Flags

مركز صحة المرأة والتعليم

أمراض النساء

طباعة هذه المادةحصة هذه المادة

نسوى الجراحة الروبوتية

[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة مبادئ توجيهية لمقدمي الرعاية الصحية.
زود منحة تربوية ب صحة المرأة وتربية مركز ([وهك]).

مينيملي التقنيات الجراحية لإجراء جراحات استئصال الرحم وغيرها من الجهاز التناسلي للمرأة وقد ثبت أن خفض معدلات المراضة وتقصير مدة بقاء المريض في المستشفى. تنظير البطن أصبح رائدا في السعي من أجل تحسين النتائج الجراحية عن طريق الحد من الألم بعد الجراحة وتقليل فترة النقاهة. ومع ذلك ، يمكن استخدام أدوات بالمنظار تكون مرهقة وغير عملي ، مما يؤدي إلى زيادة الوقت المنطوق والحد من البراعة ، والتي يمكن أن تحد من قدرة الجراح لإجراء العملية مع نفس الأساليب التي يمكن انجازها عن طريق شق البطن التقليدية. أدخلت في عام 1999 ، ونظام دافينشي للجراحة ، والمسالك البولية لا تزال تعتبر النظام في عدد من مستخدم واحد ، ولكن التطبيقات الروبوتية في جراحة الجهاز التناسلي للمرأة وقد تم توسيع. في عام 2005 ، تم الحصول على الغذاء والدواء الامريكية الإدارة الموافقة على استخدام الروبوت دافينشي (حدسي الجراحية المحدودة ، سانيفيل كاليفورنيا) لاستخدامها في جراحة الجهاز التناسلي للمرأة باعتباره بتعديل النهج بالمنظار. هذا الروبوت يعمل على استخدام الأسلحة الآلية التي تتحكم في تعديل الصكوك بالمنظار التي سبع درجات من الحرية ، وإعطاء الجراح تحسن ملحوظ البراعة. ظهور هذه التكنولوجيا قد جعل من الممكن تنفيذ الإجراءات التقليدية النسائية من خلال تقنية بالمنظار الذي يسمح لسهولة المناورة ، وبذلك يجمع بين مزايا إجراء مينيملي الجراحية مع أقصر فترة نقاهة. استخدام الروبوت في جراحة أمراض النساء آخذ في الازدياد في الولايات المتحدة. بعد عقد من الزمان ، أعدادا متزايدة من مؤسسات الرعاية الصحية هي شراء نظام الروبوتية. في أمراض النساء وينعكس التوسع في الأدب تقارير عن التطبيقات الروبوتية في أمراض النساء عامة ، جراحة البولية النسائية / لجراحة في الحوض ، امراض النساء والاورام ، والغدد الصماء التناسلية.

والغرض من هذه الوثيقة هو استعراض واعتماد الأخيرة ، والخبرة ، وتطبيقات بمساعدة الروبوت في جراحة تنظير الجهاز التناسلي للمرأة. فإنه من المرجح أن تستمر في تطوير المزيد من الجهاز التناسلي للمرأة كما يتم تدريب الجراحين والمزيد من المرضى الذين يسعون مينيملي خيارات الجراحي. المصممة جيدا ، مع دراسات مستقبلية واضحة المعالم السريرية ، والنتائج على المدى البعيد ، بما في ذلك التعقيدات والتكاليف ، والألم ، والعودة الى النشاط العادي ، ونوعية الحياة ، وهناك حاجة إلى إجراء تقييم كامل لقيمة هذه التكنولوجيا الجديدة. الابتكار هو الجراحية اللازمة. هناك مسائل الأخلاقية والمجتمعية التي لا تزال غير مفهومة تماما عن استخدام الجراحة الروبوتية.

تاريخ وتطور روبوت الجراحة بمساعدة :

استخدام الروبوت في جراحة قد يتأتى إلا في غضون السنوات ال 25 الماضية. أول تطبيق لعملية جراحية كان الروبوت في جراحة الاعصاب. القيود المعترضة مع تنظير البطن التقليدية تشمل مكافحة حركات اليد بديهية ، وهما التصور الابعاد ، ودرجة محدودة من الحركة صك داخل الجسم ، وكذلك صعوبة المريحة والهزة التضخيم (1). في محاولة للتغلب على هذه العقبات ، والروبوتيات تم ضمهم مؤخرا في عتاد الجهاز التناسلي للمرأة. النموذج الأصلي ، والمعروفة باسم بوما 560 (Stäubli كوربوريشن ، دنكان ، واتفاقية استكهولم) ، كانت تستخدم في مناورات اللمسي في الجراحة العصبية تحت الصور المقطعية) التوجيه. قريبا ، وجراحة العظام وباستخدام جهاز يسمى ROBODOC (Curexo تكنولوجي كوربوريشن ، سكرامنتو ، كاليفورنيا) ، للمساعدة في استبدال مفصل الورك الكلي ، والمسالك البولية كان أداء استئصال البروستاتا عبر الاحليل مع الروبوت من خلال التوجيه من قبل الجراحة لمدة ثلاثة شيدت صورة ثلاثية الأبعاد. المشترك بين هذه الروبوتات في وقت مبكر هو حقيقة أنها وضعت لتعمل بشكل مستقل مع وضع خطة قبل الجراحة أو في الدور الرقابي. هذا الدور السلبي الذي من شأنه أن يتطور ليشكل أحد أكثر نشاطا ، مع بيئة غامرة أن أصبح يعرف باسم تكنولوجيا الروبوتية «تيليبرزينز. مفهوم التكنولوجيا الروبوتية «تيليبرزينز» ولدت من خلال الجهود التعاونية للمعهد ستانفورد للأبحاث ، وزارة الدفاع ، والوطنية للملاحة الجوية والفضاء (ناسا) (2). البحث كان موجها نحو السماح لجراحين من الجيش للعمليات جراحية على الجنود الجرحى من مكان آمن والمناطق النائية. كما أن المزيد من التكنولوجيا المتقدمة ، وتركز البحث على telesurgery ولكن ليس على استخدام الجراحة الروبوتية لمواصلة تعزيز عمليات جراحية ومينيملي في غرف العمليات المدنية. وهذا التقدم اصبح ممكنا نتيجة لتحسين نظم الرؤية ، مع توضيح الصكوك إنتهاء البعيدة ، وتحسين بيئة العمل (1) (2).

