نزيف الرحم المختلة وظيفيا
نشرة WHEC الممارسة ومبادئ توجيهية للإدارة السريرية لموفري خدمات الرعاية الصحية. منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).
نزيف الرحم المختلة وظيفيا (أنعم) هو نزيف غير طبيعي من الرحم بطانة الرحم التي لا صلة لها إلى التشريحية الآفة من الرحم (ACOG ، 1989). ومن المرتبطة الشاذ وظيفة المبيض وanovulation ولكن قد تحدث في دورات تبييضي. Prepubertal أو postmenopausal هي الرحم ينزف كيان منفصل أن أوامر مختلفة التشخيصية والعلاجية النظر. التباين الواسع في أنماط الحيض كثيرا ما أسباب الصعوبة في تحديد حالات النزيف غير العادي. في الممارسة ، أي أن النزيف هو المفرط في مدة وتواتر أو مبلغ معين للمريض غير طبيعي وينبغي النظر والتحقيق فيها وفقا لذلك.
غرض من هذه الوثيقة هو توفير مبادئ توجيهية للإدارة لعلاج المرضى الذين يعانون من الحيض المخالفات المرتبطة anovulation على أساس أفضل الأدلة المتاحة. اختلال الرحم نزيف anovulatory النوع الأكثر شيوعا هو شكل من أشكال غير دورية نزيف الرحم وأنها هي شرط للمرأة التي كثيرا ما تسعى في الجهاز التناسلي للنساء والرعاية والحسابات قدرا كبيرا من المريض للقلق وإزعاج. اختيار العلاج لنزيف anovulatory يتوقف على عدة عوامل ، بما فيها سن المرأة ، لها من شدة النزيف ، ورغبتها للخصوبة. على مدى العقد الماضي ، قد تم إحراز تقدم كبير في تقييم وإدارة للمرأة مع anovulatory ينزف.
العادية دورة الطمث :
وهناك دورة عادية تبييضي هو نتيجة للتفاعلات الغدد الصماء من المخ تحت المهاد البصري - - المبيض محور الغدة النخامية. وبالإضافة إلى ذلك ، حالة من الطمث يحدث نتيجة للانخفاض المفاجئ في progesterone وإفراز هرمون الاستروجين بسبب زوال جسم luteum. تبييضي في دورات متعاقبة من التغيرات histological الرحم متكاثر بطانة الرحم من مرحلة إلى مرحلة تعكس إفرازي وظيفة المبيض ، الذي يتميز النمط الدوري للإفراز هرمون الاستروجين وprogesterone. في anovulatory دورات ، هذه التغييرات يمكن التنبؤ بها في بطانة الأنسجة والمبيض هرمونات الستيرويد في عداد المفقودين.
فإن من الطبيعي الطمث هو ذاتي يحدد المبلغ والمدة من تدفق الدم ، والفترات الفاصلة بين دورات الحيض. في الحياة الإنجابية ، ومعظم النساء خبرة متسقة دورة الفاصلة تتراوح ما بين 25 و 34 يوما. فترة الحيض الطبيعية هي من 3 إلى 7 أيام. وبالرغم من فقدان الدم لا يمكن أن يكون بدقة quantitated ، فقدان الدم طبيعية في فترة الحيض تختلف من 25 مل الى 75 مل. سريريا ، ومع ذلك ، فإن عددا من منصات أو سدادات قطنية تستخدم غالبا ما يعطي فكرة ما عن لأية تغييرات في تدفق الطمث ، على الرغم من أنها ليست مؤشرات موثوقة من المبلغ الفعلي من فقدان الدم.
