现- 是根本的。

总结:

Vulvodynia 是, 在很大程度上, 继续逃避医疗理解的一个隐秘情况。近年来, 然而, 进展获得了在辨认可能解除极度痛苦与相关这个情况的疗法。痛苦和难受可能是毁灭的对妇女的生活水平(10) 。虽然vulvodynia 的起因经常依然是逃避, 它现在是确切, 情况不心因性, 但相当pathophysiologic 在起源。Vulvodynia 是可能难治疗的复杂混乱。它由多数患者描述作为烧, 蜇, 激怒, 或rawness 。许多治疗选择被使用了, 包括vulvar 关心措施、疗程、biofeedback 训练、物理疗法, 饮食修改, 性建议, 和手术。棉花拖把测试被使用与地方化的疾病区别广义疾病。治疗不是有效的为所有患者。一定数量的措施可能被采取防止激怒, 并且几个疗程可能被使用治疗情况。迅速决议是异常的, 以适当的疗法。期望为改善需要现实地演讲与患者。情感和psychologic 支持是重要为许多患者, 并且性疗法和建议也许是有利的。

References:

  1. Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc 2003;58:82-88
  2. Moyal-Barraco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia: a historical perspective. J Reprod Med 2004;49:772-777
  3. ACOG Committee Opinion. Vulvodynia. Number 345, October 2006
  4. Haefner HK, Collins ME, Davis GD et al. The vulvodynia guide line. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40-51
  5. Haefner HK. Critique of new gynecologic surgical procedures: surgery for vulvar vestibulitis. Clin Obtet Gynecol 2000;43:689-700
  6. Segal D, Tifheret H, Lazer S. Submucous infiltration of betamethasone and lidocaine in the treatment of vulvar vestibulitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:105-106
  7. Bornstein J, Livnat G, Stolar Z et al. Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 2000;50:194-197
  8. Goldstein AT, Klingman D, Christopher K et al. Surgical treatment of vulvar vestibulitis syndrome: outcome assessment derived from a postoperative questionnaire. J Sex Med 2006;3:923-931
  9. Bergeron S, Khalife S, Glazer HI et al. Surgical and behavioral treatments for vestibulodynia. Obstet Gynecol 2008;111:159-166
  10. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R et al. Vulvodynia: characteristics and associations with comorbidities and quality of life. Obstet Gynecol 2006;107:617-624

发布时间: 23 September 2009

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