على الرغم من الروبوتية «تيليبرزينز التكنولوجيا أنشئت في البداية لعملية جراحية في القلب ، وكان يطبق في وقت قريب إلى الحقول في قسم المسالك البولية وأمراض النساء. اليوم هناك واحد فقط الولايات المتحدة إدارة الغذاء والدواء وافقت لجهاز الروبوت الجراحي. هذا النظام الأساسي الحالي الروبوتية كما هو معروف في النظام الجراحية دافينشي (حدسي الجراحي ، سانيفيل كاليفورنيا). والتطورات الأخيرة تكنولوجية رئيسية مع سابقيه في وقت سابق ليست فقط تدمج اليوم بل هي منصة مزيد من الصقل. في عام 2000 ، وافقت ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية لاستخدام هذا النظام الآلي للتنظير ، وعلى وجه التحديد لاستئصال الرحم في عام 2005. الجراحة الروبوتية يسمح للطبيب جراح للجلوس على حدة في حين أن ثلاثة أو أربعة الروبوتية نقل الأسلحة على المريض وفقا لأوامر الطبيب الجراح. عادة يقوم الروبوت بمساعدة عملية جراحية بالمنظار في أمراض النساء وتشمل استئصال الرحم الحميدة ، واستئصال الأورام العضلية ، reanastomosis الأنبوبي ، واستئصال الرحم الجذري ، تشريح العقدة الليمفاوية ، وsacrocolpopexies.

مؤشرات وموانع الاستعمال للروبوت الجراحة بمساعدة :

روبوت بمساعدة عملية جراحية لديها مؤشرات مماثلة لجراحة المناظير التقليدية. ومع ذلك ، لأن التكنولوجيا الروبوتية يسمح للجراحين لأكثر سهولة وبساطة تنفيذ مناورات معقدة بالمنظار ، فإن توافر الروبوت تسمح للجراح لتنفيذ إجراءات أكثر تطورا من الطريق بالمنظار التقليدية ، وبالتالي تخفيض عدد الإجراءات مفتوحة. على سبيل المثال ، قد يمرر الجراح خاص بأمراض النساء عادة يفضلون إجراء مفتوح على الطريق التقليدية لبطانة الرحم بالمنظار الحوض المتقدمة. ومع ذلك ، مع توافر النظام الآلي ، مما يسهل تشريح الانسجة وخياطة ، يجوز للجراح المنتخب النهج الروبوتية ، مما أدى إلى خفض معدلات الاعتلال وأقصر في المستشفى ، وأقل الالام بعد الجراحة ، قبل العودة الى العمل ، ونتائج تجميلية أفضل مقارنة عملية فتح. موانع ، أيضا ، وعادة ما تكون مماثلة لتلك التي تنظير البطن التقليدية (على سبيل المثال ، الحاجة إلى البطن فورية للسيطرة على النزيف ، والتصور الفقراء ، أو التعرض). النظام الآلي عادة تقصير الوقت المنطوق إجراء المنظار الطويل (مثل استئصال الرحم الجذري ، الليمفاوية ، sacrocolpopexy). من ناحية أخرى ، فإنه قد يزيد من الزمن الكلي لإجراء بسيط قصير (على سبيل المثال ، adnexectomy ، والتعقيم بالمنظار). عند إضافة في الوقت الذي يقضيه في اللف ووضع الروبوت ، لرسو السفن الوقت ، وغرفة العمليات دوران الساعة ، وذلك باستخدام النظام الآلي في إجراءات بسيطة بالمنظار قصيرة قد لا تكون فعالة من حيث التكلفة.

الأساسية انشاء والآلات :

الجراحية الأساسية والنظام الروبوتي يتكون من ثلاثة أجزاء : مريض جانب الروبوت ، عربة الرؤية ، وسيد الروبوتية تعزية. الجراح الآلي يعمل من وحدة التحكم عن بعد رئيسية باستخدام مزيج من ناحية الضوابط ودواسات القدم. دواسة قدم واحدة تسيطر على حركة الكاميرا (يمين / يسار ، أعلى / لأسفل ، داخل / خارج) ، واتجاه أفقي ، في حين قريب دواسة ضوابط التركيز. آخر دواسة يوفر آلية تسمح للممسكا ضعيتها ضوابط ناحية ، ويوفر مجموعة من أدوات الحركة وراء حدود المادي للتعزية. مجموعة أخرى من الدواسات ضوابط كلا القطبين أحادي القطب ومصادر الطاقة. المريض عربة بعجلات في الجانب هو بين المريض والساقين ، والأسلحة الآلية المرفقة trocars الروبوتية الفولاذ المقاوم للصدأ من خلال عملية تسمى "الالتحام". من ناحية الضوابط تعمل إما الكاميرا أو ما يصل إلى اثنين من الصكوك الروبوتية في وقت واحد. هناك ما يصل الى ثلاثة الأسلحة الروبوتية المنطوق ، مع خيار لتبادل السيطرة بين أي طرفين من الأسلحة ثلاثة من المنطوق. بينما تعمل على الصكوك الروبوتية المنطوق ، والجراح هو قادر على التلاعب وتغيير مواضعها ، واستيعاب ، التراجع ، وقطع ، تشريح ، التخثر ، وخياطة. سيد الروبوتية تعزية كما يوفر للجراح التصوير الثلاثي الابعاد من خلال المشاهد مجسمة. الصكوك التالية تستخدم لمعظم جراحات الجهاز التناسلي للمرأة :

روبوت دافينشي وEndoWrist ® الآلات المستخدمة لجراحة الجهاز التناسلي للمرأة.
روبوت دافينشي وEndoWrist ® الآلات المستخدمة لجراحة الجهاز التناسلي للمرأة.