أسباب غير اعتيادي من الرحم النزيف :
- اختلال الرحم النزيف : نزيف anovulatory ، كوربوس luteum الاختلال الوظيفي ، ضامر بطانة الرحم
- الآفات داخل الرحم : submucous اورام ليفية ، ورم بطانة ، endometritis ، وسيلة منع الحمل داخل الرحم ، والاصابة بسرطان الرحم
- Leiomyomas من الرحم
- وأمراض التهاب الحوض
- Adenomyosis
- الحمل المبكر تعقيد : الإجهاض ، والحمل خارج الرحم ، حمل عنقودي
- الحوض الأمراض التي لم تكتشف سريريا : آفات الرحم ، وأمراض التهاب الحوض ، endometriosis ، المبيض الأورام
- مختلف endocrinopathy : من المخ تحت المهاد البصري / عقلية ، polycystic متلازمة المبيض ، hyperprolactinemia ، الاختلال الوظيفي الغدة الدرقية ، الكظرية الاختلال الوظيفي.
- أمراض جهازية : dyscrasia الدم ، والأمراض التي تصيب الكبد ، وأمراض الكلى ، وiatrogenic الأسباب.
أنماط غير اعتيادي من الرحم النزيف :
- Polymenorrhea : الحيض المتكررة التي تحدث بانتظام على فترات أقل من 21days.
- Hypermenorrhea : نزيف حاد في كمية طبيعية خلال الحيض مدتها العادية.
- Hypomenorrhea : انخفاض في كمية النزيف في دورات الطمث المنتظمة.
- Menorrhagia : نزيف في مدة طويلة ، تحدث على فترات منتظمة.
- Metrorrhagia : نزيف الرحم التي تحدث على فترات غير منتظمة.
- Menometrorrhagia : نزيف الرحم ، وعادة ما المفرط وطويلة ، التي تحدث على فترات غير منتظمة ومتكررة.
التشخيص التحقيق :
تاريخ وينبغي أن يشمل نمط مفصلا الحيض من حيث فاصلة ، ومدتها ومقدار تدفق ؛ قائمة بالأدوية ؛ التوليد في التاريخ ؛ الجنسية ووسائل منع الحمل وتاريخها ؛ عامة والتاريخ الطبي. وينبغي أن تشمل أيضا الجراحية الأخيرة واضطرابات في الجهاز التناسلي للنساء. الفحص البدني والطبية العامة ويركز على الظروف التي قد تؤدي الى لقب. فحص الغدة الدرقية ، الثدي ، والكبد والجلد أمر ضروري. تقييم من وجود وعدم وجود ecchymotic الآفات ، والسمنة ، وضروري شعرانية. فحص الحوض من الأجهزة الخارجية والداخلية ، ودرجة من مصدر النزيف ، وحجم وشكل الرحم وأي تشوهات adnexal هي للتأكد من التشخيص. عد الدم كاملة ، مسحة المهبل وتخثر صورة المصل وقوات حرس السواحل الهايتية ، تركيز الحديد وملزمة ، فإن الكشف عن التبويض ، وظيفة الغدة الدرقية اختبارات ، المصل الاندروجنيات ، اختبارات وظيفة كبدية ، بطانة الخزعة ، hysteroscopy وhysterogram ، الحوض بالموجات فوق الصوتية ، والتصوير بالرنين المغنطيسي وفي العادة تتم تبعا لل على النتائج السريرية وتقديم التشخيص الدقيق.
العلاج :
ومن فردي وفقا لعمر المريض ، لرغبتها في منع الحمل أو الخصوبة ، وشدة وchronicity للنزيف. أهداف العلاج هي لوقف النزيف الحاد للحلقة ، للحيلولة دون تكرار الانتهاكات ، ولحث الإباضة المريض ورغبة في تصور. وإذا كان الحوض طبيعية ويظهر فحص الرحم وأمراض جهازية لا يشتبه ، العلاج الهرموني عادة فعالة في إدارة أنعم.