على عكس الروبوتات الصناعية ، وهذه النظم ليست مستقلة ، ويكون تصنيفيا الصحيح ، فإنها لا يجب ان يكون دعا الآلات. والروبوت الجراحي هو في الواقع مجموعة من الأدوات wristed دعا المتلاعبين ، والتي تلقي تعليمات الرقمية من جهاز كمبيوتر موصول. الجراح ، يجلس في شريط فيديو يتضمن لمصممة هندسيا وحدة مع "غامرة" 3 - مد العرض ، ويبادر على تعليمات من خلال التحكم الرقمية المتطورة من ناحية السيطرة -- في الأساس ، مع المقود سبع درجات من الحرية ، (إضافة إلى أرض الملعب ، لياو والكماشة على غرار حركة لتلك التي كانت متاحة بالفعل). والمتلاعبين داخل جسم المريض مكررة الجراح حركات اليد في وحدة التحكم ، والمرشحات من البرمجيات حتى الهزات ناحية الفسيولوجية (3). على الرغم من كل هذه التطورات تكنولوجى التي تجعل الجراح ما يقرب من الحكم الذاتي ، وهو مساعد السرير ما زالت هناك حاجة لجميع الروبوت بمساعدة الحالات. مسؤوليتها أساسا التبادلات الصك ، والشفط والري ، وإدخال الخيط واسترجاعها ، وتراجع إضافية.

postioning المرضى ؛ إعداد والالتحام الروبوت الآلي بمساعدة لجراحات الجهاز التناسلي للمرأة.
postioning المرضى ؛ إعداد والالتحام الروبوت الآلي بمساعدة لجراحات الجهاز التناسلي للمرأة.

روبوت لرسو السفن وأداة التحديد :

النظام في عنصرين رئيسيين هما الجراح تعزية والعمود الروبوتية. بعد إدخال أنبوب endotracheal ، موقف المريض في موقف الظهرية تفتيت حصاة المثانة مع كل الأسلحة مدسوس مريح. وهناك 12 ملم مبزلة السري هو وضعت باستخدام تقنية مفتوحة حسون. اثنين من 8 ملم المصممة خصيصا trocars الروبوتية يتم وضعها على الصعيد الثنائي الأفقي إلى 10 سم ، وعلى مستوى السرة. وفي الوقت نفسه ، وهو من عيار 10 التبعي مبزلة يوضع بين الميناء وميناء السري الجانبي الأيسر 3 سم cephalad الى السرة. عندما ذراع روبوتية يستخدم الرابعة ، التي وضعت مبزلة 10 سم و 10 سم الأفقي ذيلي إلى مبزلة روبوتية الحق. وتعمل الغرفة طاولة ينخفض إلى أدنى مستوى ، ويكفي Trendelenburg يتم الحصول على تصريح لازالة الامعاء خارج الحوض ، وتصل إلى 30 درجة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. العمود روبوتية متقدمة وضعت بين المريض والساقين. المقبل ، وlaparoscope الروبوتية (إينست نظام الرؤية ؛ الجراحي حدسي) هي التي تعلق على مبزلة السري ، واثنين من الأسلحة الآلية هي التي تعلق على trocars الروبوتية الجانبية. يجلس الجراح ، unscrubbed ، في وحدة التحكم. مساعد يجلس على الجانب الأيسر المريض باستخدام اليد اليمنى لمساعدة الجراح من خلال منفذ التبعي (على سبيل المثال ، تراجع ، وإدخال الخيوط الجراحية وشفط الري ، سفينة الختم ، واسترجاع العينة) ، والعكس بالعكس لأعسر مساعد. مع العلم والجانب سي منصة لرسو السفن يجعل الوصول المهبلية أسهل.

قاف وسي منهاج التي أنشئت من أجل إرساء الجانب
قاف وسي منهاج التي أنشئت من أجل إرساء الجانب

مجموعة متنوعة من الصكوك EndoWrist ® تتوفر لgencologic الجراحة الروبوتية ، ومع ذلك ، ينبغي للجراح الحد تبادل intrument لإجراء الكفاءة وتقليل التكلفة. بالنسبة لمعظم المرضى الملعقة أحادي القطب ، أو مقص تستخدم مع الذراع الالية الحق ، وبك] (البلازما الحركية) على ذراعه اليسرى الروبوتية. ومدرك (Prograsp) صك يتم إدراج مع الذراع الروبوتية الرابعة وكلما استخدمت. عندما خياطة هو مطلوب ، والروبوتية حق صك يتم تبديل لحامل ميجا الإبرة ، والتي هي أيضا قادرة على قطع الغرز.

مزايا الجراحة الروبوتية :

الجراحة الروبوتية تقدم ثلاث مزايا أكثر من تنظير البطن : ثلاثي الأبعاد رؤية النظام ، والأجهزة wristed ، وتحديد المواقع والمريح لالجراح أثناء أداء العمليات الجراحية. جراحة المناظير التقليدية قد حاد منحنى التعلم للأطباء لانها اثنين من تصوير الأبعاد وتنطوي على اتقان مكافحة حركات اليد بديهية. الجراحة الروبوتية ، ومع ذلك ، لا يحل بعض هذه التحديات لأنه يستخدم التصوير الثلاثي الابعاد والأدوات التي تتحرك تماما مثل الجراح في المعصم. النظام الآلي يزيل الهزات اليد العادية ، ويسمح للجراح للجلوس ، وبدلا من الوقوف ، وأثناء الإجراء ، مما يساعد على وقاية ضد التعب. جراحة بالمنظار في الجهاز التناسلي للمرأة ينفذ الإجراءات في مكان ضيق ، والحوض من الإناث. الأجهزة Wristed يسمح للجراح الجهاز التناسلي للمرأة للحصول على صك الدقيق زاوية المتاحة في البطن. كما يلغي هذا الأثر نقطة الارتكاز التي موجود مع تنظير البطن ، حيث الجراحين ضرورة التحرك أيديهم في الاتجاه المعاكس للمكان المقصود من الحافة البعيدة الصك (على سبيل المثال ، في اتجاه المريض اليسار اذا كانوا يريدون صك انتقل الى المريض الحق) . مع الجراحة الروبوتية ، والحركات الطبيعية ، ويتحرك جراح أيديهم في أيهما الاتجاه يريدون الصكوك على التحرك. و"wristed" أدوات تتيح بمزيد من البراعة ويوفر سبع درجات من الحرية ، على غرار اليد البشرية (4). ثلاث درجات هي المقدمة من الأسلحة الروبوتية التي تعلق على جدار البطن trocars (الإدراج ، في الملعب ، والانعراج) ، وأربع درجات من نتيجة "wristed" الصكوك (في الملعب ، والانعراج ، وقبضة لفة). الملعب شروط لفة وياو هي الخصائص الثلاث التي تصف التناوب في ثلاثة أبعاد حول صك الروبوتية لتنسيق أصل النظام ، وسط الشامل. الملعب هو الدوران حول المحور الأفقي. لياو هو دوران حول المحور الرأسي ، والأسماء هي الدوران حول المحور الطولي.

انخفض فقدان الدم قد تم الإبلاغ عنها في الدراسات المقارنة (5). التصور المعزز يعطي الجراح الجهاز التناسلي للمرأة وتحسين القدرة على التعرف على الطائرات الأنسجة والأوعية الدموية ، والأعصاب أثناء تنفيذ العملية الجراحية. التعب وعدم الراحة الجسدية يمكن أن تصبح أي قيود خلال العملية الجراحية. مع الجراحة الروبوتية ، يجلس الجراح في وضع مريح للالجراحية تعزية من وجهة نظر من يقف على رأس المريض وبالتلاعب في التحكم اليدوي ودواسات القدم ، بينما في موقف مريح. هذا قد يؤدي إلى الحد من التعب وعدم الراحة أثناء العمليات الجراحية المعقدة. TilePro (حدسي الجراحي ، وشركة سانيفيل كاليفورنيا) هو ميزة تسمح للصورة وإدخال الفيديو إلى وحدة التحكم. ويمكن أن يتم عرضها من قبل وحدة جراحة لأغراض تعليمية خلال المرحلة المبكرة من منحنى التعلم أو لإدخال البيانات الإشعاعي من الموجات فوق الصوتية ، الصور المقطعية) ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي).

عيوب الجراحة الروبوتية :

الروبوت دافينشي تكاليف 1.65 مليون دولار لشراء مع تكاليف الصيانة السنوية لهذه التكنولوجيا هو $ 149،000 سنويا. مينيملي نهج استئصال الرحم (المهبل وبالمنظار) هي التي لا تستخدم بكثرة في الولايات المتحدة. على سبيل المثال ، من القيام به من أجل استئصال الرحم أعلى سبعة عدم تشخيص السرطان في الولايات المتحدة ، وحوالي 66.1 ٪ من البطن ، وأجريت 21.8 ٪ عن طريق المهبل ، وفقط 11.8 ٪ أجريت بالمناظير (4) (6). سوف روبوت الجراحة كثيرا في تحسين النتائج عن طريق المهبل أو أكثر من الطرق التقليدية بالمنظار؟ أدخلت في 1990s في وقت مبكر ، بمساعدة استئصال الرحم بالمنظار المهبلي (LAVH) كان من المتوقع ان تحل محل "العمياء" استئصال الرحم عن طريق المهبل ؛ بعد في معشاة ، والفرق الوحيد الكبير بين هذين النهجين الجراحية كان ضعف التكلفة لتشمل laparoscope. متابعة الدراسات لم تظهر إلى المزايا النسبية LAVH لاستئصال الرحم الذي قام به البطن ، ولكن هذه الأرقام ظلت ثابتة في حين أن الأرقام المهبل استئصال الرحم قد انخفضت ، ويفترض على حساب LAVH. وبالنظر إلى هذه الحقائق ، وكثير من الباحثين يعتقدون أن استئصال الرحم بالمنظار كما هو حاليا يمارس قد ساهم في عدم حدوث تحسن كبير في رعاية المرضى ولكن قد يؤدي إلى زيادة تكاليف الرعاية الصحية (6) (7). وعلاوة على ذلك ، وزيادة حصتها في السوق المستشفى يتبخر واكتساب المزيد من المستشفيات الروبوت دافينشي -- في بعض الحالات حتى الآن دون تحديد الفريق الجراحي الذي نية لاستخدامه.

وأهم عيوب الجراحة الروبوتية عبر التطبيقات هي التكلفة ، والحجم الكبير للروبوت تعزية ، ومحدودية في بعض النظم الصحية ، ونقص التغذية المرتدة عن طريق اللمس أو haptics ، والحاجة إلى تدريب السكان ، الذين حضروا الجراحين والعاملين في الغرفة تعمل على استخدام لهذه التكنولوجيا. التكاليف الإضافية التي تحتاج إلى النظر فيها وتشمل الوقت والتكلفة من الجراحين والتدريب والتشغيل غرفة الموظفين ، والتكاليف المحتملة ، أو انخفاض الإنتاجية خلال طبيب جراح منحنى التعلم ، وزيادة وقت التشغيل المنطوق المرتبطة الإعداد غرفة فضلا عن التجمع وتفكك النظام الآلي في المرحلة المبكرة من اعتماده. هناك أدلة على أن لديهم خبرة والوقت المنطوق يمكن أن تصبح أقصر مع تنظير البطن (5). التحام الوقت لم تظهر إلى الانخفاض مع زيادة الخبرة. رست مرة واحدة ، والأسلحة الآلية المرفقة وثابتة لtrocars المتخصصة. لأن الجدول التشغيل والروبوت لا يمكنهم التواصل وبالتالي فهي ليست متزامنة ، بمجرد أن يتم إرساء وحدة الروبوتية ، وسرير المريض لا يمكن نقله في أي اتجاه ، بما في ذلك Trendelenburg ؛ خلاف ذلك ، لا يمكن للعمق مبزلة تصبح في وضع غير صحيح وكذلك جدار البطن كما يمكن ان تحدث صدمة عميقة.

مهبلية صفعة dehiscence مع سلب الأمعاء الدقيقة بعد استئصال الرحم هو حدث نادر أن يكون قد تحدث بشكل متكرر أكثر مع ظهور استئصال الرحم بالمنظار الروبوتية. فقط 59 حالة تم الإبلاغ عن الفترة ما بين يناير 1900 وديسمبر 2001. 95 ٪ من الحالات وقعت بعد أداء البطن مجموع (ته) أو استئصال الرحم عن طريق المهبل (تي في إتش). الاستعراضات الأخيرة تصف عددا غير متناسب من المهبل صفعة dehiscences التي تحدث بعد استئصال الرحم بالمنظار مجموع (TLH) ، مما يوحي بأن مهبلية صفعة dehiscence قد تكون أكثر شيوعا مضاعفات استئصال الرحم بالمنظار من ته أو تي في إتش. استعراض بأثر رجعي من 2،399 استئصال الرحم التي يؤدونها في مستشفى مايو كلينيك في سكوتسديل بولاية أريزونا ، منها 15 ٪ أجريت robotically و 9 ٪ مع تنظير البطن التقليدية حسبما ذكرت والمهبل صفعة معدل dehiscence أن 2.87 ٪ لاستئصال الرحم والروبوتية 0.47 ٪ ، 0.13 ٪ و 0.99 ٪ لTLH ، تي في إتش ، وته على التوالي. Colpotomy تقنية قد تكون مسؤولة عن الخطر المتزايد لوحظ من المهبل صفعة dehiscence المرتبطة الجراحة الروبوتية. هذه الملاحظة قد تكون بسبب انتشار الحرارية وصفعة من تلف الأنسجة الكهربائية المستخدمة في الجراحة colpotomy (8). ربط أحادي القطب ، ومزيج من التخثر وسائط قطع من الناحية النظرية يمكن أن تقلل من خطر الاصابة المهبلية صفعة dehiscence. بدلا من ذلك ، مشرط التوافقية التي تستخدم الترددات العالية تهتز شفرة لقطع يمكن استخدامها خلال الآلية والتقليدية على حد سواء TLH.