حادة ، مسرف النزيف : وعندما يعرض المريض مع حادة ، وافر ، ويمكن السيطرة نزف ، المعتادة الخطوات التي اتخذت لأي نزف خطيرة أخرى يجب أن توضع على الفور. جرعة عالية من العلاج أو حقن هرمون الاستروجين progesterone هو مفيد أحيانا للسيطرة على النزيف. إسهاب في حالات الطوارئ وcurettage أو استئصال الرحم قد تكون هناك حاجة في بعض المناسبات للسيطرة على النزيف وإنقاذ حياة المريض.
المزمنة ، النزيف المتكررة : معاملة تقوم على شكوى المريض ، والسن ، والرغبة في الخصوبة. الملاحظة فقط هو نهج معقول للمراهقات من دون اي دليل من فقر الدم. ولكن ، اذا كانت المصابة الناشطين جنسيا ، والجمع بين حبوب منع الحمل هي عرض.
العلاج الجراحي : على الرغم من أن معظم المرضى مع يصفون التي يمكن أن تنظم بها العلاج الهرموني ، & جيم دال لا يمكن أن تكون فعالة على حد سواء تشخيصيا وعلاجيا. لتلك التي مضى عليها أكثر من سن 35 ، تقييم الأنسجة من بطانة الرحم من الضروري إما عن طريق بطانة الخزعة أو مد & جيم استبعاد بطانة التضخم الكمي والاصابة بسرطان الرحم. بطانة التذرية ، إما عن طريق بالون حراري أو Nd : YAG ليزر أو electrocoagulations من خلال hysteroscope هي الخيارات الجراحية. استئصال الرحم تعتبر العلاج النهائي. يرجى مناقشة مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك لتقرر ما الحق في العلاج هو لك.
الاعتبارات السريرية والنهج المقترح :
المراهقين (13-18 سنة) : Anovulatory ينزف هو أمر طبيعي في عملية فسلجي perimenarchal سنوات من الدورة التناسلية. تبييضي دورات الطمث قد لا تكون المنشأة حتى سنة أو أكثر بعد بدء الحيض. وهذه الظاهرة تعزى إلى عدم النضج أو من المخ تحت المهاد البصري بين الغدة النخامية الغدد التناسلية بين المحور. أحيانا ، مع الدم dyscrasias المراهقين ، بما فون Willebrand 'sprothrombin المرض والعجز ، وقد الثقيلة النزيف المهبلي في الحيض. اضطرابات مثل اللوكيميا ، thrombocytopenic البرفرية مجهول العلة ، ويمكن hypersplenism جميع جوانب الخلل في انتاج صفائح وسبب النزيف. هذه الأوضاع تتطلب علاجات محددة ، والفحص الروتيني لتجلط الدم واضطرابات في واقترح هو المراهقين.
لanovulation المزمنة ، والعلاج مع جرعة منخفضة من حبوب منع الحمل هي الخيار العلاجي. حبوب منع الحمل قمع كل من المبيض والكظر androgen الإنتاج وزيادة هرمون الجنس ملزمة الجلوبيولين.
المرأة في سن الإنجاب (19-39) : على الرغم من anovulation يمكن النظر في فسلجي المراهقين ، والبالغين من النساء في سن الإنجاب الذين menorrhagia ، metrorrhagia ، أو انقطاع الطمث تتطلب تقييم لسبب محدد. التجارب المختبرية وينبغي أن تشمل اختبارا للحمل ، وتحفيز هرمون الغدة الدرقية (TSH) المستوى ، ومستوى prolactin. anovulation المزمنة الناجمة عن اختلال وظيفي من المخ تحت المهاد البصري ، كما تم تشخيصها من قبل منخفضة مسامي تحفيز هرمون (FSH) المستوى ، قد يكون نتيجة الإفراط في والنفسية الإجهاد ، وممارسة ، أو نقص في الوزن. وهناك تاريخ من الشعرانية تتقدم بسرعة مصحوبة virilization تقترح ورم. وفي معظم الحالات ، والأورام يمكن استبعد عن طريق اختبار هرمون تستوستيرون وdehydroepinandrostetrone كبريتات المستويات في مصل الدم. حدوث سرطان بطانة تزداد مع تقدم العمر. ولذلك ، على أساس السن وحده ، بطانة تقييم لاستبعاد سرطان هو مبين في أي المرأة التي مضى عليها أكثر من 35 عاما الذي يشتبه في anovulatory نزيف الرحم. النساء البالغات سن الإنجاب مع anovulatory نزيف الرحم يمكن علاجها إما بسلام مع دورية progestrogen أو حبوب منع الحمل. وإذا كان الحمل هو المنشود ، التعريفي للالإباضة مع clomiphene سترات هو الاختيار الأولي من العلاج.