تطبيقات بمساعدة روبوت الجراحة العامة في نسوى :

الروبوتات قد ينظر إليها على أنها وسيلة ممكنة لتسهيل الاتجاه نحو استئصال الرحم أقل الغازية ونتائج المرضى. توافر النظام الآلي ينبغي ألا يملي طريق استئصال الرحم (بالمنظار مقابل المهبلية). كلما كان ذلك ممكنا من الناحية الفنية والطبية المناسبة ، المرضى الذين يحتاجون إلى استئصال الرحم وينبغي أن تقدم للنهج المهبلية بسبب الاعتلال ويبدو أن انخفاض مع نهج من المهبل مع أي طريقة أخرى. استئصال الرحم بالمنظار هو مبين في الحالات التالية : تحلل من الالتصاقات ، والعلاج من التهاب بطانة الرحم ، وإدارة leiomyomata الرحم ، و / أو الجماهير adnexal التي تعقد لأداء استئصال الرحم عن طريق المهبل ؛ رباط من أربطة infundibulopelvic لتسهيل الصعب ازالة المبيض ؛ وتقييم الحوض وتجويف البطن قبل استئصال الرحم. في عام 2002 هذه الدراسة (9) أفادت واحدة من أولى تجاربها مع الروبوت بمساعدة استئصال الرحم بالمنظار. هذه السلسلة تشمل 16 مريضا تتراوح أعمارهم 27 حتي 77 عاما. الوقت المنطوق تراوحت 270 حتي 600 دقيقة ، وفقدان الدم يتراوح بين 50 مل و 1،500 مل ، مع خسارة ما متوسطه 300 مليلتر. وكان متوسط مدة الاقامة 2 يوم ، مع طائفة من 1 إلى 3 أيام. على الرغم من أن النهج الذي وصفت عملية استئصال الرحم بالمنظار ، في جميع الحالات التي كانت سلسلة نوع بنك الاستثمار الدولي وفقا للجمعية الأميركية للLaparoscopists نسوى (AAGL) نظام تصنيف لاستئصال الرحم بالمنظار ، وهذا يعني أن culdotomy الخلفية وربط المجمعات الكاردينال وuterosacral اربطة تم تنفيذها المهبل لاستكمال استئصال الرحم (9).

الدراسة المقارنة (5) حتى الآن من استئصال الرحم الروبوتية لتنظير البطن التقليدية هو استعراض بأثر رجعي من 200 حالة من حالات استئصال الرحم متتالية قبل وبعد الانتهاء من تنفيذ برنامج الروبوتات. لم تكن هناك دلالات إحصائيا في الخصائص المريض أو وزن الرحم بين المجموعتين. معدل التحويل لجراحة داخلية البطن ذو شقين العالي في فوج بالمنظار من 100 مريض بالمقارنة مع أتراب الروبوتية (9 ٪ مقارنة مع 4 ٪). ويعني فقدان الدم كما تم تخفيض كبير في فوج الروبوتية. ومع ذلك ، فإن حدوث ظواهر سلبية مماثلة في المجموعتين. مايو كلينك ، سكوتسديل ، نشرت سلسلة الأكبر حتى الآن (11) ؛ واحد وتسعين المرضى الذين يخضعون للجراحة لاستئصال الرحم الروبوتية تم تقييمها. تلك الطالبة الليمفاوية مستبعدة. وهناك طائفة واسعة من الأمراض ، بما في ذلك الأورام المبيض ، والشاذ نزيف الرحم ، ومتوسطة إلى شديدة بطانة الرحم ، وكان التصدي لها. وكان متوسط وزن الرحم 135.5 غراما. في الوقت نفسه كان المنطوق 127.8 دقائق ، مع خسائر تقدر الدم فقط من 78.6 مل والبقاء في المستشفى من 1.4 أيام. لم تكن هناك تحويلات لتنظير البطن التقليدية أو البطن والمثانة أو أية إصابات وقعت [أورترل].

الروبوت لاستئصال الرحم بمساعدة الظروف المواتية ؛ ألف Skeletonizing والتخثر pedicles الأوعية الدموية ؛ باء المثاني التفكير الرحم ؛ C. Colpotomy ؛ D. المهبلي صفعة الاغلاق.
الروبوت لاستئصال الرحم بمساعدة الظروف المواتية ؛ ألف Skeletonizing والتخثر pedicles الأوعية الدموية ؛ باء المثاني التفكير الرحم ؛ C. Colpotomy ؛ D. المهبلي صفعة الاغلاق.

تطبيقات بمساعدة الروبوت في جراحة الأورام نسوى :

وكتطور طبيعي للتكنولوجيا الروبوتية في أمراض النساء قد تم في مجال علاج الأورام. أوائل التجارب أثبتت بوضوح في جدوى تطبيق المساعدة الروبوتية لانطلاق بالمنظار السرطان دون زيادة في معدلات المضاعفات أو حلا وسطا لتقنية جراحية. لا توجد فروق ذات دلالة احصائية بين هذه الأساليب الثلاثة : البطن ، التقليدية بالمنظار ، والروبوتية ، وفيما يتعلق متوسط العمر ومؤشر كتلة الجسم ، أو العقدة الليمفاوية العد (13). المرتبطة بها ومع ذلك ، فإن الكتاب لم تجد أقل بكثير من التقديرات فقدان الدم وأقصر مدة الإقامة مع النهج الروبوتية. في هذه الدراسة ، وأوقات المنطوق كانت مماثلة لعملية جراحية مفتوحة وأفضل من تنظير البطن التقليدية. كانت هناك أيضا أي تحويل أو مضاعفات جراحة داخلية في المجموعة الروبوتية (12). وبالمثل Boggess آخرون نشرت دراسة مقارنة بمساعدة الروبوت ، التقليدية وفتح الرحم بالمنظار مع انطلاق للسرطان بطانة الرحم (14). انها عثرت على أعلى غلة العقدة الليمفاوية مع النهج الروبوتية. استئصال الرحم الروبوتية مع انطلاق ارتبط وقت أطول بكثير من المنطوق ، في هذه السلسلة ، بالمقارنة مع استئصال الرحم مفتوحا ، ولكن أقصر الأوقات المنطوق بالمقارنة مع المجموعة بالمنظار. في نهاية المطاف ، 5 - معدلات البقاء على قيد الحياة العام وسوف تحتاج إلى تقييم حقيقي لتقييم تأثير الروبوتات على التدريج سرطان الجهاز التناسلي للمرأة. الجراحة الروبوتية هو مفيد مينيملي أداة لتنظيم جراحية شاملة للالبدانة والبدانة المستفحلة النساء المصابات بسرطان بطانة الرحم (12) (14). وهذه الفئة من السكان المريض في زيادة خطر الوفاة من جميع الأسباب ، بما في ذلك المضاعفات اللاحقة للجراحة ، وينبغي بذل كل الجهود من أجل تحسين النتائج ومينيملي جراحة منبرا مفيدا الذي قد يحدث هذا.

تطبيقات بمساعدة الروبوت في جراحة الغدد الصماء الإنجابية :

التكنولوجيا الآلية تسهل أيضا تشريح الورم وخياطة الجرح من الرحم. بأثر رجعي في حالة مطابقة دراسة مقارنة استئصال الأورام العضلية الروبوتية لفتح استئصال الأورام العضلية ، أبلغ المحققين أوقات أطول من المنطوق في المجموعة الروبوتية [يعني : 231 (+ / -85) دقائق مقابل 154 (+ / -- 43 دقيقة ، ف <.05] ، ولكنها انخفضت فقدان الدم [يعني : 195 (+ / -- 228) في مقابل متوسط 364 مليلتر (+ / -- 473 مل ، ف <.05] وأقصر مدة الإقامة [يعني : 1.4 (+ / -0.9 يوما مقابل 3.62) + / -- 1.5 يوم ، ف <.05] بالمقارنة مع المجموعة البطن (15) ، ولأن الخطوات المختلفة لاستئصال الأورام العضلية يمكن أن يكون صعبا مع تنظير البطن التقليدية ، وجود العديد من المخاوف. وعلى وجه الخصوص ، والقدرة على استأصل العضلات الملساء وتنفيذ إغلاق متعدد الطبقات ويتطلب مهارات متقدمة بالمنظار. على الرغم من أن معدلات الحمل بعد استئصال الورم العضلي تدار عبر انبوب مماثلة لتلك التي بعد البطن ، وهو مصدر قلق رئيسي لا يزال خطر تمزق الرحم ، أيضا ، من خطر تكرار ويبدو أن ارتفاع بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار بالمقارنة مع البطن ، وهذه العوامل وما يرتبط بها من منحنى التعلم يمكن أن تسهم في حقيقة أن استئصال الورم العضلي في البطن لا يزال نهج موحد (16).

روبوت بمساعدة استئصال الورم العضلي ؛ ألف قيصرية ؛ باء سمل ؛ C. متعدد الطبقات خاط إغلاق عيب -- الطبقات العميقة ؛ دال متعدد الطبقات خاط إغلاق عيب -- طبقة سطحية.
روبوت بمساعدة استئصال الورم العضلي ؛ ألف قيصرية ؛ باء سمل ؛ C. متعدد الطبقات خاط إغلاق عيب -- الطبقات العميقة ؛ دال متعدد الطبقات خاط إغلاق عيب -- طبقة سطحية.

القدرة على الاستفادة من مزايا نظام متقدم جنبا إلى جنب مع الرؤية المجهرية الدقيقة لصياغة الصكوك بالمنظار يتمثل في جراحة الجهاز التناسلي للمرأة مع reanastomosis البوقي. في عام 2007 ، Dharia وآخرون (4) مقارنة مستقبلي الروبوتية بمساعدة التفمم الأنابيب المجهرية لفتح التفمم البوق في تاريخ المرأة مع ربط البوق الثنائي الذي عكس المطلوب. وجدوا الروبوتية التفمم البوقي كان مرتبطا وقت أطول بكثير من المنطوق (201 دقيقة مقارنة مع 155 دقيقة مع فتح) ولكن أقصر بكثير مما المستشفى لمدة الإقامة (4 ساعات مقارنة مع 34.7 ساعة مع فتح) وأسرع بالعودة إلى الأنشطة العادية للحياة اليومية (11.1 أيام مقارنة مع 28.1 يوما مع فتح). تمت المقارنة بين معدلات الحمل بين الجماعات (62.5 ٪ بالمقارنة مع 50 ٪ مع فتح) ، ومع ذلك فإن مجموعة الروبوتية لديها أكبر عدد من حالات الحمل خارج الرحم (4 مقارنة مع 1 مفتوح). التكلفة لكل تسليم مماثل بين التفمم الروبوتية (92،488 $) ، وفتح التفمم البوقي (92،206 $).

تطبيقات بمساعدة روبوت الجراحة في جراحة البولية النسائية / حوضية التعمير :