وفي وقت لاحق من النساء في سن الإنجاب (40 عاما الى سن اليأس) : حدوث نزيف الرحم anovulatory الزيادات المرأة نقترب من نهاية سنوات الإنجاب. في perimenopausal النساء ، بداية من دورات anovulatory يمثل استمرارا للانخفاض وظيفة المبيض. هؤلاء المرضى على ضرورة أن يكون تعليما محددة بشأن المخاطر الصحية المرتبطة انقطاع الطمث في وقت مبكر حتى أن نهج استباقي نحو منع انقطاع الطمث يرتبط بها من شروط مثل هشاشة العظام ويمكن البدء. وبالإضافة إلى استخدام العلاج بالهرمونات البديلة لدورة السيطرة ، وتشمل التغييرات الهامة نمط الحياة العملية ، تعديل النظام الغذائي ، والإقلاع عن التدخين. حدوث سرطان بطانة من النساء في سن 40-49 عاما كانت 36.2 لكل 100000 في عام 1995. ولذلك ، فإن جميع النساء التي مضى عليها أكثر من 40 عاما الذي يشتبه في anovulatory الحالية مع نزيف الرحم ينبغي أن تقيم مع بطانة تقييم (بعد الحمل وقد تم استبعاد). النساء الذين لم الطبية والعلاج لم تعد الرغبة في الإنجاب في المستقبل هي المرشحين لبطانة التذرية ، والتي يبدو أن فعالية وأقل تكلفة العلاج لاستئصال الرحم لanovulatory نزيف الرحم. ومع ذلك ، بطانة التذرية قد لا يكون محددا العلاج.
مقابل الإدارة الطبية الجراحية :
النساء الذين يعانون من الحادة ، والنزيف افر anovulatory المرشحين لهرمون الاستروجين والعلاج. في حوالي 90 ٪ من حالات نزيف حادة لا يتطلب التدخل الجراحي ، ولكن يمكن معالجته مع العلاج الطبي. مصرف فرسي الاستروجين العلاج يمكن أن تدار طريق الحقن في الوريد (25 ملغ كل 4 ساعات لمدة 24 ساعة). ولكن ، يضاف إليها الشفوي الاستروجين في العلاج 10-20 ملغ يوميا مقسمة في أربع جرعات يمكن أن تكون بديلا عن الحقن الاستروجين الإدارة. المرضى الذين لا تستجيب ل1-2 جرعات من الاستروجين مع انخفاض كبير في فقدان الدم أو لا ينبغي أن تخضع hemodynamically مستقرة وإسهاب curettage. وعلاوة على ذلك ، ارتفاع الاستروجين جرعة العلاج عادة ما يكون مرتبطا مع غثيان ، وذلك بالتزامن مع العلاج الطبي antiemetics ينبغي النظر فيها. بعد حلقة من نزيف حاد قد تمت السيطرة عليه ، ينبغي الحفاظ على إنحباس الطمث لعدة أسابيع للسماح للقرار من فقر الدم. أفضل طريقة للعلاج هو الجمع بين حبوب منع الحمل. تمديد الفترة الفاصلة قبل الحيض المقبل ، واستمرار منع الحمل عن طريق الفم (بدون استخدام الحبوب وهمي) : يمكن إعطاؤها لعدة أشهر ، غير أن المريض مع مرور الوقت سوف يكون عرضة مرة اخرى لانفراجة ينزف. مرة واحدة للمريض فقر الدم قد حل ، الدوري حبوب منع الحمل يمكن وصفه. جميع مرضى فقر الدم وينبغي إيلاء الحديد العلاج.