Sacrocolpopexy ربما الأسرع نموا في إجراءات تنفيذ robotically البنائية. الإجراء ينطوي على تشريح واسعة من الفضاء presacral وrectovaginal الحاجز ، وتحديد المواقع الشبكية ، خياطة ، وخارج خياطة البدنية وربط عقدة ، وهو مبسط من قبل النظام الآلي. هناك أربع دراسات رئيسية بشأن sacrocolpopexy الروبوتية. القوة الرئيسية لهذه دراسة استعادية (17) هو حقيقة أن الكتاب يقدم تقريرا عن نتائج sacrocolpopexy الروبوتية في مقارنة مع مجموعة مراقبة من المرضى الذين خضعوا لsacrocolpopexy البطن ، والمعيار معيار متقدمة الهبوط المهبلي بالزانة. فمن الأهمية بمكان أن تدرج مجموعة مراقبة للمقارنة لتقييم فعالية هذه أحدث تقنية مينيملي الجراحية. ومن الجدير بالذكر أن مجموعة التحكم في هذه الدراسة شملت مرضى في نفس المؤسسة ، ويتعرضون لأنماط الممارسة نفسها بشأن الرعاية المحيطة بالجراحة ، بما في ذلك تقنية جراحية مماثلة ، والوقاية باستخدام المضادات الحيوية ، والمبادئ التوجيهية تصريف ما بعد الجراحة الروبوتية كمجموعة. آخر قوة من هذه الدراسة هو استخدام بيانات موضوعية ، في شكل سؤال من الملوثات العضوية الثابتة ، عشرات ، لتقييم نتائج. هذا يقلل من التحيز التي قد تكون أدخلت من خلال تصميم الاستعادي للدراسة. sacrocolpopexy الروبوتية أظهرت مماثلة على المدى القصير عن طريق المهبل قبو الدعم بالمقارنة مع sacrocolpopexy البطن ، مع فقدان الدم أقل وأقصر من طول البقاء. الوقت كان أطول من المنطوق لكنها قد تنخفض عند منحنى التعلم لهذا الإجراء الجديد يحسن. كانت هناك نتائج مماثلة بين المجموعتين من حيث التعقيدات المحيطة بالجراحة ، ولكن هذا لا تزال محدودة بسبب تدني نسبة هذه المضاعفات. البيانات الطويلة الأجل وهناك حاجة لتقييم مدى استمرارية هذا النهج أحدث مينيملي لإصلاح الهبوط. الروبوتية vesicovaginal وureterovaginal إصلاح ناسور تم الابلاغ عنها من خلال سلسلة صغيرة القضية وتقارير الحالة. في سلسلة من سبعة حالة المرضى الذين يعانون من الناسور vesicovaginal وذكر الباحثون في متوسط الوقت المنطوق من 141 دقيقة (مجموعة 110 حتي 160). يعني فقدان الدم هو 90 مل ، وجراحة داخلية أو أي مضاعفات ما بعد الجراحة مهمة لوحظ (18).

منحنى التعلم والاعتماد :

الاعتقاد هو أن الجراحة الروبوتية سيسمح لمزيد من التنمية السريعة للمهارات اللازمة والسماح لعدد أكبر من الجراحين لتحقيق تلك المهارات ، وبالتالي ، وتوفير الحد الأدنى من التدخل الجراحي الغازية لعدد أكبر من المرضى. هناك ندرة من الجراحين الروبوتية من ذوي الخبرة. حاليا ، وينطوي على ممارسة التدريب مع الروبوت الجراحي إما في صورة خنزير أو الأنسجة البشرية الطازجة البيئة لتصبح مألوفة مع مهام الروبوت ، ومصادرة الأسلحة الروبوتية لtrocars الروبوتية ، والوظائف العامة من وحدة التحكم الآلي. مزيد من التدريب يسمح للجراح لمعرفة كيفية تنفيذ مناورات بسيطة مثل استيعاب والقطع ، وربط عقدة intracorporeal ، مهمة صعبة لا سيما آخرها مع تنظير البطن التقليدية. دراستين وقد بدت على وجه التحديد في التعلم المنحنيات. وأشارت دراسة حديثة (19) قيمت 113 مريضا متتابعة على مدى 22 شهرا. وجدوا أن منحنى التعلم لمختلف التدخلات الجراحية حميدة استقرت في ما يتعلق مرات الوقت المنطوق بعد 50 حالة. مماثل منحنى التعلم وثقت لفريق غرفة العمليات لتكون قادرة على اقامة الروبوت لعملية جراحية في 30 دقيقة. كسر هذه النقطة كانت 20 حالة. وكثيرا ما واجهت عقبة كبيرة في وقت مبكر من جراح تجربة الالية هو "وقت لرسو السفن" ، أو الحجز على الجهاز الآلي للمريض.

مع الأخذ الجراحة الروبوتية ، والمستشفيات والإدارات تم الطعن على إنشاء credentialing الاحتياجات اللازمة لهذه التقنية الجراحية المتقدمة. لا توجد مبادئ توجيهية credentialing المستقرة عالميا. معظم مرافق الرعاية الصحية تتطلب أداء الحد الأدنى من الإجراءات الجراحية الروبوتية اثنين من كل نوع للامتيازات التي يجري المطلوب في وجود خبراء مؤدب. بعض المؤسسات تستخدم أربع والحد الأدنى لعدد الجراحات الروبوتية راقب اللازمة للحصول على امتيازات الروبوتية مستقلة. ومؤدب الخبير هو الذي يعرف بأنه الجراح الذي الجراحة الروبوتية الحالية امتيازات وتمت الموافقة على أنه مؤدب الخبراء من قبل رئيس قسم للتطبيق الفرد للحصول على امتيازات. مماثلة لغيرها من الإجراءات الجراحية الحفاظ على الكفاءة يتطلب القيام بإجراءات على أساس مستمر.

مستقبل الجراحة الروبوتية :

في هذه التكنولوجيا العالية في المستقبل ، يمكن أن يؤديها ببراعة لعملية جراحية على وجه السرعة ، وحتى في أماكن خطرة أو inaccible. بالإضافة إلى أماكن صغيرة أو ضيقة في الجسم البشري ، والأماكن النائية في العالم وغالبا ما ذكر من قبل تلك التي تحتج على وعد من الجراحة الروبوتية. وامتدادا منطقيا لهذا النمط من العمليات -- telesurgery قد يكون وسيلة جيدة لتوزيع خدمات الرعاية الصحية في البلدان النامية. وكالة ناسا تستكشف إمكاناتها ليقترح ارسال بعثة مأهولة الى القمر والمريخ. والكثير من العيوب أن تتحسن مع مزيد من التطوير والصقل تكنولوجى. البحوث المستقبلية لا بد من التصدي لمسائل الفعالية من حيث التكلفة ، أثر على تدريب المقيمين ، وعما إذا كان هذا هو أفضل تكنولوجيا متاحة لجميع الجراحين أو لعدد محدود من الجراحين مع ارتفاع حجم العمليات الجراحية خاصة الذين يطورون الخبرة الروبوتية وقادرين على الحفاظ على مع إتقان هذه التكنولوجيا المتطورة.