حاليا ، هناك عدد قليل من التجارب العشوائية مقابل مقارنة الطبية الجراحية والعلاج لanovulatory نزيف الرحم. قلة تجربة عشوائية أن بطانة بتر مقارنة مع الإدارة الطبية للمرأة مع menorrhagia وجد أن النساء العلاج الطبي الذي خضع لكانت أقل من المحتمل أن يكون راضيا عن العلاج. ولكن ، لما له من خفض التكلفة والمخاطر ، والعلاج الطبي وينبغي أن تقدم قبل التدخل الجراحي ما لم فإن الأمر يختلف عن ذلك بطلان. العلاج الجراحي هو مبين بالنسبة للمرأة مع anovulatory النزيف المفرط منهم في الإدارة الطبية فشلت والذين أنهوا الإنجاب. تجنب فقر الدم ، والحد من نزيف مفرط الثقيلة ، وزيادة ، على الرغم من العيوب ، والقدرة على التنبؤ للنزيف هي الأهداف المناسبة لمحاولة تحقيق مع العلاج الطبي. نجاح أو فشل العلاج الطبي وينبغي تعريف في شراكة مع المريض ، على نحو أفضل لتحقيق الهدف العلاجي.
فعالية بين التقنيات الجراحية :
وتشمل الخيارات الجراحية استئصال الرحم وبطانة التذرية. وأفادت الدراسات التي أجريت مؤخرا معدلات الإصابة بالأمراض من 7 ٪ و 15 ٪ للمرأة أثناء استئصال الرحم لمختلف المؤشرات. معدل وفيات الشاملة لاستئصال الرحم هو 12 حالة وفاة لكل 10000 الإجراءات ، بالنسبة لجميع المؤشرات الجراحية. وهناك بديل الجراحية لاستئصال الرحم هو بطانة التذرية. بطانة التذرية لا يمكن أن يؤديها مع أو بدون مساعدة من hysteroscopy. Hysteroscopic بمساعدة بطانة التذرية لا يمكن أن يؤديها مع resectoscope. باستخدام resectoscope ، يمكن إزالة بطانة الرحم أو مستأصل مع electrocautery حلقة أو ذاب مع الكرة الدوارة. بطانة التذرية ، ويمكن تحقيق ذلك أيضا مع YAG الليزر. أكثر كثيرا من التعقيدات وأفادت hysteroscopy هي انثقاب الرحم ، الذي يحدث في حوالي 14 لكل 1000 والإجراءات والسوائل ، والذي يحدث في حوالي 2 لكل 1000 حالة. anovulatory مع المرأة هي الرحم ينزف المرشحين لبطانة التذرية إذا كان لديهم فشل العلاج الطبي وأنهوا الإنجاب. نسبة النساء الذين amenorrheic بعد ان اجريت له بطانة والتذرية هو حوالي 45 ٪ والنسبة المئوية للنساء في 12 شهرا بعد العمل الذي راض عن نهج العلاج بنسبة 90 ٪. هذا على درجة عالية من الارتياح إلى أن الحد من تدفق كاف من أعراض مراقبة لمعظم النساء ، وتحقيق إنحباس الطمث ليس مهما.
دراسات عديدة بالمقارنة مع تكاليف الجراحة والنتائج بين بطانة التذرية ، وبتر أو استئصال الرحم. وتشير الأدلة إلى أن hysteroscopic بطانة التذرية النتائج في أقل معدلات الاعتلال والانتعاش فترات أقصر وأكثر فعالية من حيث التكلفة من استئصال الرحم. ولكن ، إذا كان ما يصل إلى ثلث النساء اللائي يجري بطانة التذرية الخضوع لاستئصال الرحم داخل 5 سنوات التالية التي من شأنها أن يكون لها أثر كبير على تحليل هذه التكلفة. على المدى الطويل الارتياح من النساء اللائي خضعن لبطانة التذرية ، وقد تم استجواب. في 3 سنوات لمتابعة الدراسة ، 8.5 ٪ من النساء اللاتي خضعن لبطانة التذرية ، وخضع في وقت لاحق من تكرار التذرية ، وإضافي 8.5 ٪ خضع لجراحة لاستئصال الرحم. في 5 سنوات متابعة الدراسة ، 34 ٪ من النساء اللاتي خضعن لhysteroscopic التذرية ثم كان لاستئصال الرحم. لأن النساء اللائي يجري بطانة التذرية المتبقية يمكن أن يكون نشاطا بطانة الرحم ، وهذه المرأة ينبغي أن يتلقى progestogen يكن منصوصا الاستروجين استبدال العلاج.
موجز :
الخيار العلاجي للanovulatory هي الرحم ينزف الطبية والعلاج مع حبوب منع الحمل. الدوري progestins أيضا فعالة. النساء الذين لم الطبية والعلاج لم تعد الرغبة في الإنجاب في المستقبل هي المرشحين لبطانة التذرية ، والتي يبدو أن كفاءة وفعالية من حيث التكلفة البديلة لاستئصال الرحم لعلاج anovulatory نزيف الرحم. ومع ذلك ، بطانة التذرية قد لا يكون العلاج نهائي. ضمني coagulopathy ، مثل فون Willebrand مرض ، وينبغي النظر في جميع المرضى (وخاصة المراهقين) مع حالات النزيف غير العادي ، لا سيما عندما ينزف ليست على خلاف ذلك بسهولة وأوضح أو لا تستجيب للعلاج الطبي. على الرغم من أن هناك أدلة محدودة على تقييم فعالية العلاج يضاف إليها فرسي الاستروجين في anovulatory ينزف ، ومن غير طبيعية فعالة في السيطرة على نزيف الرحم.
الموارد :
المعاهد الوطنية للصحة -- المختلة وظيفيا نزيف الرحم
واقترح ريدينج :
- Nationwide Inpatient Sample (NIS) of the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). Available at: www.hcupnet.ahrq.gov. Retrieved December 4, 2008
- Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. Editors: Speroff L and Fritz MA; 7th edition; 2005, Lippincott Williams & Wilkins publishers.
- ACOG Practice Bulletin. Management of anovulatory bleeding. Number 14, March 2000
- Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA et al. Bleeding disorders: a common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2002;138(6):858-861
- PhilippCS, Faiz A, Dowling NF et al. Development of a screening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol 2008;198(2):163.e1-e8
- ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology. Hysteroscopy. Obstet Gynecol 2005;106:439-442
- Kingman CE, Kadir RA, Lee CA et al. The use of levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders. BJOG 2004;111(12):1425-1428
- Eskandar MA, Vilos GA, Aletebi FA et al. Hysteroscopic endometrial ablation is an effective alternative to hysterectomy in women with menorrhagia and large uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:339-345. (Level II-2)
- Gurtcheff SE, Sharp HT. Complications associated with global endometrial ablation: the utility of the MAUDE database. Obstet Gynecol 2003;102:1278-1282. (Level III)
- ACOG Practice Bulletin. Endometrial ablation. Number 81, May 2007
- Sculpher M, Mana A, Abbott J et al. Cost effectiveness of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomized trial. BMJ 2004;328:134-140
- Kho RM, Hilger WS, Hentz JG et al. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol2007;197:113.e1-e4
- Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706-1715
- Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2008;111:753-767
نشر: 23 September 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com