Telestration ، القدرة على الكتابة على الشاشة التي تعمل باللمس ولديهم علامات مرئية في وحدة التحكم ، أمر مفيد ولكنه لا يحل محل التوجيه التربوي من المشاركين "sugeon" التدريب من شأنه أن يتيح التحكم الآلي. مثل هذا "مساعد الطيار" وحدة التحكم رائجة المتاحة حاليا مع منصة سي. حتى في ظل النظم الحالية تبدأ توضع في الممارسة العملية ، الرائين الحقيقية هي التركيز على الروبوت الجراحي أقل كجهاز الميكانيكية من كونه نظاما للمعلومات -- واحد التي ينبغي دمجها مع نظم المعلومات الأخرى. أحد الأمثلة على ذلك المقترح لهذا النوع من الانصهار هو صورة الموجهة لعملية جراحية ، كما دعا الملاحة الجراحية. روبوت بمساعدة جراحين سوف يكون قادرا على رؤية في الوقت الحقيقي ، صور ثلاثية الابعاد الماسحة الضوئية إلكترونيا وضعه فوق حقل من المنطوق التي يتم عرضها على شاشة العرض (20). وبعبارة أخرى ، على الشاشة ، وسوف يتم تقديم التشريح البشري شفافة ، والجراح وسوف يكون قادرا على تحديد الموقع الدقيق للورم وبسهولة أكبر تجنب إلحاق الضرر الهياكل الحيوية -- مثل السفن intraparenchymal الرئيسية والقناة الصفراوية التي هي أحيانا وقطعت طريق الخطأ أو أدنى فانا الوريد أثناء تشريح العقدة اللمفاوية ، أثناء حالات امراض النساء والاورام أو أثناء استئصال الكظر الحق. في الواقع ، مع صور الماسح الضوئي قبل الجراحة ، يمكن أن الجراحين robotically الممارسة مرضاهم لعملية جراحية في الليلة السابقة ، والروبوت جهاز الكمبيوتر يمكن برمجتها عدم السماح لصكوك اختراق الوريد الى الوريد ، وبالتالي القضاء على الحوادث دموية جراحة داخلية.

ملخص :

الجراحة الروبوتية شهدت نموا هائلا على مدى العقد الماضي. لأن التكنولوجيا الروبوتية يسمح للجراحين لبسهولة وببساطة تنفيذ مناورات معقدة بالمنظار ، فقد سبق تشهد ثورة المسالك البولية وجراحة الأورام بالمنظار. العديد من الدراسات التي ربطت به التكنولوجيا الروبوتية مع سرعة الأداء ، وتحسين دقة وأسرع خياطة ، والتقليل من الأخطاء عند مقارنة intrumentation بالمنظار التقليدي. وتشمل المزايا : البراعة والدقة ، والتصوير ثلاثة الابعاد والجراحين في خفض التعب. حدوده هي : نقص التغذية المرتدة عن طريق اللمس ، وزيادة التكاليف ، ونظام الضخمة. المصممة جيدا التجارب العشوائية المقارنة بين طرق الجراحة سريريا مع النتائج على المدى البعيد هناك حاجة. تشمل هذه النتائج تأثير على نوعية حياة المريض وsatifaction المرتبطة استئصال الرحم ، وتكرارها ، ومعدلات البقاء على قيد الحياة لإجراءات علم الأورام ، ومعدلات الخصوبة في المستقبل ، ونتائج الحمل المرتبطة reanastomosis الأنبوبي أو استئصال الورم العضلي ، ومعدلات reoperation لسلس البول أو المتكررة حوضية جهاز هبوط.

اعتراف :

وأعرب عن امتنانه للدكتور جيمس ل. ايتسايد ، قسم أمراض النساء والتوليد ، ومدرسة الطب في دارتموث دارتماوث هيتشكوك الطبي ، لبنان ، ونيو هامبشاير (الولايات المتحدة) لآراء الخبراء واستعراض هذه الورقة. شكر خاص لكندرا مارتل وجوناثان حساب المشترك ، حدسي الجراحية المحدودة ، سانيفيل كاليفورنيا من أجل المساعدة في البحث والدعم.

المراجع :

  1. Stylopoulos N, Rattner D. Robotics and ergonomics. Surg Clin North Am 2003;83:1321-1337
  2. Satava RM. Robotic surgery: from past to future -- a personal journey. Surg Clin North Am 2003;83:1491-1500,xii
  3. Camarillo DB, Krummel TM, Salisbury JK Jr. Robotic surgery: past, present, and future. Am J Surg 2004;188:Suppl:2S-15S
  4. Visco AG, Advincula AP. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2008;112:1369-1384
  5. Payne TN, Dauterive FR. A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical outcomes in a community practice. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:286-291
  6. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ et al. Hysterectomy rates in the United States, 2003 Obstet Gynecol 2007;110:1091-1095
  7. Meeks GR. Advanced laparoscopic gynecologic surgery. Surg Clin North Am 2000;80:1443-1464
  8. Robinson BL, Liao JB, Adams SF et al. Vaginal cuff dehiscence after robotic total laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 2009;114:369-371
  9. Diaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gomez G et al. Laparoscopic hysterectomy using a computer-enhanced surgical robot. Surg Endosc 2002;16:1271-1273
  10. Olive DL, Parker WH, Cooper JM et al. The AAGL classification system for laparoscopic hysterectomy. Classification committee of the American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL). J Am Assoc Gynecol Laparosc 2007;7:9-15
  11. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG et al. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007;197:113.e1-4
  12. Veljovich DS, Paley PJ, Drescher CW et al. Robotic surgery in gynecologic oncology: program initiation and outcomes after the first year with comparison with laparotomy for endometrial cancer staging. Am J Obstet Gynecol 2008;198:679.e1-9
  13. Magrina JF, Kho RM, Weaver AL et al. Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2008;109:86-91
  14. Boggess JF. Robotic-Assisted Hysterectomy for Endometrial Cancer. National Library of Medicine Archives. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/surgeryvideos.html Accessed September 22, 2009
  15. Advincula AP, Xu x, Goudeau S et al. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy: a comparison of short-term surgical outcomes and immediate costs. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:698-705
  16. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:331-336
  17. Geller EJ, Siddiqui NY, Wu JM et al. Short-term outcomes of robotic sacrocolpopexy compared with abdominal Sacrocolpopexy. Obstet Gynecol 2008;112:1201-1206
  18. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P. Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas. J Urol 2008;180:981-985
  19. Leihan JP Jr, Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery? J Minim Invasive Gynecol 2008;15:589-594
  20. Ota T, Degani A, Schwartzman D et al. A highly articulated robotic surgical system for minimally invasive surgery. Am Thorac Surg 2009;87:1253-1256

نشر: 23 November 2009

Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com